Hohes Risiko für Down-Syndrom, Analyse und Screening. Hohes Risiko für Down-Syndrom, Analyse und Screening Risiko für die Entwicklung von DM 1 bis 4 real

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Nuria fragt:

Hallo, ich bin 25 Jahre alt. In der 16. Schwangerschaftswoche habe ich den Test für AFP 30,70 / 0,99 Mama / und für hCG 64,50 / 3,00 Mama / bestanden. Bitte sagen Sie mir, was die Zahlen bedeuten Wie hoch ist meine Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu erkranken? Meine Schwangerschaft dauert 27-28 Wochen. Ich habe gerade von den Screening-Ergebnissen erfahren. Ich nahm damals Duphaston. Sagen Sie mir, wie hoch das Risiko ist. Vielen Dank.

Basierend auf den von Ihnen bereitgestellten Daten ist das Risiko, dass ein Kind eine genetische Pathologie des Down-Syndroms hat, gering.

Nuria fragt:

Danke für die Klarstellung. Aber im Zentrum wurde mir ein Schwellenwert für das Risiko angegeben, daher mache ich mir große Sorgen: Welche anderen Daten werden berücksichtigt, um das Risiko für Diabetes zu ermitteln? TVP-1.5, DNA-3.2. Ultraschall mit 20 Wochen gut. Danke noch einmal.

Höchstwahrscheinlich wurde der Risikograd unter Berücksichtigung des erhöhten hCG-Werts berechnet, da die übrigen von Ihnen vorgelegten Umfrageindikatoren der Norm entsprechen.

Natalia fragt:

Guten Tag. Bitte helfen Sie mir, ich habe das Ergebnis des Screenings erhalten und war verärgert. Stellen:
Altersrisiko von DM 1:371
DM-Risikowert 1:306
AFP 26,04 MOhm 0,86, HCGb 29,74 MOhm 1,87
Volle 35 Jahre alt, zweite Schwangerschaft, Screening für einen Zeitraum von 15 Wochen 6 Tagen, mit einem Unterschied - sie machten einen Ultraschall und nach 2 Tagen nahmen sie Blut.
Fazit - Schwellenrisiko.
Sagen Sie, es ist schlecht? Vielen Dank

Das Risiko einer genetischen Pathologie ist als leicht überdurchschnittlich einzuschätzen. Es gibt keinen Grund zur Panik. Das Screening bewertet nur die Wahrscheinlichkeit, ein Kind mit einer genetischen Pathologie zu bekommen.

Natalia fragt:

zusätzlich zum vorherigen.
Ultraschall wurde mit 16 Wochen gemacht. TVP 4 mm (ich habe gelesen, dass sie normalerweise bis zu 14 Wochen messen).
mit 17,5 Wochen Nasenbein 6,3 mm
Anscheinend wurde auf der Grundlage von TVP eine Schwelle für SD festgelegt. Lohnt es sich, Angst zu haben? Vielen Dank.

Die Größe des Nasenbeins ist in der Tat normal, die Dicke des TVP wird vor der 14. Schwangerschaftswoche gemessen, wobei die KTR des Fötus (Steißbein-Parietalgröße) nicht höher als 84 mm ist, später als dieser Zeitraum oder bei einer höheren KTR verlieren die Ergebnisse der Studie ihre Aussagekraft. In Ihrem Fall besteht also kein Grund zur Sorge. Der Schwellenwert für das Risiko wurde für Sie nicht durch die Analyse der Ergebnisse von Screening und Ultraschall festgelegt, sondern durch Ihr Alter.

Elena fragt:

Guten Tag Sagen Sie mir bitte Ergebnisse des pränatalen Screenings: 1. Trimester Risiko für Trisomie 21 1:2472; 2. Trimester 1:29 Wie kann das sein Komplexes Risiko 1:208 Studienergebnisse 13 Wochen: St. beta hCG 74,53ng/ml (1,74MoM) PaPP-A5684,00Mu|L (1,67MoM) TVP1,80mm (1,05MoM) ) 17 Wochen: AFP 32,39 IE / ml (1,16 MoM) hCG 207,00 IE / l (6,44 MoM) 2. Ultraschall wird 12,09 (21 Wochen), der erste bei 12 Wochen sein. 4 Tage keine Abweichungen gefunden Was tun? Ich bin 34 Jahre alt und habe einen Fötus.

In den Ergebnissen des zweiten Screenings ist der hCG-Spiegel stark erhöht. Bitte geben Sie an, ob Sie vor der Blutentnahme zur Analyse Medikamente eingenommen haben.

Oksana fragt:

Screening 18 Wochen 4 Tage
Altersrisiko 1:135, Risikowert 1:322
AFP 51,99 MoM 1,16
HCGb 15,60 MoM 1,61
Legen Sie einen Schwellenwert für das Risiko fest, was tun?
Ich bin 39 Jahre alt, zweites Kind, Ultraschall mit 21,3 Wochen. ohne Abweichung

Liebe Oksana, die biochemischen Parameter des Screenings sind völlig normal. Liegen nach den Ergebnissen der Ultraschalldiagnostik keine Abweichungen vor, besteht auch keine Indikation für eine invasive Diagnostik. Normalerweise wird in einer solchen Situation im Zeitraum von 22 Schwangerschaftswochen ein fachmännischer Ultraschall durchgeführt; für diese Untersuchung wird der qualifizierteste Facharzt mit Erfahrung in der Pränataldiagnostik angeborener Fehlbildungen ausgewählt. Wenn Sie jedoch auf die Qualifikation des Facharztes vertrauen, der den letzten Ultraschall mit 21,3 Wochen durchgeführt hat, müssen Sie die Untersuchung nicht wiederholen. Mehr über die Interpretation der Ergebnisse des biochemischen Screenings des zweiten Schwangerschaftstrimesters können Sie in unserem Abschnitt über medizinische Informationen lesen, der dieser gleichnamigen diagnostischen Methode gewidmet ist: Screening. .

Natalia fragt:

Hallo! Bitte helfen Sie mir, die Ergebnisse von 1 Screening innerhalb von 10 Wochen zu verstehen. Ich bin 41 Jahre alt, wiege 48 kg. Die Geburt steht an erster Stelle.
KTR 31mm
TVP bis zu 2 mm
hCGb-Marker: konz. 100,1 ng/ml korr. Zapfwelle 1.28
PAPP-A-Marker: konz. 623,9 mU/L, entspr. PTO 0,58
Sie schätzen ein hohes Down-Syndrom-Risiko ein, Altersrisiko 1:70, kalkuliertes Risiko 1:65
Soweit ich weiß, liegen die Grenzwerte der Normen für PTO bei 0,5-2,0. Sind meine POM-Messwerte nicht normal? Habe ich Grund zur Sorge? In der Familie haben weder ich noch mein Mann angeborene Pathologien. Für eine Antwort wäre ich sehr dankbar.

Leider orientieren sie sich bei der Bestimmung des Risikos von Chromosomenanomalien nicht nur an MOM-Indikatoren, sondern bewerten die Ergebnisse aller Studien als Ganzes. Bei hohem Risiko empfiehlt sich die Konsultation eines Genetikers, der gemeinsam mit dem behandelnden Gynäkologen über einen diagnostischen Eingriff wie eine Amniozentese entscheiden kann. Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie im Themenbereich unserer Website: Down-Syndrom

Erfahren Sie mehr zu diesem Thema:

• Bluttest auf Antikörper - Nachweis von Infektionskrankheiten (Masern, Hepatitis, Helicobacter pylori, Tuberkulose, Giardia, Treponema usw.). Bluttest auf das Vorhandensein von Rh-Antikörpern während der Schwangerschaft
• Bluttest auf Antikörper - Typen (ELISA, RIA, Immunoblot, serologische Methoden), Norm, Interpretation der Ergebnisse. Wo können Sie einreichen? Forschungspreis.
• Biochemischer Bluttest - Normen, Bedeutung und Interpretation von Indikatoren bei Männern, Frauen und Kindern (nach Alter). Die Konzentration von Ionen (Elektrolyten) im Blut: Kalium, Natrium, Chlor, Kalzium, Magnesium, Phosphor
• Biochemischer Bluttest - Normen, Bedeutung und Interpretation von Indikatoren bei Männern, Frauen und Kindern (nach Alter). Indikatoren des Eisenstoffwechsels: Gesamteisen, Transferrin, Ferritin, Haptoglobin, Ceruloplasmin

Das Down-Syndrom ist keine Krankheit, es ist eine Pathologie, die nicht verhindert und geheilt werden kann. Ein Fötus mit Down-Syndrom hat ein drittes zusätzliches Chromosom im 21. Chromosomenpaar, daher beträgt seine Anzahl nicht 46, sondern 47. Das Down-Syndrom tritt bei einem von 600 bis 1000 Neugeborenen von Frauen über 35 Jahren auf. Der Grund warum dies geschieht, ist nicht vollständig geklärt. Der englische Arzt John Langdon Down beschrieb das Syndrom erstmals 1866, und 1959 bewies der französische Professor Lejeune, dass es auf genetische Veränderungen zurückzuführen ist.

Es ist bekannt, dass Kinder die Hälfte der Chromosomen von der Mutter und die andere Hälfte vom Vater erhalten. Da es keine wirksame Methode zur Behandlung des Down-Syndroms gibt, die Krankheit als unheilbar gilt, können Sie Maßnahmen ergreifen und sich, wenn Sie ein gesundes Kind gebären möchten, an eine medizinisch-genetische Beratung wenden, bei der auf der Grundlage der Chromosomenanalyse der Eltern vorgegangen wird wird festgestellt, ob das Kind gesund oder mit Down-Syndrom zur Welt kommt.

In letzter Zeit werden solche Kinder häufiger geboren, sie assoziieren dies mit später Heirat, mit Schwangerschaftsplanung im Alter von 40 Jahren. Es wird auch angenommen, dass, wenn eine Großmutter ihre Tochter nach 35 zur Welt bringt, Enkelkinder mit Down-Syndrom geboren werden können. Obwohl die pränatale Diagnostik ein komplexer Untersuchungsprozess ist, ist sie sehr notwendig, um die Schwangerschaft abbrechen zu können.

Was ist das Down-Syndrom. Es kann in der Regel von einer Verzögerung der motorischen Entwicklung begleitet sein. Solche Kinder haben angeborene Herzfehler, Pathologie der Entwicklung der Organe des Magen-Darm-Traktes. 8 % der Menschen mit Down-Syndrom haben Leukämie. Die medikamentöse Behandlung kann die geistige Aktivität stimulieren und das hormonelle Ungleichgewicht normalisieren. Mit Hilfe von Physiotherapie, Massage und therapeutischen Übungen können Sie Ihrem Kind helfen, die Fähigkeiten zu erwerben, die für die Selbstversorgung erforderlich sind. Das Down-Syndrom ist mit einer genetischen Störung verbunden, die jedoch nicht immer zu einer Verletzung der körperlichen und geistigen Entwicklung des Kindes führt. Solche Kinder und in Zukunft Erwachsene können an allen Lebensbereichen teilnehmen, einige von ihnen werden Schauspieler, Sportler und können sich in öffentliche Angelegenheiten einbringen. Wie sich ein Mensch mit dieser Diagnose entwickelt, hängt maßgeblich von der Umgebung ab, in der er aufwächst. Gute Bedingungen, Liebe und Fürsorge tragen zur vollen Entfaltung bei.

Down-Syndrom-Risikotabelle nach Alter

Die Wahrscheinlichkeit eines Down-Syndroms hängt vom Alter der Mutter ab, kann jedoch durch einen Gentest in den frühen Stadien der Schwangerschaft und in einigen Fällen durch Ultraschall festgestellt werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Baby bei der Geburt das Down-Syndrom hat, ist geringer als in früheren Stadien der Schwangerschaft. Einige Föten mit Down-Syndrom überleben nicht.

Welches Risiko gilt als gering und was als hoch?

In Israel gilt das Down-Syndrom-Risiko als hoch, wenn es über 1:380 (0,26 %) liegt. Jeder in dieser Risikogruppe sollte sein Fruchtwasser testen lassen. Dieses Risiko entspricht dem von Frauen, die im Alter von 35 Jahren oder älter schwanger werden.

Ein Risiko unter 1:380 gilt als gering.

Aber denken Sie daran, dass diese Grenzen schweben können! So gilt beispielsweise in England ein Risiko über 1:200 (0,5 %) als hohes Risiko. Dies liegt daran, dass einige Frauen das Risiko von 1 zu 1000 als hoch und andere von 1 zu 100 als niedrig einschätzen, da sie bei einem solchen Risiko eine 99-prozentige Chance haben, ein gesundes Kind zu bekommen.

Risikofaktoren für das Down-Syndrom, Edwards, Patau

Die Hauptrisikofaktoren sind das Alter (besonders bedeutsam für das Down-Syndrom) sowie die Strahlenbelastung, einige Schwermetalle. Es sollte bedacht werden, dass der Fötus auch ohne Risikofaktoren eine Pathologie haben kann.

Wie aus der Grafik ersichtlich, ist die Abhängigkeit des Risikowertes vom Alter beim Down-Syndrom am deutlichsten, bei den beiden anderen Trisomien weniger ausgeprägt:

Down-Syndrom-Risikoscreening

Bis heute wird allen schwangeren Frauen zusätzlich zu den sich darauf verlassenden Tests empfohlen, sich einem Screening-Test zu unterziehen, um den Grad des Down-Syndrom-Risikos für die Geburt und angeborene Fehlbildungen des Fötus zu ermitteln. Die aussagekräftigste Untersuchung ist in Woche 11 + 1 Tag oder in Woche 13 + 6 Tage bei einer Steißbeingröße des Embryos von 45 mm bis 84 mm. Eine schwangere Frau kann untersucht werden und dafür einen speziellen Ultraschall verwenden.

Eine genauere Diagnose wird mit Hilfe einer Biopsie der Chorionzotten und der Untersuchung von Fruchtwasser gestellt, das mit einer speziellen Nadel direkt aus der fötalen Blase entnommen wird. Aber jede Frau sollte wissen, dass solche Methoden mit dem Risiko von Schwangerschaftskomplikationen wie Fehlgeburten, Infektionen des Fötus, der Entwicklung eines Hörverlustes beim Kind und vielem mehr verbunden sind.

Das vollständige kombinierte Screening des I-II-Schwangerschaftstrimesters ermöglicht es Ihnen, angeborene Fehlbildungen beim Fötus zu erkennen. Was beinhaltet dieser Test? Zunächst benötigen Sie in der 10. bis 13. Schwangerschaftswoche einen Ultraschall. Das Risiko wird berechnet, indem das Vorhandensein des Nasenbeins anhand der Breite der Zervikalfalte des Fötus bestimmt wird, wo sich im ersten Trimenon der Schwangerschaft subkutane Flüssigkeit ansammelt.

In der zweiten wird nach 10-13 Wochen ein Bluttest auf Choriongonadotropin und nach 16-18 Wochen auf Alpha-Fetoprotein durchgeführt. Kombinierte Screening-Daten werden mit einem speziellen Computerprogramm verarbeitet. Wissenschaftler haben eine neue Screening-Technik vorgeschlagen - die Kombination der Auswertung der im Laufe der Forschung im ersten und zweiten Trimester erzielten Ergebnisse. Dies ermöglicht eine einheitliche Einschätzung des Down-Syndrom-Risikos während der Schwangerschaft.

Für das erste Trimester werden die Ergebnisse der Bestimmung von PAPP-A und der Messung der Dicke des Kragenspalts verwendet, und für das zweite Trimester werden Kombinationen aus AFP, unkonjugiertem Estriol, hCG und Inhibin-A verwendet. Die Verwendung einer integralen Bewertung für die Screening-Untersuchung ermöglicht es, nach invasiven Eingriffen die Aborthäufigkeit für Föten mit einem normalen Karyotyp basierend auf den Ergebnissen der zytogenetischen Diagnostik zu reduzieren.

Integrale und biochemische Tests zum Screening auf das Down-Syndrom ermöglichen die zusätzliche Erkennung von mehr Fällen von Chromosomenanomalien. Dies trägt dazu bei, ungewollte Abtreibungen infolge einer Amniozentese oder einer Chorionzottenbiopsie zu vermeiden.

Fachredakteur: Mochalov Pawel Alexandrowitsch| MD Therapeut

Ausbildung: Moskauer Medizinisches Institut. I. M. Sechenov, Spezialität - "Medizin" im Jahr 1991, im Jahr 1993 "Berufskrankheiten", im Jahr 1996 "Therapie".

Ich grüße sie! Wenn Sie sich an den Tag erinnern, an dem bei Ihnen oder Ihrem Kind Diabetes diagnostiziert wurde, dann werden Sie sich an die Fragen erinnern, die Ihr entzündetes Gehirn zu beunruhigen begannen. Ich wage zu vermuten, dass Sie auf die Frage: „Woher kommt der Typ-1-Diabetes, wenn es niemanden in der Familie mit dieser Krankheit gab? /oder was wird mit den restlichen Kindern und Familienmitgliedern passieren?“ Sie stören Sie wahrscheinlich bis heute.

Heute werde ich versuchen, diese Fragen zu beantworten. Typ-1-Diabetes ist eine multifaktorielle und polygene Erkrankung. Es ist nie möglich zu sagen, welcher der Faktoren führend oder der Hauptfaktor ist. Einige Wissenschaftler teilen den Typ-1-Diabetes in Subtypen ein: A und B. Typ-1-Diabetes ist übrigens nicht die einzige Form, die in der jüngeren Generation auftreten kann. Wenn Sie den Artikel „“ lesen, erfahren Sie mehr über dieses Problem.

Subtyp A ist mit einer Autoimmunläsion der Bauchspeicheldrüse assoziiert und der Nachweis von Antikörpern bestätigt dies. Dieser Subtyp wird am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen beobachtet. Aber es kommt vor, dass Antikörper nicht nachgewiesen werden, aber es gibt Diabetes. In diesem Fall sprechen wir von Subtyp B, der aus ganz anderen Gründen auftritt und nichts mit der Funktion des Immunsystems zu tun hat. Bis heute sind diese Ursachen nicht bekannt, und daher wird Diabetes als idiopathisch bezeichnet.

Gentests für Typ-1-Diabetes

Klar ist: Typ 1 ist eine Krankheit mit erblicher Veranlagung. Was bedeutet das und wie unterscheidet es sich von einer reinen Erbkrankheit? Tatsache ist, dass eine Erbkrankheit die Übertragung eines Gens von Generation zu Generation oder eine Genmutation in einem zukünftigen Organismus ist. In diesem Fall wird bereits eine neue Person mit einer Pathologie oder einem anderen Defekt geboren.

Bei Diabetes ist alles komplizierter. Es gibt bestimmte Gene und Genabschnitte (ich werde es einfach ausdrücken), die, wenn sie zum Zeitpunkt des Zusammentreffens von Eizelle und Sperma kombiniert werden, das Risiko für Typ-1-Diabetes erhöhen. Mit anderen Worten, es wird nicht das defekte Gen vererbt, sondern der Grad des Risikos für eine bestimmte Krankheit. Und damit die Krankheit realisiert wird, dh sich entwickelt, sind provozierende Faktoren und ein hohes Maß an Risiko erforderlich. Wenn Sie eine genetische Studie durchführen, können Sie ein bestimmtes Risiko identifizieren, das hoch, mittel und niedrig sein kann. Daher ist es überhaupt nicht notwendig, dass eine Person mit einem Risiko, Typ-1-Diabetes zu entwickeln, es bekommt. Am häufigsten ist die Entwicklung von Diabetes mit den folgenden Genen oder Genregionen verbunden - HLA DR3, DR4 und DQ.

Dabei spielt es keine Rolle, dass Sie weder jetzt noch in früheren Generationen einen bekannten Fall von Typ-1-Diabetes in der Familie haben. Es ist durchaus möglich, dass Ihre Vorfahren ein geringes Risiko hatten, das nie zum Tragen kam. Und außerdem, wie gut kennen Sie Ihren Stammbaum? Woran starben Kinder und Erwachsene in jungen Jahren? Schließlich war die Diagnostik vor 100 Jahren nicht die fortschrittlichste, und Ärzte wurden nicht oft konsultiert, besonders auf dem Land.

Daher halte ich es für völlig sinnlos, nach den Verantwortlichen für die Verbreitung von Diabetes zu suchen. Außerdem sollten Sie sich nicht vorwerfen (ich appelliere an die Eltern), dass ich es verpasst, nicht zu Ende geschaut und das Kind nicht gerettet habe. Um Ihre Schuld zu lindern, tritt der Autoimmunprozess lange vor den klinischen Manifestationen von Diabetes auf, etwa einige Jahre und in einigen Fällen ein Dutzend Jahre. Seitdem fließt viel Wasser ab und es ist schwer zu merken, wer woran schuld ist. Am Ende werden wir uns und unsere Kinder nicht vor allem Schlechten schützen können, so sehr wir es auch wollen. Schlechte Dinge passieren, und wenn das passiert, dann denken wir, dass dies das SCHICKSAL ist, das nicht getäuscht werden kann.

Immuntests für Typ-1-Diabetes

Wenn eine Familie einen Verwandten mit Typ-1-Diabetes hat, wird zur Vorhersage des Auftretens von Diabetes bei anderen Familienmitgliedern nicht nur die genetische Forschung verwendet, sondern auch die Bestimmung von Autoantikörpern, also Antikörpern, die das Gewebe des eigenen Körpers bekämpfen. Wenn beispielsweise ein älteres Kind an Typ-1-Diabetes leidet, können Eltern Gen- und Antikörpertests am jüngeren Kind durchführen, um die Risiken der Entwicklung von Diabetes zu identifizieren, da Antikörper lange vor offensichtlichen auftreten.

• Antikörper gegen Beta-Inselzellen - ICA (gefunden in 60-80 % der Fälle) In Kombination mit GAD erhöht es dramatisch das Risiko, an Diabetes zu erkranken, aber isoliert ist das Risiko für Diabetes gering.
• Anti-Insulin-Antikörper - IAA (in 30-60 % der Fälle nachgewiesen) Isoliert hat es wenig Einfluss auf die Entwicklung von Diabetes, das Risiko ist in Gegenwart anderer Antikörper erhöht.
• Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase - GAD (erkannt in 80-95% der Fälle) Erhöht das Risiko, an Diabetes zu erkranken, auch in isolierter Form.

Aber auch hier ist alles zweideutig. Der Nachweis einer Gruppe von Antikörpern bei einem Kind bedeutet keineswegs, dass es in Zukunft Diabetes entwickeln wird. Dies besagt nur, dass dieses Kind ein hohes Risiko hat, an Diabetes zu erkranken, was möglicherweise nicht erkannt wird. Und dann ist niemand vor einem Laborfehler sicher, daher wird empfohlen, die Tests in 1-2 Monaten zu wiederholen.

Daher empfehle ich, gesunde Familienmitglieder nicht auf Antikörper zu testen. MEINER BESCHEIDENEN MEINUNG NACH. Was können Sie über das Vorhandensein von Antikörpern wissen? Natürlich können Sie in Versuchsgruppen einsteigen, in denen Methoden zur Diabetesprävention in Hochrisikogruppen getestet werden, aber möchten Sie ein noch gesundes Kind unbekannten Manipulationen aussetzen? Ich persönlich bin nicht bereit, und wir leben weit vom Zentrum des Landes entfernt.

Abgesehen von unnötigem Ärger bringen diese Aktionen nichts Gutes. Ständige Erwartungen und Gedanken können eines Tages wahr werden. Persönlich glaube ich, dass unsere Gedanken materiell sind und alles, woran wir denken, eines Tages wahr werden wird. Deshalb müssen Sie nicht an das Schlechte denken, ziehen Sie nur positive Gedanken an, dass alles gut wird und alle anderen Familienmitglieder gesund sind. Das einzige, was getan werden kann, ist, regelmäßig Nüchternglukose und / oder glykiertes Hämoglobin zu bestimmen, um die Manifestation von Diabetes nicht zu verpassen. Denn bisher gibt es keine erprobten Methoden, die die Entstehung von Diabetes zu 100 % verhindern, aber es gibt überhaupt keine.

Eine weitere Frage, die alle Menschen mit Typ-1-Diabetes beschäftigt: „Welche Morbiditätsrisiken bestehen bei Kindern, deren Eltern Diabetes haben oder wenn es bereits ein Kind mit Diabetes in der Familie gibt?“ Kürzlich wurde eine 16-jährige Studie abgeschlossen, die die Prognose der Krankheit in Familien von Patienten untersuchte. Hier sind seine Ergebnisse.

