Cancer du pancréas. Pathogenèse du cancer de la tête pancréatique Étiologie du cancer du pancréas

Les principaux facteurs étiologiques du cancer du pancréas sont le tabagisme, l'alcool, une mauvaise alimentation, les risques professionnels, les médicaments, l'hérédité, etc.

Fumeur

En fumant, le risque de développer la maladie augmente 3 fois. En 1986, le Centre international de recherche sur le cancer a classé le tabagisme parmi les substances cancérigènes qui augmentent considérablement le risque de cancer du pancréas. Des études indiquent une relation dose-dépendante nécessitant une exposition à long terme.

On ne sait pas quel cancérigène est présent dans la fumée de cigarette. Le moment à partir duquel la fumée de cigarette commence à avoir ses effets négatifs fait également débat. Certaines études indiquent que la maladie survient après 15 ans ou plus de tabagisme.

Alcool

Le rôle de l’alcool dans l’étiologie du cancer du pancréas est controversé. Une association a été rapportée dans deux études cas-témoins. D'autres auteurs ne confirment pas cette tendance. Dans une analyse précédant ces études, le groupe de travail du CIRC avait exclu l'alcool comme facteur de risque.

Nutrition

Des analyses de cohortes détaillées et des études cas-témoins ont fourni des informations clés sur l'influence des habitudes alimentaires sur le développement du cancer. Indiquer le rôle important d’une alimentation riche en graisses. Cependant, ces données ne sont pas entièrement fiables. La consommation globale d’énergie joue également un rôle. L’effet de l’apport énergétique alimentaire peut être exagéré ; Une augmentation de l’indice de masse corporelle introduit une certaine incertitude. Le risque relatif d'obésité est de 1,72. On pense que la taille augmente également le risque de maladie, bien que cela puisse être une conséquence de la consommation d'aliments de substitution pendant l'enfance. La vitamine C et les fibres ont un effet protecteur. La consommation de caféine contribue à l'étiologie du cancer du pancréas. L’importance de tous ces facteurs est très controversée et leur rôle est réduit au minimum.

Profession

Le risque de développer un adénocarcinome pancréatique est légèrement plus élevé chez les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants ou en contact avec l'aluminium, l'acrylamide et les hydrocarbures halogénés. En particulier, les travaux impliquant un nettoyage à sec comportent un risque comparatif de 1,5. Ces données sont généralement peu concluantes ; La corrélation entre activité professionnelle et cancer est controversée.

Utilisation antérieure de médicaments

Le plus grand intérêt est accordé aux patients diabétiques. Le risque est particulièrement élevé immédiatement après le diagnostic. Il n'a pas été établi si ces affections reposent sur des causes similaires, si la pancréatite et le diabète sont des signes avant-coureurs du cancer ou sont directement impliqués dans la carcinogenèse. Dans le cas de pancréatite chronique, le risque de développer un cancer se rapproche de la normale après 10 ans ; dans le diabète, la relation positive persiste pendant plus de 5 ans. Le syndrome de Gardner et la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (cancer neuroendocrinien) sont également associés au cancer du pancréas.

Cancer du pancréas héréditaire

La véritable prévalence du cancer du pancréas n’est devenue claire que récemment. Auparavant, malgré divers rapports faisant état de cas familiaux, on pensait qu'il existait une prédisposition familiale significative à la maladie. D.T. Silverman a démontré une augmentation significative du risque de cancer du pancréas chez les personnes dont les parents au premier degré étaient atteints d'un cancer, en particulier lorsqu'il est associé au tabagisme. Cela a été confirmé dans une étude de cohorte, où le rapport de cotes parmi les parents au premier degré était de 1,5. 7 % des cas d’étiologie du cancer du pancréas sont dus à des facteurs génétiques. Les maladies familiales connues, telles que STK11/LKB1, l'expression de BRCA2 et le syndrome des naevus atypiques multiples (le gène p16 est inactivé dans 95 % des cancers sporadiques), peuvent prédisposer à l'étiologie du cancer du pancréas. Ils indiquent également un lien avec la polypose adénomateuse familiale, le portage du gène BRCA1 et la maladie de von Hippel-Lindau, mais l'augmentation du risque n'a pas été confirmée.

Conditions précancéreuses

Définir les conditions préexistantes et identifier les facteurs qui jouent un rôle dans l’étiologie du cancer du pancréas sont difficiles, en partie à cause du manque de modèle animal précis de la maladie. Malgré cet inconvénient, les voies moléculaires par lesquelles se produit la formation du phénotype néoplasique sont désormais bien comprises. L’introduction dans la pratique de l’analyse génétique par micropuces de tissus pancréatiques normaux et pathologiquement altérés constitue une avancée majeure non seulement en termes d’efficacité diagnostique, mais également dans l’identification de nouveaux domaines de recherche. Le gène suppresseur de tumeur p16 est important car dans 95 % des cancers, sa fonction est perdue. Cela est généralement dû à une délétion homozygote, à une perte d’hétérozygotie ou à une méthylation du promoteur. Parfois, l’inactivation de p16 peut être un défaut héréditaire. Le gène K-ras intervient dans la signalisation des récepteurs du facteur de croissance et ses mutations sont retrouvées dans plus de 90 % des cas de lésions canalaires. Une dérégulation du cycle cellulaire (notamment inhibition du passage à la phase S et perte de la protéine p53 qui en assure la médiation) est détectée chez 50 % des patients atteints d'un cancer du pancréas. D'autres cibles incluent le récepteur du gène du facteur de croissance transformant b, les gènes BRCA2, HER-2/NEU, DPC4, MKK4 et EBER-1.

Des chercheurs de l'Université Johns Hopkins ont récemment suggéré que le précurseur du cancer pancréatique invasif était la néoplasie intraépithéliale (PanIN - néoplasies intraépithéliales pancréatiques). Le schéma est similaire à celui du carcinome canalaire in situ du sein ou du polype adénomateux du cancer du côlon. Selon ce modèle, l'épithélium atypique formant du mucus remplace l'épithélium cuboïde physiologique. La preuve que PanIN est effectivement une maladie précancéreuse dépend des circonstances, même si elle peut être remise en question. Ces lésions ont été détectées principalement plus souvent lors de la résection d'un adénocarcinome que dans les tissus pancréatiques non affectés par la tumeur. Les PanIN-2 et PanIN-3, plus atypiques, se trouvent dans le pancréas exclusivement en présence d'un cancer. La proportion de mutations p16 et K-ras augmente parallèlement à l’augmentation de l’atypie PanIN. Ces données nous permettent de formuler un modèle de tumorigenèse avec progression séquentielle de PanIN (1A) vers un adénocarcinome invasif. Comme pour le carcinome in situ dans les canaux mammaires, l’évolution naturelle et le déroulement du processus restent à élucider.

L'article a été préparé et édité par : chirurgien

Changements au niveau moléculaire

Dans de nombreux cas, dans le cancer du pancréas, une mutation génétique est détectée relativement plus souvent que dans d'autres tumeurs. K-ras, en particulier dans son codon 12. La mutation peut être détectée par réaction en chaîne par polymérase sur des coupes en paraffine de tissus fixés au formol et de matériel obtenu par biopsie à l'aiguille. Dans 60 % des cancers du pancréas, on observe une expression inhabituellement accrue du gène p53, notamment dans les tumeurs canalaires. Ces changements se retrouvent souvent dans d’autres tumeurs et n’ont donc aucune signification spécifique pour comprendre la carcinogenèse du pancréas. Détection des mutations K-ras dans le matériau d'une biopsie à la brosse des canaux pancréatiques peut augmenter l'efficacité du diagnostic, mais actuellement cette méthode est utilisée principalement à des fins scientifiques.

