Рак поджелудочной железы. Патогенез рака головки поджелудочной железы Рак поджелудочной железы этиология

Основные факторы этиологии рака поджелудочной железы это курение, алкоголь, неправильное питание, профессиональные вредности, лекарства, наследственность, .

Курение

При курении риск возникновения заболевания увеличивается в 3 раза. В 1986 г. Международное агентство по изучению рака классифицировало курение как канцерогенный фактор, достоверно увеличивающий вероятность рака поджелудочной железы. Исследования указывают на существование дозозависимой взаимосвязи, требующей длительного воздействия.

Неизвестно, какой именно канцероген действует в составе сигаретного дыма. Время, в течение которого сигаретный дым начинает оказывать своё негативное влияние, также обсуждается. Некоторые исследования указывают, что заболевание возникает при стаже курения от 15 лет.

Алкоголь

Роль алкоголя в этиологии рака поджелудочной железы противоречива. О наличии взаимосвязи сообщают в двух исследованиях «случай-контроль». Другие авторы не подтверждают этой закономерности. В анализе, предшествовавшем указанным исследованиям, рабочая группа МАИР исключила алкоголь из числа факторов риска.

Питание

С помощью детального когортного анализа и исследования типа «случай-контроль» были получены основные сведения о влиянии характера питания на развитие рака. Указывают на значительную роль рациона, высоко насыщенного жирами. Однако эти данные не вполне достоверны. Общее потребление энергии также играет свою роль. Влияние энергетической ценности рациона, возможно, преувеличено; определённую неясность вносит увеличение индекса массы тела. Относительный риск при ожирении равен 1,72. Предполагают, что рост также увеличивает риск заболевания, хотя это может быть следствием употребления суррогатных продуктов в детском возрасте. Защитное действие оказывают витамин C и клетчатка. Этиологии рака поджелудочной железы способствует употребление кофеина. Значение всех указанных факторов весьма спорно, и их роль сводится к минимуму.

Род деятельности

Несколько выше риск развития аденокарциномы поджелудочной железы у рабочих, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения или контактирующих с алюминием, акриламидом и галогенизированными углеводородами. В частности, работа, связанная с химической чисткой, сопряжена со сравнительным риском, равным 1,5. Указанные данные, в целом, неубедительны; корреляция между профессиональной деятельностью и возникновением рака спорна.

Предшествующий приём лекарственных препаратов

Наибольший интерес уделяют пациентам с и диабетом. Риск особенно велик сразу после установления диагноза. Лежат ли в основе этих состояний сходные причины, служат ли панкреатит и диабет предвестниками ракового поражения или напрямую участвуют в канцерогенезе, не установлено. В случае хронического панкреатита риск развития рака приближается к обычному через 10 лет; при диабете положительная связь сохраняется более 5 лет. Ассоциированы с раком поджелудочной железы также синдром Гарднера и множественная эндокринная неоплазия типа 1 (нейроэндокринный рак).

Наследственный рак поджелудочной железы

Истинная распространённость рака поджелудочной стала ясна лишь совсем недавно. Ранее, несмотря на различные сообщения о семейных случаях, считали, что существует значительная семейная предрасположенность к заболеванию. D.T. Silverman продемонстрировали существенное увеличение риска рака поджелудочной среди лиц, у которых родственники первой степени родства имели случаи заболевания раком, особенно в сочетании с курением. Это было подтверждено в когортном исследовании, когда коэффициент вероятности среди родственников первой степени родства оказался равен 1,5. 7% случаев этиологии рака поджелудочной железы обусловлено генетическими факторами . Известные семейные заболевания, например с геном STK11/LKB1, экспрессия BRCA2 и синдром множественных атипичных невусов (ген p16 инактивируется в 95% случаев спорадического рака), могут предрасполагать к этиологии рака поджелудочной железы. Указывают также на связь с семейным аденоматозным полипозом, носительством гена BRCA1 и болезнью фон Гиппеля-Линдау, однако увеличение риска не подтверждено.

Предраковые состояния

Определение предшествующих состояний и идентификация факторов, играющих роль в этиологии рака поджелудочной железы, сложны, отчасти из-за отсутствия точной модели заболевания у животных. Несмотря на этот недостаток, молекулярные пути, по которым происходит формирование неопластического фенотипа, в настоящее время хорошо изучены. Внедрение в практику анализа генетической микроматрицы нормальной и патологически изменённой ткани поджелудочной железы — большой прорыв не только в отношении эффективности диагностики, но и в идентификации новых областей исследования. Важное значение имеет ген-супрессор опухоли p16, поскольку в 95% случаев рака его функция утрачена. Обычно это происходит из-за гомозиготной делеции, потери гетерозиготности или метилирования промотора. Иногда инактивация p16 может быть наследственным дефектом. Ген K-ras опосредует передачу сигнала рецепторов фактора роста, а его мутации обнаруживают более чем в 90% случаев поражения протоков. Нарушение регуляции клеточного цикла (особенно угнетение перехода в фазу S и потеря опосредующего его белка p53) выявляют у 50% больных раком поджелудочной железы. Другие мишени — рецептор гена трансформирующего фактора роста b, гены BRCA2, HER-2/NEU, DPC4, MKK4 и EBER-1.