Das Risiko, an Diabetes ohne bekannte Verwandte mit Diabetes zu erkranken, beträgt nur 0,2 - 0,4 %. Je mehr Verwandte mit Diabetes in der Familie sind, desto höher ist das Risiko. Das Risiko, an Diabetes zu erkranken, liegt bei Familienmitgliedern mit Typ-1-Diabetes im Durchschnitt bei 5 %. Sind zwei Kinder in der Familie erkrankt, liegt das Risiko für das dritte bei 9,5 %. Sind zwei Elternteile erkrankt, steigt das Risiko, an Typ-1-Diabetes zu erkranken, für ein Kind bereits auf 34 %. Außerdem hängt das Risiko, an Typ-1-Diabetes zu erkranken, vom Alter ab, in dem sich die Krankheit manifestiert. Je früher ein Kind in der Familie erkrankt, desto höher ist das Risiko für das zweite. Wenn die Manifestation der Krankheit vor dem 20. Lebensjahr aufgetreten ist, beträgt das Risiko für das zweite Kind 6,4%, und wenn die Manifestation der Krankheit älter als 20 Jahre ist, beträgt das Risiko 1,2%.

Prävention von Typ-1-Diabetes

Aber was kann getan werden, um den Einfluss dieser berüchtigten Faktoren zu verringern, die den Autoimmunprozess auslösen? Und obwohl alles auf „Glück oder Pech“ hinausläuft, können Sie dennoch versuchen, sie so weit wie möglich zu beeinflussen. Hier ist eine Liste von Methoden zur primären Prävention von Typ-1-Diabetes.

• Prävention von intrauterinen Infektionen und Virusinfektionen der Mutter während der Schwangerschaft.
• Vorbeugung bestimmter Virusinfektionen bei Kindern und Jugendlichen, wie Röteln, Masern, Mumps, Enteroviren, Windpocken, Influenza.
• Rechtzeitige Behandlung chronischer Infektionsherde (Sinusitis, kariöse Zähne usw.).
• Rechtzeitige Impfung, streng nach den Regeln und bewährten Impfstoffen.
• Ausschluss von Kuhmilcheiweiß aus der Ernährung von Säuglingen.
• Langfristiges Stillen (mindestens 18 Monate).
• Ausschluss der Einführung von Beikost bei glutenhaltigen Produkten unter einem Jahr.
• Ausschluss von Lebensmitteln, die Nitrate, Konservierungsstoffe und Farbstoffe enthalten.
• Normale Aufnahme von Vitamin D.
• Zusatz von Omega-3-Fettsäure-Ergänzungen zur Ernährung.
• Reduzierter Verzehr von schnellen Kohlenhydraten aufgrund übermäßiger Belastung der Bauchspeicheldrüse.

Abschließend möchte ich sagen. Wir sind alle verschieden, mit unterschiedlichem Maß an Angst und „Gleichgültigkeit“. Daher können Sie selbst entscheiden, ob Sie Ihr Kind zur Diagnose Diabetes mellitus bringen oder selbst hingehen. Fragen Sie sich: „Sind Sie bereit für ein positives Ergebnis? Sind Sie bereit zu wissen, dass Ihr Kind gefährdet ist, diese Krankheit zu entwickeln, und trotzdem in Frieden leben können? Wenn ja, dann können Sie sich einer vollständigen genetischen und immunologischen Untersuchung unterziehen. Am besten tun Sie dies im Herzen des Landes und der Endokrinologie - dem Endokrinologischen Forschungszentrum in Moskau.

Damit schließe ich und wünsche den Gesunden von Herzen, dass sie den „Reiz“ des Typ-1-Diabetes vermeiden. Wir sehen uns wieder.

Mit Wärme und Sorgfalt, Endokrinologin Lebedeva Dilyara Ilgizovna

Genetik von Diabetes

Vorhersage von Typ-1-Diabetes in Hochrisikogruppen

T. V. Nikonova, I. I. Dedov, JI.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dublin*.

Endokrinologisches Forschungszentrum I (Dir. - Akademiker von RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC „Institut für Immunologie“ I (Dir. - Akademiker von RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moskau. ich

Derzeit ist weltweit ein Anstieg der Inzidenz von Typ-1-Diabetes zu verzeichnen. Dies ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, darunter die erhöhte Lebenserwartung von Diabetikern aufgrund verbesserter diagnostischer und therapeutischer Versorgung, erhöhte Fruchtbarkeit und Umweltzerstörung. Es ist möglich, die Inzidenz von DM zu reduzieren, indem man vorbeugende Maßnahmen durchführt, die Entwicklung der Krankheit vorhersagt und verhindert.

Die Prädisposition für Typ-1-Diabetes ist genetisch bedingt. Das Auftreten von Typ-1-Diabetes wird durch eine Reihe von Genen gesteuert: das Insulingenom auf Chromosom 11p15.5 (YOM2), Gene auf dem Chromosom \\c (YOM4), 6c (YOM5). Von den bekannten genetischen Markern des Typ-1-Diabetes sind die Gene der HLA-Region auf Chromosom 6p 21.3 (SHOM1) von größter Bedeutung; Bis zu 40 % der genetischen Prädisposition für Typ-1-Diabetes sind mit ihnen assoziiert. Keine andere genetische Region bestimmt das Risiko, eine mit HLA vergleichbare Erkrankung zu entwickeln.

Ein hohes Risiko, an Typ-1-Diabetes zu erkranken, wird durch die allelischen Varianten der HLA-Gene bestimmt: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . 95 % der Patienten mit Typ-1-DM haben OR*3- oder 011*4-Antigene und 55 bis 60 % haben beide Antigene. Das OOB1*0602-Allel ist bei Typ-1-DM selten und gilt als schützend.

Den klinischen Manifestationen von DM geht eine Latenzperiode voraus, die durch das Vorhandensein von Markern der Inselzellen-Immunität gekennzeichnet ist; diese Marker sind mit fortschreitender Zerstörung verbunden.

Daher ist die Krankheitsprognose für Familienmitglieder mit früheren Fällen von Typ-1-Diabetes besonders wichtig.

Das Ziel dieser Arbeit war es, Hochrisikogruppen für die Entwicklung von Typ-1-Diabetes in der russischen Bevölkerung von Moskauer Einwohnern zu bilden, basierend auf der Untersuchung von genetischen, immunologischen und metabolischen Markern von Diabetes unter Verwendung eines Familienansatzes.

Materialien und Methoden der Forschung

Wir haben 26 Familien untersucht, in denen ein Elternteil an Typ-1-Diabetes erkrankt ist, davon 5 „Kernfamilien“ (insgesamt 101 Personen). Die Zahl der untersuchten Familienmitglieder lag zwischen 3 und 10 Personen. Es gab 13 Väter mit Diabetes Typ 1 und 13 Mütter mit Diabetes Typ 1. Es gab keine Familie, in der beide Elternteile an Diabetes Typ 1 erkrankt waren.

Untersucht wurden 37 Nachkommen von Patienten mit Typ-1-Diabetes ohne klinische Manifestationen der Erkrankung, davon 16 weiblich, 21 männlich. Das Alter der untersuchten Nachkommen lag zwischen 5 und 30 Jahren. Die Altersverteilung der untersuchten Nachkommen ist in der Tabelle dargestellt. eines.

Tabelle 1

Alter der untersuchten Kinder (Nachkommen)

Alter (Jahre) Anzahl

17 Kinder (8 Mädchen, 9 Jungen) wurden in Familien mit diabetischen Müttern, 20 Kinder (8 Mädchen, 12 Jungen) in Familien mit diabetischen Vätern untersucht.

Autoantikörper gegen (3-Zellen (ICA) wurden auf zwei Arten bestimmt: 1) auf Kryoschnitten der menschlichen Bauchspeicheldrüse der Blutgruppe I (0) in der Reaktion der indirekten Immunfluoreszenz; 2) im Enzymimmunoassay „ISLETTEST“ von Biomerica. Insulin-Autoantikörper (IAA) wurden im Enzymimmunoassay ISLETTEST von Biomerica bestimmt. Anti-HDK-Antikörper wurden unter Verwendung von Standard-Diaplets-Anti-GAD-Kits von Boehringer Mannheim bestimmt.

Die Bestimmung des C-Peptids erfolgte mit Standard-Kits der Firma Sorrin (Frankreich).

Die HLA-Typisierung von Patienten mit DM und ihren Familienmitgliedern wurde für drei Gene durchgeführt: DRB1, DQA1 und DQB1 unter Verwendung von sequenzspezifischen digitalen Primern unter Verwendung von Polymerase-Kettenreaktion (PCR).

Die DNA-Isolierung aus peripheren Blutlymphozyten wurde nach dem Verfahren von R. Higuchi H. Erlich (1989) mit einigen Modifikationen durchgeführt: 0,5 ml Blut, das mit EDTA entnommen wurde, wurde in 1,5 ml Mikrozentrifugenröhrchen vom Eppendorf-Typ mit 0,5 ml Lyse-a gemischt Lösung bestehend aus 0,32 M Saccharose, 10 mM Tris-HC1 pH 7,5, 5 mM MgCl2, 1 % Triton X-100 wurde für 1 min bei 10.000 U/min zentrifugiert, der Überstand wurde entfernt und die Sedimente von Zellkernen 2 mal mit der gewaschen angegebenen Puffer. Die anschließende Proteolyse wurde in 50 &mgr;l einer Pufferlösung, enthaltend 50 mM KCl, 10 mM Tris-HCl pH 8,3, 2,5 mM MgCl 2 , 0,45 % NP-40, 0,45 % Tween-20 und 250 &mgr;g/ml Proteinase K bei 37° durchgeführt C für 20 min. Proteinase K wurde durch Erhitzen in einem Festkörperthermostat bei 95°C für 5 min inaktiviert. Die resultierenden DNA-Proben wurden sofort zur Typisierung verwendet oder bei -20 "C gelagert. Die DNA-Konzentration wurde durch bestimmt

Fluoreszenz mit Hoechst 33258 auf einem DNA-Fluorimeter (Hoefer, USA) betrug im Durchschnitt 50–100 &mgr;g/ml. Die Gesamtzeit des DNA-Extraktionsverfahrens betrug 30–40 min.

Die PCR wurde in 10 µl der Reaktionsmischung durchgeführt, die 1 µl DNA-Probe und die folgenden Konzentrationen der verbleibenden Komponenten enthielt: 0,2 mM jedes dNTP (dATP, dCTP, dTTP und dGTP), 67 mM Tris-HCl, pH = 8,8, 2,5 mM MgCl2, 50 mM NaCl, 0,1 mg/ml Gelatine, 1 mM 2-Mercaptoethanol und 1 U thermostabile DNA-Polymerase. Um Änderungen in den Konzentrationen der Komponenten des Reaktionsgemisches aufgrund von Kondensatbildung zu verhindern, wurde das Reaktionsgemisch mit 20 &mgr;l Mineralöl (Sigma, USA) überschichtet.

Die Amplifikation wurde auf einem MS2-Mehrkanal-Thermocycler (JSC DNA-Technology, Moskau) durchgeführt.

Die Typisierung des DRB1-Locus wurde in 2 Stufen durchgeführt. Während der 1. Runde wurde genomische DNA in zwei verschiedenen Röhrchen amplifiziert; im 1. Röhrchen wurde ein Primerpaar verwendet, das alle bekannten Allele des DRB1-Gens amplifizierte, im 2. Röhrchen ein Primerpaar, das nur die Allele amplifizierte, die in den Gruppen DR3, DR5, DR6, DR8 enthalten waren. In beiden Fällen war das Amplifikationstemperaturregime (für den MS2-Thermocycler mit aktiver Regelung) wie folgt: 1) 94 °C, 1 Min.; 2) 94°С - 20 s (7 Zyklen), 67°С - 2 s; 92 °C – 1 s (28 Zyklen); 65°С - 2 s.

Die resultierenden Produkte wurden 10-fach verdünnt und in der 2. Runde bei dem folgenden Temperaturregime verwendet: 92°C – 1 s (15 Zyklen);64°C – 1 s.

Die Typisierung des DQA1-Locus erfolgte in 2 Stufen. In der 1. Stufe wurde ein Primerpaar verwendet, das alle Spezifitäten des DQA1-Locus amplifiziert, in der 2. Stufe Primerpaare, die die Spezifitäten *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401 amplifizieren, *0501, *0601 .

Die erste Stufe wurde gemäß dem Programm durchgeführt: 94°C - 1 Min.; 94 °C – 20 s (7 Zyklen), 58 °C – 5 s; 92 °C – 1 s, 5 s (28 Zyklen), 56 °C – 2 s.

Die Amplifikationsprodukte der 1. Stufe wurden 10-fach verdünnt und in der 2. Stufe verwendet: 93°C – 1 s (12 Zyklen), 62°C – 2 s.

Die Typisierung des DQB1-Locus wurde ebenfalls in 2 Stufen durchgeführt; Am 1. wurde ein Primerpaar verwendet, das alle Spezifitäten des DQB1-Locus amplifiziert, das Temperaturregime ist wie folgt: 94 °C – 1 Min.; 94 °C – 20 s. (7 Zyklen); 67 °C - 5 Sek., 93 °C - 1 Sek. (28 Zyklen), 65 PS - 2 Sek.

In der 2. Stufe wurden Primerpaare verwendet, die die Spezifitäten verstärken: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; die Produkte der 1. Stufe wurden 10-fach verdünnt und die Amplifikation wurde im folgenden Modus durchgeführt: 93°C – 1 s (12 Zyklen);67°C – 2 s.

Die Identifizierung von Amplifikationsprodukten und deren Längenverteilung erfolgte im ultravioletten Licht (310 nm) nach Elektrophorese für 15 min entweder in 10 % PAAG, 29:1 bei einer Spannung von 500 V, oder in einem 3 % Agarosegel bei einer Spannung von 300 V (in beiden Fällen war der Bereich 3-4 cm) und mit Ethidiumbromid gefärbt. Als Längenmarker wurde der Verdau des Plasmids pUC19 mit Msp I verwendet.

Ergebnisse und ihre Diskussion

Es wurde festgestellt, dass in 26 Familien von 26 Patienten mit Typ-1-Diabetes der Eltern 23 Personen (88,5 %) Träger der mit Typ-1-Diabetes assoziierten HLA-Genotypen DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201 waren; DRB1*04-DQAl*0301-DQB1*0302 oder Kombinationen davon (Tabelle 2). Bei 2 Patienten enthält der Genotyp das mit Typ-1-Diabetes assoziierte DQB 1*0201-Allel; nur 1 Patient dieser Gruppe hatte den DRB1 *01/01-Genotyp, der

Verteilung der Genotypen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes-Eltern

01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -

Gesamt 23 (88,5 %) Gesamt 3

0І?B1-POAI-ROVI-Haplotypen, die bei den untersuchten Personen gefunden wurden

oіgvі OOAI ROVI

der in Bevölkerungsstudien nicht mit Typ-1-DM in Verbindung gebracht wurde, haben wir O K B1 *04 nicht subtypisiert, obwohl der Polymorphismus dieses Locus das Risiko der Entwicklung von Typ-1-DM beeinflussen kann.

Bei der Genotypisierung der direkten Nachkommen von Patienten mit Typ-1-Diabetes wurde festgestellt, dass von 37 Personen 30 (81%) die mit Typ-1-Diabetes assoziierten Genotypen ORV1 * 03, 011B1 * 04 und deren Kombination, 3 Personen im Genotyp, erbten mit Typ-1-Diabetes assoziierte Allele haben: bei 1 - OOA 1*0501, bei 2 Patienten - OOA 1*0201. Nur 4 von 37 Untersuchten haben einen neutralen Genotyp in Bezug auf Typ-1-Diabetes.

Die Verteilung der Genotypen der Nachkommen ist in der Tabelle gezeigt. 3. Eine Reihe von Arbeiten haben festgestellt, dass Väter von Patienten mit Typ-1-Diabetes häufiger eine genetische Veranlagung weitergeben

Anfälligkeit für Diabetes (insbesondere HLA-01 * 4-Geno-Typen) gegenüber ihren Kindern als Mütter. Eine Studie im Vereinigten Königreich bestätigte jedoch keinen signifikanten Einfluss des elterlichen Geschlechts auf die HLA-abhängige Veranlagung bei Kindern. Auch in unserer Arbeit können wir kein ähnliches Übertragungsmuster der genetischen Prädisposition feststellen: 94 % der Kinder erbten HLA-Genotypen, die mit Typ-1-Diabetes assoziiert sind, von kranken Müttern und 85 % von kranken Vätern.

DM ist als multigene, multifaktorielle Erkrankung bekannt. Als Umweltfaktoren, die die Rolle eines Auslösers spielen, gilt die Ernährung – der Verzehr von Kuhmilchproteinen im Säuglings- und Kleinkindalter. De-

Tisch 3

Verteilung der Genotypen bei Kindern, deren Eltern Typ-1-Diabetes haben

Mit Typ-1-Diabetes assoziierte Genotypen Anzahl der Träger Nicht mit Typ-1-Diabetes assoziierte Genotypen Anzahl der Träger

0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1

Gesamt 30 (81 %) Gesamt 7 (19 %)

Kinder mit neu diagnostiziertem Diabetes haben im Vergleich zu gesunden Geschwistern erhöhte Antikörperwerte gegen Kuhmilcheiweiß, p-Lactoglobulin und Rinderserumalbumin, was als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von Diabetes gilt.

In der Gruppe der untersuchten Kinder wurden von 37 Personen nur 4 bis zu 1 Jahr gestillt, 26 Personen erhielten Muttermilch bis zu 1,5 bis 3 Monaten, 4 bis zu 6 Monaten, 3 erhielten ab den ersten Wochen Milchnahrung Leben. Von den 5 Kindern mit positiven Antikörpern gegen β-Zellen wurden 2 bis zu 6 Monate gestillt, 3 - bis zu 1,5 - 3 Monate; dann erhielt Kefir und Milchmischungen. So erhielten 89 % der untersuchten Kinder im Säuglings- und Kleinkindalter Kuhmilchproteine, die bei genetisch prädisponierten Personen als Risikofaktor für die Entstehung von DM angesehen werden können.

In den untersuchten Familien wurde bei klinisch gesunden Nachkommen die Bestimmung von zytoplasmatischen Antikörpern, Autoantikörpern gegen Insulin und GDK durchgeführt. Von den 37 untersuchten Kindern waren 5 positiv auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen β-Zellen, während alle 5 Träger einer genetischen Prädisposition für DM sind (Tabelle 4). Bei 3 von ihnen (8%) wurden Antikörper gegen HDC gefunden, bei 1 - gegen ACOC, bei 1 - Antikörper gegen ACOC

Tabelle 4

Genotypen von Kindern, die positiv auf Antikörper gegen (3-Zell

Genotyp Anzahl positiver Antikörper

und Insulin. So haben 5,4 % der Kinder Antikörper gegen ACTC, 2 Kinder mit positiven Antikörpern gegen HDC sind Nachkommen von "Kern"-Familien. Das Alter der Kinder zum Zeitpunkt des Nachweises von Antikörpern ist in der Tabelle angegeben. 5. Für die Vorhersage von Diabetes ist die Höhe des ACOC-Titers von großer Bedeutung: Je höher der Antikörpertiter, desto wahrscheinlicher ist es, Diabetes zu entwickeln, gleiches gilt für Antikörper gegen Insulin. Der Literatur zufolge sind hohe Konzentrationen von Anti-GDA-Antikörpern mit einer langsameren Entwicklungsrate von DM (10 % nach 4 Jahren) verbunden als niedrige Konzentrationen (50 % nach 4 Jahren), möglicherweise weil hohe Konzentrationen von Anti-GDA-Antikörpern darauf hindeuten eine „bevorzugte“ Aktivierung der humoralen Immunität und in geringerem Maße eine zellvermittelte Aktivierung

Tabelle 5

Alter der untersuchten Kinder zum Zeitpunkt des Antikörpernachweises

Alter der untersuchten Kinder (Jahre) Anzahl der Kinder, die positiv auf Antikörper getestet wurden

Bad-Immunität (DM Typ 1 ist hauptsächlich auf die zellvermittelte Zerstörung von P-Zellen durch zytotoxische T-Lymphozyten zurückzuführen). Die Kombination verschiedener Antikörper bietet das optimale Vorhersageniveau.

Babys mit niedrigem Geburtsgewicht (weniger als 2,5 kg) entwickeln Diabetes viel früher als solche mit normalem Geburtsgewicht. Aus den Anamnesedaten ist bemerkenswert, dass von 5 Kindern mit positiven Antikörpern 2 mit einem Körpergewicht von mehr als 4 kg geboren wurden, 2 - weniger als 2,9 kg.

Bei den direkten Nachkommen von Patienten mit Typ-1-DM wurde der Basalspiegel von C-Peptid bestimmt, bei allen war dieser Indikator im normalen Bereich (einschließlich Kinder mit positiven Antikörpern gegen P-Zellen), der Spiegel von stimuliertem C-Peptid war nicht studiert.

1. Patienten mit Typ-1-Diabetes sind in 88,5 % der Fälle Träger der Genotypen OJVROZ, OOA1*0501, BOV1*0201, OJV1*04, BOA1*0301, EOV1*0302 oder Kombinationen davon.

2. Bei Kindern aus Familien, in denen ein Elternteil an Typ-1-Diabetes leidet, wird in 89 % der Fälle eine genetische Prädisposition für Diabetes festgestellt (in Anwesenheit eines kranken Elternteils), während 81 % vollständig mit Typ-1-Diabetes assoziierte Genotypen erben, was es ermöglicht, sie zu einer sehr hohen Risikogruppe für die Entwicklung von Diabetes zu zählen.

3. Unter den direkten Nachkommen von Typ-1-DM-Patienten mit genetischer Veranlagung wurden in 8% der Fälle positive Antikörper gegen HDC nachgewiesen, ACTC - in 5,4% der Fälle. Diese Kinder benötigen eine diagnostische Untersuchung der Antikörpertiter, des Glykohämoglobins und der Untersuchung der Insulinsekretion.

*1 Iteration

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7.1. KLASSIFIZIERUNG VON DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus(DM) – eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die durch Hyperglykämie aufgrund einer beeinträchtigten Sekretion und/oder Wirksamkeit der Insulinwirkung gekennzeichnet sind. Chronische Hyperglykämie, die sich bei Diabetes entwickelt, wird von der Entwicklung von Komplikationen aus vielen Organen und Systemen begleitet, hauptsächlich aus dem Herzen, Blutgefäßen, Augen, Nieren und Nerven. DM betrifft insgesamt 5-6% der Bevölkerung. In wirtschaftlich entwickelten Ländern der Welt steigt die Zahl der Patienten mit Diabetes alle 10-15 Jahre um das Zweifache. Die Lebenserwartung in DM ist um 10-15% reduziert.

Die Ursachen von DM sind sehr unterschiedlich. In den allermeisten Fällen entsteht Diabetes entweder durch einen absoluten Insulinmangel. (Diabetes Typ 1) CD-1) oder aufgrund einer Abnahme der Empfindlichkeit von peripheren Geweben gegenüber Insulin in Kombination mit einer sekretorischen Dysfunktion der β-Zellen der Bauchspeicheldrüse (Diabetes mellitus Typ 2 - SD-2). In einigen Fällen ist es schwierig, einen Patienten DM-1 oder DM-2 zuzuordnen, in der Praxis ist jedoch die Kompensation für DM wichtiger als eine genaue Bestimmung seines Typs. Die ätiologische Klassifikation unterscheidet vier klinische Hauptklassen von Diabetes (Tabelle 7.1).

Die häufigsten DM-1 (Abschnitt 7.5), DM-2 (Abschnitt 7.6) und Schwangerschafts-DM (Abschnitt 7.9) werden in separaten Kapiteln besprochen. Auf der andere spezifische Arten macht nur etwa 1 % der DM-Fälle aus. Die Ätiologie und Pathogenese dieser DM-Typen scheint im Vergleich zu DM-1 und insbesondere DM-2 besser untersucht zu sein. Eine Reihe von Varianten von DM sind auf monogenen Erbgang zurückzuführen genetische Defekte in der Funktionβ -Zellen. Dazu gehören verschiedene Varianten des autosomal-dominant vererbten MODY-Syndroms (Eng. beginnender Diabetes der Jugend- Diabetes des Erwachsenentyps bei jungen Menschen), die durch eine Verletzung gekennzeichnet sind, jedoch nicht durch das Fehlen einer Insulinsekretion bei normaler Empfindlichkeit des peripheren Gewebes.

Tab. 7.1. Klassifizierung von Diabetes

Übrigens selten genetische Defekte in der Insulinwirkung, assoziiert mit einer Mutation des Insulinrezeptors (Leprechaunismus, Rabson-Mandehall-Syndrom). DM entwickelt sich natürlich mit Erkrankungen der exokrinen Bauchspeicheldrüse, die zur Zerstörung von β-Zellen führen (Pankreatitis, Pankreatektomie, Mukoviszidose, Hämochromatose), sowie bei einer Reihe von endokrinen Erkrankungen, bei denen es zu einer übermäßigen Produktion von kontrainsulären Hormonen kommt (Akromegalie, Cushing-Syndrom). Medikamente und Chemikalien(Vacor, Pentamidin, Nikotinsäure, Diazoxid usw.) sind selten die Ursache von DM, können aber bei Menschen mit Insulinresistenz zur Manifestation und Dekompensation der Krankheit beitragen. Die Zeile Infektionskrankheiten(Röteln, Cytomegalie, Coxsackie- und Adenovirus-Infektion) können mit einer Zerstörung von β-Zellen einhergehen, während bei den meisten Patienten immunogenetische Marker von CD-1 bestimmt werden. Zu seltene Formen des immunvermittelten Diabetes umfassen Diabetes, der sich bei Patienten mit dem "Stiff-rnan"-Syndrom (einer neurologischen Autoimmunerkrankung) entwickelt, sowie Diabetes aufgrund der Exposition gegenüber Autoantikörpern gegen Insulinrezeptoren. Es treten verschiedene Varianten von DM mit erhöhter Häufigkeit auf

viele genetische Syndrome, insbesondere mit Down-Syndrom, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi und einigen anderen.