Image morphologique

Histologiquement, les tumeurs sont des adénocarcinomes, qu'elles proviennent des canaux ou des acini pancréatiques ou des voies biliaires. Ils ont une structure papillaire, sont mous, ressemblent à des polypes et ont souvent un faible degré de malignité. L'examen histologique a montré une fibrose. En revanche, le carcinome à cellules acineuses est généralement volumineux et dense et sujet à une croissance infiltrante.

Obstruction du canal biliaire principal

L'obstruction du canal biliaire principal peut être la conséquence d'une invasion tumorale, d'une compression circulaire par la tumeur et d'une croissance tumorale dans la lumière du canal. De plus, le conglomérat tumoral peut comprimer le canal.

En raison d’une obstruction, les voies biliaires se dilatent et la vésicule biliaire grossit. La cholangite ascendante est rare. Des changements caractéristiques de la cholestase se développent dans le foie.

Changements dans le pancréas

L'obstruction du canal pancréatique principal peut survenir directement à sa jonction avec l'ampoule. Les conduits et acini situés en aval du site d'obstruction se dilatent, leurs ruptures entraînent l'apparition de foyers de pancréatite et de nécrose graisseuse. Par la suite, tout le tissu acineux est remplacé par du tissu fibreux. Parfois, en particulier dans le cas du carcinome à cellules acineuses, une nécrose graisseuse et une suppuration peuvent se développer non seulement à l'intérieur du pancréas, mais également dans les tissus environnants.

Le diabète sucré se développe souvent ou la tolérance au glucose diminue. La raison en est, outre la destruction des cellules productrices d'insuline par la tumeur, la production de polypeptide amyloïde dans les cellules des îlots adjacents à la tumeur.

Propagation de la tumeur

Le cancer du poumon acineux, contrairement au carcinome ampullaire, infiltre souvent la tête du pancréas et se propage le long de la paroi des voies biliaires. Une invasion de la partie descendante du duodénum avec ulcération de la membrane muqueuse et saignement secondaire est possible. La tumeur peut envahir les veines spléniques et portes, ce qui entraîne leur thrombose et le développement d'une splénomégalie.

Dans près d’un tiers des cas, des métastases aux ganglions lymphatiques régionaux sont détectées lors d’une intervention chirurgicale. La propagation de la tumeur se produit souvent par le tractus lymphatique périneural. La germination dans les veines spléniques et portes peut être une source de métastases hématogènes au foie et aux poumons. De plus, des métastases au péritoine et à l'omentum sont possibles.

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– une lésion tumorale issue des canaux pancréatiques ou du parenchyme pancréatique. Les symptômes du cancer du pancréas comprennent des nausées, une perte d'appétit, des douleurs abdominales hautes, un dysfonctionnement intestinal, une perte de poids et une décoloration ictérique de la sclère et des muqueuses visibles. Pour détecter le cancer du pancréas, des diagnostics de laboratoire (détermination des paramètres biochimiques et des marqueurs tumoraux sanguins) et instrumentaux (échographie, tomodensitométrie, IRM, CPRE) sont utilisés. Le traitement radical implique la résection du pancréas à des degrés divers ; Un traitement de radiothérapie et de chimiothérapie peut être utilisé.

informations générales

Le concept de « cancer du pancréas » comprend un groupe de tumeurs malignes qui se développent dans le parenchyme du pancréas : la tête, le corps et la queue. Les principales manifestations cliniques de ces maladies sont les douleurs abdominales, l’anorexie, la perte de poids, la faiblesse générale et la jaunisse. Chaque année, 8 à 10 personnes sur cent mille personnes dans le monde développent un cancer du pancréas. Dans plus de la moitié des cas, il survient chez les personnes âgées (63 % des patients diagnostiqués avec un cancer du pancréas ont plus de 70 ans). Les hommes sont plus sujets à ce type de tumeur maligne ; ils développent un cancer du pancréas une fois et demie plus souvent.

Une tumeur maligne du pancréas est sujette aux métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux, les poumons et le foie. La croissance directe d'une tumeur peut conduire à sa pénétration dans le duodénum, l'estomac et les parties adjacentes du gros intestin.

Causes du cancer du pancréas

L'étiologie exacte du cancer du pancréas n'est pas claire, mais des facteurs contribuant à sa survenue sont notés. Cependant, dans 40 % des cas, le cancer du pancréas survient sans raison apparente. Le risque de développer un cancer augmente considérablement chez les personnes qui fument quotidiennement un paquet de cigarettes ou plus, qui consomment de grandes quantités d’aliments contenant des glucides et qui ont subi une chirurgie gastrique.

Les maladies qui contribuent au développement du cancer du pancréas comprennent :

diabète sucré (type 1 et type 2)
pancréatite chronique (y compris génétiquement déterminée)
pathologies héréditaires (carcinome colorectal héréditaire sans polypose, polypose adénomateuse familiale, syndrome de Gardner, maladie de Hippel-Lindau, ataxie-télangiectasie)

La probabilité de développer un cancer augmente avec l’âge.

Classification du cancer du pancréas

Le cancer du pancréas est classé selon le système international de classification TNM des tumeurs malignes, où T est la taille de la tumeur, N est la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux et M est des métastases dans d'autres organes.

Cependant, dans ce cas, la classification n'est pas suffisamment informative sur l'opérabilité du cancer et le pronostic de l'efficacité du traitement, puisque l'état général du corps joue un rôle important dans les perspectives de guérison.

Symptômes du cancer du pancréas

Le cancer du pancréas s'accompagne des manifestations cliniques suivantes : douleurs abdominales au niveau du pancréas (moitié supérieure, irradiant vers le dos, parfois encerclant). À mesure que la tumeur se développe, les symptômes douloureux s’intensifient. La douleur pancréatique se caractérise par une intensification en se penchant.

Lorsqu'une tumeur du tissu glandulaire est localisée dans la région de la tête du pancréas, la grande majorité des cas présente une jaunisse, qui peut s'accompagner de démangeaisons, d'un noircissement de l'urine et d'une décoloration des selles.

Un autre symptôme courant d’une tumeur maligne du pancréas est la perte de poids. Lorsque la tumeur est localisée dans le corps et la queue du pancréas, une perte de poids est observée chez tous les patients atteints d'un cancer de la tête du pancréas, le poids corporel diminue chez 92 % des patients. Ce symptôme est associé à une altération de l'absorption des graisses dans les intestins en raison d'une insuffisance de la fonction sectorielle du pancréas.

Dans 64 % des cas de cancer de la tête du pancréas, une anorexie est observée (dans d'autres localisations tumorales, ce symptôme n'est observé que chez 30 % des patients). Lorsqu'une grosse tumeur comprime le duodénum ou la lumière de l'estomac, des vomissements peuvent survenir. Un diabète sucré secondaire se développe dans 25 à 50 % des cas et s'accompagne généralement d'une polyurie et d'une polydipsie.

Lorsque la tumeur est localisée dans le corps ou la queue du pancréas, une splénomégalie et des varices de l'œsophage et de l'estomac (avec épisodes de saignement) peuvent être observées. Parfois, le tableau clinique ressemble à une cholécystite aiguë ou à une pancréatite. Si le péritoine est affecté par des métastases, une occlusion intestinale est possible en raison du rétrécissement de la lumière intestinale.

L'évolution du cancer du pancréas se caractérise par une augmentation progressive des symptômes, allant d'un syndrome douloureux léger et léger à un tableau clinique prononcé et varié. Si vous consultez un médecin à temps et détectez une tumeur à temps, le pronostic du traitement et la survie ultérieure sont considérablement améliorés.

Complications

Les tumeurs malignes du pancréas se compliquent de :

diabète sucré
syndrome de malabsorption
troubles du système de circulation biliaire
troubles trophiques dus à une altération de la fonction sécrétoire du pancréas.

La tumeur peut se développer dans les organes voisins - estomac, intestin grêle, côlon. Les grosses tumeurs peuvent contribuer à la compression et à l’obstruction intestinale.