Сотрудники университета Джона Хопкинса недавно предположили, что предшественником инвазивного рака поджелудочной железы служит интраэпителиальная неоплазия (PanIN — от pancreatic intraepithelial neoplasms). Модель подобна таковой при карциноме in situ протоков молочной железы или аденоматозном полипе при раке толстой кишки. Согласно этой модели, атипичный слизеобразующий эпителий замещает физиологический кубовидный. Доказательства того, что PanIN действительно является предзлокачественным состоянием, зависят от обстоятельств, хотя и могут быть подвергнуты сомнению. Указанные поражения первично обнаруживали чаще при резекции аденокарциномы, чем в тканях поджелудочной железы, не поражённой новообразованием. Более атипичные PanIN-2 и PanIN-3 обнаруживают в поджелудочной железе исключительно при наличии рака. Доля мутаций p16 и K-ras увеличивается параллельно с повышением атипичности PanIN. Эти данные позволяют сформировать модель онкогенеза с последовательной прогрессией PanIN (1A) в инвазивную аденокарциному. Подобно карциноме in situ в протоках молочной железы, естественное развитие и характер течения процесса ещё предстоит выяснить.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Изменения на молекулярном уровне

Во многих случаях при раке поджелудочной железы сравнительно чаше, чем при других опухолях, выявляют мутацию гена K-ras, особенно в его кодоне 12. Мутацию можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции на парафиновых срезах ткани, фиксированной формалином, и материале, полученном при пункционной биопсии. В 60% случаев рака поджелудочной железы отмечается необычно повышенная экспрессия гена р53, особенно при опухолях протоков. Эти изменения часто встречаются при других опухолях, поэтому не имеют какого-либо специфического значения в понимании канцерогенеза в поджелудочной железе. Выявление мутаций K-ras в материале щеточной биопсии протоков поджелудочной железы может повысить эффективность диагностики, но в настоящее время этот метод используют в основном в научных целях.

Морфологическая картина

Гистологически опухоли представляют собой аденокарциному независимо от того, исходят ли они из протоков или ацинусов поджелудочной железы или из жёлчного протока. Они имеют папиллярное строение, мягкие, напоминают полипы и часто отличаются низкой степенью злокачественности. При гистологическом исследовании выражен фиброз. В отличие от них ацинарноклеточный рак обычно крупный и плотный и склонен к инфильтрирующему росту.

Обструкция общего жёлчного протока

Обструкция общего жёлчного протока может быть следствием опухолевой инвазии, циркулярного сдавления опухолью и роста опухоли в просвет протока. Кроме того, опухолевый конгломерат может сдавливать проток.

В результате обструкции жёлчные протоки расширяются, а жёлчный пузырь увеличивается. Восходящий холангит наблюдается редко. В печени развиваются изменения, характерные для холестаза.

Изменения в поджелудочной железе

Обструкция главного протока поджелудочной железы может происходить непосредственно в области его перехода в ампулу. Протоки и ацинусы, расположенные дистальнее участка обструкции, расширяются, их разрывы приводят к появлению очагов панкреатита и жирового некроза. В дальнейшем вся ацинарная ткань замещается фиброзной тканью. Изредка, особенно при ацинарноклеточном раке, жировой некроз и нагноение могут развиваться не только внутри поджелудочной железы, но и в окружающих её тканях.

Часто развивается сахарный диабет или снижается толерантность к глюкозе. Причиной этого, помимо разрушения инсулинпродуцирующих клеток опухолью, может быть выработка амилоидного полипептида в клетках островков, прилежащих к опухоли.

Распространение опухоли

Ацинарноклегочный рак в отличие от ампулярного часто инфильтрирует головку поджелудочной железы и распространяется по стенке жёлчного протока. Возможна инвазия нисходящей части двенадцатиперстной кишки с изъязвлением слизистой оболочки и вторичным кровотечением. Опухоль может прорастать селезёночную и воротную вены, что влечёт за собой их тромбоз и развитие спленомегалии.

Почти в трети случаев во время операции выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Распространение опухоли часто происходит по периневральным лимфатическим путям. Прорастание в селезёночную и воротную вены может явиться источником гематогенных метастазов в печень и лёгкие. Кроме того, возможны метастазы в брюшину и сальник.

, , , , , , , , , , [

– опухолевое поражение, исходящее из панкреатических протоков или паренхимы поджелудочной железы. Симптомы рака поджелудочной железы включают тошноту, потерю аппетита, боли в верхней части живота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, желтушное окрашивание склер и видимых слизистых оболочек. Для выявления рака поджелудочной железы используется лабораторная (определение биохимических показателей и онкомаркеров крови) и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ). Радикальное лечение предполагает проведение резекции поджелудочной железы в различном объеме; возможно использование лучевого и химиотерапевтического лечения.

Общие сведения

В понятие "рак поджелудочной железы" входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части. Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха. Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень . Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.

Причины развития рака поджелудочной железы

Точная этиология рака поджелудочной железы не выяснена, но отмечают факторы, способствующие его возникновению. Однако в 40% случаев рак поджелудочной железы возникает без видимой причины. Заметно повышается риск развития рака у лиц, выкуривающих пачку и более сигарет ежедневно, употребляющий большое количество углеводсодержащих продуктов, перенесших операции на желудке .

К заболеваниям, способствующим возникновению рака поджелудочной железы, относятся:

сахарный диабет (как первого, так и второго типа)
хронический панкреатит (в том числе и генетически обусловленный)
наследственные патологии (наследственная неполипозная колоректальная карцинома, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера , болезнь Гиппеля-Линдау , атаксия-телеангиэктазия)

Вероятность развития рака увеличивается с возрастом.