7.2. KLINISCHE ASPEKTE DER PHYSIOLOGIE DES KOHLENHYDRAT-STOFFWECHSELS

Insulin synthetisiert und sezerniert von β-Zellen der Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse (PZhZh). Zusätzlich sezernieren die Langerhans-Inseln Glucagon (α-Zellen), Somatostatin (δ-Zellen) und pankreatisches Polypeptid (PP-Zellen). Inselzellhormone interagieren miteinander: Glucagon stimuliert normalerweise die Sekretion von Insulin, und Somatostatin unterdrückt die Sekretion von Insulin und Glucagon. Das Insulinmolekül besteht aus zwei Polypeptidketten (A-Kette - 21 Aminosäuren; B-Kette - 30 Aminosäuren) (Abb. 7.1). Die Insulinsynthese beginnt mit der Bildung von Präproinsulin, das durch eine Protease zu Bildung gespalten wird Proinsulin. In den sekretorischen Granula des Golgi-Apparats wird Proinsulin zu Insulin und abgebaut C-Peptid, die bei der Exozytose ins Blut freigesetzt werden (Abb. 7.2).

Der Hauptstimulator der Insulinsekretion ist Glukose. Insulin wird als Reaktion auf einen Anstieg des Blutzuckerspiegels ausgeschüttet zweiphasig(Abb. 7.3). Die erste oder akute Phase dauert einige Minuten und ist mit der Freisetzung von Ansammlungen verbunden

Reis. 7.1. Schema der Primärstruktur des Insulinmoleküls

Reis. 7.2. Schema der Insulinbiosynthese

β-Zell-Insulin in der Zeit zwischen den Mahlzeiten. Die zweite Phase wird fortgesetzt, bis der Glykämiespiegel das normale Fasten erreicht (3,3-5,5 mmol / l). Die β-Zelle wird in ähnlicher Weise durch Sulfonylharnstoff-Medikamente beeinflusst.

Durch das Portalsystem gelangt Insulin Leber- sein Hauptzielorgan. Leberrezeptoren binden die Hälfte des ausgeschütteten Hormons. Die andere Hälfte, die in den systemischen Kreislauf gelangt, erreicht die Muskeln und das Fettgewebe. Der größte Teil des Insulins (80%) wird in der Leber proteolytisch abgebaut, der Rest in den Nieren, und nur eine kleine Menge wird direkt von Muskel- und Fettzellen metabolisiert. Normales PZhZh

Reis. 7.3. Zweiphasige Freisetzung von Insulin unter dem Einfluss von Glukose

Ein Erwachsener scheidet 35-50 Einheiten Insulin pro Tag aus, was 0,6-1,2 Einheiten pro 1 kg Körpergewicht entspricht. Dieses Sekret ist in Nahrung und Basal unterteilt. Nahrungssekretion Insulin entspricht dem postprandialen Anstieg des Glukosespiegels, d.h. Dadurch wird die Neutralisierung der hyperglykämischen Wirkung von Lebensmitteln sichergestellt. Die Menge an Nahrungsinsulin entspricht ungefähr der Menge an aufgenommenen Kohlenhydraten - etwa 1-2,5 Einheiten

pro 10-12 g Kohlenhydrate (1 Broteinheit - XE). Basale Insulinsekretion sorgt für ein optimales Maß an Blutzucker und Anabolismus in den Intervallen zwischen den Mahlzeiten und während des Schlafs. Basalinsulin wird mit einer Rate von etwa 1 U / h ausgeschüttet, bei längerer körperlicher Anstrengung oder längerem Fasten nimmt es deutlich ab. Nahrungsinsulin macht mindestens 50-70 % der täglichen Insulinproduktion aus (Abb. 7.4).

Die Insulinsekretion unterliegt nicht nur der Ernährung, sondern auch Täglich-

Reis. 7 .4. Diagramm der täglichen Insulinproduktion ist normal

Schwankungen: Der Insulinbedarf steigt in den frühen Morgenstunden an und fällt dann im Laufe des Tages allmählich ab. So werden zum Frühstück 2,0-2,5 U Insulin für 1 XE, zum Mittagessen - 1,0-1,5 U und zum Abendessen - 1,0 U ausgeschieden. Einer der Gründe für diese Veränderung der Insulinsensitivität ist der morgendliche hohe Spiegel einiger kontraindizierter Hormone (hauptsächlich Cortisol), der zu Beginn der Nacht allmählich auf ein Minimum abfällt.

Hauptsächlich physiologische Wirkungen von Insulin sind die Stimulierung des Glukosetransfers durch die Zellmembranen insulinabhängiger Gewebe. Die Hauptzielorgane von Insulin sind Leber, Fettgewebe und Muskeln. Zu den insulinunabhängigen Geweben, deren Versorgung mit Glukose nicht von der Wirkung des Insulins abhängt, gehören vor allem das zentrale und periphere Nervensystem, Gefäßendothel, Blutzellen usw. Insulin stimuliert die Synthese von Glykogen in Leber und Muskeln, die Synthese von Fetten in Leber und Fettgewebe, die Synthese von Proteinen in Leber, Muskeln und anderen Organen. Alle diese Veränderungen zielen auf die Verwertung von Glukose ab, was zu einer Abnahme ihres Blutspiegels führt. Der physiologische Antagonist des Insulins ist Glukagon, die die Mobilisierung von Glykogen und Fetten aus dem Depot stimuliert; Normalerweise ändern sich die Glukagonspiegel reziprok mit der Insulinproduktion.

Die biologischen Wirkungen von Insulin werden durch dessen vermittelt Rezeptoren auf Zielzellen lokalisiert. Der Insulinrezeptor ist ein Glykoprotein, das aus vier Untereinheiten besteht. Bei einem hohen Insulinspiegel im Blut nimmt die Anzahl seiner Rezeptoren nach dem Prinzip der Herunterregulierung ab, was mit einer Abnahme der Empfindlichkeit der Zelle gegenüber Insulin einhergeht. Nachdem Insulin an den zellulären Rezeptor bindet, tritt der resultierende Komplex in die Zelle ein. Weiter im Inneren der Muskel- und Fettzellen bewirkt Insulin die Mobilisierung von intrazellulären Vesikeln, die enthalten Glukosetransporter GLUT-4. Dadurch bewegen sich die Vesikel an die Zelloberfläche, wo GLUT-4 als Einlass für Glukose fungiert. Körperliche Aktivität hat einen ähnlichen Effekt auf GLUT-4.

7.3. LABORDIAGNOSTIK UND KOMPENSATIONSKRITERIEN FÜR DIABETES MELLITUS

Die Labordiagnose von Diabetes basiert auf der Bestimmung des Blutzuckerspiegels, wobei die diagnostischen Kriterien für alle gleich sind

Typen und Varianten von SD (Tab. 7.2). Daten aus anderen Laboruntersuchungen (Glukosuriespiegel, Bestimmung des glykierten Hämoglobinspiegels) sollten nicht zur Verifizierung der Diabetesdiagnose verwendet werden. Die Diagnose von DM kann auf der Grundlage von zwei Nachweisen von einem der gestellt werden drei Kriterien:

1. Bei offensichtlichen Diabetessymptomen (Polyurie, Polydipsie) und Glukosewerten im Kapillarvollblut von mehr als 11,1 mmol/l, unabhängig von der Tageszeit und der vorangegangenen Mahlzeit.

2. Wenn der Glukosespiegel im gesamten Kapillarblut auf nüchternen Magen mehr als 6,1 mmol / l beträgt.

3. Wenn der Glukosespiegel im kapillaren Vollblut 2 Stunden nach Einnahme von 75 Gramm Glukose (oraler Glukosetoleranztest) mehr als 11,1 mmol/l beträgt.

Tab. 7.2. Kriterien für die Diagnose von Diabetes

Der wichtigste und aussagekräftigste Test bei der Diagnose von Diabetes ist die Bestimmung des Nüchtern-Glykämiespiegels (mindestens 8 Stunden nüchtern). In der Russischen Föderation wird der Blutzuckerspiegel in der Regel im Vollblut geschätzt. Glukosetests sind in vielen Ländern weit verbreitet

im Blutplasma. Oraler Glukosetoleranz-Test(oGTT; Bestimmung des Glukosespiegels 2 Stunden nach Einnahme von 75 Gramm in Wasser gelöster Glukose) wird dabei weniger Bedeutung beigemessen. Basierend auf OGTT wird es jedoch diagnostiziert eingeschränkt Glukose verträglich(NTG). NTG wird diagnostiziert, wenn der Glykämiespiegel des kapillaren Vollbluts auf nüchternen Magen 6,1 mmol/l nicht überschreitet und 2 Stunden nach der Glukosebelastung über 7,8 mmol/l, aber unter 11,1 mmol/l liegt. Eine weitere Variante der Kohlenhydratstoffwechselstörung ist gestörter Nüchternzucker(NGNT). Letzteres wird eingestellt, wenn der Glykämiespiegel des kapillaren Vollbluts auf nüchternen Magen im Bereich von 5,6–6,0 mmol/l liegt und 2 Stunden nach der Glukosebelastung weniger als 7,8 mmol/l beträgt). NTG und NGNT werden derzeit unter dem Begriff zusammengefasst Prädiabetes, da beide Kategorien von Patienten ein hohes Risiko für die Manifestation von Diabetes und die Entwicklung einer diabetischen Makroangiopathie haben.

Für die Diagnose von Diabetes sollte der Blutzuckerspiegel mit Standardlabormethoden bestimmt werden. Bei der Interpretation glykämischer Werte ist zu beachten, dass bei nüchternem Magen der Glukosespiegel im venösen Vollblut dem im Kapillarvollblut entspricht. Nach einer Mahlzeit oder einem oGTT ist sein Spiegel im venösen Blut um etwa 1,1 mmol/l niedriger als im Kapillarblut. Plasmaglukose ist etwa 0,84 mmol/l höher als die von Vollblut. Um die Kompensation und die Angemessenheit der DM-Therapie zu beurteilen, wird der Glykämiespiegel im Kapillarblut mit einem tragbaren Gerät beurteilt Blutzuckermessgeräte Patienten selbst, ihre Angehörigen oder medizinisches Personal.

Bei jeder Art von DM sowie bei einer erheblichen Belastung mit Glukose, Glukosurie, Dies ist eine Folge der Überschreitung der Schwelle der Glukose-Reabsorption aus dem Primärharn. Die Schwelle für die Glukose-Reabsorption ist individuell sehr unterschiedlich (≈ 9-10 mmol/l). Als Einzelindikator sollte Glykosurie nicht zur Diagnose von DM herangezogen werden. Normalerweise, mit Ausnahme von Fällen einer erheblichen Zufuhr von raffinierten Kohlenhydraten, tritt keine Glukosurie auf.

Produkte Ketonkörper(Aceton, Acetoacetat, β-Hydroxybutyrat) ist bei absolutem Insulinmangel deutlich verstärkt. Mit Dekompensation von SD-1, eine ausgeprägte Ketonurie(untersucht mit Teststreifen, die in den Urin fallen). Eine leichte (Spuren-)Ketonurie kann bei gesunden Menschen während einer Hungerkur und einer kohlenhydratfreien Diät festgestellt werden.

Das Level von C-Peptid. Der C-Peptid-Spiegel im Blut kann indirekt die insulinsekretierende Fähigkeit von Pankreas-β-Zellen beurteilen. Letztere produzieren Proinsulin, aus dem vor der Sekretion das C-Peptid abgespalten wird, das zu gleichen Teilen wie Insulin ins Blut gelangt. Insulin wird zu 50 % in der Leber gebunden und hat im peripheren Blut eine Halbwertszeit von etwa 4 Minuten. Das C-Peptid wird von der Leber nicht aus dem Blutkreislauf entfernt und hat eine Halbwertszeit im Blut von etwa 30 Minuten. Außerdem bindet es nicht an zelluläre Rezeptoren in der Peripherie. Daher ist die Bestimmung des C-Peptid-Spiegels ein zuverlässigerer Test zur Beurteilung der Funktion des Inselapparates. Der C-Peptid-Spiegel ist am aufschlussreichsten vor dem Hintergrund von Stimulationstests (nach einer Mahlzeit oder Verabreichung von Glucagon) zu untersuchen. Der Test ist nicht aussagekräftig, wenn er vor dem Hintergrund einer schweren Dekompensation des Diabetes durchgeführt wird, da eine schwere Hyperglykämie eine toxische Wirkung auf β-Zellen hat (Glucosentoxizität). Eine Insulintherapie während der vorangegangenen Tage hat keinen Einfluss auf die Testergebnisse.

Basic Ziel der Behandlung eines jeden Diabetestyps ist die Prävention seiner Spätkomplikationen, die vor dem Hintergrund der stabilen Kompensation einer Reihe von Parametern erreicht werden kann (Tab. 7.3). Das Hauptkriterium für die Qualität der Kohlbei DM ist die Höhe glykiertes (glykosyliertes) Hämoglobin (HbA1c). Letzteres ist Hämoglobin, das nicht kovalent an Glucose gebunden ist. Glucose gelangt unabhängig von Insulin in Erythrozyten, und die Glykosylierung von Hämoglobin ist ein irreversibler Prozess, und sein Grad ist direkt proportional zu der Glucosekonzentration, mit der es 120 Tage lang seit seiner Existenz in Kontakt war. Ein kleiner Teil des Hämoglobins ist glykosyliert und normal; mit DM kann sie deutlich gesteigert werden. Der HbA1c-Spiegel spiegelt im Gegensatz zum Glukosespiegel, der sich ständig ändert, die Glykämie der letzten 3-4 Monate integral wider. In diesem Intervall wird empfohlen, den HbA1c-Wert zu bestimmen, um die Entschädigung für Diabetes zu beurteilen.

Chronische Hyperglykämie ist bei weitem nicht der einzige Risikofaktor für die Entstehung und Progression von Spätkomplikationen der DM. Betreffend Bewertung der DM-Vergütung basierend auf dem Komplex

Labor- und instrumentelle Forschungsmethoden (Tab. 7.3). Neben Indikatoren, die den Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels charakterisieren, sind die Blutdruckhöhe und das Lipidspektrum des Blutes die wichtigsten.

Tab. 7.3. Vergütungskriterien bei Diabetes mellitus

Zusätzlich zu den oben genannten Vergütungskriterien ist bei der Planung der Ziele der Diabetesbehandlung ein individueller Ansatz erforderlich. Die Wahrscheinlichkeit der Entstehung und Progression von Spätkomplikationen der DM (insbesondere Mikroangiopathie) steigt mit der Dauer der Erkrankung. Wenn also bei Kindern und jungen Patienten, deren Diabeteserfahrung mehrere Jahrzehnte in der Zukunft erreichen kann, optimale glykämische Indizes erreicht werden müssen, dann bei Patienten, bei denen sich DM im älteren und senilen Alter manifestiert, eine starre euglykämische Kompensation, die signifikant ansteigt das Risiko einer Hypoglykämie, nicht immer angemessen.

7.4. INSULIN UND INSULINTHERAPIE

Insulinpräparate sind für Patienten mit Typ-1-Diabetes lebenswichtig; zusätzlich erhalten sie bis zu 40 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes. Zum allgemeinen Indikationen für die Ernennung einer Insulintherapie bei Diabetes, Viele davon überschneiden sich tatsächlich, darunter:

1. Diabetes Typ 1

2. Pankreatektomie

3. Ketoazidotisches und hyperosmolares Koma

4. Bei Typ-2-Diabetes:

Offensichtliche Anzeichen eines Insulinmangels wie fortschreitender Gewichtsverlust und Ketose, schwere Hyperglykämie;

Größere chirurgische Eingriffe;

Akute makrovaskuläre Komplikationen (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Gangrän usw.) und schwere Infektionskrankheiten, die mit einer Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels einhergehen;

Der Glykämiespiegel auf nüchternen Magen beträgt mehr als 15-18 mmol / l;

Das Fehlen einer stabilen Kompensation trotz der Ernennung der maximalen Tagesdosen verschiedener tablettierter hypoglykämischer Medikamente;

Spätstadien von Spätkomplikationen des Diabetes (schwere Polyneuropathie und Retinopathie, chronisches Nierenversagen).

5. Unfähigkeit, den Schwangerschaftsdiabetes mit Hilfe einer Diättherapie zu kompensieren.

Herkunft Insulinpräparate können in drei Gruppen eingeteilt werden:

Tierische Insuline (Schweinefleisch);

Humaninsulin (halbsynthetisch, gentechnisch verändert);

Insulinanaloga (lispro, aspart, glargin, detemir).

Fortschritte in der Technologie zur Herstellung von Humaninsulin haben dazu geführt, dass die Verwendung von Schweineinsulin(unterscheidet sich vom Menschen durch eine Aminosäure) hat in letzter Zeit deutlich abgenommen. Schweineinsulin kann zur Herstellung von Humaninsulin verwendet werden halbsynthetisches Verfahren, Dabei wird eine andere Aminosäure in ihrem Molekül ersetzt. Die höchste Qualität sind Gentechnik menschliche Insuline. Um sie zu erhalten, wird die Region des menschlichen Genoms, die für die Synthese von Insulin verantwortlich ist, mit dem Genom assoziiert E coli oder Hefekultur, wodurch letztere beginnen, Humaninsulin zu produzieren. Schaffung Insulinanaloga mit hilfe von permutationen verschiedener aminosäuren war das ziel, arzneimittel mit einer bestimmten und günstigsten pharmakokinetik zu erhalten. Insulin lispro (Humalog) ist also ein Analogon

ultrakurz wirkendes Insulin, während sich seine hypoglykämische Wirkung bereits 15 Minuten nach der Injektion entfaltet. Im Gegensatz dazu zeichnet sich das Insulinanalog Glargin (Lantus) durch eine Langzeitwirkung aus, die den ganzen Tag über anhält, während die Kinetik des Arzneimittels durch das Fehlen ausgeprägter Peaks der Plasmakonzentration gekennzeichnet ist. Die meisten derzeit verwendeten Insulinpräparate und ihre Analoga werden in produziert Konzentration 100 Einheiten/ml. Durch Aktionsdauer Insuline werden in 4 Hauptgruppen eingeteilt (Tabelle 7.4):

Tab. 7.4. Pharmakokinetik von Arzneimitteln und Insulinanaloga

1. Ultrakurz wirkend (lispro, aspart).

2. Kurzwirksam (einfaches Humaninsulin).

3. Durchschnittliche Wirkungsdauer (Insuline auf neutrales Protamin Hagedorn).

4. Langwirksam (glargin, detemir).

5. Mischungen von Insulinen unterschiedlicher Wirkungsdauer (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).

Vorbereitungen ultrakurze Aktion[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sind Insulinanaloga. Ihre Vorteile sind die schnelle Entwicklung der hypoglykämischen Wirkung nach der Injektion (nach 15 Minuten), die eine Injektion unmittelbar vor den Mahlzeiten oder sogar unmittelbar nach den Mahlzeiten ermöglicht, sowie eine kurze Wirkungsdauer (weniger als 3 Stunden), wodurch das Risiko einer Hypoglykämie verringert wird . Vorbereitungen kurze Aktion(Einfachinsulin, Normalinsulin) sind eine Lösung, die Insulin in einer Konzentration von 100 E/ml enthält. Eine einfache Insulininjektion wird 30 Minuten vor einer Mahlzeit verabreicht; Wirkungsdauer beträgt ca. 4-6 Stunden. Ultrakurz und kurz wirkende Präparate können subkutan, intramuskulär und intravenös verabreicht werden.

Unter den Drogen durchschnittliche Wirkdauer die am häufigsten verwendeten Präparate auf dem neutralen Protamin Hagedorn (NPH). NPH ist ein Protein, das Insulin nicht-kovalent adsorbiert und dadurch seine Absorption aus dem subkutanen Depot verlangsamt. Die wirksame Wirkungsdauer von NPH-Insulinen beträgt normalerweise etwa 12 Stunden; sie werden nur subkutan verabreicht. NPH-Insulin ist eine Suspension und daher im Gegensatz zu normalem Insulin in der Durchstechflasche trüb und bildet sich bei längerem Stehen eine Suspension, die vor der Injektion gründlich gemischt werden muss. NPH-Insuline können im Gegensatz zu anderen langwirksamen Arzneimitteln in jedem Verhältnis mit kurzwirksamem Insulin (einfachem Insulin) gemischt werden, wobei sich die Pharmakokinetik der Komponenten der Mischung nicht ändert, da NPH keine zusätzlichen Mengen an einfachem Insulin bindet ( Abb. 7.5). Darüber hinaus wird Protamin zur Herstellung von Standardmischungen von Insulinanaloga (Novomix-30, Humalog-Mix-25) verwendet.

Unter den langwirksamen Arzneimitteln werden derzeit Insulinanaloga aktiv verwendet. Glargin(Lantus) und detemir(Levemir). Ein günstiges Merkmal der Pharmakokinetik dieser Arzneimittel besteht darin, dass sie im Gegensatz zu NPH-Insulinen eine gleichmäßigere und verlängerte Aufnahme des Arzneimittels aus dem subkutanen Depot ermöglichen. Dabei kann Glargin nur einmal täglich und nahezu unabhängig von der Tageszeit verabreicht werden.

Reis. 7.5. Pharmakokinetik verschiedener Insulinpräparate:

a) einkomponentig; b) Standardmischungen von Insulinen

Neben Monokomponenten-Insulinpräparaten sind sie in der klinischen Praxis weit verbreitet Standardmischungen. In der Regel handelt es sich um Mischungen von Kurz- oder Ultrakurz-Insulin mit Insulin mittlerer Wirkdauer. Zum Beispiel enthält das Medikament "Humulin-MZ" in einer Durchstechflasche 30% einfaches Insulin und 70% NPH-Insulin; Novomix-30 enthält 30 % Insulin aspart und 70 % kristalline Protaminsuspension von Insulin aspart; Humalog-Mix-25 enthält 25 % Insulin lispro und 75 % Insulin lispro Protaminsuspension. Vorteil

Standardmischungen von Insulinen ist der Ersatz von zwei Injektionen durch eine und eine etwas größere Genauigkeit der Dosierung der Komponenten der Mischung; der Nachteil ist die Unmöglichkeit der individuellen Dosierung der einzelnen Mischungskomponenten. Dies bestimmt die Präferenz für die Verwendung von Standard-Insulinmischungen zur Behandlung von DM-2 oder mit dem sogenannten klassische Insulintherapie(Verschreibung fester Insulindosen), während z Intensive Insulintherapie(flexible Dosiswahl in Abhängigkeit von glykämischen Indikatoren und Kohlenhydratgehalt in der Nahrung) ist die Verwendung von Einkomponentenpräparaten vorzuziehen.

Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Insulintherapie ist die strikte Einhaltung Injektionstechniken. Es gibt mehrere Möglichkeiten, Insulin zu verabreichen. Die einfachste und zugleich zuverlässige Methode sind Injektionen mit Insulin Spritze. Eine bequemere Art, Insulin zu verabreichen, sind Injektionen. Spritzenstifte, Dabei handelt es sich um ein kombiniertes Gerät, das ein Insulinreservoir (Patrone), ein Dosiersystem und eine Nadel mit einem Injektor enthält.

Zur Erhaltungstherapie (wenn es sich nicht um eine schwere Dekompensation von Diabetes oder kritische Zustände handelt) wird Insulin subkutan verabreicht. Es wird empfohlen, kurz wirkendes Insulin in das subkutane Fettgewebe des Bauches, lang wirkendes Insulin in das Gewebe des Oberschenkels oder der Schulter zu injizieren (Abb. 7.6 a). Die Injektionen erfolgen tief in das subkutane Gewebe durch weit zusammengedrückte Haut in einem Winkel von 45 ° (Abb. 7.6 b). Dem Patienten sollte geraten werden, die tägliche Injektionsstelle des Insulins innerhalb desselben Bereichs zu wechseln, um die Entwicklung einer Lipodystrophie zu verhindern.

Zu Faktoren, die die Geschwindigkeit der Insulinabsorption beeinflussen aus dem subkutanen Depot sollte die Insulindosis (eine Erhöhung der Dosis verlängert die Resorptionsdauer), die Injektionsstelle (die Resorption aus dem Bauchgewebe erfolgt schneller), die Umgebungstemperatur (das Erwärmen und Massieren der Injektionsstelle beschleunigt die Resorption) zugeordnet werden.