Diagnostic du cancer du pancréas

Le diagnostic précoce d'un cancer présente certaines difficultés du fait de l'absence de manifestations cliniques spécifiques. Seulement dans 30 % des cas, le cancer détecté ne date pas de plus de deux mois.

Diagnostic de laboratoire

Une formule sanguine complète montre des signes d'anémie ; une augmentation du nombre de plaquettes et une accélération de la VS peuvent être notées. Un test sanguin biochimique montre une bilirubinémie, une activité accrue de la phosphatase alcaline, des enzymes hépatiques avec destruction des voies biliaires ou métastases au foie. Il peut également y avoir des signes d'un syndrome de malabsorption développé dans le sang.
Détermination des marqueurs tumoraux. Le marqueur CA-19-9 est déterminé à résoudre le problème de l'opérabilité de la tumeur. Aux stades précoces, ce marqueur n’est pas détecté dans le cancer du pancréas. L'antigène embryonnaire du cancer est détecté chez la moitié des patients atteints d'un cancer du pancréas. Il convient toutefois de noter qu’un test de ce marqueur peut également être positif dans les pancréatites chroniques (5 % des cas) et les colites ulcéreuses. Le CA-125 est également noté chez la moitié des patients. Aux stades avancés de la maladie, des antigènes tumoraux peuvent être détectés : CF-50, CA-242, CA-494, etc.

Diagnostic instrumental

Échographie endoscopique ou transabdominale. L'échographie des organes abdominaux exclut les maladies de la vésicule biliaire et du foie et permet de détecter une tumeur du pancréas. L'examen endoscopique permet de prélever un échantillon de biopsie pour examen.
La tomodensitométrie et l'IRM permettent de visualiser le tissu pancréatique et de détecter les formations tumorales à partir de 1 cm (TDM) et 2 cm (IRM), ainsi que d'évaluer l'état des organes abdominaux, la présence de métastases et d'hypertrophie des ganglions lymphatiques.
La tomographie par émission de positons (TEP) permet de détecter les cellules malignes, les tumeurs et les métastases.
La CPRE détecte les tumeurs de n'importe quelle partie du pancréas mesurant 2 cm ou plus. Cependant, cette procédure est invasive et contribue au développement de complications.

Pour identifier les petites métastases dans le foie, sur le mésentère intestinal ou le péritoine, une laparoscopie diagnostique est réalisée.

Traitement du cancer du pancréas

Étant donné que la plupart des patients souffrant d'une tumeur maligne du pancréas présentent des signes de malabsorption et d'anorexie, on leur montre un régime riche en graisses et en protéines. Le traitement médicamenteux du cancer du pancréas est la chimiothérapie. Le traitement est effectué avec des médicaments qui suppriment la croissance des cellules cancéreuses (fluorouracile, streptozocine, sémustine, etc.). Un seul médicament ou plusieurs en association peuvent être prescrits. Les méthodes de traitement non chirurgicales comprennent également la radiothérapie. Les posologies et la durée du traitement sont choisies en fonction de la taille de la tumeur, du stade de la maladie et de l'état général du patient.

Le traitement palliatif du cancer du pancréas vise à soulager les principaux symptômes cliniques : soulagement de la douleur, correction de la perméabilité des voies biliaires pour traiter la jaunisse. S'il est impossible de rétablir la circulation biliaire, de la cholestyramine et du phénobarbital sont prescrits. L'insuffisance de la fonction pancréatique exocrine est corrigée à l'aide de préparations enzymatiques (lipase, amylase, protéase, pancréatine).

Le traitement chirurgical du cancer du pancréas est réalisé par résection des tissus altérés de la glande et des organes environnants. S'il est possible d'enlever chirurgicalement la tumeur, ils ont souvent recours à une chirurgie radicale (le pancréas entier, la vésicule biliaire avec les voies biliaires, le duodénum, la zone adjacente du gros intestin et l'estomac sont enlevés). Le taux de survie après une telle opération est de 25 % des patients dans les cinq ans.

Prévention du cancer du pancréas

La prévention du cancer du pancréas comprend les mesures suivantes : arrêt du tabac et de l'abus d'alcool, traitement rapide et complet des maladies du pancréas et des voies biliaires, correction appropriée du métabolisme dans le diabète sucré, respect d'un régime, alimentation équilibrée sans trop manger et tendance aux aliments gras et épicés. Les patients ayant subi une chirurgie gastrique doivent être attentifs aux symptômes de la pancréatite.

Pronostic du cancer du pancréas

Les personnes atteintes d'un cancer du pancréas sont sous la supervision de spécialistes en gastro-entérologie, en oncologie, d'un chirurgien et d'un radiologue.

Lorsqu'un cancer du pancréas est détecté, dans la plupart des cas, le pronostic est extrêmement défavorable, environ 4 à 6 mois de vie. Seuls 3 % des patients survivent à cinq ans. Ce pronostic est dû au fait que dans la plupart des cas le cancer du pancréas est détecté à un stade avancé et chez les patients âgés, ce qui ne permet pas une ablation radicale de la tumeur.

Cancer du pancréas- l'une des maladies les plus insidieuses, caractérisées par des difficultés à diagnostiquer à un stade précoce. Jusqu’à présent, elle est considérée comme une maladie mortelle. Lorsque le cancer du pancréas se manifeste par des symptômes, il est dans la plupart des cas trop tard pour procéder à une intervention chirurgicale radicale. Récemment, grâce à l'introduction de méthodes d'imagerie pancréatique - échographie, tomodensitométrie, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique - les capacités de diagnostic permettant d'identifier les premiers stades de la maladie se sont considérablement développées. Il est important de connaître l'épidémiologie de la maladie et des affections précancéreuses, dont l'utilisation dans des conditions de surveillance périodique des patients peut contribuer à un diagnostic précoce.

Jusqu'à récemment, l'incidence du cancer du pancréas occupait la 5ème place, et elle atteint désormais la 2-3ème place parmi les cancers des organes digestifs après le cancer de l'estomac et du côlon. L'incidence du cancer du pancréas varie selon les régions du monde. Aux États-Unis, il a fortement augmenté et se classe au 2ème rang après le cancer du poumon. Selon de nombreux auteurs, le cancer du pancréas est plus fréquent chez les hommes et se classe au 4ème rang après les cancers du poumon, du côlon et de la prostate, et chez la femme, il se classe au 5ème rang après les cancers du sein, du côlon, du poumon et des organes génitaux.

Les facteurs de risque comprennent les facteurs endogènes et exogènes. Les facteurs endogènes comprennent l'âge, le sexe, les facteurs ethniques, le diabète sucré, la pancréatite chronique et la prédisposition génétique. Cancer du pancréas
Les personnes âgées et séniles sont concernées. Le cancer du pancréas est rare avant 40 ans et son incidence augmente fortement avec l'âge. Les hommes tombent plus souvent malades, le rapport est en moyenne de 1:2, mais cela dépend évidemment de l'âge : plus les patients sont âgés, plus la différence est faible. Cela est dû à l’espérance de vie plus longue des femmes que des hommes.
Il existe des preuves de différences ethniques dans l'incidence de la maladie. Ainsi, aux États-Unis, les noirs souffrent de cancer du pancréas 2 fois plus souvent que les représentants de la race blanche. L'incidence dans les pays du nord de l'Europe est plus élevée que dans ceux du sud. L'incidence du cancer du pancréas est particulièrement élevée en Israël et à Hawaï. On pense que cette différence est due aux habitudes alimentaires.
L'incidence du cancer du pancréas chez les patients diabétiques est plus élevée que dans les autres groupes (en particulier chez les femmes). Les femmes diabétiques sont 2 fois plus susceptibles de développer un cancer du pancréas que celles qui ne souffrent pas de diabète.
Le développement du cancer du pancréas est associé à une pancréatite chronique. L'inflammation périfocale près de la tumeur peut occuper une zone plus grande que la tumeur elle-même, et les premiers symptômes du cancer sont le plus souvent causés par la présence d'une pancréatite.
Parmi les facteurs de risque exogènes de développement du cancer du pancréas, le tabagisme occupe une place particulière. Des études rétrospectives indiquent que l'incidence du cancer du pancréas chez les fumeurs est 2 fois plus élevée, et encore plus élevée chez les gros fumeurs. Des études post-mortem du tissu pancréatique chez les fumeurs ont révélé des modifications hyperplasiques des canaux pancréatiques, qui peuvent être attribuées à des affections précancéreuses. On pense que ce processus est facilité par les nitrosamines et les métabolites cancérigènes du tabac.