Классификация рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы классифицируется по международной системе классификации злокачественных новообразований TNM, где T – размер опухоли, N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах, а M – метастазы в других органах.

Однако в данном случае классификация недостаточно информативна в отношении операбельности рака и прогноза эффективности терапии, поскольку значительную роль и перспективе излечиваемости играет общее состояние организма.

Симптомы рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы сопровождается следующими клиническими проявлениями: боль в животе в области поджелудочной железы (верхняя половина, с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая). С ростом опухоли болевой симптом усиливается. Для панкреатических болей характерно усиление ее при наклоне.

При локализации опухоли железистой ткани в области головки поджелудочной железы с подавляющем большинстве случаев отмечается желтуха, которая может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.

Еще одним частым симптомом злокачественной опухоли поджелудочной железы является снижение массы тела. При локализации опухоли в теле и хвосте железы похудание отмечают у всех больных, при раке головки поджелудочной железы масса тела снижается у 92% больных. Этот симптом связывают с нарушением всасывания жиров в кишечнике в результате недостаточности секторной функции поджелудочной железы.

В 64% случаев рака головки поджелудочной железы отмечается анорексия (при иных локализациях опухоли этот симптом отмечается только у 30% пациентов). При сдавлении крупной опухолью двенадцатиперстной кишки или просвета желудка может отмечаться рвота. Вторичный сахарный диабет развивается в 25-50% случаев и, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией.

При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы может отмечаться спленомегалия , варикозное расширение вен пищевода и желудка (с эпизодами кровотечений). Иногда клиническая картина протекает по типу острого холецистита или панкреатита . При поражении метастазами брюшины возможна непроходимость кишечника вследствие сужения просвета кишки.

Течение рака поджелудочной железы характеризуется постепенным нарастанием симптоматики, начиная от маловыраженного, слабого болевого синдрома до ярко выраженной разнообразной клиники. В случае своевременного обращения к врачу и раннего выявления опухоли прогноз лечения и дальнейшей выживаемости значительно улучшается.

Осложнения

Злокачественные образования поджелудочной железы осложняются:

сахарным диабетом
синдромом мальабсорбции
расстройствами системы циркуляции желчи
трофическими расстройствами вследствие нарушения секреторной функции поджелудочной железы.

Опухоль может прорастать в располагающиеся рядом органы – желудок , тонкий кишечник, толстую кишку . Крупные опухоли могут способствовать пережатию кишечника и непроходимости.

Диагностика рака поджелудочной железы

Диагностика рака на ранней стадии представляет определенные трудности в связи с отсутствием специфических клинических проявлений. Только в 30% случаев выявленный рак не старше двух месяцев.

Лабораторное диагностирование

Общий анализ крови показывает признаки анемии, может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови показывает билирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при разрушении желчных путей или метастазировании в печень. Также в крови могут отмечаться признаки развившегося синдрома мальабсорбции.
Определение онкомаркеров . Маркер СА-19-9 определяется для решения вопроса об операбельности опухоли. На ранних стадиях этот маркер при раке поджелудочной железы не выявляется. Раковый эмбриональный антиген выявляют у половины больных раком поджелудочной железы. Однако стоит отметить, что положительным может быть анализ на этот маркер и при хроническом панкреатите (5% случаев), язвенном колите . СА-125 также отмечают у половины больных. На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться опухолевые антигены: CF-50, СА-242, СА-494 и др.

Инструментальная диагностика

Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография. УЗИ органов брюшной полости исключает заболевания желчного пузыря и печени, позволяет обнаружить опухоль поджелудочной железы. Эндоскопическое исследование дает возможность произвести забор биоптата для исследования.
Компьютерная томография и МРТ позволяют визуализировать ткани поджелудочной железы и обнаружить опухолевые образования от 1 см (КТ) и 2 см (МРТ), а так же оценить состояние органов брюшной полости, наличие метастазов, увеличение лимфатических узлов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявлять злокачественные клетки, обнаруживать опухоли и метастазы.
ЭРХПГ выявляет опухоли любого отдела поджелудочной железы размером от 2 см. Однако, эта процедура инвазивна и способствует развитию осложнений.

Для выявления небольших метастазов в печени, на брыжейке кишечника или брюшине проводят диагностическую лапароскопию .

Лечение рака поджелудочной железы

Поскольку у большинства больных, страдающих злокачественной опухолью поджелудочной железы , имеются признаки нарушения всасывания и анорексия, им показана диета с повышенным содержанием жиров и белков. Медикаментозной методикой лечение рака поджелудочной железы является химиотерапия . Лечение проводят препаратами, подавляющими рост раковых клеток (фторурацил, стрептозоцин, семустин и др.). Может назначаться как один препарат, так и несколько в комплексе. Также к нехирургическим методам лечения относят лучевую терапию. Дозировки и продолжительность курса выбирают в зависимости от размера опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациента.

Паллиативное лечение при раке поджелудочной железы направлено на снятие основных клинических симптомов: обезболивание, коррекция проходимости желчных путей для лечения желтухи. В случае невозможности восстановления циркуляции желчи назначают холестирамин, фенобарбитал. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы корректируют с помощью ферментных препаратов (липаза, амилаза, протеаза, панкреатин).