Eine komplexere Verabreichungsmethode, die es jedoch bei vielen Patienten ermöglicht, gute Behandlungsergebnisse zu erzielen, ist die Verwendung von Insulinspender, oder Systeme zur kontinuierlichen subkutanen Verabreichung von Insulin. Der Spender ist ein tragbares Gerät, das aus einem Computer besteht, der den Insulinabgabemodus einstellt, sowie einem Insulinabgabesystem durch einen Katheter und eine Miniatur-Injektionsnadel.

Reis. 7.6. Insulininjektionen: a) typische Injektionsstellen; b) die Position der Nadel der Insulinspritze während der Injektion

Fettgewebe. Mit Hilfe eines Spenders wird eine kontinuierliche basale Verabreichung von kurz wirkendem oder ultrakurz wirkendem Insulin durchgeführt (Geschwindigkeit in der Größenordnung von 0,5-1 U / Stunde) und vor dem Essen, abhängig vom Kohlenhydratgehalt darin und dem Glykämiespiegel injiziert der Patient die notwendige Bolusdosis desselben kurz wirkenden Insulins. Der Vorteil der Insulintherapie mit einem Dispenser liegt in der Einführung von nur kurzwirksamem (oder sogar ultrakurzem) Insulin, das an sich schon etwas physiologischer ist, da die Resorption lang anhaltender Insulinpräparate großen Schwankungen unterliegt; In dieser Hinsicht ist die kontinuierliche Verabreichung von kurzwirksamem Insulin besser handhabbar. Der Nachteil der Insulintherapie mit einem Spender ist das ständige Tragen des Geräts sowie der lange Aufenthalt der Injektionsnadel im Unterhautgewebe, was eine regelmäßige Überwachung des Insulinzufuhrvorgangs erfordert. Die Insulintherapie mit einem Dispenser ist in erster Linie für Patienten mit Typ-1-Diabetes indiziert, die bereit sind, die Technik seiner Verabreichung zu beherrschen. Besonderes Augenmerk sollte diesbezüglich auf Patientinnen mit einem ausgeprägten „Dawn“-Phänomen sowie auf schwangere und schwangere Patientinnen mit DM-1 und Patientinnen gerichtet werden

Ents mit einem gestörten Lebensstil (die Möglichkeit einer flexibleren Ernährung).

7.5. DIABETES TYP 1

CD-1 - organspezifisch Autoimmun eine Krankheit, die zur Zerstörung insulinproduzierender β-Zellen der Pankreasinseln führt und sich in einem absoluten Insulinmangel manifestiert. In einigen Fällen haben Patienten mit offensichtlichem DM-1 keine Marker für Autoimmunschäden an β-Zellen. (idiopathisches CD-1).

Ätiologie

CD-1 ist eine Krankheit mit einer erblichen Veranlagung, aber ihr Beitrag zur Entwicklung der Krankheit ist gering (bestimmt ihre Entwicklung um etwa 1/3). Die Übereinstimmung bei eineiigen Zwillingen für CD-1 beträgt nur 36 %. Die Wahrscheinlichkeit, DM-1 bei einem Kind mit einer kranken Mutter zu entwickeln, beträgt 1-2%, Vater - 3-6%, Bruder oder Schwester - 6%. Ein oder mehrere humorale Marker einer autoimmunen β-Zellschädigung, zu denen Antikörper gegen Pankreasinseln, Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase (GAD65) und Antikörper gegen Tyrosinphosphatase (IA-2 und ΙΑ-2β) gehören, werden in 85–90 % der Fälle gefunden Patienten . Dennoch sind die Faktoren der zellulären Immunität von primärer Bedeutung bei der Zerstörung von β-Zellen. CD-1 ist mit solchen HLA-Haplotypen wie assoziiert DQA und DQB, während einige Allele HLA-DR/DQ können für die Entwicklung der Krankheit prädisponierend sein, während andere schützend wirken. Mit zunehmender Häufigkeit wird CD-1 mit anderen autoimmunen endokrinen (autoimmune Thyreoiditis, Morbus Addison) und nicht-endokrinen Erkrankungen wie Alopezie, Vitiligo, Morbus Crohn, rheumatischen Erkrankungen kombiniert (Tab. 7.5).

Pathogenese

CD-1 manifestiert sich, wenn 80–90 % der β-Zellen durch den Autoimmunprozess zerstört werden. Die Geschwindigkeit und Intensität dieses Prozesses kann sehr unterschiedlich sein. Meistens wann typische Strömung Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen verläuft dieser Prozess recht schnell, gefolgt von einer raschen Manifestation der Erkrankung, bei der vom Auftreten der ersten klinischen Symptome bis zur Entwicklung einer Ketoazidose (bis hin zum ketoazidotischen Koma) nur wenige Wochen vergehen können.

Tab. 7.5. Diabetes Typ 1

Fortsetzung der Tabelle. 7.5

In anderen, viel selteneren Fällen, normalerweise bei Erwachsenen über 40 Jahren, kann die Krankheit latent sein. (latenten Autoimmundiabetes bei Erwachsenen – LADA), Gleichzeitig wird bei solchen Patienten zu Beginn der Krankheit oft DM-2 diagnostiziert, und für mehrere Jahre kann eine Kompensation für DM durch die Verschreibung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten erreicht werden. Aber in der Zukunft, meist nach 3 Jahren, gibt es Anzeichen eines absoluten Insulinmangels (Gewichtsverlust, Ketonurie, schwere Hyperglykämie, trotz Einnahme von hypoglykämischen Tabletten).

Im Mittelpunkt der Pathogenese von DM-1 steht, wie erwähnt, der absolute Mangel an Insulin. Die Unfähigkeit, insulinabhängige Gewebe (Fett und Muskel) mit Glukose zu versorgen, führt zu Energiemangel, wodurch die Lipolyse und Proteolyse intensiviert werden, die mit Gewichtsverlust verbunden sind. Ein Anstieg des Glykämiespiegels verursacht Hyperosmolarität, die von osmotischer Diurese und schwerer Dehydratation begleitet wird. Bei Insulinmangel und Energiemangel wird die Produktion kontrainsulärer Hormone (Glukagon, Cortisol, Wachstumshormon) gehemmt, was trotz steigender Glykämie zu einer Stimulierung der Glukoneogenese führt. Erhöhte Lipolyse im Fettgewebe führt zu einer deutlichen Erhöhung der Konzentration an freien Fettsäuren. Bei Insulinmangel wird die Fettsynthesefähigkeit der Leber unterdrückt und freigesetzt

nye Fettsäuren beginnen in die Ketogenese einbezogen zu werden. Die Ansammlung von Ketonkörpern führt zur Entwicklung einer diabetischen Ketose und später zur Ketoazidose. Mit fortschreitender Zunahme von Dehydration und Azidose entwickelt sich ein Koma (siehe Abschnitt 7.7.1), das ohne Insulintherapie und Rehydratation unweigerlich zum Tod führt.

Epidemiologie

DM-1 macht etwa 1,5–2 % aller Diabetesfälle aus, und diese relative Zahl wird aufgrund der raschen Zunahme des Auftretens von DM-2 weiter abnehmen. Das lebenslange Risiko, bei einer weißen Rasse CD-1 zu entwickeln, beträgt etwa 0,4 %. Die Inzidenz von DM-1 nimmt jährlich um 3 % zu: um 1,5 % aufgrund neuer Fälle und um weitere 1,5 % aufgrund einer gestiegenen Lebenserwartung der Patienten. Die Prävalenz von CD-1 variiert je nach ethnischer Zusammensetzung der Bevölkerung. Ab 2000 waren es 0,02 % in Afrika, 0,1 % in Südasien und Süd- und Mittelamerika und 0,2 % in Europa und Nordamerika. Die höchste Inzidenz von DM-1 ist in Finnland und Schweden (30-35 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr) und die niedrigste in Japan, China und Korea (jeweils 0,5-2,0 Fälle). Der Altersgipfel der Manifestation von CD-1 entspricht etwa 10-13 Jahren. In den allermeisten Fällen manifestiert sich CD-1 vor dem 40. Lebensjahr.

Klinische Manifestationen

BEI typische Fälle insbesondere bei Kindern und Jugendlichen tritt CD-1 mit einem lebhaften Krankheitsbild auf, das sich über mehrere Monate oder sogar Wochen entwickelt. Die Manifestation von CD-1 kann durch Infektions- und andere Begleiterkrankungen hervorgerufen werden. Charakteristisch Symptome, die allen Arten von Diabetes gemeinsam sind, assoziiert mit Hyperglykämie: Polydipsie, Polyurie, Juckreiz, aber bei SD-1 sind sie sehr ausgeprägt. So können Patienten über den Tag verteilt bis zu 5-10 Liter Flüssigkeit trinken und ausscheiden. Spezifisch Bei DM-1 ist ein Symptom, das durch einen absoluten Insulinmangel verursacht wird, Gewichtsverlust, der 10-15 kg über 1-2 Monate erreicht. Es ist die geäusserte allgemeine und Muskelschwäche, die Senkung der Arbeitsfähigkeit, die Schläfrigkeit charakteristisch. Zu Beginn der Krankheit kann es bei manchen Patienten zu einer Steigerung des Appetits kommen, die durch Anorexie ersetzt wird, wenn sich eine Ketoazidose entwickelt. Letzteres ist durch das Auftreten des Geruchs von Aceton (oder Fruchtgeruch) aus dem Mund gekennzeichnet,

Hinweis, Erbrechen, oft Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis), schwere Dehydratation und endet mit der Entwicklung eines Komas (siehe Abschnitt 7.7.1). In einigen Fällen ist die erste Manifestation von CD-1 bei Kindern eine fortschreitende Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma vor dem Hintergrund von Begleiterkrankungen, meist infektiöser oder akuter chirurgischer Pathologie.

In relativ seltenen Fällen der Entwicklung von CD-1 bei Personen älter als 35-40 Jahre (latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen) die Krankheit kann sich nicht so deutlich manifestieren (mäßige Polydipsie und Polyurie, kein Gewichtsverlust) und sogar zufällig bei der routinemäßigen Bestimmung des Blutzuckerspiegels entdeckt werden. In diesen Fällen wird der Patient häufig zu Beginn mit DM-2 diagnostiziert und verschreibt orale Antidiabetika (TSP), die für einige Zeit einen akzeptablen Ausgleich für DM bieten. Dennoch entwickelt der Patient über mehrere Jahre (oft innerhalb eines Jahres) Symptome aufgrund eines zunehmenden absoluten Insulinmangels: Gewichtsverlust, Unfähigkeit, einen normalen Blutzuckerspiegel vor dem Hintergrund von HFT aufrechtzuerhalten, Ketose, Ketoazidose.

Diagnose

In Anbetracht dessen, dass DM-1 ein lebhaftes Krankheitsbild hat und zudem eine relativ seltene Erkrankung ist, ist eine Screening-Bestimmung des Blutzuckerspiegels zum Zweck der Diagnose von DM-1 nicht indiziert. Die Wahrscheinlichkeit, die Krankheit bei den nächsten Verwandten der Patienten zu entwickeln, ist gering, was zusammen mit dem Mangel an wirksamen Methoden zur Primärprävention von DM-1 die Unangemessenheit der Untersuchung immunogenetischer Marker der Krankheit bei ihnen bestimmt. Die Diagnose von DM-1 basiert in der überwiegenden Mehrheit der Fälle auf dem Nachweis einer signifikanten Hyperglykämie bei Patienten mit schweren klinischen Manifestationen eines absoluten Insulinmangels. Ein oGTT zum Zweck der Diagnose von DM-1 muss sehr selten durchgeführt werden.

Differenzialdiagnose

In Zweifelsfällen (Nachweis einer mittelschweren Hyperglykämie ohne offensichtliche klinische Manifestation, Manifestation in relativ mittlerem Alter) sowie zum Zwecke der Differentialdiagnose zu anderen DM-Typen die Bestimmung des Niveaus C-Peptid(basal und 2 Stunden nach einer Mahlzeit). Der indirekte diagnostische Wert in Zweifelsfällen kann eine Definition haben immunologische Marker CD-1 - Antikörper gegen Inseln

PZhZh, zu Glutamatdecarboxylase (GAD65) und Tyrosinphosphatase (IA-2 und IA-2β). Die Differentialdiagnose von CD-1 und CD-2 ist in der Tabelle dargestellt. 7.6.

Tab. 7.6. Differentialdiagnose und Unterschiede zwischen CD-1 und CD-2

Behandlung

Die Behandlung jeder Art von DM basiert auf drei Hauptprinzipien: hypoglykämische Therapie (bei DM-1 - Insulintherapie), Ernährung und Patientenaufklärung. Insulintherapie mit SD-1 trägt Auswechslung und ihr Ziel ist es, die physiologische Produktion des Hormons maximal zu imitieren, um die akzeptierten Kompensationskriterien zu erreichen (Tabelle 7.3). Kommt der physiologischen Insulinsekretion am nächsten Intensive Insulintherapie. Der Bedarf an Insulin entspricht seinem basale Sekretion, mit zwei Injektionen von intermediär wirkendem Insulin (morgens und abends) oder einer Injektion von lang wirkendem Insulin (Glargin) versorgt. Die Gesamtdosis an Basalinsulin

Linie sollte die Hälfte des gesamten Tagesbedarfs für das Medikament nicht überschreiten. Mahlzeit oder Bolus-Sekretion von Insulin wird durch Injektionen von kurz oder ultraschnellem Insulin vor jeder Mahlzeit ersetzt, während seine Dosis auf der Grundlage der Menge an Kohlenhydraten berechnet wird, die voraussichtlich während der bevorstehenden Mahlzeit eingenommen werden, und des bestehenden Blutzuckerspiegels, der vom Patienten mit einem Glukometer bestimmt wird vor jeder Insulininjektion (Abb. 7.7).

Geschätzt intensive Insulintherapie, die sich fast täglich ändern wird, lässt sich wie folgt darstellen. Es wird angenommen, dass der Tagesbedarf an Insulin etwa 0,5–0,7 E pro 1 kg Körpergewicht beträgt (bei einem 70 kg schweren Patienten etwa 35–50 E). Etwa 1 / s - 1 / 2 dieser Dosis wird lang wirkendes Insulin (20-25 E), 1 / 2 - 2 / s kurz wirkendes oder ultrakurz wirkendes Insulin sein. Die Dosis von NPH-Insulin wird in 2 Injektionen aufgeteilt: morgens 2 / s seiner Dosis (12 U), abends - 1 / s (8-10 U).

Ziel erste Stufe Auswahl der Insulintherapie ist die Normalisierung des Nüchternglukosespiegels. Die abendliche Dosis von NPH-Insulin wird normalerweise um 22-23 Uhr verabreicht, gefolgt von einer morgendlichen Dosis von kurzwirksamem Insulin vor dem Frühstück. Bei der Wahl einer abendlichen Dosis von NPH-Insulin muss die Möglichkeit berücksichtigt werden, eine Reihe von Insulin zu entwickeln

Reis. 7.7. Schema der intensiven Insulintherapie

ganz typische Erscheinungen. Die Ursache der morgendlichen Hyperglykämie kann eine unzureichende Dosis von langwirksamem Insulin sein, da der Insulinbedarf am Morgen erheblich ansteigt (das "Morgenröten"-Phänomen). Zusätzlich zu einer unzureichenden Dosis kann ein Überschuss zu einer morgendlichen Hyperglykämie führen - Somoji-Phänomen(Somogyi), posthypoglykämische Hyperglykämie. Dieses Phänomen erklärt sich aus der Tatsache, dass die maximale Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber Insulin zwischen 2 und 4 Uhr morgens auftritt. Zu dieser Zeit ist der Spiegel der wichtigsten kontrainsulären Hormone (Cortisol, Wachstumshormon usw.) normalerweise am niedrigsten. Wenn die abendliche Dosis von lang wirkendem Insulin zu hoch ist, entwickelt sich zu diesem Zeitpunkt Hypoglykämie. Klinisch kann es sich als schlechter Schlaf mit Albträumen, unbewussten Schlafaktivitäten, morgendlichen Kopfschmerzen und Müdigkeit manifestieren. Die Entwicklung einer Hypoglykämie zu diesem Zeitpunkt verursacht eine signifikante kompensatorische Freisetzung von Glukagon und anderen kontrainsularen Hormonen, gefolgt von Hyperglykämie am Morgen. Wenn in dieser Situation die am Abend verabreichte Dauerinsulindosis nicht reduziert, sondern erhöht wird, verschlimmern sich die nächtliche Hypoglykämie und die morgendliche Hyperglykämie, was schließlich zu einem chronischen Insulinüberdosierungssyndrom (Somogyi-Syndrom) führen kann, das eine Kombination von Adipositas mit chronischem Übergewicht ist Dekompensation des Diabetes, häufige Hypoglykämien und fortschreitende Spätkomplikationen. Um das Somogyi-Phänomen zu diagnostizieren, ist es notwendig, den Blutzuckerspiegel um etwa 3 Uhr morgens zu untersuchen, was ein wesentlicher Bestandteil der Auswahl der Insulintherapie ist. Wenn eine Verringerung der abendlichen NPH-Dosis auf eine sichere nächtliche Hypoglykämie von einer morgendlichen Hyperglykämie begleitet wird (Dämmerungsphänomen), sollte dem Patienten geraten werden, früher aufzustehen (6-7 Uhr), während das in der Nacht verabreichte Insulin weiterhin anhält normale glykämische Werte aufrechtzuerhalten.

Eine zweite Injektion von NPH-Insulin wird normalerweise vor dem Frühstück verabreicht, zusammen mit einer kurz wirkenden (ultrakurz) wirkenden Insulininjektion am Morgen. In diesem Fall wird die Dosis hauptsächlich anhand der Indikatoren für den Blutzuckerspiegel vor den täglichen Hauptmahlzeiten (Mittag- und Abendessen) ausgewählt. Darüber hinaus kann es durch die Entwicklung einer Hypoglykämie zwischen den Mahlzeiten, beispielsweise mittags, zwischen Frühstück und Mittagessen, eingeschränkt sein.

ganze Dosis Insulin längere Aktion(glargin) wird einmal täglich verabreicht, egal zu welcher Uhrzeit. Kinetik

Die Insuline Glargin und Detemir sind hinsichtlich des Risikos einer Hypoglykämie, einschließlich nächtlicher Hypoglykämien, günstiger.

Die Dosis des kurzwirksamen oder ultrakurzwirksamen Insulins hängt selbst am ersten Tag der Insulinverabreichung für den Patienten von der aufgenommenen Kohlenhydratmenge (Broteinheiten) und dem Glykämiespiegel vor der Injektion ab. Herkömmlicherweise wird basierend auf dem Tagesrhythmus der Insulinsekretion in der Norm etwa 1/4 Dosis kurzwirksames Insulin (6-8 IE) zum Abendessen eingenommen, die verbleibende Dosis wird ungefähr zu gleichen Teilen auf Frühstück und Mittagessen (10-12 IE). Je höher der anfängliche Glykämiespiegel ist, desto weniger nimmt er pro verabreichter Insulineinheit ab. Kurz wirkendes Insulin wird 30 Minuten vor den Mahlzeiten verabreicht, ultrakurz wirkendes Insulin kurz vor einer Mahlzeit oder sogar unmittelbar nach einer Mahlzeit. Die Angemessenheit der Dosis des kurzwirksamen Insulins wird durch Blutzuckerindikatoren 2 Stunden nach einer Mahlzeit und vor der nächsten Mahlzeit beurteilt.

Um die Insulindosis während einer intensiven Insulintherapie zu berechnen, reicht es aus, die Anzahl der XE nur auf der Grundlage des Kohlenhydratanteils zu berechnen. Dabei werden nicht alle kohlenhydrathaltigen Produkte berücksichtigt, sondern nur die sogenannten zählbaren. Zu letzteren gehören Kartoffeln, Getreideprodukte, Obst, flüssige Milchprodukte und zuckerhaltige Lebensmittel. Produkte mit unverdaulichen Kohlenhydraten (die meisten Gemüsesorten) werden nicht berücksichtigt. Es wurden spezielle Austauschtabellen entwickelt, mit deren Hilfe durch Angabe der Kohlenhydratmenge in XE die erforderliche Insulindosis berechnet werden kann. Ein XE entspricht 10-12 g Kohlenhydraten (Tab. 10.7).

Nach einer Mahlzeit mit 1 XE steigt der Glykämiespiegel um 1,6-2,2 mmol / l, d.h. ungefähr so ​​viel wie der Glukosespiegel mit der Einführung von 1 Einheit Insulin abnimmt. Das heißt, für jede in der geplanten Nahrung enthaltene XU ist (je nach Tageszeit) ca. 1 Einheit Insulin vorab zu verabreichen. Darüber hinaus müssen die Ergebnisse der Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels, die vor jeder Injektion durchgeführt wird, und die Tageszeit (etwa 2 IE Insulin pro 1 XE morgens und mittags, 1 IE pro 1 XE zum Abendessen). Wenn also eine Hyperglykämie festgestellt wird, muss die Insulindosis, berechnet nach der bevorstehenden Mahlzeit (nach der Anzahl der XE), erhöht werden, und umgekehrt, wenn eine Hypoglykämie festgestellt wird, wird weniger Insulin verabreicht.

Tab. 7.7.Äquivalente Substitution von Produkten, aus denen 1 XE besteht

Wenn ein Patient beispielsweise 30 Minuten vor dem geplanten Abendessen mit 5 XE einen glykämischen Wert von 7 mmol/l hat, muss er 1 Einheit Insulin spritzen, damit der glykämische Wert auf ein normales Niveau sinkt: von 7 mmol/l bis etwa 5 mmol/l l. Zusätzlich müssen 5 Einheiten Insulin verabreicht werden, um 5 XE abzudecken. Somit injiziert der Patient in diesem Fall 6 Einheiten kurzwirkendes oder ultraschnelles Insulin.

Nach der Manifestation von CD-1 und dem Beginn der Insulintherapie über einen ausreichend langen Zeitraum kann der Insulinbedarf gering sein und weniger als 0,3-0,4 E / kg betragen. Dieser Zeitraum wird als Remissionsphase bezeichnet, bzw "Flitterwochen". Nach einer Periode von Hyperglykämie und Ketoazidose, die die Insulinsekretion von 10–15 % der überlebenden β-Zellen unterdrücken, stellt der Ausgleich von Hormon- und Stoffwechselstörungen durch Insulingabe die Funktion dieser Zellen wieder her, die dann die Versorgung des Körpers mit Insulin bei a übernehmen Mindestniveau. Dieser Zeitraum kann von mehreren Wochen bis zu mehreren Jahren dauern, aber schließlich enden die „Flitterwochen“ aufgrund der autoimmunen Zerstörung der verbleibenden β-Zellen.

Diät mit DM-1 bei geschulten Patienten, die über die Fähigkeit zur Selbstkontrolle und Auswahl der Insulindosis verfügen, kann sie liberalisiert werden, d.h. frei nähern. Wenn der Patient nicht über- oder untergewichtig ist, sollte die Diät sein

isokalorisch. Der Hauptbestandteil der Nahrung in DM-1 sind Kohlenhydrate, die etwa 65 % der täglichen Kalorien ausmachen sollten. Lebensmittel mit komplexen, langsam resorbierbaren Kohlenhydraten sowie ballaststoffreiche Lebensmittel sollten bevorzugt werden. Lebensmittel mit leicht verdaulichen Kohlenhydraten (Mehl, Süßes) sollten vermieden werden. Der Anteil an Proteinen sollte auf 10–35 % reduziert werden, was hilft, das Risiko einer Mikroangiopathie zu verringern, und der Anteil an Fetten auf 25–35 %, während die Begrenzung der Fette auf bis zu 7 % der Kalorien entfallen sollte, was die Kalorienzufuhr reduziert Arteriosklerose-Gefahr. Darüber hinaus ist es notwendig, die Einnahme von alkoholischen Getränken, insbesondere starken, zu vermeiden.

Ein integraler Bestandteil der Arbeit mit einem Patienten mit DM-1 und der Schlüssel zu seiner effektiven Kompensation ist Patientenaufklärung. Während des gesamten Lebens muss der Patient die Insulindosis in Abhängigkeit von zahlreichen Faktoren täglich selbstständig ändern. Offensichtlich erfordert dies den Besitz bestimmter Fähigkeiten, die dem Patienten beigebracht werden müssen. Die "Schule des Patienten mit SD-1" wird in endokrinologischen Kliniken oder ambulanten Patienten organisiert und besteht aus 5-7 strukturierten Sitzungen, in denen ein Arzt oder eine speziell ausgebildete Krankenschwester den Patienten in einem interaktiven Modus unter Verwendung verschiedener visueller Hilfsmittel beibringt Prinzipien Selbstkontrolle.

Vorhersage

Ohne Insulintherapie stirbt ein Patient mit DM-1 unweigerlich an einem ketoazidotischen Koma. Bei unzureichender Insulintherapie, bei der die Kriterien für eine Diabeteskompensation nicht erreicht werden und sich der Patient in einem Zustand chronischer Hyperglykämie befindet (Tab. 7.3), beginnen sich Spätkomplikationen zu entwickeln und fortzuschreiten (Abschnitt 7.8). Bei DM-1 haben diesbezüglich die Manifestationen der diabetischen Mikroangiopathie (Nephropathie und Retinopathie) und der Neuropathie (diabetisches Fußsyndrom) die größte klinische Bedeutung. Die Makroangiopathie bei DM-1 tritt relativ selten in den Vordergrund.