L'alcool contribue au développement du cancer du pancréas. car c'est l'une des principales causes de pancréatite chronique. Il existe également des preuves selon lesquelles l’abus de café entraîne également une augmentation de l’incidence du cancer du pancréas. Dans le même temps, le thé fort, qui contient la même quantité de caféine que le café, n'entraîne pas d'augmentation de l'incidence de la maladie. Cela nous permet de conclure que ce n'est pas la caféine elle-même qui a un effet cancérigène, mais certaines autres substances contenues dans le café.
La prévalence du cancer du pancréas est également influencée par des facteurs alimentaires. Des études statistiques montrent que les régimes alimentaires courants dans les pays occidentaux sont plus susceptibles de favoriser le cancer que les régimes pauvres en viande, comme ceux que l'on trouve au Japon.

Le cancer du pancréas est le cancer le plus étudié génétiquement. Il existe 4 gènes connus responsables du développement des tumeurs. Ce sont des oncogènes qui codent pour des protéines qui contrôlent la croissance cellulaire. En cas de cancer du pancréas, l'antigène glucidique CA-199 peut être détecté dans le sang.

Cancer du pancréas histologiquement le plus souvent représenté par un adénocarcinome, provenant dans la plupart des cas de l'épithélium de ses conduits. Le cancer du pancréas est principalement classé par site d'origine, taille et étendue, ainsi que par les résultats de la CPRE.

Par localisation, ils se distinguent :
cancer de la tête du pancréas,
cancer du corps pancréatique,
cancer de la queue du pancréas,
cancer du corps et de la queue du pancréas,
cancer total du pancréas.
Le cancer du pancréas est le plus souvent localisé au niveau de la tête (en moyenne 70 à 75 % des cas), du corps (dans 14 à 15 % des cas), du corps et de la queue (dans 6 à 7 % des cas), ainsi que totalement (dans 3 à 4% des cas).
En fonction de la taille et de la prévalence, on distingue les stades suivants du cancer :
Stade I - tumeur ne dépassant pas 3 cm de diamètre ;
Stade P - la tumeur mesure plus de 3 cm de diamètre, mais ne s'étend pas au-delà de l'organe ;
Stade III - la tumeur est caractérisée par une croissance infiltrante avec des métastases aux ganglions lymphatiques régionaux ;
Stade IV - tumeur avec métastases à distance.

En oncologie, une classification internationale des tumeurs a été adoptée, selon laquelle on distingue les stades suivants du cancer du pancréas :
T1 - la tumeur ne s'étend pas au-delà de l'organe,
T2 - la tumeur s'étend au-delà de l'organe,
T3 - la tumeur infiltre les organes voisins,
N0- les métastases n'ont pas été détectées,
N1 - métastases aux ganglions lymphatiques régionaux,
N2 - métastases aux ganglions lymphatiques distants,
M0 - pas de métastases hématogènes,
M1 - métastases hématogènes (principalement au foie).

Considérant que la CPRE joue actuellement un rôle important dans le diagnostic du cancer du pancréas, une classification distincte a été identifiée, qui prévoit également dans une certaine mesure le choix de la méthode de traitement.

Type 1 - sténose ou obstruction du canal pancréatique principal avec dilatation du canal distal et atrophie du parenchyme. La résection est possible dans 45 % des cas. De plus, des données d'angiographie et de tomodensitométrie sont nécessaires pour établir la taille de la lésion ;
Le type 2 est un petit cancer de la tête du pancréas entourant le canal principal ou accessoire. Dans la plupart des cas, la résection est possible. Les données échographiques et tomodensitométriques ne sont pas toujours indicatives ;
Type 3 : le canal pancréatique principal est fortement dilaté, le cancer affecte la membrane muqueuse du duodénum et la papille duodénale majeure est dilatée. La tumeur est facilement détectée par échographie et tomodensitométrie ;
Type 4 - le cancer n'affecte pas le canal pancréatique principal et n'est pas détecté par la CPRE (dans 2 % des cas).
Les cancers de types 3 et 4 ne font pas l'objet d'une résection radicale.

Clinique (symptômes) et diagnostic du cancer du pancréas

Le tableau clinique du cancer du pancréas aux premiers stades de la maladie peut être varié, inhabituel et dépendre des fonctions d'autres organes digestifs. Le moment auquel de nombreux symptômes apparaissent dépend de la localisation du cancer et de ses métastases. Par conséquent, si nous parlons de la clinique du cancer du pancréas, nous pouvons souligner deux caractéristiques. Le premier d’entre eux est qu’il est impossible de déterminer les symptômes spécifiques du stade précoce et que seules les premières manifestations cliniques peuvent être retracées. La deuxième caractéristique de la maladie est qu'un certain nombre de symptômes cliniques apparaissent en cas de cancer avancé. Dans le même temps, malgré des difficultés importantes, il convient de distinguer deux groupes principaux de symptômes de la maladie. Le premier groupe comprend des symptômes tels qu'une faiblesse générale, une diminution de la capacité de travail, une perte d'appétit, des douleurs associées à la croissance tumorale, la présence d'une tumeur palpable et une ascite. Le deuxième groupe comprend les symptômes provoqués par la compression du canal biliaire principal, le blocage du canal pancréatique et la croissance tumorale dans le duodénum.
Le complexe symptomatique provoqué par la compression du canal biliaire principal se caractérise principalement par les phénomènes d'ictère obstructif. Chez ces patients, les plaintes prédominantes sont des démangeaisons douloureuses, une peau sèche, une faiblesse, une hypertrophie du foie et une éventuelle cholangite clinique avec augmentation de la température corporelle et douleur dans l'hypocondre droit. La jaunisse est l'un des symptômes principaux et tardifs du cancer (généralement un cancer de la tête du pancréas). Son apparition indique une propagation importante du processus. Elle s'accompagne généralement d'une forte détérioration de l'état général des patients. Au fil du temps, la peau acquiert une teinte vert foncé. Souvent, avant la jaunisse, les patients se plaignent d'une douleur accrue, d'une faiblesse croissante et d'une intoxication générale. Les patients développent une urine foncée et des selles décolorées. Dans le même temps, les symptômes dyspeptiques associés à une diminution de la fonction exocrine du pancréas augmentent. Des indicateurs accrus de cholestase (augmentation des taux de bilirubine, de phosphatase alcaline), des modifications des indicateurs de la fonction hépatique et une hépatomégalie sont déterminés dans le sang.