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы проводится путем резекции измененных тканей железы и окружающих ее органов. Если есть возможность оперативного удаления опухоли, зачастую прибегают к радикальной операции (удаляется вся поджелудочная железа, желчный пузырь с желчным протоком, двенадцатиперстная кишка, прилегающий участок толстого кишечника и желудка). Выживаемость после такой операции составляет 25% пациентов в течение пяти лет.

Профилактика рака поджелудочной железы

Профилактика рака поджелудочной железы включает следующие меры: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное и полное лечение заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей, должная коррекция обмена при сахарном диабете, соблюдение режима питания, сбалансированная диета без перееданий и склонности к жирной и острой пище. Внимательно относиться к симптоматике панкреатита необходимо больным, перенесшим операции на желудке.

Прогноз при раке поджелудочной железы

Лица, страдающие раком поджелудочной железы, находятся под наблюдением специалистов по гастроэнтерологии , онкологии , хирурга и радиолога .

При выявлении рака поджелудочной железы в большинстве случаев прогноз крайне неблагоприятный, порядка 4-6 месяцев жизни. Только 3% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Такой прогноз связан с тем, что в большинстве случаев рак поджелудочной железы выявляется на поздних стадиях и у пациентов старческого возраста, что не позволяет радикально удалить опухоль.

Рак поджелудочной железы - одно из наиболее коварных заболеваний, которые отличаются трудностями диагностики на ранних стадиях. До настоящего времени он относится к фатальным заболеваниям. Когда рак поджелудочной железы проявляет себя какими-либо симптомами, выполнять радикальную операцию в большинстве случаев уже поздно. В последнее время благодаря внедрению методов визуализации поджелудочной железы-ультразвукового метода, компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - диагностические возможности выявления ранних стадий заболевания значительно расширились. Важным является знание эпидемиологии заболевания и предраковых состояний, использование которых в условиях периодического контроля за больными может способствовать ранней диагностике.

Еще до недавнего времени частота рака поджелудочной железы занимала 5-е место, а в настоящее время вышла на 2-3-е место среди раковых заболеваний органов пищеварения после рака желудка и толстой кишки. Частота заболеваемости раком поджелудочной железы в различных регионах мира неодинакова. В США она значительно возросла и занимает 2-е место после рака легких. По данным многих авторов, рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин и стоит на 4-м месте после рака легких, толстой кишки и предстательной железы, а у женщин - на 5-м месте после рака молочной железы, толстой кишки, легких и половых органов.

Среди факторов риска выделяют эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят возраст, пол, этнические факторы, сахарный диабет, хронический панкреатит, генетическую предрасположенность. Раком поджелудочной железы
болеют лица пожилого и старческого возраста. Рак поджелудочной железы до 40 лет является редкостью, его частота резко возрастает с возрастом. Болеют чаще мужчины, в среднем соотношение составляет 1:2, но оно четко зависит от возраста: чем старше больные, тем различие меньше. Это связано с более длительной продолжительностью жизни у женщин по сравнению с мужчинами.
Имеются сведения об этнических различиях частоты заболевания. Так, в США негры болеют раком поджелудочной железы в 2 раза чаще, чем представители белой расы. Заболеваемость в северных странах Европы выше, чем в южных. Особенно высока частота рака поджелудочной железы в Израиле и на Гавайских островах. Считают, что такое различие обусловлено особенностями питания.
Частота рака поджелудочной железы у больных сахарным диабетом выше, чем в остальных группах (особенно у женщин). Женщины, страдающие сахарным диабетом, в 2 раза чаще болеют раком поджелудочной железы, чем те, у которых нет сахарного диабета.
Развитие рака поджелудочной железы сопряжено с хроническим панкреатитом. Перифокальное воспаление возле опухоли может занимать большее место, чем сама опухоль, а ранняя симптоматика рака чаще всего вызвана наличием явлений панкреатита.
Среди экзогенных факторов риска развития рака поджелудочной железы особое место занимает курение. Ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что частота рака поджелудочной железы среди курящих в 2 раза выше, а у заядлых курильщиков еще выше. При посмертных исследованиях ткани поджелудочной железы у курильщиков выявлены гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы, которые можно отнести к предраковым состояниям. Считают, что этому процессу способствуют нитрозамины и канцерогенные метаболиты табака.

Развитию рака поджелудочной железы способствует алкоголь . так как он является одной из основных причин возникновения хронического панкреатита. Имеются также сведения о том, что злоупотребление кофе также приводит к возрастанию частоты рака поджелудочной железы. В то же время крепкий чай, который содержит то же количество кофеина, что и кофе, не ведет к учащению заболевания. Это позволяет сделать заключение о том, что канцерогенное влияние оказывает не сам кофеин, а какие-то другие вещества, содержащиеся в кофе.
На распространенность рака поджелудочной железы влияет также фактор питания. Статистические исследования показывают, что диета, распространенная в западных странах, в большей степени способствует развитию рака, чем питание с низким содержанием мяса, например, в Японии.

Рак поджелудочной железы наиболее генетически изученный рак. Известны 4 гена, ответственные за развитие опухоли. Это онкогены, которые кодируют белки, контролирующие рост клетки. При раке поджелудочной железы в крови можно определить карбогидратный антиген - СА-199.

Гистологически рак поджелудочной железы чаще всего представлен аденокарциномой, в большинстве случаев исходящей из эпителия ее протоков. Рак поджелудочной железы в основном классифицируют по месту возникновения, величине и распространенности, а также по результатам ЭРХПГ.