7.6. DIABETES MELLITUS TYP 2

Typ 2 Diabetes- eine chronische Krankheit, die sich durch eine Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels mit der Entwicklung einer Hyperglykämie aufgrund einer Insulinresistenz und einer sekretorischen Dysfunktion von β-Zellen manifestiert,

sowie den Fettstoffwechsel bei der Entstehung von Arteriosklerose. Da die Hauptursache für Tod und Behinderung von Patienten Komplikationen der systemischen Atherosklerose sind, wird CD-2 manchmal als kardiovaskuläre Erkrankung bezeichnet.

Tab. 7.8. Typ 2 Diabetes

Ätiologie

CD-2 ist eine multifaktorielle Erkrankung mit erblicher Veranlagung. Die Übereinstimmung für CD-2 bei eineiigen Zwillingen erreicht 80 % oder mehr. Die meisten Patienten mit CD-2 weisen auf das Vorhandensein von CD-2 bei den nächsten Angehörigen hin; Bei Vorhandensein von CD-2 bei einem der Elternteile beträgt die Wahrscheinlichkeit seiner Entwicklung bei den Nachkommen während des gesamten Lebens 40%. Es wurde kein einziges Gen gefunden, dessen Polymorphismus die Prädisposition für CD-2 bestimmt. Von großer Bedeutung bei der Umsetzung einer erblichen Veranlagung zu CD-2 spielen Umweltfaktoren, vor allem Lebensstilmerkmale. Risikofaktoren für die Entwicklung von CD-2 sind:

Fettleibigkeit, insbesondere viszerale (siehe Abschnitt 11.2);

Ethnizität (insbesondere wenn die traditionelle Lebensweise auf die westliche umgestellt wird);

Bewegungsmangel;

Merkmale der Ernährung (hoher Verbrauch an raffinierten Kohlenhydraten und geringer Ballaststoffgehalt);

Arterieller Hypertonie.

Pathogenese

Pathogenetisch ist CD-2 eine heterogene Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, und genau dies bestimmt ihre signifikante klinische Heterogenität. Seine Pathogenese basiert auf einer Insulinresistenz (einer Abnahme der Insulin-vermittelten Glukoseverwertung durch Gewebe), die vor dem Hintergrund einer sekretorischen Dysfunktion von β-Zellen realisiert wird. Somit besteht ein Ungleichgewicht zwischen Insulinsensitivität und Insulinsekretion. Sekretorische Dysfunktionβ -Zellen Es besteht darin, die "frühe" sekretorische Freisetzung von Insulin als Reaktion auf einen Anstieg des Blutzuckerspiegels zu verlangsamen. Gleichzeitig fehlt praktisch die 1. (schnelle) Phase der Sekretion, die darin besteht, die Vesikel mit angesammeltem Insulin zu entleeren; Die 2. (langsame) Phase der Sekretion wird als Reaktion auf die Stabilisierung der Hyperglykämie ständig in einem tonischen Modus durchgeführt, und trotz übermäßiger Insulinsekretion normalisiert sich der Glykämiespiegel vor dem Hintergrund der Insulinresistenz nicht (Abb. 7.8).

Die Folge einer Hyperinsulinämie ist eine Abnahme der Empfindlichkeit und Anzahl von Insulinrezeptoren sowie eine Unterdrückung

Post-Rezeptor-Mechanismen, die die Wirkung von Insulin vermitteln (Insulinresistenz). Der Gehalt des wichtigsten Glukosetransporters in Muskel- und Fettzellen (GLUT-4) ist bei Personen mit viszeraler Adipositas um 40 % und bei Personen mit DM-2 um 80 % reduziert. Aufgrund von Insulinresistenz von Hepatozyten und portaler Hyperinsulinämie, Hyperproduktion von Glukose durch die Leber, und es entwickelt sich eine Fasten-Hyperglykämie, die bei den meisten Patienten mit DM-2 festgestellt wird, auch in den frühen Stadien der Krankheit.

Die Hyperglykämie an sich beeinträchtigt die Natur und das Niveau der sekretorischen Aktivität von β-Zellen (Glukose-Toxizität). Langfristig, über viele Jahre und Jahrzehnte, führt eine bestehende Hyperglykämie schließlich zur Erschöpfung der Insulinproduktion durch β-Zellen und der Patient kann einige Symptome entwickeln. Insulinmangel- Gewichtsverlust, Ketose mit begleitenden Infektionskrankheiten. Die Restinsulinproduktion, die ausreicht, um eine Ketoazidose zu verhindern, bleibt jedoch in DM-2 fast immer erhalten.

Epidemiologie

CD-2 bestimmt die Epidemiologie von Diabetes im Allgemeinen, da es etwa 98 % der Fälle dieser Krankheit ausmacht. Die Prävalenz von CD-2 variiert in verschiedenen Ländern und ethnischen Gruppen. Auf europäisch

Reis. 7.8. Sekretorische Dysfunktion von β-Zellen bei Diabetes mellitus Typ 2 (Verlust der 1. schnellen Phase der Insulinsekretion)

Ländern, den USA und der Russischen Föderation sind es etwa 5-6% der Bevölkerung. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz von DM-2: Bei Erwachsenen beträgt die Prävalenz von DM-2 10 %, bei Menschen über 65 erreicht sie 20 %. Die Inzidenz von CD-2 ist bei den Ureinwohnern Amerikas und der Hawaii-Inseln 2,5-mal höher; bei den Indianern des Pima-Stammes (Arizona) erreicht sie 50 %. Unter der ländlichen Bevölkerung Indiens, Chinas, Chiles und afrikanischer Länder, die eine traditionelle Lebensweise führen, ist die Prävalenz von CD-2 sehr gering (weniger als 1 %). Bei den Migranten in die westlichen Industrieländer hingegen erreicht sie ein beachtliches Niveau. Unter Einwanderern aus Indien und China, die in den USA und Großbritannien leben, erreicht die Prävalenz von CD-2 12-15%.

Die WHO prognostiziert für die nächsten 20 Jahre einen Anstieg der Zahl der Menschen mit Diabetes weltweit um 122 % (von 135 auf 300 Millionen). Dies liegt sowohl an der fortschreitenden Alterung der Bevölkerung als auch an der Ausbreitung und Verschärfung des urbanisierten Lebensstils. In den letzten Jahren gab es eine signifikante „Verjüngung“ von CD-2 und eine Zunahme seiner Inzidenz bei Kindern.

Klinische Manifestationen

In den meisten Fällen, es gibt keine ausgeprägten klinischen Manifestationen, und die Diagnose wird durch routinemäßige glykämische Tests gestellt. Die Krankheit manifestiert sich normalerweise im Alter von über 40 Jahren, während die überwiegende Mehrheit der Patienten an Fettleibigkeit und anderen Komponenten des metabolischen Syndroms leidet (siehe Abschnitt 11.2). Patienten klagen nicht über eine Leistungsminderung, wenn keine anderen Gründe dafür vorliegen. Beschwerden über Durst und Polyurie erreichen selten einen signifikanten Schweregrad. Nicht selten sind Patientinnen besorgt über Haut- und Vaginaljucken und wenden sich daher an Dermatologen und Gynäkologen. Da von der eigentlichen Manifestation von CD-2 bis zur Diagnose oft viele Jahre vergehen (im Durchschnitt ca. 7 Jahre), ist bei vielen Patienten zum Zeitpunkt der Erkennung der Erkrankung das Krankheitsbild geprägt Symptome und Manifestationen von Spätkomplikationen des Diabetes. Darüber hinaus erfolgt der erste Besuch eines Patienten mit CD-2 zur medizinischen Versorgung sehr häufig aufgrund von Spätkomplikationen. So können Patienten in chirurgischen Krankenhäusern mit Beingeschwüren stationär behandelt werden. (diabetisches Fußsyndrom) Wenden Sie sich im Zusammenhang mit einer fortschreitenden Sehverschlechterung an einen Augenarzt (diabetische Retinopathie), mit Herzinfarkt, Schlaganfall ins Krankenhaus eingeliefert werden

mit obliterierender Läsion der Beingefäße in Einrichtungen, in denen zum ersten Mal eine Hyperglykämie festgestellt wird.

Diagnose

Diagnostische Kriterien, die für alle Arten von Diabetes gelten, sind in Abschnitt 7.3 aufgeführt. Die Diagnose von DM-2 basiert in der überwiegenden Mehrheit der Fälle auf dem Nachweis einer Hyperglykämie bei Personen mit typischen klinischen Anzeichen von DM-2 (Fettleibigkeit, Alter über 40-45 Jahre, positive Familienanamnese von DM-2, andere Komponenten des metabolisches Syndrom), bei Fehlen klinischer und laborchemischer Anzeichen absoluter Insulinmangel (ausgeprägter Gewichtsverlust, Ketose). Die Kombination aus der hohen Prävalenz von DM-2, seinem inhärenten langen asymptomatischen Verlauf und der Möglichkeit, seine schweren Komplikationen unter der Bedingung einer frühen Diagnose zu verhindern, bestimmen die Notwendigkeit Screening, diese. Durchführung einer Umfrage zum Ausschluss von CD-2 bei Personen ohne Krankheitssymptome. Der Haupttest ist, wie erwähnt, die Entschlossenheit Nüchtern glykämische Werte. Es wird in den folgenden Situationen angezeigt:

1. Bei allen Personen über 45 Jahren, insbesondere bei Übergewicht (BMI über 25 kg/m 2) im Abstand von einmal alle 3 Jahre.

2. In einem jüngeren Alter, bei Übergewicht (BMI über 25 kg / m 2) und zusätzlichen Risikofaktoren, darunter:

Bewegungsmangel;

CD-2 bei den nächsten Angehörigen;

Zugehörigkeit zu Nationalitäten mit hohem Risiko, CD-2 zu entwickeln (Afroamerikaner, Hispanics, Indianer usw.);

Frauen, die ein Kind mit einem Gewicht von mehr als 4 kg zur Welt gebracht haben und / oder mit Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte;

Arterielle Hypertonie (≥ 140/90 mm Hg);

HDL > 0,9 mmol/l und/oder Triglyceride > 2,8 mmol/l;

PCO-Syndrom;

NTG und NGNT;

Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Ein signifikanter Anstieg des Auftretens von DM-2 bei Kindern diktiert die Notwendigkeit einer Screening-Bestimmung des Glykämiespiegels unter Kindern und Jugendlichen(ab dem 10. Lebensjahr im Abstand von 2 Jahren oder mit Beginn

Pubertät, wenn sie in einem früheren Alter aufgetreten ist), die zu Risikogruppen gehören, zu denen auch Kinder gehören Übergewicht(BMI und/oder Gewicht > 85. Perzentil für das Alter oder Gewicht über 120 % des Idealgewichts) und zwei der folgenden zusätzlichen Risikofaktoren:

CD-2 unter Verwandten der ersten oder zweiten Verwandtschaftslinie;

Zugehörigkeit zu Hochrisikonationalitäten;

Klinische Manifestationen im Zusammenhang mit Insulinresistenz (Acanthosis nigricans, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie);

Diabetes, einschließlich Schwangerschaftsdiabetes, bei der Mutter.

Differenzialdiagnose

Die größte klinische Bedeutung hat die Differentialdiagnose von CD-2 und CD-1, deren Prinzipien in Abschnitt 7.5 (Tabelle 7.6) beschrieben sind. Sie basiert, wie erwähnt, in den meisten Fällen auf den Daten des Krankheitsbildes. In Fällen, in denen der Typ von Diabetes schwer zu bestimmen ist oder eine seltene Variante von Diabetes vermutet wird, einschließlich bei erblichen Syndromen, ist die wichtigste praktische Frage, die beantwortet werden muss, ob der Patient eine Insulintherapie benötigt.

Behandlung

Die Hauptkomponenten der Behandlung von DM-2 sind: Diättherapie, erhöhte körperliche Aktivität, hypoglykämische Therapie, Prävention und Behandlung von Spätkomplikationen von DM. Da die meisten Patienten mit DM-2 adipös sind, sollte die Diät auf Gewichtsreduktion (hypokalorisch) und die Vermeidung von Spätfolgen, vor allem Makroangiopathie (Atherosklerose), abzielen. hypokalorische Ernährung notwendig für alle Patienten mit Übergewicht (BMI 25-29 kg / m 2) oder Adipositas (BMI > 30 kg / m 2). In den meisten Fällen sollte empfohlen werden, die tägliche Kalorienaufnahme der Nahrung auf 1000-1200 kcal für Frauen und auf 1200-1600 kcal für Männer zu reduzieren. Das empfohlene Verhältnis der Hauptnahrungskomponenten in DM-2 ist ähnlich wie in DM-1 (Kohlenhydrate - 65 %, Proteine ​​10-35 %, Fette bis zu 25-35 %). Verwenden Alkohol sollte aufgrund der Tatsache, dass es sich um eine bedeutende Quelle zusätzlicher Kalorien handelt, zusätzlich zur Alkoholaufnahme vor dem Hintergrund der Therapie begrenzt werden

PII mit Sulfonylharnstoffen und Insulin kann die Entwicklung einer Hypoglykämie hervorrufen (siehe Abschnitt 7.7.3).

Empfehlungen für erhöhte körperliche Aktivität müssen individualisiert werden. Zu Beginn wird Aerobic (Gehen, Schwimmen) mittlerer Intensität für 30-45 Minuten 3-5 mal täglich (ca. 150 Minuten pro Woche) empfohlen. In Zukunft ist eine schrittweise Steigerung der körperlichen Aktivität erforderlich, die wesentlich zur Reduzierung und Normalisierung des Körpergewichts beiträgt. Darüber hinaus trägt körperliche Aktivität zur Verringerung der Insulinresistenz bei und wirkt hypoglykämisch. Die Kombination aus Diättherapie und Ausweitung der körperlichen Aktivität ohne die Ernennung hypoglykämischer Medikamente ermöglicht es Ihnen, bei etwa 5% der Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Diabeteskompensation gemäß den festgelegten Zielen (Tabelle 7.3) aufrechtzuerhalten.

Vorbereitungen für hypoglykämische Therapie mit CD-2 kann in vier Hauptgruppen unterteilt werden.

I. Medikamente, die helfen, die Insulinresistenz zu reduzieren (Sensibilisatoren). Zu dieser Gruppe gehören Metformin und Thiazolidindione. Metformin ist das einzige derzeit verwendete Medikament aus der Gruppe Biguanide. Die Hauptkomponenten seines Wirkungsmechanismus sind:

1. Unterdrückung der hepatischen Gluconeogenese (Abnahme der hepatischen Glukoseproduktion), was zu einer Abnahme des Nüchternglukosespiegels führt.

2. Verringerte Insulinresistenz (erhöhte Verwertung von Glukose durch peripheres Gewebe, hauptsächlich Muskeln).

3. Aktivierung der anaeroben Glykolyse und Reduzierung der Glukoseaufnahme im Dünndarm.

Metformin ist das Medikament der ersten Wahl zur hypoglykämischen Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, Adipositas und Nüchtern-Hyperglykämie. Die Anfangsdosis beträgt 500 mg nachts oder während des Abendessens. In Zukunft erhöht sich die Dosis schrittweise auf 2-3 Gramm für 2-3 Dosen. Unter den Nebenwirkungen sind dyspeptische Symptome (Durchfall) relativ häufig, die in der Regel vorübergehend sind und nach 1-2 Wochen Einnahme des Arzneimittels von selbst verschwinden. Da Metformin keine stimulierende Wirkung auf die Insulinproduktion hat, tritt während der Monotherapie mit diesem Medikament keine Hypoglykämie auf.

entwickeln (seine Wirkung wird als antihyperglykämisch und nicht als hypoglykämisch bezeichnet). Kontraindikationen für die Ernennung von Metformin sind Schwangerschaft, schweres Herz-, Leber-, Nieren- und anderes Organversagen sowie hypoxische Zustände anderer Herkunft. Eine äußerst seltene Komplikation, die bei der Verschreibung von Metformin ohne Berücksichtigung der oben genannten Kontraindikationen auftritt, ist die Laktatazidose, die eine Folge der Hyperaktivierung der anaeroben Glykolyse ist.

Thiazolidindione(Pioglitazon, Rosiglitazon) sind Peroxisom-Proliferator-aktivierte Rezeptoragonisten (PPAR-γ). Thiazolidindione aktivieren den Glucose- und Lipidstoffwechsel im Muskel- und Fettgewebe, was zu einer Erhöhung der Aktivität von körpereigenem Insulin, d.h. Zur Beseitigung der Insulinresistenz (Insulinsensibilisatoren). Die Tagesdosis von Pioglitazon beträgt 15-30 mg / Tag, Rosiglitazon - 4-8 mg (für 1-2 Dosen). Die Kombination von Thiazolidindione mit Metformin ist sehr effektiv. Eine Kontraindikation für die Ernennung von Thiazolidindionen ist eine Erhöhung (um das 2,5-fache oder mehr) der Lebertransaminasen. Zu den Nebenwirkungen von Thiazolidindion gehören neben der Hepatotoxizität Flüssigkeitsretention und Ödeme, die häufiger in Kombination mit Insulin auftreten.

II. Medikamente, die wirkenβ Zelle und erhöhen die Insulinsekretion. Zu dieser Gruppe gehören Sulfonylharnstoff-Medikamente und Glinide (prandiale glykämische Regulatoren), die hauptsächlich verwendet werden, um den glykämischen Spiegel nach den Mahlzeiten zu normalisieren. Hauptziel Sulfonylharnstoff-Medikamente(PSM) sind die β-Zellen der Pankreasinseln. PSMs binden an spezifische Rezeptoren auf der β-Zellmembran. Dies führt zum Verschluss von ATP-abhängigen Kaliumkanälen und einer Depolarisation der Zellmembran, was wiederum die Öffnung von Calciumkanälen fördert. Die Aufnahme von Calcium in β-Zellen führt zu deren Degranulation und der Freisetzung von Insulin ins Blut. In der klinischen Praxis werden viele PSM verwendet, die sich in Dauer und Schwere der hypoglykämischen Wirkung unterscheiden (Tab. 7.9).

Tab. 7.9. Sulfonylharnstoffe

Die wichtigste und ziemlich häufige Nebenwirkung von PSM ist Hypoglykämie (siehe Abschnitt 7.7.3). Es kann bei einer Überdosierung des Arzneimittels, seiner Kumulation (Nierenversagen),

Nichteinhaltung der Diät (Auslassen von Mahlzeiten, Alkoholkonsum) oder des Regimes (erhebliche körperliche Aktivität, vor der die PSM-Dosis nicht reduziert oder Kohlenhydrate nicht eingenommen werden).

Zur Gruppe Gliniden(prandiale glykämische Regulatoren) sind Repaglinid(Benzoesäurederivat; Tagesdosis 0,5–16 mg/Tag) und Nateglinid(D-Phenylalanin-Derivat; Tagesdosis 180–540 mg/Tag). Nach der Verabreichung interagieren die Arzneimittel schnell und reversibel mit dem Sulfonylharnstoffrezeptor auf der β-Zelle, was zu einem kurzen Anstieg des Insulinspiegels führt, der die erste Phase seiner normalen Sekretion nachahmt. Die Medikamente werden 10-20 Minuten vor den Hauptmahlzeiten eingenommen, in der Regel 3 mal täglich.

III. Medikamente, die die Aufnahme von Glukose im Darm reduzieren.

Zu dieser Gruppe gehören Acarbose und Guarkernmehl. Der Wirkungsmechanismus von Acarbose ist eine reversible Blockade von α-Glykosidasen des Dünndarms, die die Prozesse der sequentiellen Fermentation und Absorption von Kohlenhydraten verlangsamt, die Resorptionsrate und den Eintritt von Glukose in die Leber verringert und das Niveau von verringert postprandiale Glykämie. Die Anfangsdosis von Acarbose beträgt 50 mg 3-mal täglich, in Zukunft kann die Dosis auf 100 mg 3-mal täglich erhöht werden; Das Medikament wird unmittelbar vor den Mahlzeiten oder während der Mahlzeiten eingenommen. Die Hauptnebenwirkung von Acarbose ist intestinale Dyspepsie (Durchfall, Blähungen), die mit dem Eintritt von nicht resorbierten Kohlenhydraten in den Dickdarm verbunden ist. Die hypoglykämische Wirkung von Acarbose ist sehr moderat (Tab. 7.10).

In der klinischen Praxis werden tablettierte hypoglykämische Medikamente effektiv miteinander und mit Insulinpräparaten kombiniert, da die meisten Patienten gleichzeitig Nüchternheit und postprandiale Hyperglykämie haben. Es gibt zahlreiche feste Kombinationen Medikamente in einer Tablette. Am häufigsten wird Metformin mit verschiedenen PSMs in einer Tablette sowie Metformin mit Thiazolidindionen kombiniert.

Tab. 7.10. Wirkungsmechanismus und potenzielle Wirksamkeit von Antidiabetika in Tablettenform

IV. Insuline und Insulinanaloga

Ab einem bestimmten Stadium beginnen bis zu 30-40 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes mit der Verabreichung von Insulinpräparaten. Indikationen für eine Insulintherapie bei DM-2 werden am Anfang von Abschnitt 7.4 gegeben. Die häufigste Möglichkeit, Patienten mit Typ-2-Diabetes auf eine Insulintherapie umzustellen, ist die Verordnung eines langwirksamen Insulins (NPH-Insulin, Glargin oder Detemir) in Kombination mit den eingenommenen blutzuckersenkenden Tabletten. In einer Situation, in der der Nüchtern-Glykämiespiegel nicht durch die Ernennung von Metformin kontrolliert werden kann oder letzteres kontraindiziert ist, wird dem Patienten eine abendliche (nachts) Injektion von Insulin verschrieben. Wenn es nicht möglich ist, sowohl das Fasten als auch die postprandiale Glykämie mit Hilfe von Tablettenpräparaten zu kontrollieren, wird der Patient auf eine Monoinsulintherapie umgestellt. Normalerweise wird mit DM-2 eine Insulintherapie nach dem sogenannten durchgeführt "traditionelles" Schema Dies beinhaltet die Ernennung fester Dosen von lang- und kurzwirksamem Insulin. Bei diesem Plan

Praktische Standard-Insulinmischungen, die kurz wirkendes (ultrakurz) und lang wirkendes Insulin in einem Fläschchen enthalten. Die Wahl der traditionellen Insulintherapie wird durch die Tatsache bestimmt, dass DM-2 häufig älteren Patienten verschrieben wird, deren Training zur unabhängigen Änderung der Insulindosis schwierig ist. Darüber hinaus birgt eine intensive Insulintherapie, deren Ziel es ist, die Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels auf einem Niveau nahe der Normoglykämie aufrechtzuerhalten, ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. Während eine leichte Hypoglykämie kein ernsthaftes Risiko für junge Patienten darstellt, kann sie bei älteren Patienten mit einer reduzierten Hypoglykämieschwelle sehr nachteilige kardiovaskuläre Auswirkungen haben. Jungen Patienten mit Typ-2-Diabetes sowie Patienten, die hinsichtlich der Möglichkeit eines effektiven Lernens vielversprechend sind, kann eine intensive Version der Insulintherapie verschrieben werden.

Vorhersage

Die Hauptursache für Behinderung und Tod bei Patienten mit DM-2 sind Spätkomplikationen (siehe Abschnitt 7.8), meistens diabetische Makroangiopathie. Das Risiko, individuelle Spätkomplikationen zu entwickeln, wird durch einen Komplex von Faktoren bestimmt, die in den entsprechenden Kapiteln diskutiert werden. Ein universeller Risikofaktor für ihre Entwicklung ist die chronische Hyperglykämie. So führt eine Senkung des HbA1c-Spiegels um 1 % bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu einer Verringerung der Gesamtsterblichkeit um etwa 20 %, um 2 % bzw. 3 % – um etwa 40 %.

7.7. AKUTE KOMPLIKATIONEN VON DIABETES MELLITUS

7.7.1. diabetische Ketoazidose

Diabetische Ketoazidose (DKA)- Dekompensation von DM-1, verursacht durch einen absoluten Insulinmangel, ohne rechtzeitige Behandlung, die in ketoazidotischem Koma (CK) und Tod endet.

Ätiologie

Ursache der DKA ist ein absoluter Insulinmangel. Dieser oder jener Schweregrad der DKA wird bei den meisten Patienten zum Zeitpunkt der Manifestation von DM-1 bestimmt (10–20 % aller DKA-Fälle).