Le complexe de symptômes cliniques provoqué par le blocage du canal pancréatique s'accompagne d'une douleur intense. La douleur est souvent localisée dans la région épigastrique avec une irradiation dans le dos ; à cause de la douleur, les patients sont agités et prennent une position forcée ; La diarrhée se développe rapidement et la perte de poids augmente. Des violations de la fonction intrasécrétoire du pancréas, se manifestant par une hyperglycémie, sont souvent notées.
Lorsqu'une tumeur se développe dans le duodénum et rétrécit sa lumière, des symptômes d'obstruction, de nausées, de vomissements et de saignements intestinaux peuvent apparaître dans le tableau clinique de la maladie.
L'analyse de la clinique du cancer du pancréas montre que l'un des premiers symptômes est une douleur dans la région épigastrique irradiant vers l'épaule gauche, le bas du dos et l'omoplate. La douleur est profonde, ennuyeuse, s'intensifie lorsque le patient est sur le dos, de sorte que les patients sont principalement allongés sur le côté, les jambes ramenées vers le ventre ou en position pliée à moitié assise. La douleur est plus prononcée lorsque la tumeur est localisée dans la région du corps et de la queue. Le mécanisme de la douleur dans le cancer du pancréas est associé à la croissance tumorale dans les terminaisons nerveuses du tissu pancréatique et à l'étirement excessif de la capsule.

Le deuxième symptôme le plus courant est la perte d’appétit et la perte de poids.. qui est associée à l'arrêt du flux de suc pancréatique dans le duodénum. Cela entraîne une forte perturbation des processus de digestion et d'absorption, l'apparition de stéatorrhée, de flatulences (selles parfois fréquentes et nauséabondes).

La jaunisse est caractéristique du cancer de la tête du pancréas et est considérée comme un symptôme tardif. Avec le cancer de la queue, une hyperglycémie peut d'abord apparaître, puis des douleurs peuvent survenir.
Avec le cancer du pancréas, vous pouvez souvent palper une glande hypertrophiée sous la forme d'un cordon dense et douloureux. La palpation révèle également des symptômes assez spécifiques - transmettant des pulsations de l'aorte et des douleurs irradiant vers le dos et l'épaule. Une augmentation de la taille du foie peut être détectée dans 25 % des cas, et principalement en cas de cancer de la tête de la glande. En l'absence de métastases, le foie est moyennement douloureux, compacté, lisse, son bord est arrondi ; s'ils sont présents, le foie est douloureux, sa surface est inégale, grumeleuse.

La vésicule biliaire dans les cas graves de la maladie est congestive, considérablement hypertrophiée, déterminée par palpation (symptôme de Courvoisier-Terrier). Une dilatation des voies biliaires est également notée et une cholangite peut se développer avec une augmentation de la température corporelle et des frissons. Chez les patients, les symptômes de cholémie augmentent, des saignements gastriques, intestinaux et nasaux apparaissent. Lorsque la tumeur se développe dans le duodénum, des signes d'obstruction et des saignements sévères apparaissent.
Aux stades ultérieurs de la maladie, les patients développent une ascite due à une carcinose péritonéale ou à une compression ou une thrombose de la veine porte. Dans ces cas, la taille de la rate peut augmenter. L'ascite survient le plus souvent lorsque la tumeur est localisée dans le corps et la queue de la glande. Avec cette localisation du cancer, le développement d'une thrombophlébite migratrice et de thromboses multiples des vaisseaux veineux est possible.
Ainsi, le tableau clinique du cancer du pancréas est varié et dépend principalement de sa localisation et de sa prévalence, ainsi que des caractéristiques des métastases.

Le diagnostic réside avant tout dans l'interprétation correcte des symptômes cliniques et des données d'examen obtenues. Les patients atteints d'un cancer du pancréas développent des modifications sanguines - leucocytose, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, anémie, augmentation de la VS, augmentation fréquente de la glycémie, du glucose peut apparaître dans l'urine, 25 à 30 % ont une réaction positive aux occultations. sang. Une étude biochimique dans le sang révèle une teneur accrue en bilirubine et en phosphatase alcaline, et l'activité des transaminases peut augmenter. Il est à noter que ces données de laboratoire indiquent une extension importante du processus et concernent des symptômes tardifs.
Un examen radiographique de l'estomac et du duodénum révèle un certain nombre de changements spécifiques. Ainsi, avec le cancer du corps et de la queue du pancréas, la position de l'estomac change, qui peut monter, vers la gauche et vers l'avant. On note une expansion de l'espace rétrogastrique, une déformation de la petite courbure et une augmentation de l'angle de l'estomac. Souvent, le soulagement de la muqueuse gastrique est lissé et le symptôme de « pelote » est déterminé. En cas de cancer de la tête du pancréas, le duodénum est considérablement déformé. On observe une expansion de l'anse duodénale, des dentelures lissées ou inégales le long du contour médial, des défauts de remplissage et un rétrécissement de la lumière intestinale. Ces changements sont bien exprimés lorsqu'ils sont étudiés sous duodénographie de relaxation. L'échographie et la tomodensitométrie déterminent les canaux dilatés et déformés de la glande, les métastases dans le foie. Une tumeur mesurant 2 cm ou plus est clairement visible sur les tomographies.
Pour poser un diagnostic, il est important d'identifier les modifications des voies biliaires, leur expansion et une augmentation de la taille de la vésicule biliaire.

Diagnostic différentiel du cancer du pancréas doit être effectué en cas de pancréatite chronique, de lithiase biliaire, d'hépatite virale aiguë et chronique. Le plus difficile en termes de diagnostic différentiel peut être le cancer de la tête du pancréas, se manifestant par un ictère obstructif. Chez certains patients, cela peut être le premier signe de la maladie. De nombreux patients, en raison de symptômes tels qu'une urine foncée, des selles claires, un ictère et une faiblesse générale, peuvent être admis dans les services de maladies infectieuses en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë. Dans ce cas, les antécédents médicaux sont d'une grande importance. L’évolution de la jaunisse chez les personnes âgées est alarmante. Si les antécédents du patient montrent l'apparition répétée d'un ictère, accompagné d'une crise de douleur dans l'hypocondre droit, la cause la plus probable de la maladie est la lithiase biliaire. L'hépatite virale aiguë se caractérise par une augmentation de l'activité ALT, ainsi que par la présence de marqueurs sérologiques de l'hépatite virale. La jaunisse dans le cancer du pancréas se développe progressivement et n'a pas tendance à diminuer. Son apparition aggrave fortement l'état général des patients. Dans la plupart des cas d'hépatite virale aiguë, l'état des patients est relativement favorable, il n'y a pas d'émaciation prononcée, la couleur de la peau est jaunâtre, tandis qu'en cas de cancer, la peau s'assombrit, des démangeaisons douloureuses apparaissent et les patients perdent l'appétit.

Diagnostic différentiel avec pancréatite chronique présente dans certains cas des difficultés importantes. Cela est particulièrement vrai pour la forme pseudotumorale ou pancréatite indurative, qui se caractérise par une douleur intense, un ictère obstructif et une perte de poids sont possibles. En règle générale, dans ces cas, une intervention chirurgicale est pratiquée, car il s'agit de la principale méthode de traitement pour ces patients. L'opération est également réalisée afin d'aider le patient et de ne pas rater la tumeur. Pour d'autres formes de pancréatite chronique, un traitement médicamenteux (médicaments antisécrétoires), un régime alimentaire et une correction des perturbations de la composition électrolytique du sérum sanguin sont prescrits. La thérapie antienzymatique procure un effet thérapeutique positif, contrairement à celui des patients atteints d'un cancer du pancréas.
Lors du diagnostic différentiel avec lithiase biliaire, la nature du syndrome douloureux doit être prise en compte. La douleur liée aux calculs biliaires est localisée dans l’hypocondre droit et irradie vers la moitié droite de la poitrine.
Pour le cancer du pancréas, même s'il est du côté droit,
la douleur irradie souvent vers le bas du dos, est de nature annelante et a tendance à augmenter. Il est également caractéristique que la majorité des patients atteints de lithiase biliaire soient des personnes en surpoids et ont conservé leur appétit. À la suite de méthodes d'examen instrumental et radiologique, des calculs dans la vésicule biliaire et les conduits sont détectés chez ces patients.