По расположению выделяют:
рак головки поджелудочной железы,
рак тела поджелудочной железы,
рак хвоста поджелудочной железы,
рак тела и хвоста поджелудочной железы,
тотальный рак поджелудочной железы.
Рак поджелудочной железы чаще локализуется в ее головке (в среднем 70-75 % случаев), теле (в 14-15 % случаев), теле и хвосте (в б-7 % случаев), а также тотально (в 3-4 % случаев).
По величине и распространенности выделяют следующие стадии рака:
I стадию - опухоль в диаметре не более 3 см;
П стадию-опухоль в диаметре более 3 см, но не выходит за пределы органа;
III стадию - опухоль отличается инфильтративным ростом с метастазами в регионарные лимфатические узлы;
IV стадию - опухоль с наличием отдаленных метастазов.

В онкологии принята международная классификация опухолей, согласно которой выделяют следующие стадии рака поджелудочной железы:
Т1 - опухоль не выходит за пределы органа,
Т2 - опухоль выходит за пределы органа,
Т3 - опухоль инфильтрирует соседние органы,
N0- метастазы не обнаружены,
N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы,
N2 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы,
М0 - гематогенные метастазы отсутствуют,
М1 - гематогенные метастазы (в первую очередь в печень).

Учитывая то, что в настоящее время в диагностике рака поджелудочной железы важное место отводится ЭРХПГ, выделена отдельно классификация, которая в определенной степени предусматривает и выбор метода лечения.

1-й тип - стеноз или обструкция основного панкреатического протока с расширением дистального отдела протока и атрофией паренхимы. Возможна резекция в 45 % случаев. Дополнительно нужны данные ангиографии и компьютерной томографии для установления величины поражения;
2-й тип - небольшой рак в головке поджелудочной железы, окружающей главный или добавочный проток. В большинстве случаев возможна резекция. Данные УЗИ и компьютерной томографии не всегда показательны;
3-й тип - сильно расширен основной панкреатический проток, рак поражает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, расширен большой дуоденальный сосочек. Опухоль хорошо выявляется при УЗИ И компьютерной томографии;
4-й тип - рак не поражает главный панкреатический проток, не обнаруживается с помощью ЭРХПГ (в 2 % случаев).
Рак 3-го и 4-го типов не подлежит радикальной резекции.

Клиника (симптомы) и диагностика рака поджелудочной железы

Клиника рака поджелудочной железы на начальных этапах заболевания может быть разнообразной, нехарактерной и зависеть от функций других органов пищеварения. Время появления многих симптомов зависит от локализации рака и его метастазов. Поэтому, если говорить о клинике рака поджелудочной железы, то можно выделить две особенности. Первая из них заключается в том, что нельзя определить специфическую симптоматику ранней стадии и можно проследить только первые клинические проявления. Вторая особенность заболевания в том, что ряд клинических симптомов появляется при распространенном раке. В то же время, несмотря на значительные трудности, следует выделять две основные группы симптомов заболевания. К первой группе относят такие симптомы, как общая слабость, снижение трудоспособности, потеря аппетита, боль, связанная с прорастанием опухоли, наличие пальпируемой опухоли, асцит. Вторую группу составляют симптомы, обусловленные сдавлением общего желчного протока, закупоркой протока поджелудочной железы, прорастанием опухоли в двенадцатиперстную кишку.
Симптомокомплекс, вызванный сдавлением общего желчного протока, характеризуется прежде всего явлениями механической желтухи. У этих больных преобладают жалобы на мучительный зуд, сухость кожи, слабость, увеличение размеров печени, возможно наличие клиники холангита с повышением температуры тела, болью в правом подреберье. Желтуха является одним из основных и поздних симптомов рака (чаще рака головки поджелудочной железы). Появление ее свидетельствует о значительном распространении процесса. Она, как правило, сопровождается резким ухудшением общего состояния больных. Кожа со временем приобретает темно-зеленый оттенок. Часто перед желтухой больные жалуются на усиление боли, нарастающую слабость, общую интоксикацию. У больных появляются темная моча, обесцвеченный стул. Одновременно увеличиваются диспепсические проявления, связанные со снижением внешне секреторной функции поджелудочной железы. В крови определяют повышенные показатели холестаза (увеличен уровень билирубина, ЩФ), изменения показателей функций печени, гепатомегалию.

Клинический симптомокомплекс, обусловленный закупоркой протока поджелудочной железы, сопровождается сильным болевым синдромом. Боль чаще локализуется в надчревной области с иррадиацией в спину, из-за боли больные беспокойны, принимают вынужденное положение. Быстро развивается диарея, нарастает исхудание. Часто отмечают нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся гипергликемией.
При прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку и сужении ее просвета в клинике заболевания на первый план могут выступать симптомы нарушения проходимости, тошнота, рвота, а также кишечные кровотечения.
Анализ клиники рака поджелудочной железы показывает, что одним из ранних симптомов является боль в надчревной области с иррадиацией в левое плечо, поясницу, лопатку. Боль глубокая, сверлящая, усиливается в положении больного на спине, поэтому больные в основном лежат на боку с приведенными к животу ногами или в положении полусидя согнувшись. Боль наиболее выражена при локализации опухоли в области тела и хвоста. Механизм болевого синдрома при раке поджелудочной железы связан с прорастанием опухоли в нервные окончания ткани поджелудочной железы, перерастяжением капсулы.