Bei einem Patienten mit gesicherter Diagnose Typ-1-Diabetes kann sich eine DKA nach Absetzen der Insulingabe, häufig durch den Patienten selbst (13 % der DKA-Fälle), vor dem Hintergrund von Begleiterkrankungen, vor allem infektiöser Art, entwickeln, ohne dass eine Erhöhung der Insulindosis

Tab. 7.11. diabetische Ketoazidose

Bis zu 20 % der DKA-Fälle bei jungen Patienten mit Typ-1-Diabetes sind mit psychischen Problemen und/oder Essstörungen verbunden (Angst vor Gewichtszunahme, Angst vor Hypoglykämie, Jugendprobleme). Eine ziemlich häufige Ursache von DKA in einer Reihe von Ländern ist

Verzicht auf Insulin durch den Patienten selbst aufgrund der hohen Arzneimittelkosten für einige Bevölkerungsgruppen (Tab. 7.11).

Pathogenese

Die Pathogenese der DKA beruht auf einem absoluten Insulinmangel in Kombination mit einer gesteigerten Produktion von kontrainsulären Hormonen wie Glucagon, Catecholamine und Cortisol. Infolgedessen kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Glukoseproduktion durch die Leber und einer Verletzung ihrer Verwendung durch peripheres Gewebe, einer Zunahme der Hyperglykämie und einer Verletzung der Osmolarität des extrazellulären Raums. Insulinmangel in Kombination mit einem relativen Überschuss an kontrainsulären Hormonen bei DKA führt zur Freisetzung freier Fettsäuren in den Kreislauf (Lipolyse) und deren ungehemmter Oxidation in der Leber zu Ketonkörpern (β-Hydroxybutyrat, Acetoacetat, Aceton) mit der Folge einer Hyperketonämie , und weitere metabolische Azidose. Als Folge einer schweren Glukosurie entwickeln sich osmotische Diurese, Dehydratation, Verlust von Natrium, Kalium und anderen Elektrolyten (Abb. 7.9).

Epidemiologie

Die Häufigkeit neuer Fälle von DKA beträgt 5-8 pro 1000 Patienten mit DM-1 pro Jahr und hängt direkt vom Organisationsgrad der medizinischen Versorgung von Patienten mit DM ab. Etwa 100.000 Krankenhausaufenthalte wegen DKA erfolgen jedes Jahr in den Vereinigten Staaten, und bei Kosten von 13.000 $ pro Patient und Krankenhausaufenthalt werden jährlich mehr als 1 Milliarde $ für die stationäre DKA-Behandlung ausgegeben. In der Russischen Föderation wurde DKA im Jahr 2005 bei 4,31 % der Kinder, 4,75 % der Jugendlichen und 0,33 % der erwachsenen Patienten mit DM-1 festgestellt.

Klinische Manifestationen

Die Entwicklung einer DKA kann je nach Ursache mehrere Wochen bis Tage dauern. In den meisten Fällen gehen der DKA Symptome eines dekompensierten Diabetes voraus, aber manchmal haben sie möglicherweise keine Zeit, sich zu entwickeln. Zu den klinischen Symptomen der DKA gehören Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, generalisierte Bauchschmerzen („diabetische Pseudoperitonitis“), Dehydratation, schwere Schwäche, Azeton-Atem (oder Fruchtgeruch) und allmähliche Bewusstseinstrübung. Ein echtes Koma bei DKA hat sich in letzter Zeit aufgrund der frühen Diagnose relativ selten entwickelt. Die körperliche Untersuchung zeigt Anzeichen von Dehydration: verringert

Reis. 7.9. Die Pathogenese des ketoazidotischen Komas

Hautturgor und Augapfeldichte, Tachykardie, Hypotonie. In fortgeschrittenen Fällen entwickelt sich Kussmaul-Atmung. Mehr als 25 % der Patienten mit DKA entwickeln Erbrechen, das farblich an Kaffeesatz erinnern kann.

Diagnose

Es basiert auf den Daten des Krankheitsbildes, Hinweisen auf das Vorhandensein von CD-1 beim Patienten sowie Labordaten. DKA ist gekennzeichnet durch Hyperglykämie (in einigen Fällen unbedeutend), Ketonurie, metabolische Azidose, Hyperosmolarität (Tabelle 7.12).

Tab. 7.12. Labordiagnostik akuter Komplikationen des Diabetes mellitus

Bei der Untersuchung von Patienten mit akuter Dekompensation von Diabetes ist es notwendig, den Gehalt an Glykämie, Kreatinin und Harnstoff sowie Elektrolyten zu bestimmen, auf deren Grundlage die effektive Osmolarität berechnet wird. Außerdem ist eine Beurteilung des Säure-Basen-Zustandes notwendig. Effektive Osmolarität(EO) wird nach folgender Formel berechnet: 2 *. Normaler EO liegt bei 285 - 295 mOsm/l.

Die meisten Patienten mit DKA haben Leukozytose, deren Schweregrad proportional zum Ketonkörperspiegel im Blut ist. Eben Natrium, sie wird in der Regel durch den osmotischen Abfluss von Flüssigkeit aus den intrazellulären in die extrazellulären Räume als Reaktion auf Hyperglykämie reduziert. In seltenen Fällen können die Natriumspiegel als Folge einer schweren Hyperthyreose falsch positiv sein.

Triglyceridämie. Eben Kalium Das Serum kann anfänglich aufgrund seiner Bewegung aus den extrazellulären Räumen erhöht sein.

Differenzialdiagnose

Andere Ursachen für Bewusstlosigkeit bei Patienten mit Diabetes. Die Differentialdiagnose mit hyperosmolarem Koma verursacht in der Regel keine Schwierigkeiten (es entwickelt sich bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes) und ist nicht von großer klinischer Bedeutung, weil Die Behandlungsprinzipien für beide Erkrankungen sind ähnlich. Wenn es unmöglich ist, die Ursache für den Bewusstseinsverlust bei einem Patienten mit Diabetes schnell herauszufinden, wird ihm die Einführung von Glukose gezeigt, weil. Hypoglykämische Zustände sind viel häufiger, und die schnelle positive Dynamik vor dem Hintergrund der Glukoseverabreichung an sich ermöglicht es, die Ursache des Bewusstseinsverlusts herauszufinden.

Behandlung

Die Behandlung von DKA umfasst Rehydrierung, Korrektur von Hyperglykämie, Elektrolytstörungen und Behandlung von Krankheiten, die eine Diabetes-Dekompensation verursacht haben. Die Behandlung wird am besten auf der Intensivstation einer spezialisierten medizinischen Einrichtung durchgeführt. Bei erwachsenen Patienten ohne schwere Begleiterkrankungen des Herzens, bereits im präklinischen Stadium, als primäre Maßnahme an Rehydrierung Es wird empfohlen, eine isotonische Lösung (0,9 % NaCl) mit etwa einem Liter pro Stunde (etwa 15-20 ml pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde) zu verabreichen. Der vollständige Ausgleich des Flüssigkeitsmangels, der bei DKA 100-200 ml pro kg Körpergewicht beträgt, sollte innerhalb des ersten Behandlungstages erreicht werden. Bei gleichzeitiger Herz- oder Niereninsuffizienz sollte dieser Zeitraum verlängert werden. Für Kinder beträgt das empfohlene Volumen der isotonischen Lösung zur Rehydratationstherapie 10-20 ml pro kg Körpergewicht pro Stunde, während es in den ersten 4 Stunden 50 ml pro kg Körpergewicht nicht überschreiten sollte. Es wird empfohlen, dass eine vollständige Rehydrierung in etwa 48 Stunden erreicht ist. Nachdem der Blutzuckerspiegel vor dem Hintergrund einer parallelen Insulintherapie auf etwa 14 mmol / l gesunken ist, wechseln sie zur Transfusion einer 10% igen Glucoselösung, die die Rehydratation fortsetzt.

Das Konzept der "kleinen Dosen" wurde nun übernommen Insulin bei der Behandlung von DKA. Es wird nur kurz wirkendes Insulin verwendet. Die optimalste Verwendung von intravenösem Insulin

Linie. Die weniger wirksame intramuskuläre Insulinverabreichung ist nur bei moderatem Schweregrad der DKA, stabiler Hämodynamik und wenn eine intravenöse Therapie nicht möglich ist, möglich. Im letzteren Fall werden Injektionen in den M. rectus abdominis vorgenommen, während eine intramuskuläre Injektionsnadel auf die Insulinspritze gesteckt wird (für eine zuverlässige intramuskuläre Injektion) und durch diese Nadel Insulin aus dem Fläschchen in die Spritze gezogen wird.

Mehrere Optionen für die intravenöse Insulinverabreichung sind möglich. Zuerst kann Insulin „in das Zahnfleisch“ des Infusionssystems gespritzt werden, während die erforderliche Insulinmenge in die Insulinspritze aufgezogen wird, wonach 1 ml isotonische Lösung hineingezogen wird. Bis der Blutzuckerspiegel 14 mmol / l erreicht, werden dem Patienten stündlich 6-10 Einheiten kurzwirksames Insulin injiziert; des Weiteren (parallel zur Umstellung der Rehydrationslösung von isotonisch auf 10 % Glucose) Abhängig von stündlich bestimmten Indikatoren für Glykämie wird die Insulindosis auf 4-8 Einheiten pro Stunde reduziert. Die empfohlene Abnahmerate des Blutzuckerspiegels sollte 5 mmol/l pro Stunde nicht überschreiten. Eine weitere Möglichkeit der intravenösen Insulintherapie ist die Verwendung eines Perfusors. Um eine Lösung für einen Perfusor herzustellen, wird das folgende Verhältnis genommen: 2 ml einer 20%igen Lösung von menschlichem Albumin werden zu 50 Einheiten kurzwirkendem Insulin hinzugefügt, wonach 50 mg einer 0,9%igen isotonischen Lösung hinzugefügt werden. Wird der intramuskuläre Weg der Insulinverabreichung gewählt, werden zunächst 20 Einheiten kurzwirksames Insulin verabreicht, dann stündlich 6 Einheiten und nach Erreichen eines Glykämiespiegels von 14 mmol/l wird die Dosis auf 4 Einheiten pro Stunde reduziert. Nach vollständiger Stabilisierung der Hämodynamik und Ausgleich von Säure-Basen-Störungen wird der Patient auf subkutane Insulininjektionen umgestellt.

Wie bereits erwähnt, trotz erheblicher Kaliummangel im Körper (Gesamtverlust von 3-6 mmol / kg), mit DKA kann sein Spiegel vor Beginn der Insulintherapie leicht erhöht sein. Der Beginn einer Kaliumchloridlösungstransfusion wird jedoch gleichzeitig mit dem Beginn einer Insulintherapie empfohlen, wenn der Plasmakaliumspiegel weniger als 5,5 mmol/l beträgt. Eine erfolgreiche Korrektur des Kaliummangels erfolgt nur vor dem Hintergrund der pH-Normalisierung. Bei niedrigem pH-Wert ist die Kaliumaufnahme in die Zelle deutlich reduziert, in diesem Zusammenhang ist es wünschenswert, die Dosis von transfundiertem Kaliumchlorid nach Möglichkeit an einen bestimmten pH-Indikator anzupassen (Tabelle 7.13).

Tab. 7.13. Kaliummangel-Korrekturschema

* Für die Berechnung werden folgende Daten verwendet:

1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g In einer 4% igen Lösung von KC1: in 100 ml - 4 g KC1, in 25 ml - 1 g KC1, in 10 ml 0,4 g KC1.

Die Ursache der Diabetes-Dekompensation ist oft Infektionskrankheiten(Pyelonephritis, infiziertes Geschwür bei diabetischem Fußsyndrom, Lungenentzündung, Nebenhöhlenentzündung usw.). Es gibt eine Regel, nach der bei DKA fast allen Patienten mit leichtem Fieber oder Fieber auch ohne sichtbaren Infektionsherd eine Antibiotikatherapie verordnet wird, da eine Erhöhung der Körpertemperatur für die DKA selbst nicht typisch ist .

Vorhersage

Die Sterblichkeit bei DKA beträgt 0,5–5 %, wobei die meisten Fälle auf verspätete und unqualifizierte medizinische Versorgung zurückzuführen sind. Die Sterblichkeit ist bei älteren Patienten am höchsten (bis zu 50 %).

7.7.2. Hyperosmolares Koma

Hyperosmolares Koma(GOK) ist eine seltene akute Komplikation des DM-2, die sich als Folge schwerer Dehydratation und Hyperglykämie ohne absoluten Insulinmangel entwickelt, begleitet von einer hohen Mortalität (Tab. 7.14).

Ätiologie

GOK entwickelt sich in der Regel bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes. Solche Patienten sind meistens einsam, leben ohne Fürsorge, vernachlässigen ihren Zustand und ihre Selbstbeherrschung und nehmen zu wenig Flüssigkeit zu sich. Infektionen führen oft zu Dekompensation (diabetisches Fußsyndrom, Lungenentzündung, akute Pyelonephritis), Störungen des Gehirns

Kreislauf- und andere Erkrankungen, aufgrund derer sich Patienten schlecht bewegen, nehmen keine hypoglykämischen Medikamente und Flüssigkeiten ein.

Tab. 7.14. Hyperosmolares Koma (GOC)

Pathogenese

Zunehmende Hyperglykämie und osmotische Diurese verursachen eine starke Dehydratation, die aus den oben genannten Gründen nicht von außen wieder aufgefüllt wird. Das Ergebnis von Hyperglykämie und Dehydratation ist eine Plasmahyperosmolarität. Ein integraler Bestandteil der Pathogenese von GOK ist ein relativer Mangel an Insulin und ein Überschuss an kontrainsulären Hormonen, jedoch reicht die in DM-2 verbleibende Restinsulinsekretion aus, um die Lipolyse und Ketogenese zu unterdrücken, wodurch sich keine Ketoazidose entwickelt .

In einigen Fällen kann eine mäßige Azidose als Folge einer Hyperlaktatämie vor dem Hintergrund einer Gewebehypoperfusion festgestellt werden. Bei schwerer Hyperglykämie steigt der Natriumgehalt aus den Gehirnzellen, wo Kalium in den Austausch eintritt, um das osmotische Gleichgewicht in der Zerebrospinalflüssigkeit aufrechtzuerhalten. Das Transmembranpotential von Nervenzellen ist gestört. In Kombination mit einem Krampfsyndrom entwickelt sich eine fortschreitende Bewusstseinstrübung (Abb. 7.10).

Epidemiologie

GOC macht 10-30 % der akuten hyperglykämischen Zustände bei erwachsenen und älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes aus. Ungefähr 2/3 der Fälle von GOK entwickeln sich bei Personen mit zuvor nicht diagnostiziertem Diabetes.

Klinische Manifestationen

Merkmale des Krankheitsbildes des hyperosmolaren Komas sind:

Ein Komplex von Anzeichen und Komplikationen von Dehydration und Hypoperfusion: Durst, trockene Schleimhäute, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Übelkeit, Schwäche, Schock;

Fokale und generalisierte Anfälle;

Fieber, Übelkeit und Erbrechen (40-65 % der Fälle);

Von den Begleiterkrankungen und Komplikationen sind tiefe Venenthrombose, Pneumonie, zerebrovaskuläre Unfälle und Gastroparese häufig.

Diagnose

Es basiert auf den Daten des klinischen Bildes, dem Alter des Patienten und der Anamnese von CD-2, schwerer Hyperglykämie ohne Ketonurie und Ketoazidose. Typische Laborzeichen von GOK sind in der Tabelle dargestellt. 7.12.

Reis. 7 .10. Die Pathogenese des hyperosmolaren Komas

Differenzialdiagnose

Andere akute Zustände, die sich bei Patienten mit DM entwickeln, meistens mit begleitender Pathologie, die zu einer schweren Dekompensation von DM führten.

Behandlung

Behandlung und Überwachung von GOC unterscheiden sich mit Ausnahme einiger Merkmale nicht von denen, die für ketoazidotisches diabetisches Koma beschrieben wurden (Abschnitt 7.7.1):

Größeres Volumen der anfänglichen Rehydrierung 1,5-2 Liter pro 1 Stunde; 1 l - für die 2. und 3. Stunde, dann 500 ml / h isotonische Natriumchloridlösung;

Die Notwendigkeit der Einführung von kaliumhaltigen Lösungen ist in der Regel größer als bei ketoazidotischem Koma;

Die Insulintherapie ähnelt der QC, aber der Insulinbedarf ist geringer und der Blutzuckerspiegel darf nicht schneller als 5 mmol / l pro Stunde gesenkt werden, um die Entwicklung eines Hirnödems zu vermeiden.

Das Einbringen einer hypotonen Lösung (NaCl 0,45 %) ist am besten zu vermeiden (nur bei schwerer Hypernatriämie: > 155 mmol/l und/oder effektive Osmolarität > 320 mOsm/l);

Eine Gabe von Bikarbonat ist nicht erforderlich (nur auf spezialisierten Intensivstationen für Azidose mit pH< 7,1).

Vorhersage

Die Sterblichkeit in GOK ist hoch und beträgt 15-60 %. Die schlechteste Prognose haben ältere Patienten mit schwerer Komorbidität, die häufig die Ursache für eine DM-Dekompensation und die Entwicklung einer GOC ist.

7.7.3. Hypoglykämie

Hypoglykämie- Verringerter Blutzuckerspiegel<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Ätiologie

Überdosierung von Insulinpräparaten und seinen Analoga sowie Sulfonylharnstoffpräparaten;

Unzureichende Nahrungsaufnahme vor dem Hintergrund einer unveränderten hypoglykämischen Therapie;

Empfang von alkoholischen Getränken;

Körperliche Aktivität vor dem Hintergrund einer unveränderten hypoglykämischen Therapie und / oder ohne zusätzliche Einnahme von Kohlenhydraten;

Die Entwicklung von Spätkomplikationen von Diabetes (autonome Neuropathie mit Gastroparese, Nierenversagen) und einer Reihe anderer Erkrankungen (Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose, Leberversagen, bösartige Tumore) bei unveränderter hypoglykämischer Therapie (Fortsetzung und Akkumulation von TSP vor dem Hintergrund von Nierenversagen). , Beibehaltung der gleichen Insulindosis);

Verletzung der Technik der Insulinverabreichung (intramuskuläre Injektion statt subkutan);

Künstliche Hypoglykämie (bewusste Überdosierung hypoglykämischer Medikamente durch den Patienten);

Organischer Hyperinsulinismus – Insulinom (siehe Abschnitt 10.3).

Pathogenese

Die Pathogenese der Hypoglykämie besteht in einem Ungleichgewicht zwischen dem Eintritt von Glukose in das Blut, seiner Verwertung, dem Insulinspiegel und kontrainsulären Hormonen. Normalerweise wird bei einem Blutzuckerspiegel im Bereich von 4,2–4,7 mmol/l die Produktion und Freisetzung von Insulin aus β-Zellen unterdrückt. Eine Abnahme des Glykämiespiegels unter 3,9 mmol / l wird von einer Stimulierung der Produktion von kontrainsulären Hormonen (Glukagon, Cortisol, Wachstumshormon, Adrenalin) begleitet. Neuroglykopenische Symptome entwickeln sich mit einer Abnahme des Glykämiespiegels von weniger als 2,5-2,8 mmol / l. Überdosis Insulin und/oder Drogen Sulfonylharnstoff Hypoglykämie entwickelt sich aufgrund der direkten hypoglykämischen Wirkung eines exogenen oder endogenen Hormons. Im Falle einer Überdosierung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten können hypoglykämische Symptome viele Male wieder auftreten, nachdem die Attacke gelindert wurde, da die Wirkungsdauer einer Reihe von Medikamenten einen Tag oder mehr erreichen kann. TSPs, die keine stimulierende Wirkung auf die Insulinproduktion haben (Metformin, Thiazolidindione), können selbst keine Hypoglykämie verursachen, aber wenn sie Sulfonylharnstoffen oder Insulin zugesetzt werden, kann die Einnahme von letzterem in derselben Dosis eine Hypoglykämie aufgrund der Kumulation der Hypoglykämie verursachen Wirkung der Kombinationstherapie (Tabelle .7.15).

Tab. 7.15. Hypoglykämie

Das Ende des Tisches. 7.15

Wenn Sie empfangen Alkohol es kommt zu einer Unterdrückung der Gluconeogenese in der Leber, die der wichtigste Faktor gegen Hypoglykämie ist. Körperliche Betätigung tragen zu einer insulinunabhängigen Glukoseverwertung bei, wodurch sie vor dem Hintergrund einer unveränderten hypoglykämischen Therapie und / oder ohne zusätzliche Kohlenhydrataufnahme eine Hypoglykämie verursachen können.

Epidemiologie

Eine leichte, schnell rückläufige Hypoglykämie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, die eine intensive Insulintherapie erhalten, kann mehrmals wöchentlich auftreten und ist relativ harmlos. Bei einem Patienten unter intensiver Insulintherapie tritt 1 Fall einer schweren Hypoglykämie pro Jahr auf. In den meisten Fällen entwickelt sich eine Hypoglykämie nachts. Bei T2DM entwickeln 20 % der Patienten, die Insulin erhalten, und 6 % der Patienten, die Sulfonylharnstoffe erhalten, mindestens eine Episode einer schweren Hypoglykämie über einen Zeitraum von 10 Jahren.

Klinische Manifestationen

Es gibt zwei Hauptgruppen von Symptomen: adrenergisch, verbunden mit der Aktivierung des sympathischen Nervensystems und der Freisetzung von Adrenalin durch die Nebennieren, und neuroglykopenisch, verbunden mit einer Funktionsstörung des Zentralnervensystems vor dem Hintergrund eines Mangels seiner wichtigsten Energiesubstrat. Zu adrenergisch Zu den Symptomen gehören: Tachykardie, Mydriasis; Angst, Aggressivität; Schüttelfrost, kalter Schweiß, Parästhesien; Übelkeit, starker Hunger, Hypersalivation; Durchfall, übermäßiges Wasserlassen. Zu neuroglykopenisch Zu den Symptomen gehören Asthenie,

verminderte Konzentration, Kopfschmerzen, Angst, Verwirrtheit, Orientierungslosigkeit, Halluzinationen; Sprach-, Seh-, Verhaltensstörungen, Amnesie, Bewusstseinsstörungen, Krämpfe, vorübergehende Lähmung, an wen. Wenn sich die Hypoglykämie verschlimmert, besteht möglicherweise kein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Schweregrad und der Abfolge der Symptome. Es können nur adrenerge oder nur neuroglykopenische Symptome auftreten. In einigen Fällen können Patienten trotz Wiederherstellung der Normoglykämie und fortgesetzter Therapie mehrere Stunden oder sogar Tage in einem stuporösen oder sogar komatösen Zustand bleiben. Länger andauernde Hypoglykämien oder deren häufige Episoden können zu irreversiblen Veränderungen im Zentralnervensystem (vor allem in der Großhirnrinde) führen, deren Manifestationen von delirösen und halluzinatorisch-paranoiden Episoden bis hin zu typischen epileptischen Anfällen, deren unvermeidliche Folge eine anhaltende Demenz ist, erheblich variieren .

Hyperglykämie wird von den Patienten subjektiv leichter toleriert als Episoden selbst einer leichten Hypoglykämie. Daher halten es viele Patienten aus Angst vor Hypoglykämie für notwendig, die Glykämie auf einem relativ hohen Niveau zu halten, was eigentlich der Dekompensation der Krankheit entspricht. Die Überwindung dieses Klischees erfordert teilweise erhebliche Anstrengungen von Ärzten und Lehrpersonal.

Diagnose

Das klinische Bild einer Hypoglykämie bei einem Patienten mit Diabetes in Kombination mit einem Labornachweis (normalerweise mit einem Glukometer) von niedrigen Blutzuckerwerten.

Differenzialdiagnose

Andere Ursachen, die zu Bewusstlosigkeit führen. Wenn die Ursache für den Bewusstseinsverlust eines Patienten mit Diabetes unbekannt ist und es unmöglich ist, eine ausdrückliche Analyse des Blutzuckerspiegels durchzuführen, wird ihm die Einführung von Glukose gezeigt. Oft besteht die Notwendigkeit, die Ursache für die Entwicklung häufiger Hypoglykämien bei Patienten mit Diabetes herauszufinden. Meistens sind sie das Ergebnis einer unzureichenden hypoglykämischen Therapie und des geringen Wissensstandes des Patienten über seine Krankheit. Es sollte daran erinnert werden, dass eine Reihe von Krankheiten (Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose, Nieren- und Leberinsuffizienz), einschließlich bösartiger Tumore, zu einer Verringerung der Notwendigkeit einer hypoglykämischen Therapie bis zu ihrer vollständigen Aufhebung führen können („verschwundener Diabetes“).