Traitement du cancer du pancréas

Le traitement des patients atteints d'un cancer du pancréas est chirurgical. Cependant, la chirurgie radicale ne peut être pratiquée que sur un petit nombre de patients. La pancréatectomie est réalisée en l'absence de métastases. Après l'opération, l'état du patient est compensé par la prise de préparations enzymatiques et d'insuline. Le but des opérations palliatives est de rétablir l'écoulement de la bile et d'améliorer temporairement l'état des patients. Pour le cancer de la tête du pancréas, une résection pancréaticoduodénale est réalisée, c'est-à-dire ablation de la tête de la glande avec le duodénum et imposition d'une cholécysto-, ou cholédochogastro-, ou jéjunostomie et gastro-entéroanastomose avec immersion du corps ou de la queue du pancréas dans l'intestin. L'une des opérations palliatives courantes est la cholécystoentéroanastomose.
Le pronostic du cancer du pancréas est toujours défavorable. À partir du moment où la jaunisse apparaît, l’espérance de vie du patient ne dépasse généralement pas 6 mois. Après des opérations radicales, l'espérance de vie est de 2 ans, après des opérations palliatives - jusqu'à 6 à 10 mois. L'introduction de nouvelles méthodes de diagnostic pour déterminer le cancer du pancréas et même son diagnostic précoce ont peu d'impact sur le pronostic de la maladie, c'est pourquoi les mesures préventives - régime alimentaire, traitement de la pancréatite chronique, évitement des facteurs de risque - deviennent importantes.

Traitements médicamenteux
- Chimiothérapie du cancer du pancréas disséminé en monothérapie
  - Fluorouracile.
    Le fluorouracile (FU) est un analogue synthétique de la pyrimidine naturelle, l'uracile. La cible principale est l’enzyme thymidylate synthétase, qui contrôle la synthèse des nucléotides thymidine normaux. Pendant les perfusions, la solution de Fluorouracile doit être protégée de la lumière. Il est conseillé aux patients de ne pas utiliser d'aspirine et d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens avec le fluorouracile.
    
    Le médicament est utilisé selon différents modes :
    - 500 mg/m2 bolus IV 5 jours consécutifs, toutes les 4 semaines ou
    - 500-600 mg/m2 IV, bolus une fois par semaine, 6 semaines ou
    - 1000 mg/m2 IV, perfusion pendant 5 jours (120 heures) toutes les 4 semaines ou
    - 200-300 mg/m2 IV, perfusion pendant un mois ou
    - 2,6 g/m2 IV, perfusion sur 24 heures, une fois par semaine, 4 à 5 semaines.
  - Mitomycine C (MMC).
    La MMC est un antibiotique par origine ; selon son mécanisme d'action, c'est un agent alkylant qui nécessite une activation in vivo. Les effets secondaires du MMS comprennent la leucopénie et surtout la thrombocytopénie. Rarement, le médicament provoque le développement d'une pneumonie interstitielle; lorsqu'il est utilisé avec des anthracyclines, il augmente la cardiotoxicité de ces dernières.
    
    Le médicament est administré par voie intraveineuse. Prescrit 10 à 20 mg/m2 toutes les 6 à 8 semaines, ou 5 à 6 mg/m2 toutes les 4 semaines.
  - Streptozocine (Szt).
    Selon la structure chimique, le médicament appartient aux nitrosourées avec une liaison D-glucopyranose. Selon le mécanisme d'action, Szt est un alkylateur typique de l'ADN. Il pénètre dans les cellules de l'appareil des îlots, ce qui explique son activité antitumorale dans les néoplasmes du pancréas endocrinien.
    
    Le médicament est administré strictement par voie intraveineuse à raison de 500 mg/m2 pendant 5 jours toutes les 6 semaines.
    
    Les complications comprennent une toxicité rénale, des vomissements, une myélosuppression modérée, une hypoglycémie, de la fièvre, une dépression et une léthargie.
  - Sémustine ou méthylnitrosourée (Méthyl CCNU).
    Appartient à la classe des nitrosourées. C'est un agent alkylant. Pour le cancer du pancréas, le médicament est efficace dans 13 % des cas.
  - Doxorubicine (ADM).
    Un antibiotique du groupe des anthracyclines, constitué d'un chromophore multi-anneaux et d'un sucre aminé. Le principal mécanisme d’action de l’ADM est l’intercalation du chromophore entre les hélices d’ADN. De plus, l'enzyme topoisomérase II, responsable de la topologie de l'ADN, est inhibée et des radicaux libres sont générés, cytotoxiques pour la tumeur et les tissus normaux.
    
    L'ADM est administré par voie intraveineuse ou intra-artérielle. Il est prescrit à des doses de 25 à 30 mg/m2 2 jours toutes les 3 à 4 semaines, ou 20 mg/m2 par semaine, ou 60 à 75 mg/m2 une fois toutes les 3 semaines.
    
    La cardiotoxicité est considérée comme la complication la plus grave.
  - Épirubicine (EPI).
    C'est un stéréoisomère de la doxorubicine, qui en diffère par l'orientation du groupe hydroxyle en 4ème position dans le sucre aminé. L'effet antitumoral est enregistré dans la plage de 13 à 37 %. Le taux de survie à un an est de 12 %.
    
    Utilisé à des doses de 75 à 90 mg/m2 tous les 21 jours. Le médicament est administré strictement par voie intraveineuse. La dose totale ne doit pas dépasser 700 mg/m2.
    
    Les complications courantes comprennent la myélosuppression, la mucite, les nausées et les vomissements. Les effets secondaires rares comprennent une augmentation de l'acide urique, une thrombocytopénie, une phlébosclérose, une diarrhée, des taches brunes sur la peau, des modifications des ongles et des réactions allergiques.
  - Ifosfamide (IFO).
    Désigne les chloréthylamines, est un analogue synthétique du cyclophosphamide. Activé dans le foie par des enzymes microsomales. Son métabolite actif, le 4-hydroxyphosphamide, alkyle l'ADN provoquant des cassures, ainsi que l'ARN et inhibe la synthèse des protéines.
    
    Les complications comprennent : myélosuppression, nausées, vomissements, diarrhée et parfois constipation, alopécie, hépatotoxicité, rarement léthargie, hallucinations ; Des symptômes de cystite peuvent survenir - dysurie, mictions fréquentes.
    
    Les modes les plus courants (IV) :
    - 1000 mg/m2 pendant 5 jours consécutifs toutes les 3 semaines ou
    - 1,2-2,4 g/m2 3 jours consécutifs toutes les 3 semaines ou
    - 5000 mg/m2 une fois toutes les 3 semaines.
  - Tomudex (Raltitrexed).
    L'antifolate de quinazoline est un inhibiteur direct et spécifique de la thymidylate synthétase. Après avoir pénétré dans la cellule tumorale, le médicament subit une polyglutamination sous l'action de la folipolyglutamate synthétase. Tomudex est actif en monothérapie dans 12 à 14 % des cas. Une stabilisation de la croissance tumorale a été observée chez 29 % des patients.
    
    3 mg/m2 sont administrés par voie intraveineuse une fois toutes les 3 semaines.
    
    Les complications comprennent : leucopénie (18 %), diarrhée (10 %), mucite (3 %), asthénie (18 %), vomissements (13 %), augmentation des transaminases (7 %).
  - UFT.
    L'UFT est un médicament composé de fluorafur et d'uracile. Le rapport molaire de ces composants est de 1:4. L'efficacité du médicament est enregistrée dans 22,7% des cas.
  - UDR (floxouridine).
    Il s'agit d'un analogue synthétique de la désoxyuridine et d'un métabolite du fluorouracile.
    
    Le médicament est administré par voie intraveineuse ou intra-artérielle. Lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse, la dose de FUDR est de 0,1 à 0,15 mg/kg par jour pendant 14 jours ; les cycles sont répétés toutes les 4 semaines. Lorsqu'elle est administrée par voie intra-artérielle, la dose de FUDR est de 0,2 à 0,3 mg/kg par jour, 14 jours ; les cycles sont répétés toutes les 4 semaines.
    