Второй по частоте симптом - это потеря аппетита и исхудание . что связано с прекращением поступления панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к резкому нарушению процессов пищеварения и всасывания, появлению стеатореи, метеоризма (иногда частый и зловонный стул).

Желтуха характерна для рака головки поджелудочной железы, и ее относят к поздним симптомам. При раке хвостовой части вначале может появиться гипергликемия, а затем присоединиться болевой синдром.
При раке поджелудочной железы часто можно пропальпировать увеличенную железу в виде болезненного плотного тяжа. При пальпации определяют также довольно специфические симптомы - передаточную пульсацию аорты и боль, иррадиирующую в спину, плечо. Увеличение размеров печени можно установить в 25 % случаев, и в основном при раке головки железы. При отсутствии метастазов печень умеренно болезненная, уплотненная, гладкая, край ее закруглен; при их наличии печень болезненная, поверхность ее неровная, бугристая.

Желчный пузырь в тяжелых случаях заболевания - застойный, значительно увеличен, определяется при пальпации (симптом Курвуазье-Террье). Отмечается также расширение желчных протоков, возможно развитие холангита с повышением температуры тела, ознобом. У больных нарастают симптомы холемии, появляются желудочные, кишечные и носовые кровотечения. При прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку присоединяются признаки непроходимости, а также тяжелые кровотечения.
В поздних стадиях заболевания у больных развивается асцит вследствие канцероматоза брюшины или сдавления, или тромбоза воротной вены. В этих случаях возможно увеличение размеров селезенки. Асцит чаще возникает при локализации опухоли в теле и хвосте железы. При данной локализации рака возможно развитие мигрирующего тромбофлебита, множественных тромбозов венозных сосудов.
Таким образом, клиника рака поджелудочной железы разнообразна и зависит в основном от локализации его и распространенности, а также особенностей метастазирования.

Диагностика прежде всего заключается в правильной интерпретации полученных клинических симптомов и данных обследования. У больных раком поджелудочной железы развиваются изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, нарастание СОЭ, часто повышен уровень глюкозы в крови, может появиться глюкоза в моче, у 25-30 % отмечается положительная реакция на скрытую кровь. При биохимическом исследовании в крови выявляют повышенное содержание билирубина, ЩФ, может повышаться активность трансаминаз. Следует отметить, что эти лабораторные данные свидетельствуют о значительном распространении процесса и относятся к поздним симптомам.
При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяют ряд специфических изменений. Так, при раке тела и хвоста поджелудочной железы изменяется положение желудка, который может смещаться вверх, влево и вперед. Отмечают расширение ретрогастрального пространства, деформацию малой кривизны, увеличение угла желудка. Часто рельеф слизистой оболочки желудка сглажен, определяется симптом «пелота». При раке головки поджелудочной железы значительно деформируется двенадцатиперстная кишка. Наблюдают развернутость дуоденальной петли, сглаженную или неравномерную зубчатость по медиальному контуру, дефекты наполнения, явления сужения просвета кишки. Указанные изменения хорошо выражены при исследовании в условиях релаксационной дуоденографии. При УЗИ, компьютерной томографии определяют расширенные и деформированные протоки железы, метастазы в печень. Опухоль размером 2 см и более хорошо видна на томограммах.
Для постановки диагноза имеет значение выявление изменений со стороны желчных протоков, их расширение, увеличение размеров желчного пузыря.

Дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы следует проводить с хроническим панкреатитом, желчнокаменной болезнью, острым и хроническим вирусным гепатитом. Наиболее трудным в плане дифференциальной диагностики может быть рак головки поджелудочной железы, проявившийся механической желтухой. У части больных она может быть первым признаком заболевания. Многие больные в результате таких симптомов, как темная моча, посветление кала, наличие желтухи и общей слабости, могут поступать в инфекционные отделения с подозрением на острый вирусный гепатит. При этом большое значение имеет анамнез заболевания. Настораживает развитие желтухи в пожилом возрасте. Если в анамнезе больного отмечено неоднократное появление желтухи, протекающей с приступом боли в правом подреберье, то наиболее вероятной причиной заболевания является желчнокаменная болезнь. При остром вирусном гепатите характерно повышение активности АлАТ, а также наличие серологических маркеров вирусного гепатита. Желтуха при раке поджелудочной железы развивается постепенно, не имеет тенденции к уменьшению. Ее появление резко ухудшает общее состояние больных. В большинстве случаев острого вирусного гепатита состояние больных сравнительно благополучное, нет выраженного исхудания, окраска кожи желтушная, в то время как при раке кожа темнеет, появляется мучительный зуд, больные теряют аппетит.