Behandlung

Zur Behandlung leichter Hypoglykämien, bei denen der Patient bei Bewusstsein ist und sich selbst helfen kann, reicht es in der Regel aus, kohlenhydrathaltige Nahrung oder Flüssigkeit in der Menge von 1-2 Broteinheiten (10-20 g Glukose) zu sich zu nehmen. Diese Menge ist beispielsweise in 200 ml süßem Fruchtsaft enthalten. Getränke sind wirksamer beim Stoppen von Hypoglykämien, da Glukose in flüssiger Form viel schneller absorbiert wird. Wenn sich die Symptome trotz fortgesetzter Kohlenhydrataufnahme weiter verschlimmern, ist intravenöse Glucose oder intramuskuläres Glucagon erforderlich. Eine schwere Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit wird ähnlich behandelt. In diesem Fall werden dem Patienten etwa 50 ml injiziert 40% Glukoselösung intravenös. Die Einführung von Glukose muss fortgesetzt werden, bis der Anfall gelindert ist und sich die Glykämie normalisiert, obwohl eine größere Dosis - bis zu 100 ml oder mehr - in der Regel nicht erforderlich ist. Glukagon intramuskulär oder subkutan verabreicht (normalerweise mit einer fabrikfertigen, gefüllten Spritze). Nach einigen Minuten kehrt der Glykämiespiegel aufgrund der Induktion der Glykogenolyse durch Glucagon auf den Normalwert zurück. Dies ist jedoch nicht immer der Fall: Bei einem hohen Insulinspiegel im Blut ist Glukagon wirkungslos. Die Halbwertszeit von Glukagon ist kürzer als die von Insulin. Bei Alkoholismus und Lebererkrankungen ist die Glykogensynthese beeinträchtigt und die Verabreichung von Glucagon kann unwirksam sein. Eine Nebenwirkung der Glucagon-Verabreichung kann Erbrechen sein, was zu einer Aspirationsgefahr führt. Es ist wünschenswert, dass Angehörige des Patienten die Technik der Injektion von Glucagon beherrschen.

Vorhersage

Eine leichte Hypoglykämie bei geschulten Patienten mit guter Krankheitskompensation ist sicher. Häufige Hypoglykämie ist ein Zeichen für eine schlechte DM-Kompensation; In den meisten Fällen haben solche Patienten für den Rest des Tages eine mehr oder weniger ausgeprägte Hyperglykämie und einen hohen Gehalt an glykiertem Hämoglobin. Bei älteren Patienten mit Spätkomplikationen von Diabetes kann Hypoglykämie vaskuläre Komplikationen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Netzhautblutung hervorrufen. Ein bis zu 30 Minuten andauerndes hypoglykämisches Koma hat bei adäquater Behandlung und schneller Wiedererlangung des Bewusstseins in der Regel keine Komplikationen und Folgen.

7.8. SPÄTKOMPLIKATIONEN VON DIABETES MELLITUS

Spätkomplikationen treten bei beiden DM-Typen auf. Klinisch werden fünf Haupt-Spätkomplikationen von DM unterschieden: Makroangiopathie, Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie und diabetisches Fußsyndrom. Die Unspezifität von Spätkomplikationen für bestimmte DM-Typen wird durch die Tatsache bestimmt, dass ihre hauptsächliche pathogenetische Verbindung eine chronische Hyperglykämie ist. Dabei treten zum Zeitpunkt der Manifestation von DM-1 fast nie Spätkomplikationen bei Patienten auf, die sich je nach Wirksamkeit der Therapie über Jahre und Jahrzehnte entwickeln. Die größte klinische Bedeutung erwirbt in der Regel DM-1 Diabetische Mikroangiopathie(Nephropathie, Retinopathie) und Neuropathie (diabetisches Fußsyndrom). Bei DM-2 hingegen werden Spätkomplikationen oft schon zum Zeitpunkt der Diagnose erkannt. Dies liegt zum einen daran, dass sich CD-2 manifestiert, lange bevor die Diagnose gestellt wird. Zweitens hat Atherosklerose, die sich klinisch durch Makroangiopathie manifestiert, viele pathogenetische Verbindungen mit DM gemeinsam. Bei DM-2 erwirbt die größte klinische Bedeutung in der Regel Diabetiker Makroangiopathie, die zum Zeitpunkt der Diagnose bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten festgestellt wird. Die Ausprägung und Schwere der einzelnen Spätkomplikationen variiert jeweils von ihrem paradoxen völligen Ausbleiben trotz erheblicher Krankheitsdauer bis hin zu einer Kombination aller möglichen Optionen in schwerer Form.

Spätkomplikationen sind Haupttodesursache Patienten mit Diabetes und unter Berücksichtigung seiner Prävalenz - das wichtigste medizinische und soziale Gesundheitsproblem in den meisten Ländern. Betreffend Hauptziel der Behandlung und Überwachung von Patienten mit Diabetes ist die Prävention (primär, sekundär, tertiär) seiner Spätkomplikationen.

7.8.1. Diabetische Makroangiopathie

Diabetische Makroangiopathie- ein kollektives Konzept, das atherosklerotische Läsionen großer Arterien bei Diabetes vereint,

klinisch manifestiert durch koronare Herzkrankheit (KHK), obliterierende Arteriosklerose der Gefäße des Gehirns, der unteren Extremitäten, der inneren Organe und arterielle Hypertonie (Tab. 7.16).

Tab. 7.16. Diabetische Makroangiopathie

Ätiologie und Pathogenese

Wahrscheinlich ähnlich der Ätiologie und Pathogenese von Atherosklerose bei Personen ohne DM. Atherosklerotische Plaques unterscheiden sich in der mikroskopischen Struktur bei Personen mit und ohne DM nicht. Bei DM können jedoch zusätzliche Risikofaktoren in den Vordergrund treten oder DM bekannte unspezifische Faktoren verschlimmern. Diejenigen mit SD sollten Folgendes beinhalten:

1. Hyperglykämie. Es ist ein Risikofaktor für die Entstehung von Arteriosklerose. Eine Erhöhung des HbA1c-Spiegels um 1 % bei Patienten mit DM-2-Erhöhungen

Das Risiko, einen Herzinfarkt zu entwickeln, liegt bei 15 %. Der Mechanismus der atherogenen Wirkung der Hyperglykämie ist nicht vollständig geklärt, möglicherweise hängt er mit der Glykosylierung der Endprodukte des LDL-Stoffwechsels und des Gefäßwandkollagens zusammen.

2. Arterieller Hypertonie(AG). In der Pathogenese wird der renalen Komponente große Bedeutung beigemessen (diabetische Nephropathie). Hypertonie bei DM-2 ist ein nicht weniger bedeutender Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall als Hyperglykämie.

3. Dyslipidämie. Hyperinsulinämie, die ein integraler Bestandteil der Insulinresistenz bei T2DM ist, verursacht eine Abnahme der HDL-Spiegel, eine Erhöhung der Triglyceride und eine Abnahme der Dichte, d.h. erhöhte Atherogenität von LDL.

4. Fettleibigkeit, das die Mehrheit der Patienten mit CD-2 betrifft, ist ein unabhängiger Risikofaktor für Atherosklerose, Myokardinfarkt und Schlaganfall (siehe Abschnitt 11.2).

5. Insulinresistenz. Hyperinsulinämie und hohe Konzentrationen von Insulin-Proinsulin-ähnlichen Molekülen erhöhen das Risiko einer Atherosklerose, die möglicherweise mit einer endothelialen Dysfunktion verbunden ist.

6. Verletzung der Blutgerinnung. Bei Diabetes wird ein Anstieg des Fibrinogenspiegels, des Plättcheninhibitoraktivators und des von-Willebrand-Faktors festgestellt, was zur Bildung eines prothrombotischen Zustands des Blutgerinnungssystems führt.

7. endotheliale Dysfunktion, gekennzeichnet durch eine erhöhte Expression des Plasminogen-Inhibitor-Aktivators und der Zelladhäsionsmoleküle.

8. oxidativen Stress, was zu einer Erhöhung der Konzentration von oxidiertem LDL und F2-Isoprostanen führt.

9. systemische Entzündung, bei der die Expression von Fibrinogen und C-reaktivem Protein zunimmt.

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit bei DM-2 sind erhöhtes LDL, niedriges HDL, arterielle Hypertonie, Hyperglykämie und Rauchen. Einer der Unterschiede zwischen dem atherosklerotischen Prozess bei DM ist der häufigere und distaler Charakter der okklusiven Läsion, diese. Dabei sind oft relativ kleinere Arterien beteiligt, was die operative Behandlung erschwert und die Prognose verschlechtert.

Epidemiologie

Das Risiko, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln, ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes 6-mal höher als bei Menschen ohne Diabetes, während es für Männer und Frauen gleich ist. Arterielle Hypertonie wird bei 20 % der Patienten mit DM-1 und bei 75 % der Patienten mit DM-2 festgestellt. Im Allgemeinen tritt es bei Patienten mit DM doppelt so häufig auf wie bei denen ohne DM. Bei 10 % der Patienten mit DM entwickelt sich eine obliterierende Atherosklerose der peripheren Gefäße. Eine Thromboembolie von Hirngefäßen entwickelt sich bei 8% der Patienten mit Diabetes (2-4 mal häufiger als bei Menschen ohne Diabetes).

Klinische Manifestationen

Grundsätzlich nicht von denen bei Personen ohne DM unterscheiden. Im Krankheitsbild von DM-2 treten häufig makrovaskuläre Komplikationen (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Verschlussläsion der Gefäße der Beine) in den Vordergrund, und während ihrer Entwicklung wird häufig erstmals eine Hyperglykämie bei einem Patienten festgestellt. Möglicherweise aufgrund einer begleitenden autonomen Neuropathie treten bis zu 30 % der Myokardinfarkte bei Menschen mit Diabetes ohne einen typischen Angina-Anfall (schmerzloser Infarkt) auf.

Diagnose

Die Prinzipien der Diagnose von Komplikationen der Atherosklerose (KHK, Schlaganfall, Verschlussläsionen der Beinarterien) unterscheiden sich nicht von denen für Personen ohne DM. Messung Blutdruck(BP) sollte bei jedem Besuch eines Patienten mit Diabetes bei einem Arzt und der Bestimmung von Indikatoren durchgeführt werden Lipidspektrum Blut (Gesamtcholesterin, Triglyceride, LDL, HDL) bei Diabetes sollte mindestens einmal jährlich durchgeführt werden.

Differenzialdiagnose

Andere kardiovaskuläre Erkrankungen, symptomatische arterielle Hypertonie, sekundäre Dyslipidämien.

Behandlung

♦ Blutdruckkontrolle. Der richtige Wert des systolischen Blutdrucks bei Diabetes liegt unter 130 mmHg und der diastolische Blutdruck unter 80 mmHg (Tabelle 7.3). Die meisten Patienten benötigen mehrere blutdrucksenkende Medikamente, um dieses Ziel zu erreichen. Mittel der Wahl zur blutdrucksenkenden Therapie bei Diabetes sind ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker, die gegebenenfalls mit Thiaziddiuretika ergänzt werden. Die Medikamente der Wahl für Patienten mit Diabetes, die einen Myokardinfarkt erlitten haben, sind β-Blocker.

♦ Korrektur von Dyslipidämie. Die Zielspiegel der Lipidspektrum-Indikatoren sind in der Tabelle dargestellt. 7.3. Mittel der Wahl zur lipidsenkenden Therapie sind Hemmer der 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-CoA-Reduktase (Statine).

♦ Thrombozytenaggregationshemmung. Die Therapie mit Aspirin (75-100 mg/Tag) ist für Patienten mit Diabetes älter als 40 Jahre mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer kardiovaskulären Pathologie (erhöhte Familienanamnese, arterielle Hypertonie, Rauchen, Dyslipidämie, Mikroalbuminurie) sowie für alle Patienten indiziert mit klinischen Manifestationen der Arteriosklerose als Sekundärprävention.

♦ Screening und Behandlung der koronaren Herzkrankheit. Belastungstests zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit sind bei Patienten mit Symptomen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung sowie bei der Erkennung von Pathologien im EKG indiziert.

Vorhersage

75 % der Patienten mit DM-2 und 35 % der Patienten mit DM-1 sterben an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Etwa 50 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes sterben an Komplikationen der koronaren Herzkrankheit, 15 % an zerebralen Thromboembolien. Die Sterblichkeit durch Myokardinfarkt bei Menschen mit Diabetes übersteigt 50%.

7.8.2. diabetische Retinopathie

diabetische Retinopathie(DR) - Mikroangiopathie der Netzhautgefäße, gekennzeichnet durch die Entwicklung von Mikroaneurysmen, Blutungen, exsudativen Veränderungen und Proliferation neu gebildeter Gefäße, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verlust des Sehvermögens führen (Tabelle 7.17).

Ätiologie

Der wichtigste ätiologische Faktor bei der Entwicklung von DR ist eine chronische Hyperglykämie. Andere Faktoren (arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen, Schwangerschaft etc.) sind von untergeordneter Bedeutung.

Pathogenese

Die wichtigsten Verbindungen in der Pathogenese von DR sind:

Mikroangiopathie der Netzhautgefäße, die zu einer Verengung des Lumens der Gefäße mit der Entwicklung einer Hypoperfusion führt;

Degeneration von Gefäßen mit der Bildung von Mikroaneurysmen;

Fortschreitende Hypoxie, die die Gefäßproliferation stimuliert und zu einer Verfettung und Ablagerung von Calciumsalzen in der Netzhaut führt;

Tab. 7.17. diabetische Retinopathie

Mikroinfarkte mit Exsudation, die zur Bildung weicher "Baumwollflecken" führen;

Ablagerung von Lipiden unter Bildung dichter Exsudate;

Wachstum in der Netzhaut von proliferierenden Gefäßen mit Bildung von Shunts und Aneurysmen, was zu einer Erweiterung der Venen und einer Verschlechterung der retinalen Hypoperfusion führt;

Das Phänomen des Diebstahls mit weiterem Fortschreiten der Ischämie, das die Ursache für die Bildung von Infiltraten und Narben ist;

Ablösung der Netzhaut infolge ihrer ischämischen Auflösung und der Bildung von vitreoretinalen Traktionen;

Glaskörperblutungen als Folge von hämorrhagischen Infarkten, massiver Gefäßinvasion und Aneurysmaruptur;

Proliferation der Irisgefäße (diabetische Rubeose), die zur Entwicklung eines sekundären Glaukoms führt;

Makulopathie mit Netzhautödem.

Epidemiologie

DR ist die häufigste Erblindungsursache bei der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter in Industrieländern, und das Risiko, bei Patienten mit DM zu erblinden, ist 10- bis 20-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Zum Zeitpunkt der Diagnose von DM-1 wird DR bei fast keinem der Patienten gefunden, nach 5 Jahren wird die Krankheit bei 8% der Patienten und bei einer dreißigjährigen Diabetes-Vorgeschichte bei 98% der Patienten festgestellt. Zum Zeitpunkt der Diagnose von CD-2 wird DR bei 20-40% der Patienten und bei Patienten mit einer fünfzehnjährigen CD-2-Erfahrung bei 85% festgestellt. Bei SD-1 ist proliferative Retinopathie relativ häufiger und bei SD-2 Makulopathie (75 % der Fälle von Makulopathie).

Klinische Manifestationen

Nach der allgemein anerkannten Klassifikation gibt es 3 Stadien der DR

(Tabelle 7.18).

Diagnose

Eine vollständige ophthalmologische Untersuchung, einschließlich direkter Ophthalmoskopie mit Netzhautfotografie, ist bei Patienten mit DM-1 3-5 Jahre nach Ausbruch der Krankheit und bei Patienten mit DM-2 unmittelbar nach ihrer Entdeckung indiziert. In Zukunft sollten solche Studien jährlich wiederholt werden.

Tab. 7.18. Klassifikation der diabetischen Retinopathie

Differenzialdiagnose

Andere Augenerkrankungen bei Patienten mit Diabetes.

Behandlung

Das Grundprinzip der Behandlung der diabetischen Retinopathie sowie anderer Spätkomplikationen ist die optimale Kompensation der DM. Die wirksamste Behandlung für diabetische Retinopathie und die Verhinderung von Erblindung ist Laser-Photokoagulation. Ziel

Reis. 7.11. Diabetische Retinopathie:

a) nicht proliferativ; b) präproliferativ; c) proliferativ

Laser-Photokoagulation soll die Funktion neu gebildeter Gefäße stoppen, die die Hauptbedrohung für die Entwicklung so schwerer Komplikationen wie Hämophthalmie, Netzhautablösung, Irisrubeose und Sekundärglaukom darstellen.

Vorhersage

Blindheit wird bei 2 % der Patienten mit DM festgestellt (3-4 % der Patienten mit DM-1 und 1,5-2 % der Patienten mit DM-2). Die ungefähre Rate neuer Fälle von Blindheit im Zusammenhang mit DR beträgt 3,3 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Bei DM-1 führt eine Senkung des HbA1c auf 7,0 % zu einer Verringerung des Risikos, eine DR zu entwickeln, um 75 % und zu einer Verringerung des Risikos einer DR-Progression um 60 %. Bei DM-2 führt eine Senkung des HbA1c um 1 % zu einer Verringerung des DR-Risikos um 20 %.

7.8.3. diabetische Nephropathie

diabetische Nephropathie(DNF) ist definiert als Albuminurie (mehr als 300 mg Albumin pro Tag oder Proteinurie von mehr als 0,5 g Protein pro Tag) und / oder eine Abnahme der Filtrationsfunktion der Nieren bei Diabetikern ohne Harnwegsinfektionen , Herzinsuffizienz oder andere Nierenerkrankungen. Mikroalbuminurie ist definiert als Albuminausscheidung von 30–300 mg/Tag oder 20–200 mcg/min.

Ätiologie und Pathogenese

Die Hauptrisikofaktoren für DNF sind die Dauer des Diabetes, chronische Hyperglykämie, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und Nierenerkrankungen bei den Eltern. Bei DNF ist es primär betroffen glomerulärer Apparat Nieren.

1. Einer der möglichen Mechanismen, durch die Hyperglykämie zur Entwicklung glomerulärer Läsionen beiträgt, ist die Akkumulation von Sorbit aufgrund der Aktivierung des Polyolwegs des Glukosestoffwechsels sowie einer Reihe fortgeschrittener Glykationsendprodukte.

2. Hämodynamische Störungen, nämlich intraglomeruläre arterielle Hypertonie(erhöhter Blutdruck in den Glomeruli der Niere) ist ein wesentlicher Bestandteil der Pathogenese

Die Ursache der intraglomerulären Hypertonie ist eine Verletzung des Tonus der Arteriolen: Erweiterung der Afferenzen und Verengung der Efferenzen.

Tab. 7.19. diabetische Nephropathie

Dies wiederum geschieht unter dem Einfluss einer Reihe humoraler Faktoren wie Angiotensin-2 und Endothelin sowie aufgrund einer Verletzung der Elektrolyteigenschaften der glomerulären Basalmembran. Darüber hinaus trägt die systemische Hypertonie zur intraglomerulären Hypertonie bei, die bei den meisten Patienten mit DNF vorhanden ist. Durch intraglomeruläre Hypertonie werden Basalmembranen und Filtrationsporen geschädigt,

durch die Spuren zu dringen beginnen (Mikroalbuminurie), gefolgt von erheblichen Mengen an Albumin (Proteinurie). Die Verdickung der Basalmembranen bewirkt eine Veränderung ihrer Elektrolyteigenschaften, was wiederum dazu führt, dass auch ohne Veränderung der Größe der Filtrationsporen mehr Albumin in das Ultrafiltrat gelangt.

3. Genetische Veranlagung. Bei Angehörigen von Patienten mit DNF tritt arterielle Hypertonie vermehrt auf. Es gibt Hinweise auf eine Beziehung zwischen DNP und ACE-Genpolymorphismus. Mikroskopisch zeigt DNF eine Verdickung der Basalmembranen der Glomeruli, eine Ausdehnung des Mesangiums sowie fibrotische Veränderungen in den afferenten und efferenten Arteriolen. Im Endstadium, das klinisch einer chronischen Niereninsuffizienz (CNI) entspricht, wird eine fokale (Kimmelstiel-Wilson) und dann eine diffuse Glomerulosklerose festgestellt.

Epidemiologie

Mikroalbuminurie wird bei 6-60% der Patienten mit DM-1 5-15 Jahre nach ihrer Manifestation festgestellt. DNF wird bei 35 % der DM-1-Patienten bestimmt, häufiger bei Männern und bei Personen, die DM-1 im Alter von weniger als 15 Jahren entwickelt haben. Mit DM-2 entwickelt sich DNF bei 25 % der Vertreter der europäischen Rasse und bei 50 % der asiatischen Rasse. Die Gesamtprävalenz von DNF bei T2DM beträgt 4–30 %.

Klinische Manifestationen

Eine relativ frühe klinische Manifestation, die indirekt mit DNF assoziiert ist, ist die arterielle Hypertonie. Andere klinisch offensichtliche Manifestationen sind spät. Dazu gehören Manifestationen des nephrotischen Syndroms und des chronischen Nierenversagens.

Diagnose

Das Screening auf DNF bei Menschen mit DM beinhaltet jährliche Tests auf Mikroalbuminurie mit DM-1 5 Jahre nach Manifestation der Krankheit und mit DM-2 - unmittelbar nach ihrer Entdeckung. Außerdem ist zur Berechnung mindestens eine jährliche Bestimmung des Kreatininspiegels erforderlich glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Die GFR kann mit verschiedenen Formeln berechnet werden, wie z. B. der Cockcroft-Gault-Formel:

Für Männer: a = 1,23 (GFR-Norm 100 - 150 ml/min) Für Frauen: a = 1,05 (GFR-Norm 85 - 130 ml/min)

In den Anfangsstadien von DNF kann eine Zunahme der GFR festgestellt werden, die mit fortschreitender CNI allmählich abfällt. Die Bestimmung der Mikroalbuminurie beginnt 5-15 Jahre nach der Manifestation von CD-1; bei DM-2 wird es in 8-10% der Fälle unmittelbar nach seiner Erkennung erkannt, wahrscheinlich aufgrund des langen asymptomatischen Krankheitsverlaufs vor der Diagnose. Der Höhepunkt der manifesten Proteinurie oder Albuminurie bei T1DM tritt zwischen 15 und 20 Jahren nach Beginn auf. Proteinurie ist ein Hinweis auf Irreversibilität DNF, die früher oder später zu CNI führen wird. Die Urämie entwickelt sich im Durchschnitt 7-10 Jahre nach Beginn der manifesten Proteinurie. Es sollte beachtet werden, dass GFR nicht mit Proteinurie korreliert.

Differenzialdiagnose

Andere Ursachen für Proteinurie und Nierenversagen bei Diabetikern. In den meisten Fällen ist DNF mit arterieller Hypertonie, diabetischer Retinopathie oder Neuropathie assoziiert, bei deren Fehlen die Differenzialdiagnose besonders vorsichtig sein sollte. In 10 % der Fälle mit DM-1 und in 30 % der Fälle mit DM-2 ist die Proteinurie nicht mit DNP assoziiert.

Behandlung

♦ Rahmenbedingungen für Primar- und Sekundarstufe Verhütung

DNF sind ein Ausgleich für Diabetes und die Aufrechterhaltung eines normalen systemischen arteriellen Drucks. Darüber hinaus impliziert die primäre Prävention von DNF eine Reduzierung der Proteinaufnahme - weniger als 35 % der täglichen Kalorien.

♦ Stufenweise Mikroalbuminurie und Proteinurie Patienten wird die Ernennung von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern gezeigt. Bei gleichzeitiger arterieller Hypertonie werden sie in blutdrucksenkenden Dosen verschrieben, gegebenenfalls in Kombination mit anderen blutdrucksenkenden Arzneimitteln. Bei normalem Blutdruck werden diese Medikamente in Dosen verschrieben, die nicht zur Entwicklung einer Hypotonie führen. Sowohl ACE-Hemmer (bei DM-1 und DM-2) als auch Angiotensinrezeptorblocker (bei DM-2) helfen, den Übergang von Mikroalbuminurie zu Proteinurie zu verhindern. In einigen Fällen wird die Mikroalbuminurie vor dem Hintergrund dieser Therapie in Kombination mit einer Diabeteskompensation nach anderen Parametern eliminiert. Darüber hinaus ist es ab dem Stadium der Mikroalbuminurie erforderlich

Reduzierung der Proteinaufnahme auf weniger als 10 % der täglichen Kalorien (oder weniger als 0,8 Gramm pro kg Körpergewicht) und Salz auf weniger als 3 Gramm pro Tag.

♦ Auf der Bühne CNI, in der Regel ist eine Korrektur der hypoglykämischen Therapie erforderlich. Die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes müssen auf eine Insulintherapie umgestellt werden, da die Akkumulation von TSP das Risiko einer schweren Hypoglykämie birgt. Bei den meisten Patienten mit Typ-1-Diabetes sinkt der Bedarf an Insulin, da die Niere einer der Hauptorte seines Stoffwechsels ist. Bei einem Anstieg des Serumkreatinins auf 500 µmol/l oder mehr muss die Frage gestellt werden, ob der Patient auf eine extrakorporale (Hämodialyse, Peritonealdialyse) oder chirurgische (Nierentransplantation) Behandlungsmethode vorbereitet werden soll. Eine Nierentransplantation ist bei Kreatininspiegeln von bis zu 600-700 µmol/l und einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate von weniger als 25 ml/min, Hämodialyse - 1000-1200 µmol/l bzw. weniger als 10 ml/min indiziert.

Vorhersage

Bei 50 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes und 10 % mit Typ-2-Diabetes mit Proteinurie entwickelt sich in den nächsten 10 Jahren eine CNI. 15 % aller Todesfälle bei Patienten mit Typ-1-Diabetes unter 50 Jahren sind mit CNI aufgrund von DNP assoziiert.