    Les complications du FUDR comprennent : nausées, vomissements, mucite, diarrhée (29 %), gastrite, maux de tête, démangeaisons, dermatite, augmentation des transaminases.
  - Irinotécan ou Campto (Cpt-11).
    Fait référence aux inhibiteurs de la topoisomérase I. C'est un analogue de la camptothécine.
    
    Il est administré par voie intraveineuse à la dose de 350 mg/m2 une fois toutes les 3 semaines (5 à 6 doses).
    
    Les complications comprennent la diarrhée, la neutropénie, parfois accompagnée de fièvre, de vomissements, de réactions allergiques et de stomatite.
    Pour le cancer du pancréas, il est efficace chez 12 % des patients.
  - Paclitaxel (taxe).
    C'est un diterpène complexe avec un cycle taxane et une chaîne glucidique (essentielle à l'activité antitumorale). Le paclitaxel est d'origine végétale, isolé de l'écorce de l'if de Californie. Tach - (le premier médicament actif du groupe des taxanes) stimule la formation chaotique et irrégulière de microtubules à partir de la tubuline et empêche ensuite leur désintégration. Ces perturbations du squelette des cellules tumorales entraînent leur mort. Dans 20 % des Tach, une stabilisation du processus tumoral a été notée.
    
    Tach est administré à des doses de 175-200 mg/m2 IV, en perfusion, pendant 3 heures (parfois 24) une fois toutes les 3 semaines avec prémédication préalable.
    
    Les effets secondaires comprennent la myélosuppression, l'anémie et la thrombocytopénie, une baisse de la tension artérielle (12 %), la neurotoxicité (60 %), l'anorexie, l'alopécie, les vomissements et la mucite ne sont pas courants.
  - Docétaxel ou Taxotere (Txt).
    Le mécanisme d'action du médicament est la destruction du squelette cellulaire due à la stimulation de la formation de microtubules et à la suppression de leur dépolymérisation.
    
    Txt est utilisé par voie intraveineuse à des doses de 100 mg/m2 une fois toutes les 3 semaines (5 à 6 cycles). Une prémédication avec de la diphenhydramine et des stéroïdes est également nécessaire pour réduire l'hypersensibilité.
    
    Effets secondaires observés : neutropénie (70 %), toxicité dermatologique (60 %), rétention d'eau (30-68 %), diarrhée (31 %), stomatite (20 %), neurotoxicité (12 %), les autres complications sont rares.
  - Gemcitabine ou gemzar (Gem).
    Gem est un analogue de la désoxycytidine substitué par le fluor, structurellement proche du cytosar. Cependant, contrairement à ce dernier, il est plus lipophile et traverse donc plus rapidement les membranes des cellules tumorales. Il a une plus grande affinité pour la cible, la désoxycidine kinase, et son métabolite actif, la gemcitabine triphosphate, reste dans la cellule tumorale plus longtemps que le cytosar.
    
    Gemzar est utilisé par voie intraveineuse à raison de 1 000 mg/m2 les jours 1, 8, 15, toutes les 4 semaines. Parmi les complications liées à l'utilisation de Gem : leucopénie (19 %), thrombocytopénie (22 %), asthénie (12 %), œdème périphérique (10 %).
  - Erlotinib (Tarceva).
    L'erlotinib (Tarceva) est un inhibiteur réversible et hautement spécifique de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR). La tyrosine kinase est responsable du processus de phosphorylation intracellulaire de HER1/EGFR. L'expression de HER1/EGFR est observée à la surface des cellules normales et tumorales. L'inhibition de la phosphotyrosine de l'EGFR inhibe la croissance des lignées cellulaires tumorales et/ou conduit à leur mort.
    
    Pour le cancer du pancréas, 100 mg sont utilisés quotidiennement, à long terme, en association avec la gemcitabine.
- Chimiothérapie combinée pour le cancer du pancréas non résécable
  Au cours des dernières décennies, diverses combinaisons de médicaments chimiothérapeutiques ont été utilisées pour traiter le cancer du pancréas.
  - Combinaisons à base de fluorouracile.
    - Combinaison FAM.
      L'association est constituée de fluorouracile, administré à raison de 600 mg/m2 IV une fois par semaine pendant 1, 2, 5, 6 et 9 semaines ; doxorubicine, utilisée à raison de 30 mg/m2 une fois par semaine pendant 1,5 et 9 semaines ; mitomycine C, utilisée à raison de 10 mg/m 2 une fois par semaine pendant 1 et 9 semaines.
    - Combinaison SMF.
      L'association diffère du FAM en remplaçant la doxorubicine par la streptozotocine.
      
      2 types de SMF ont été utilisés :
      - SMF1 (streptozotocine 1 g/m2 IV, une fois par semaine, à 1, 2, 5, 6 et 9 semaines ; mitomycine C 10 mg/m2 IV une fois par semaine à 1, 6 et 9 semaines, fluorouracile 600 mg/m2 une fois par jour semaine aux semaines 1, 2, 5, 6 et 9).
      - SMF2 (streptozotocine 350 mg/m2 une fois par semaine, les semaines 1 à 5 et 9 ; mitomycine C 10 mg/m2 une fois par semaine les semaines 1 et 9 ; fluorouracile 600 mg/m2 une fois par semaine 1 à 5 et 9 semaines).
    - Mode MFL.
      Mitomycine C 12 mg/m2 jour 1, fluorouracile 400 mg/m2 jours 1 à 5 et leucovorine 200 mg/m2 jours 1 à 5. Le régime est appliqué toutes les 4 semaines.
    - Combinaison EVFL.
      Se compose d'épirubicine (60 mg/m2 jour 1), d'étoposide (80 mg/m2 par voie intraveineuse jours 1 à 3), de fluorouracile (340 mg/m2 jours 1 à 3) et de leucovorine (100 mg/m2 par voie intraveineuse 1 à 3 jours). L'effet antitumoral a été enregistré chez 15 % des patients.
  - Combinaisons à base de cisplatine.
    - Combinaison FAP. Se compose de fluorouracile, de doxorubicine et de cisplatine.
    - L'association FP comprend du fluorouracile (1 g/m2 IV les jours 1 à 5) et du cisplatine (100 mg/m2 le jour 2). Les cycles sont répétés toutes les 4 semaines. L'effet a été enregistré chez 26% des patients.
    - La combinaison SAS se compose de cisplatine, de cytosar et de caféine. Atteint L'effet est atteint dans 39% des cas.
  - Combinaisons utilisant la gemcitabine (gemzar).
    - Gemzar (1 000 mg/m 2 jours 1, 8, 15) est associé à une perfusion de fluorouracile (200 mg/m 2 jours 1 à 5).
    - Combinaison de gemzar + fluorouracile + leucovorine. Schéma recommandé : Gem 1000 mg/m2 IV les jours 1, 8, 15 ; FU 500 mg/m2 jours 1 à 5 ; FA 20 mg/m2 jours 1-5.

Radiothérapie
Le traitement est effectué en préopératoire, peropératoire, postopératoire et en association avec une chimiothérapie.

La radiothérapie destinée aux patients atteints d'un cancer du pancréas utilise différentes doses de rayonnement.

À des fins palliatives (contrôle de la douleur, de la jaunisse, prévention des saignements), la dose de rayonnement est de 50 Gy. Des doses plus élevées, supérieures à 60 Gy, sont prescrites aux patients afin d'augmenter les taux de survie.

La radiothérapie préopératoire est rarement utilisée.

L'irradiation peropératoire peut être associée à une irradiation externe pour augmenter la dose au pancréas et permettre un meilleur contrôle local de la maladie. La dose de rayonnement peropératoire varie de 10 à 20 Gy ; externe - de 45 à 50 Gy. Une rémission en un an est observée chez 82 % des patients.