Дифференциальный диагноз с хроническим панкреатитом в некоторых случаях представляет значительные трудности. Особенно это касается псевдотуморозной формы или индуративного панкреатита, для которых характерен выраженный болевой синдром, возможны механическая желтуха и потеря массы тела. Как правило, в этих случаях выполняется хирургическое вмешательство, так как оно является основным методом лечения таких больных. Операцию проводят также с целью оказать помощь больному, не пропустить опухоль. При других формах хронического панкреатита назначают медикаментозное лечение (антисекреторные препараты), диету, проводят коррекцию нарушений электролитного состава сыворотки крови. Антиферментная терапия дает положительный терапевтический эффект, в отличие от таковой у больных раком поджелудочной железы.
При дифференциальной диагностике с желчнокаменной болезнью следует учитывать характер болевого синдрома. Боль при желчнокаменной болезни локализуется в правом подреберье и иррадиирует в правую половину грудной клетки.
При раке поджелудочной железы, даже если она имеет правостороннюю локализацию,
боль чаще отдает в поясницу, носит опоясывающий характер, имеет тенденцию к нарастанию. Характерным является также то, что большинство больных желчнокаменной болезнью - это лица с избыточной массой тела и у них сохранен аппетит. В результате инструментальных и рентгенологических методов исследования у таких больных выявляют конкременты в желчном пузыре и протоках.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение больных раком поджелудочной железы - хирургическое. Однако радикальную операцию можно делать только небольшому количеству больных. Панкреатэктомия выполняется при отсутствии метастазов. После операции состояние больных компенсируется приемом ферментных препаратов, инсулина. Цель паллиативных операций - это восстановление оттока желчи и временное улучшение состояния больных. При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию, т.е. удаление головки железы вместе с двенадцатиперстной кишкой и наложением холецисто-, или холедохогастро-, или еюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза с погружением тела или хвоста поджелудочной железы в кишку. Одной из частых паллиативных операций является выполнение холецистоэнтероанастомоза.
Прогноз при раке поджелудочной железы всегда неблагоприятный. С момента появления желтухи продолжительность жизни больного, как правило, не превышает 6 мес. После радикальных операций продолжительность жизни составляет 2 года, после паллиативных - до 6-10 мес. Введение новых диагностических методов определения рака поджелудочной железы и даже его ранняя диагностика оказывают незначительное влияние на прогноз заболевания, поэтому важное значение приобретают профилактические мероприятия - диета, лечение хронического панкреатита, избежание факторов риска.

Медикаментозные методы лечения
- Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии
  - Фторурацил .
    Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
    
    Препарат применяется в разных режимах:
    - 500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
    - 500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
    - 1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
    - 200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или
    - 2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
  - Митомицин С (ММС).
    ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
    
    Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.
  - Стрептозоцин (Szt).
    По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt - типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.
    
    Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м 2 в течение 5 дней каждые 6 недель.
    
    Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.
  - Семустин или метилнитрозомочевина (Methyl CCNU).
    Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.
  - Доксорубицин (ADM).
    Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.
    
    ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м 2 2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м 2 еженедельно, или 60-75 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
    
    Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.
  - Эпирубицин (EPI).
    Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.
    
    Применяется в дозах 75-90 мг/м 2 каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м 2 .
    
    Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.
  - Ифосфамид (IFO).
    Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
    
    Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.
    
    Наиболее распространенные режимы (в/в):
    - 1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или
    - 1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или
    - 5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
  - Томудекс (Ралтитрексед).
    Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.
    
    Вводится по 3 мг/м 2 в/в 1 раз в 3 недели.
    
    Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).
  - UFT.
    UFT - препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.
  - UDR (флоксоуридин).
    Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.
    
    Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день - 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.
    
    Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.
  - Иринотекан или Кампто (Cpt-11).
    Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.
    
    Вводится в/в, в дозе 350 мг/м 2 1 раз в 3 недели (5-6 доз).
    
    Среди осложнений - диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.
    При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.
  - Паклитаксел (Тах).
    Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах - (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.
    
    Тах вводится в дозах 175-200 мг/м 2 в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.
    
    Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.
  - Доцетаксел или Таксотер (Тхt).
    Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.
    
    Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м 2 1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.
    
    Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.
  - Гемцитабин или гемзар (Gem).
    Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени - дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.
    
    Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м 2 в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).
  - Эрлотиниб (Тарцева).
    Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.
    
    При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.
- Комбинированная химиотерапия нерезектабильного рака поджелудочной железы
  В течение последних десятилетий для лечения рака поджелудочной железы применялись различные комбинации химиопрепаратов.
  - Комбинации на основе фторурацила.
    - Комбинация FAM.
      Комбинация состоит из фторурацила, применяемого по 600 мг/м 2 в/в 1 раз в неделю в течение 1,2,5,6 и 9 недель; доксорубицина, применяемого по 30 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1,5 и 9 недель; митомицина С, применяемого по 10 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1 и 9 недель.
    - Комбинация SMF.
      Oт FAM комбинация отличается заменой доксорубицина на стрептозотоцин.
      
      Применялись 2 разновидности SMF:
      - SMF1 (стрептозотоцин 1 г/м2 в/в, один раз в неделю, в 1,2,5,6 и 9 недели; митомицин С 10 мг/м 2 в/в один раз в неделю в 1, 6 и 9 недели, фторурацил 600 мг/м 2 один раз в неделю в 1,2,5,6 и 9 недели).
      - SMF2 (cтрептозотоцин 350 мг/м 2 1 раз в неделю, в 1-5 и 9-ую недели; митомицин С 10 мг/м 2 один раз в неделю в 1 и 9-ую недели; фторурацил 600 мг/м 2 один раз в неделю 1-5 и 9-ую недели).
    - Режим MFL .
      Митомицин С 12 мг/м 2 день 1, фторурацил 400 мг/ м 2 1-5 дни и лейковорин 200 мг/м 2 1-5 дни. Режим применяется каждые 4 недели.
    - Комбинация EVFL.
      Состоит из эпирубицина (60 мг/м 2 день 1), этопозида (80 мг/м 2 внутривенно 1-3 дни), фторурацила (340 мг/м 2 1-3 дни) и лейковорина (100 мг/м 2 внутривенно 1 -3 дни). Противоопухолевый эффект зарегистрирован у 15% больных.
  - Комбинации на основе цисплатина.
    - Комбинация FAP. Состоит из фторурацила, доксорубицина и цисплатина.
    - Комбинация FP включает фторурацил (1 г/м 2 в/в 1-5 дни) и цисплатин (100 мг/м 2 2-ой день). Циклы повторяются каждые 4 недели. Эффект зарегистрирован у 26% больных.
    - Комбинация САС состоит из цисплатина, цитозара и кофеина. Достигнут Эффект достигается в 39% случаев.
  - Комбинации с использованием гемцитабина (гемзара).
    - Гемзар (1000 мг/м 2 1,8,15 дни) сочетается с инфузией фторурацила (200 мг/м 2 1-5 дни).
    - Комбинация гемзар + фторурацил + лейковорин. Рекомендованный режим Gem 1000 мг/м 2 в/в 1,8,15 дни; FU 500 мг/м 2 1-5 дни; FA 20 мг/м 2 1-5 дни.