7.8.4. Diabetische Neuropathie

Diabetische Neuropathie(DNE) ist eine Kombination von Schädigungssyndromen des Nervensystems, die nach der überwiegenden Beteiligung der verschiedenen Abteilungen (sensomotorisch, autonom) am Prozess sowie der Prävalenz und Schwere der Läsion klassifiziert werden können ( Tabelle 7.20).

ICH. Sensomotorische Neuropathie:

symmetrisch;

Fokale (Mononeuropathie) oder polyfokale (kranielle, proximale motorische, Extremitäten- und Rumpf-Mononeuropathie).

II. Autonome (vegetative) Neuropathie:

Herz-Kreislauf (orthostatische Hypotonie, Herzdenervationssyndrom);

Gastrointestinal (Magen-Atonie, Gallendyskinesie, diabetische Enteropathie);

Urogenital (mit Funktionsstörung der Blase und der sexuellen Funktion);

Beeinträchtigung der Fähigkeit des Patienten, Hypoglykämie zu erkennen;

Beeinträchtigte Pupillenfunktion;

Verletzung der Funktionen der Schweißdrüsen (distale Anhidrose, Hyperhidrose beim Essen).

Tab. 7.20. Diabetische Neuropathie

Ätiologie und Pathogenese

Die Hauptursache für DNE ist Hyperglykämie. Mehrere Mechanismen seiner Pathogenese werden vorgeschlagen:

Aktivierung des Polyolwegs des Glukosestoffwechsels, was zu einer Akkumulation von Sorbit und Fruktose in Nervenzellen und einer Abnahme des Gehalts an Myoinosit und Glutathion führt. Dies wiederum führt zur Aktivierung von Prozessen freier Radikale und zu einer Abnahme des Stickoxidspiegels;

Nicht-enzymatische Glykosylierung von Membran- und zytoplasmatischen Proteinen von Nervenzellen;

Mikroangiopathie Vasa Nervum, was zu einer Verlangsamung des kapillaren Blutflusses und einer Nervenhypoxie führt.

Epidemiologie

Die Prävalenz von DNE bei beiden DM-Typen beträgt etwa 30 %. Bei DM-1 wird es 5 Jahre nach Beginn der Krankheit bei 10 % der Patienten nachgewiesen. Die Häufigkeit neuer DNE-Fälle bei DM-2 beträgt etwa 6 % der Patienten pro Jahr. Die häufigste Variante ist die distale symmetrische sensomotorische NNE.

Klinische Manifestationen

Sensomotorische DNE manifestiert sich durch einen Komplex von motorischen und sensorischen Störungen. Ein häufiges Symptom der distalen Form von DNE ist Parästhesie, die sich durch ein Gefühl von "Krabbeln", Taubheit äußern. Patienten klagen oft über Kälte in den Beinen, obwohl sie sich warm anfühlen, was ein Zeichen ist, das Polyneuropathie von ischämischen Veränderungen unterscheidet, wenn sich die Beine kalt anfühlen. Vibrationsempfindlichkeit ist eine frühe Manifestation der sensorischen Neuropathie. Charakteristisch ist das Syndrom der „Restless Legs“, das eine Kombination aus nächtlichen Parästhesien und Überempfindlichkeit darstellt. Schmerzen in den Beinen häufiger nachts gestört, während der Patient manchmal die Berührung einer Decke nicht erträgt. Im typischen Fall lassen sich die Schmerzen, im Gegensatz zu obliterierenden Erkrankungen der Arterien, durch Gehen lindern. Jahre später können die Schmerzen aufgrund des Absterbens kleiner Nervenfasern, die für die Schmerzempfindlichkeit verantwortlich sind, spontan aufhören. Hypästhesie manifestiert sich durch Empfindlichkeitsverlust der Art "Strumpf" und "Handschuhe". Eine Verletzung der tiefen, propriozeptiven Sensibilität führt zu Koordinationsstörungen und Bewegungsschwierigkeiten (sensorische Ataxie). Der Patient klagt über „Fremdbeine“, ein Gefühl „auf Watte zu stehen“. Eine Verletzung der trophischen Innervation führt zu degenerativen Veränderungen in Haut, Knochen und Sehnen. Die Verletzung der Schmerzempfindlichkeit führt zu häufigen, vom Patienten unbemerkten Mikrotraumen der Füße, die sich leicht infizieren. Eine Verletzung der Koordination und des Gehens führt zu einer unphysiologischen Umverteilung der Belastung der Fußgelenke. Dadurch werden die anatomischen Verhältnisse im Bewegungsapparat des Beines gestört.

Das Fußgewölbe ist deformiert, Schwellungen, Brüche, chronische eitrige Prozesse entwickeln sich (siehe Abschnitt 7.8.5).

Es gibt mehrere Formen autonomer DNE. Weil kardiovaskuläre Form- Verletzung der Innervation des Herz-Lungen-Komplexes und großer Gefäße. Der Vagusnerv ist der längste Nerv und daher früher als andere betroffen. Als Folge der Vorherrschaft sympathischer Einflüsse entwickelt sich Ruhetachykardie. Eine unzureichende Reaktion auf Orthostase manifestiert sich orthostatische Hypotonie und Synkope. Die autonome Denervation des Lungen-Herz-Komplexes führt zum Fehlen der Herzfrequenzvariabilität. Eine erhöhte Prävalenz schmerzloser Myokardinfarkte bei Diabetikern ist mit autonomer Neuropathie assoziiert.

Symptome Magen-Darm-Form DNEs sind Gastroparese mit verzögerter oder umgekehrt schneller Entleerung des Magens, was zu Schwierigkeiten bei der Auswahl der Insulintherapie führen kann, da die Zeit und das Volumen der Absorption von Kohlenhydraten unbegrenzt variieren; Atonie der Speiseröhre, Refluxösophagitis, Dysphagie; wässriger Durchfall. Zum urogenitale Form DNE ist gekennzeichnet durch Atonie der Harnleiter und Blase, was zu einer Neigung zu Harnwegsinfektionen führt; erektile Dysfunktion (etwa 50 % der Patienten mit Diabetes); retrograde Ejakulation.

Andere mögliche Manifestationen einer vegetativen DNE sind eine beeinträchtigte Fähigkeit, Hypoglykämien zu erkennen, eine beeinträchtigte Pupillenfunktion, eine beeinträchtigte Schweißdrüsenfunktion (Anhidrose) und eine diabetische Amyotrophie.

Diagnose

Die neurologische Untersuchung von Patienten mit DM sollte jährlich durchgeführt werden. Zumindest beinhaltet es Tests, um eine distale sensomotorische Neuropathie zu erkennen. Dabei wird das Vibrationsempfinden mit einer graduierten Stimmgabel, das Tastempfinden mit einem Monofilament sowie das Temperatur- und Schmerzempfinden beurteilt. Je nach Indikation wird der Zustand des autonomen Nervensystems untersucht: Zur Diagnose einer Insuffizienz der parasympathischen Innervation des Herzens werden eine Reihe von Funktionstests verwendet, z. B. die Messung der Herzfrequenz während der tiefen Atmung mit Bewertung der Variabilität

Herzfrequenz- und Valsalva-Test; Ein orthostatischer Test wird verwendet, um eine Insuffizienz der sympathischen Innervation des Herzens zu diagnostizieren.

Differenzialdiagnose

Neuropathie anderer Genese (alkoholische, urämische, mit B 12 -Mangel, Anämie usw.). Die Diagnose einer Funktionsstörung des einen oder anderen Organs als Folge einer autonomen Neuropathie wird erst nach Ausschluss einer Organpathologie gestellt.

Behandlung

1. Optimierung der hypoglykämischen Therapie.

2. Fußpflege (siehe Abschnitt 7.8.5).

3. Die Wirksamkeit von Neurotropika (α-Liponsäure) wird nicht in allen Studien bestätigt.

4. Symptomatische Therapie (Schmerzlinderung, Sildenafil bei erektiler Dysfunktion, Fludrocortison bei orthostatischer Hypotonie etc.).

Vorhersage

In der Anfangsphase kann DNE vor dem Hintergrund einer stabilen DM-Kompensation reversibel sein. DNE wird bei 80 % der Patienten mit Geschwüren festgestellt und ist der Hauptrisikofaktor für eine Beinamputation.

7.8.5. Diabetisches Fußsyndrom

Diabetisches Fußsyndrom(SDS) - ein pathologischer Zustand des Fußes bei DM, der vor dem Hintergrund von Schäden an peripheren Nerven, Haut und Weichteilen, Knochen und Gelenken auftritt und sich in akuten und chronischen Geschwüren, osteoartikulären Läsionen und eitrigen nekrotischen Prozessen manifestiert (Tab. 7.21) .

Ätiologie und Pathogenese

Die Pathogenese des DFS ist vielkomponentig und wird durch eine Kombination aus neuropathischen und Durchblutungsstörungen mit ausgeprägter Infektneigung repräsentiert. Basierend auf dem Vorherrschen des einen oder anderen der aufgeführten Faktoren in der Pathogenese gibt es 3 Hauptformen

Tab. 7.21. Diabetisches Fußsyndrom

I. Neuropathische Form(60-70 %):

Ohne Osteoarthropathie;

mit diabetischer Osteoarthropathie.

II. Neuroischämische (gemischte) Form(15-20 %).

III. Ischämische Form(3-7 %).

neuropathische Form von SDS. Bei der diabetischen Neuropathie sind vor allem die distalen Anteile der längsten Nerven betroffen. Längerer Mangel an trophischen Impulsen führt zu Hypotrophie der Haut, Knochen, Bänder, Sehnen und Muskeln. Das Ergebnis einer Hypotrophie der Bindestrukturen ist die Deformität des Fußes mit einer unphysiologischen Umverteilung der Stützlast und deren übermäßiger Erhöhung in bestimmten Bereichen. An diesen Stellen werden beispielsweise bei der Projektion der Köpfe der Mittelfußknochen eine Verdickung der Haut und die Bildung von Hyperkeratose festgestellt. Ständiger Druck auf diese Bereiche führt zu einer entzündlichen Autolyse der darunter liegenden Weichteile, wodurch die Voraussetzungen für die Bildung eines Geschwürs geschaffen werden. Als Folge von Atrophie und beeinträchtigter Schweißbildung wird die Haut trocken und leicht rissig. Aufgrund der Abnahme der Schmerzempfindlichkeit achtet der Patient oft nicht auf die laufenden Veränderungen. Er kann die Unannehmlichkeiten von Schuhen, die zur Bildung von Schrammen und Schwielen führen, nicht rechtzeitig erkennen, bemerkt nicht das Einbringen von Fremdkörpern, kleine Wunden an Stellen mit Rissen. Die Situation wird durch eine Verletzung der tiefen Sensibilität verschärft, die sich in einer Verletzung des Gangs und einer falschen Installation des Fußes manifestiert. Am häufigsten ist ein Magengeschwür mit Staphylokokken, Streptokokken, Bakterien der Darmgruppe infiziert; oft schließt sich die anaerobe Flora an. Die neuropathische Osteoarthropathie ist das Ergebnis ausgeprägter dystrophischer Veränderungen im osteoartikulären Apparat des Fußes (Osteoporose, Osteolyse, Hyperostose).

Ischämische Form von SDS ist eine Folge der Atherosklerose der Arterien der unteren Extremitäten, die zu einer Verletzung des Hauptblutflusses führt, d.h. ist eine der Varianten der diabetischen Makroangiopathie.

Epidemiologie

SDS wird bei 10-25% und nach einigen Daten in der einen oder anderen Form bei 30-80% der Patienten mit Diabetes beobachtet. In den Vereinigten Staaten belaufen sich die jährlichen Kosten für die Behandlung von Diabetikern mit DFS auf 1 Milliarde US-Dollar.

Klinische Manifestationen

Bei neuropathische Form SDS unterscheidet die zwei häufigsten Arten von Läsionen: neuropathisches Ulkus und Osteoarthropathie (mit der Entwicklung

Reis. 7.12. Neuropathisches Ulkus beim diabetischen Fußsyndrom

Reis. 7.13. Charcot-Gelenk beim diabetischen Fußsyndrom

Charcot-Gelenk). neuropathische Geschwüre, sie sind in der Regel im Bereich der Sohlen- und Interdigitalräume lokalisiert, d.h. an den Stellen des Fußes, die den größten Druck erfahren (Abb. 7.12).

Destruktive Veränderungen im Knochen- und Bandapparat des Fußes können über viele Monate fortschreiten und zu schweren Knochendeformationen führen - diabetische Osteoarthropathie und Bildung Charcot-Joint, gleichzeitig wird der Fuß bildlich mit einem „Knochensack“ verglichen

Bei ischämische Form von SDS

die Haut an den Füßen ist kalt, blass oder zyanotisch; hat selten eine rosarote Färbung aufgrund der Erweiterung der oberflächlichen Kapillaren als Reaktion auf Ischämie. Ulzerative Defekte treten als Akrennekrose auf - an den Fingerspitzen, der Randfläche der Fersen (Abb. 7.14).

Der Puls an den Fußarterien, Kniekehlen- und Oberschenkelarterien ist geschwächt oder nicht tastbar.

In typischen Fällen klagen Patienten über „Claudicatio intermittens“. Die Schwere der ischämischen Schädigung der Extremität wird durch drei Hauptfaktoren bestimmt: die Schwere der Stenose, die Entwicklung des kollateralen Blutflusses, der Zustand des Blutgerinnungssystems.

Diagnose

Die Untersuchung der Beine eines Diabetikers sollte bei jedem Arztbesuch, mindestens alle sechs Monate, durchgeführt werden. Die Diagnose von SDS umfasst:

Reis. 7.14. Akrale Nekrose bei ischämischer Form des diabetischen Fußsyndroms

Untersuchung der Beine;

Beurteilung des neurologischen Status - verschiedene Arten von Sensibilität, Sehnenreflexe, Elektromyographie;

Beurteilung des arteriellen Blutflusses - Angiographie, Dopplerographie, Dopplerographie;

Röntgen der Füße und Knöchel;

Bakteriologische Untersuchung des Wundausflusses.

Differenzialdiagnose

Es wird bei Wundprozessen an den Füßen unterschiedlicher Herkunft sowie bei anderen Verschlusskrankheiten der Gefäße der unteren Extremitäten und der Pathologie der Fußgelenke durchgeführt. Darüber hinaus ist es notwendig, die klinischen Formen von SDS zu differenzieren (Tab. 7.22).

Behandlung

Behandlung neuropathisch infiziert VTS-Formulare umfassen eine Reihe der folgenden Aktivitäten:

Optimierung der DM-Kompensation, in der Regel eine Erhöhung der Insulindosis und im Falle von DM-2 - Übertragung darauf;

Systemische Antibiotikatherapie;

Vollständige Entlastung des Fußes (dadurch können jahrelang bestehende Geschwüre innerhalb weniger Wochen abheilen);

Lokale Behandlung der Wunde mit Entfernung von Hyperkeratosebereichen;

Fußpflege, richtige Auswahl und Tragen von Spezialschuhen. Eine rechtzeitige konservative Therapie ermöglicht

Vermeiden Sie in 95 % der Fälle eine Operation.

Tab. 7.22. Differentialdiagnose der klinischen Formen von SDS

Behandlung ischämisch Zu den VTS-Formularen gehören:

Optimierung der DM-Kompensation, in der Regel eine Erhöhung der Insulindosis und im Falle von DM-2 - Übertragung darauf;

In Abwesenheit von ulzerativ-nekrotischen Läsionen Ergotherapie (1-2 Stunden Gehen pro Tag, was zur Entwicklung des kollateralen Blutflusses beiträgt);

Revaskularisierungsoperationen an den betroffenen Gefäßen;

Konservative Therapie: Antikoagulanzien, Aspirin (bis 100 mg / Tag), ggf. - Fibrinolytika, Prostaglandin E1 und Prostacyclin-Präparate.

Mit der Entwicklung einer ausgedehnten eitrig-nekrotischen Läsion bei allen Varianten des SDS stellt sich die Frage nach einer Amputation.

Vorhersage

50 bis 70 % aller durchgeführten Beinamputationen betreffen Patienten mit DM. Beinamputationen sind bei Diabetikern 20- bis 40-mal häufiger als bei Nicht-Diabetikern.

7.9. DIABETES UND SCHWANGERSCHAFT

Schwangerschaftsdiabetes mellitus(GDM) ist eine Glukoseintoleranz, die erstmals während der Schwangerschaft festgestellt wurde (Tab. 7.23). Diese Definition schließt die Möglichkeit nicht aus, dass die Pathologie des Kohlenhydratstoffwechsels dem Einsetzen einer Schwangerschaft vorausgehen könnte. GDM sollte von Situationen abgegrenzt werden, in denen eine Frau mit bereits diagnostiziertem Diabetes (altersbedingt häufiger Typ-1-Diabetes) schwanger wird.

Ätiologie und Pathogenese

Bei GDM ähneln sie denen bei SD-2. Hohe Konzentrationen von ovariellen und plazentaren Steroiden sowie eine erhöhte Produktion von Cortisol durch die Nebennierenrinde führen zur Entwicklung einer physiologischen Insulinresistenz während der Schwangerschaft. Die Entstehung des GDM ist damit verbunden, dass die während der Schwangerschaft natürlicherweise entstehende Insulinresistenz und damit einhergehend ein erhöhter Insulinbedarf bei prädisponierten Personen die Leistungsfähigkeit der pankreatischen β-Zellen übersteigt. Nach der Geburt, mit der Rückkehr der hormonellen und metabolischen Beziehungen auf das Ausgangsniveau, verschwindet es normalerweise.

Tab. 7.23. Schwangerschaftsdiabetes mellitus

GDM entwickelt sich normalerweise in der Mitte des 2. Trimesters, zwischen dem 4. und 8. Schwangerschaftsmonat. Die überwiegende Mehrheit der Patienten hat ein übermäßiges Körpergewicht und eine CD-2-belastete Vorgeschichte. Risikofaktoren für die Entwicklung eines GDM sowie Gruppen von Frauen mit geringem Risiko für die Entwicklung eines GDM sind in der Tabelle aufgeführt. 7.24.

Tab. 7.24. Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes mellitus

Eine mütterliche Hyperglykämie führt zu einer Hyperglykämie im Kreislaufsystem des Babys. Glukose passiert leicht die Plazenta und gelangt kontinuierlich aus dem Blut der Mutter zum Fötus. Aktiver Transport von Aminosäuren und Übertragung von Ketonkörpern auf den Fötus finden ebenfalls statt. Im Gegensatz dazu gelangen Insulin, Glukagon und freie Fettsäuren der Mutter nicht in das Blut des Fötus. In den ersten 9-12 Schwangerschaftswochen produziert die Bauchspeicheldrüse des Fötus noch kein eigenes Insulin. Diese Zeit entspricht der Phase der fetalen Organogenese, in der sich bei ständiger Hyperglykämie verschiedene Fehlbildungen (Herz, Wirbelsäule, Rückenmark, Magen-Darm-Trakt) bei der Mutter bilden können. Ab der 12. Schwangerschaftswoche beginnt die fötale Bauchspeicheldrüse, Insulin zu synthetisieren, und als Reaktion auf Hyperglykämie entwickeln sich reaktive Hypertrophie und Hyperplasie von β-Zellen der fötalen Bauchspeicheldrüse. Aufgrund von Hyperinsulinämie entwickelt sich eine fetale Makrosomie sowie eine Hemmung der Lecithinsynthese, was die hohe Inzidenz des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen erklärt. Als Folge von β-Zell-Hyperplasie und Hyperinsulinämie besteht eine Neigung zu schweren und anhaltenden Hypoglykämien.

Epidemiologie

DM betrifft 0,3 % aller Frauen im gebärfähigen Alter, 0,2–0,3 % der schwangeren Frauen haben bereits initial DM, und 1–14 % der Schwangerschaften entwickeln einen GDM oder manifestieren einen echten DM. Die Prävalenz von GDM variiert in verschiedenen Bevölkerungsgruppen, beispielsweise wird es in den USA bei etwa 4 % der schwangeren Frauen (135.000 Fälle pro Jahr) festgestellt.

Klinische Manifestationen

In GSD nicht vorhanden. Es können unspezifische Symptome eines dekompensierten Diabetes auftreten.

Diagnose

Bei allen Schwangeren werden im Rahmen einer biochemischen Blutuntersuchung Nüchternblutzuckerwerte angezeigt. Frauen, die zur Risikogruppe (Tab. 7.24) gehören, sind nachgewiesen oraler Glukosetoleranz-Test(OGTT). Viele Varianten seiner Implementierung bei schwangeren Frauen werden beschrieben. Die einfachste von ihnen impliziert die folgenden Regeln:

3 Tage vor der Untersuchung ernährt sich die Frau normal und hält an ihrer üblichen körperlichen Aktivität fest;

Der Test wird morgens auf nüchternen Magen nach mindestens 8-stündigem Fasten über Nacht durchgeführt;

Nach der Entnahme einer Blutprobe auf nüchternen Magen trinkt eine Frau 5 Minuten lang eine Lösung, bestehend aus 75 Gramm trockener Glukose, gelöst in 250-300 ml Wasser; eine wiederholte Bestimmung des Blutzuckerspiegels erfolgt nach 2 Stunden.

Die Diagnose von GDM basiert auf Folgendem Kriterien:

Glukose im Vollblut (venös, kapillar) auf nüchternen Magen > 6,1 mmol/l oder

Venöse Plasmaglukose ≥ 7 mmol/l oder

Glukose in kapillarem Vollblut oder venösem Plasma 2 Stunden nach einer Belastung mit 75 g Glukose ≥ 7,8 mmol / l.

Wenn die Ergebnisse der Studie bei einer Frau, die zur Risikogruppe gehört, normal sind, wird der Test in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche wiederholt.

Differenzialdiagnose

GSD und echtes SD; Glykosurie in der Schwangerschaft.

Behandlung

Das Risiko für Mutter und Fötus sowie die Ansätze zur Behandlung von Diabetes und die Merkmale seiner Kontrolle bei GDM und echtem Diabetes sind gleich. Diabetes-Spätkomplikationen in der Schwangerschaft können deutlich fortschreiten, jedoch gibt es bei einer hochwertigen Diabeteskompensation keine Indikationen für einen Schwangerschaftsabbruch. Eine Frau mit Diabetes (normalerweise DM-1) sollte eine Schwangerschaft in jungen Jahren planen, wenn das Komplikationsrisiko am geringsten ist. Bei einer geplanten Schwangerschaft wird empfohlen, die Kon-

Aufnahme einige Monate nach Erreichen der optimalen Kompensation. Kontraindikationen für eine Schwangerschaftsplanung sind schwere Nephropathie mit fortschreitendem Nierenversagen, schwere ischämische Herzkrankheit, schwere proliferative Retinopathie, die nicht korrigiert werden kann, Ketoazidose in der Frühschwangerschaft (Ketonkörper sind teratogene Faktoren).

Das Ziel der Behandlung GDM und echter Diabetes während der Schwangerschaft ist das Erreichen der folgenden Laborparameter:

Nüchternglukose< 5-5,8 ммоль/л;

Glykämie 1 Stunde nach dem Essen< 7,8 ммоль/л;

Glykämie 2 Stunden nach dem Essen< 6,7 ммоль/л;

Mittleres tägliches glykämisches Profil< 5,5 ммоль/л;

Der HbA1c-Wert bei monatlicher Kontrolle, wie bei gesunden Menschen (4-6%).

Bei DM-1 sowie außerhalb der Schwangerschaft sollte eine Frau eine intensive Insulintherapie erhalten, es wird jedoch empfohlen, den Blutzuckerspiegel während der Schwangerschaft 7-8 mal täglich zu bestimmen. Kann vor dem Hintergrund herkömmlicher Injektionen kein normoglykämischer Ausgleich erreicht werden, ist die Umstellung auf eine Insulintherapie mit Insulinspender zu erwägen.

In der ersten Phase Behandlung von GDM Es wird eine Diättherapie verordnet, die darin besteht, die tägliche Kalorienaufnahme auf etwa 25 kcal / kg des tatsächlichen Gewichts zu beschränken, hauptsächlich aufgrund leicht verdaulicher Kohlenhydrate und Fette tierischen Ursprungs, sowie eine Ausweitung der körperlichen Aktivität. Wenn die Diättherapie die Behandlungsziele nicht erreicht, sollte dem Patienten eine intensive Insulintherapie verschrieben werden. Alle tablettierten Antidiabetika (TSP) während der Schwangerschaft kontraindiziert. Etwa 15 % der Frauen müssen auf eine Insulintherapie umgestellt werden.

Vorhersage

Bei unzureichender Kompensation von GDM und DM während der Schwangerschaft beträgt die Wahrscheinlichkeit, verschiedene Pathologien beim Fötus zu entwickeln, 30% (das Risiko ist 12-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung). Mehr als 50 % der Frauen, die während der Schwangerschaft an GDM erkranken, entwickeln in den nächsten 15 Jahren CD-2.