Traitement par chimioradiothérapie du cancer du pancréas
L’un des moyens d’améliorer les résultats dans le cancer du pancréas inopérable consiste à combiner la radiothérapie et des médicaments antitumoraux prometteurs.
- Radiothérapie et gemzar.
  - 20 fractions d'irradiation externe (dose 35 Gy) avec une pause de 2 semaines après 10 fractions. Gemzar à la dose de 400 mg/m2 est prescrit 2 fois par semaine pendant 1 à 3 et 5 à 7 semaines.
  - Gemzar à la dose de 1000 mg/m 2 aux jours 1, 8, 15 de radiothérapie externe (dose 27 Gy, 15 fractions).
- Radiothérapie et fluorouracile.
  - Association radiothérapie (60Gy) + (FAP) fluorouracile + doxorubicine + cisplatine.
  - Association de FEP (fluorouracile 200 mg/m2 - perfusion à long terme + épirubicine 50 mg/m2 et cisplatine 60 mg/m2 une fois toutes les 3 semaines avec irradiation conformationnelle (63 Gy pendant 6 semaines).
- Autres combinaisons.
  La radiothérapie (45 Gy) est associée à l'UFT (150-300 mg par jour) et à la leucovorine (90 mg par jour).

Thérapie néoadjuvante et adjuvante du cancer du pancréas
Le traitement adjuvant (chirurgie et chimioradiothérapie postopératoire) est l'une des options thérapeutiques du cancer du pancréas. Cependant, moins de 20 % des patients sont opérables au moment du diagnostic initial, de sorte que le résultat maximum du traitement adjuvant ne peut être obtenu que chez 4 % du nombre total de patients.

L'approche néoadjuvante du traitement du cancer du pancréas localement avancé permet d'augmenter le pourcentage de tumeurs résécables à 40 % (20 % dus à des patients potentiellement résécables et 20 % dus à des patients non résécables au moment du diagnostic initial par restadification) et de prolonger la durée de vie des patients. patients.

Dans une approche néoadjuvante, une chimioradiothérapie peut être administrée avant la chirurgie. Dans certains cas, une radiothérapie préopératoire est réalisée suivie d'une radiothérapie peropératoire. Ce type de thérapie augmente la survie des patients à 2 ans dans 27 % des cas ; jusqu'à 5 ans - dans 7% des cas.

L’utilisation de la chimiothérapie seule comme traitement néoadjuvant n’entraîne pas d’augmentation significative des taux de survie.

Soins palliatifs
- Soulagement du syndrome douloureux.
  - À cette fin, les analgésiques narcotiques sont utilisés en association avec des antidépresseurs tricycliques ou des antiémétiques (qui peuvent également potentialiser l'effet des analgésiques).
  - La neurolyse des ganglions coeliaques peut entraîner une diminution de l'intensité de la douleur. La procédure est réalisée par voie transthoracique, transabdominale, transgastrique ou pendant une intervention chirurgicale.
  - La radiothérapie permet également de soulager partiellement la douleur.
- Élimination de la jaunisse.
  - Lorsqu'un ictère obstructif apparaît, les patients commencent à ressentir des démangeaisons cutanées, des douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen (intensifiées après avoir mangé) ou développent une cholangite.
  - Si les patients présentent une obstruction du canal pancréatique (dans 5 % des cas) ou des voies biliaires, ils subissent alors une décompression endoscopique avec pose de stent.
  - La décompression endoscopique avec pose de stent est réalisée lors d'une cholédochojéjunostomie, d'une cholécystojéjunostomie, d'une gastrojéjunostomie ou lors de la résection d'une tumeur pancréatique. À ces fins, des stents en métal et en plastique sont utilisés (ils doivent être changés tous les 3-4 mois).
  - Si les résultats de la procédure ne sont pas satisfaisants, les patients se voient prescrire : de la cholestyramine (Questran) par voie orale, 4 g 1 à 4 fois par jour ;
- phénobarbital (Luminal) par voie orale, 30 à 60 mg 2 à 4 fois par jour.
  Traitement des troubles de la fonction pancréatique exocrine.

Des préparations enzymatiques (par exemple Créon) sont prescrites.
Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est réalisé en l'absence de métastases à distance et de signes radiologiques ou cliniques de tumeur non résécable.

Les estimations préopératoires de la résécabilité de la tumeur sont préliminaires. La décision finale est prise après examen peropératoire des organes abdominaux (foie, péritoine, ganglions lymphatiques périaortiques et coeliaques) pour exclure les métastases à distance. Ensuite, les possibilités de résécabilité locale de la tumeur sont déterminées.

La pancréaticoduodénectomie (procédure de Whipple) est le principal type de chirurgie radicale. Elle n'est pas réalisée en cas d'invasion tumorale de la veine cave inférieure, de l'aorte, de l'artère mésentérique supérieure, de la veine mésentérique supérieure ou de la veine porte. Pour prendre une décision chirurgicale, il est nécessaire de mobiliser le duodénum et la tête du pancréas à partir de la veine cave inférieure et de l'aorte sous-jacentes. Cette technique permet également de juger de l'implication de l'artère mésentérique supérieure. Il est important d’évaluer la possibilité d’une dissection de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure.

Le spécimen anatomique prélevé lors de la résection pancréatoduodénale comprend le canal biliaire principal, la vésicule biliaire, la tête, le cou et la partie sécrétoire du pancréas, le duodénum, la partie proximale du côlon, le petit et une partie du grand omentum et la moitié distale de l'estomac. De plus, le tissu paracaval est soumis à une excision, les ganglions lymphatiques suprapyloriques, infrapyloriques, pancréaticoduodénaux antérieurs et postérieurs pancréaticoduodénaux sont retirés. Les ganglions lymphatiques du ligament hépatoduodénal et le long de l'artère hépatique commune sont également excisés. La veine mésentérique supérieure est excisée si elle est isolée par une tumeur, ou au lieu de sa confluence avec la veine porte.

Le chirurgien doit réaliser une série d'interventions reconstructives (pancréaticojéjunostomie, anastomose biliodigestive, gastrojéjunostomie et anastomose interintestinale).

Le risque de décès en période postopératoire est de 5 %. Les taux de survie à 5 ans après pancréaticoduodénectomie atteignent 20 à 25 %, avec un taux de survie moyen de 8 à 11 mois.

Prise en charge des patients atteints d'un cancer du pancréas
Les patients atteints d'un cancer du pancréas doivent être suivis par un gastro-entérologue, un oncologue, un chirurgien et un radiologue.
- Seuls 15 à 20 % des patients atteints d'un cancer du pancréas sont résécables. Ils subissent une pancréaticoduodénectomie (procédure de Whipple) suivie d'une chimioradiothérapie postopératoire.
- Environ 30 % des patients reçoivent un diagnostic de tumeurs localement avancées non résécables, sans métastases à distance. Dans ces cas, une chimiothérapie et des rayonnements ionisants sont prescrits.
- L'approche néoadjuvante du traitement du cancer du pancréas localement avancé peut augmenter le pourcentage de tumeurs résécables et prolonger la vie des patients.
- Un traitement par chimioradiothérapie peut être utilisé avant la chirurgie. Dans certains cas, une radiothérapie préopératoire est réalisée suivie d'une radiothérapie peropératoire. Ce type de thérapie augmente la survie des patients à 2 ans dans 27 % des cas ; jusqu'à 5 ans - dans 7% des cas.
- Si la tumeur n'est pas résécable et qu'il existe un ictère, une chimiothérapie et des interventions chirurgicales palliatives (décompression endoscopique avec pose de stent) sont réalisées.
- En présence de métastases à distance, une chimiothérapie et un traitement palliatif sont réalisés visant à soulager les symptômes de la maladie (douleur).