Лучевая терапия
Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.

В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.

Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.

Предоперационное облучение применяется редко.

Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.

Химиолучевое лечение рака поджелудочной железы
Одним из направлений улучшения результатов при неоперабельном раке поджелудочной железы является сочетание лучевой терапии и перспективных противоопухолевых лекарств.
- Лучевая терапия и гемзар.
  - 20 фракций наружного облучения (доза 35 Gy) с 2-х недельным перерывом после 10 фракций. Гемзар в дозе 400 мг/м 2 назначается 2 раза в неделю в течение 1-3 и 5-7 недель.
  - Гемзар в дозе 1000 мг/м 2 на 1,8,15 дни наружной лучевой терапии (доза 27 Gy, 15 фракций).
- Лучевая терапия и фторурацил.
  - Комбинация лучевой терапии (60Gy) + (FAP) фторурацил + доксорубицин + цисплатин.
  - Комбинация FEP (фторурацил 200 мг/ м 2 -длительная инфузия + эпирубицин 50 мг/м2 и цисплатин 60мг/ м 2 1 раз в 3 недели вместе с конформальным облучением (63 Gy за 6 недель).
- Другие комбинации.
  Лучевая терапия (45 Gy) комбинируется с UFT (150-300 мг в день) и лейковорином (90 мг в день).

Неоадъювантная и адъювантная терапия рака поджелудочной железы
Адъювантная терапия (операция и послеоперационная химиолучевая терапия) - один из вариантов лечения рака поджелудочной железы. Однако менее 20% больных являются операбельными к моменту первичной диагностики, поэтому максимальный результат от адъювантного лечения может быть получен только у 4% пациентов из общего числа заболевших.

Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей до 40% (20% за счет потенциально резектабельных больных и 20% за счет нерезектабельных пациентов на момент первичной диагностики путем рестадирования) и удлинить сроки жизни больных.

В рамках неоадъювантного подхода до операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет - в 7% случаев.

Использование в качестве неоадъювантного лечения только химиотерапии не приводит к достоверному увеличению показателей выживаемости.

Паллиативная терапия
- Купирование болевого синдрома.
  - С этой целью применяются наркотические анальгетики в комбинации с трициклическими антидепрессантами или антиеметическими препаратами (которые также могут потенцировать действие анальгетиков).
  - Нейролизис чревных ганглиев может приводить к снижению интенсивности боли. Процедура проводится трансторакально, трансабдоминально, трансгастрально или в ходе хирургического вмешательства.
  - Радиотерапия также способствует частичному купированию болевого синдрома.
- Устранение желтухи.
  - При появлении обтурационной желтухи больных начинает беспокоить кожный зуд, боли в правом верхнем квадранте живота (усиливаются после приема пищи), или у них развивается холангит.
  - Если у пациентов имеется обструкция протока поджелудочной железы (в 5% случаев) или желчных путей, то им производится эндоскопическая декомпрессия со стентированием.
  - Эндоскопическая декомпрессия со стентированием производится в ходе холедохоеюностомии, холецистоеюностомии, гастроеюностомии или при выполнении резекции опухоли поджелудочной железы. Для этих целей используются металлические и пластиковые стенты (их необходимо менять каждые 3-4 мес.).
  - Если результаты процедуры оказываются неудовлетворительными, то пациентам назначаются: колестирамин (Квестран) внутрь, по 4 г 1-4 р/сут.; фенобарбитал (Люминал) внутрь, по 30-60 мг 2-4 р/сут.
- Лечение нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
  Назначаются ферментные препараты (например, Креон).

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.

Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.

Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).

Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.

Тактика ведения больных с раком поджелудочной железы
Пациенты с раком поджелудочной железы должны наблюдаться гастроэнтерологом, онкологом, хирургом и радиологом.
- Только 15-20% больных с раком поджелудочной железы являются резектабельными. Им выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) с последующей послеоперационной химиолучевой терапией.
- Примерно у 30% больных диагностируется нерезектабельные местнораспространенные опухоли без отдаленных метастазов. В этих случаях назначаются химиопрепараты и ионизирующее облучение.
- Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей и удлинить сроки жизни больных.
- До операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет - в 7% случаев.
- Если опухоль нерезектабельна, и имеется желтуха, то проводится химиотерапия и паллиативные хирургические процедуры (эндоскопическая декомпрессия со стентированием).
- При наличии отдаленных метастазов проводится химиотерапия и паллиативное лечение, направленное на купирование симптомов заболевания (болей).