Заболевание лёгких плеврит. Плеврит легких: виды, симптомы и лечение у взрослых. По течению воспаления

В пульмонологическом разделе медицины, среди многих патологий плевральной полости наиболее распространенное заболевание – плеврит (плеврезия).

Что это такое? Плеврит - это термин, обобщающий несколько заболеваний, вызывающих воспаление серозной оболочки легкого – плевры. Как правило, развивается при уже существующих патологиях, в сопровождении излияния экссудата или сгустков фибрина в легочную плевральную полость.

Процесс развития плеврита

Плевра представляет собой двуслойную (в виде двух листков) серозную оболочку, окружающую легкие – внутренний (висцеральный) листок и наружный (париетальный). Плевральный внутренний лист покрывает непосредственно саму легочную ткань и ее структуры (нервные ткани, сосудистую сетку и бронхиальные ветви) и изолирует их от других органов.

Наружный плевральный лист выстилает внутриполостные грудные стенки. Он обеспечивает безопасность легких, и скольжение листков, предотвращая их трение в процессе дыхания.

В здоровом, нормальном состоянии расстояние между плевральными листовыми оболочками не превышает 2,5 см. и заполнено серозной (сывороточной) жидкостью.

Жидкость поступает между листами плевры из сосудов верхней зоны легкого, в результате процессов плазменной фильтрации крови. Под воздействием каких-либо травм, тяжелых болезней или инфекций, происходит стремительное ее скапливание между плевральными оболочками, вызывая развитие воспалительных реакций в плевре – плеврезию.

Нормальная работа сосудистых функций, обеспечивает всасывание излишков экссудата, оставляя на плевральном листе осадок в виде фибриновых белков, так появляется сухая (фибринозная) форма плеврита.

Несостоятельность сосудистых функций провоцирует образование кровавой, гнойной или лимфоидной жидкости в полости оболочки плевры – вид экссудативной плеврезии.

Причины плеврита, этиология

Причина развития плевритов обусловлена двумя обширными группами провокационных факторов – инфекционного и неинфекционного характера.

Самые распространенные неинфекционные факторы обусловлены влиянием:

• Злокачественных новообразований на плевре или метастазами опухолей, расположенных за ее пределами. Опухолевый процесс повреждает оболочку плевры, способствует значительному увеличению секреции экссудата и развитие экссудативной патологии.
• Заболеваний системного характера, вызывающих сосудистые и тканевые поражения;
• Легочный эмболии, когда воспаление переходит на оболочку листков плевры;
• Острой патологией сердечной мышцы, вследствие снижения иммунного фактора;
• Уремических токсинов при почечной патологии;
• Заболеваний крови и ЖКТ.

Проявление клинических форм заболевания классифицируют:

• по форме или виду;
• по характеру экссудата и его количеству;
• по месту воспалительных реакций;
• по клиническим признакам, как проявляется – острым плевритом, подострым или хроническим, с двусторонним воспалительным процессом плевры или левосторонним и правосторонним плевритом.

Развивается заболевание, как правило, с сухой (фибринозной) формы плеврита, продолжительностью от 1 до 3 недель. Отсутствии положительной динамики лечения, способствует перетекание его в экссудативную плеврезию, либо хроническую.

Сухая (фибринозная) плеврезия характеризуется внезапностью и остротой проявления. Первые симптомы плеврита проявляется особенно резкой грудной болью в области развития воспалительных реакций. Кашель, чихание и колебательные движения вызывают возрастание болей.

Глубокое дыхание сопровождается сухим, горячим кашлем. Температура отсутствует, либо повышается незначительно.

Отмечаются:

• мигрень, болезненное состояние и слабость;
• суставная ломота и периодичные мышечные боли;
• прослушивается хрипота и шумы – свидетельство трения листков плевры, обусловленные осадком фибрина.

Симптомы сухого плеврита различного вида проявления отличается особыми признаками.

1. Пристеночный вид воспаления, наиболее частое заболевание. Основной ее признак – постоянное усиление болевой симптоматике при рефлекторном кашле и чихании.
2. Диафрагмальный процесс воспаления характеризуется признаками болей, иррадиирующих в область плеча и переднюю зону брюшины. Икота и глотательные движения вызывают неприятные ощущения.
3. Верхушечный плеврит (сухой) распознается по болевым признакам в плече-лопаточной зоне и невралгическими патологиями в руках. Такая форма развивается при туберкулезном поражении легких, переходящем впоследствии в осумкованную плеврезию.

Экссудативная, выпотная форма плеврита. Симптомы плеврита легких выпотной формы, в различных его формах, в стадии начального развития аналогичны сухой плеврезии. Через определенное время они становятся «размыты», так как пустоты между листками заполняются выпотом и соприкосновение прекращается.

Случается, что экссудативный вид развивается без предшествующей фиброзной плеврезии.

Некоторое время больные могут не ощущать перемен в грудном отделе, характерная симптоматика проявляется спустя время:

• лихорадкой с очень высокими показателями температуры;
• тахипноэ и одышкой;
• отечностью и синюшности лицевой и шейной зоны;
• набуханием вен и венозной пульсацией на шее;
• расширением объема грудины в области воспаления;
• выпиранием, либо сглаживанием межмышечных реберных щелей;
• отечностью в нижних кожных складках в области проявления болей.

Больные стараются избегать ненужных движений, ложатся только на не поврежденную сторону. Возможно отхаркивание кровавой мокроты.

Гнойная плеврезия. Образуется в редких случаях, очень тяжелая патология с серьезными последствиями, которые, в своем большинстве, заканчиваются летально. Очень опасна в детском и пожилом возрасте. Гнойный плеврит свое развитие начинает на фоне воспаления, либо абсцесса легких. Проявляется:

• болями колющего характера в грудине, затихающих при гнойном заполнении полости плевры;
• подреберными резями и тяжестью;
• несостоятельностью глубокого вдоха и чувством нехватки воздуха;
• постепенным усилением сухого кашля;
• критической температурой и гнойным отхаркиванием.

Если заболевания является следствием абсцесса легких, то вследствие его разрыва появляется мучительный затяжной кашель, вызывающий резкую болевую симптоматику в боку.

Гнойный экссудат вызывает интоксикацию в виде побледнения кожи и холодного пота. Может повысится давление и нарастать одышка, затрудняя полноценное дыхание. При данных симптомах плеврита легких, и лечение, и последующий контроль его эффективности должны проходить в стенах стационара.

Туберкулезная форма. Характеризуется наибольшей частотой развития в детском и молодом возрасте. Проявляется тремя основными формами – пара-специфической (аллергической), перифокальной (местной) и туберкулезной плеврезией.

Пара-специфическая начинается с высокой температуры, тахикардии, одышки и болевой симптоматики в боку. Симптомы исчезают сразу же, после заполнения плевральной полости жидкостью.

Перифокальная форма проявляется уже при наличии туберкулезного поражения легочной ткани, протекающего длительное время с периодами обострения и спонтанной ремиссиями.

Симптомы при сухой форме туберкулезного поражения обусловлены признаками трения плевральных листков, вызывающих шумы при дыхании и боли в грудине. Присутствие выпота сопровождается отчетливой симптоматикой:

• лихорадкой и потливостью;
• быстрым сердцебиением и удушьем;
• боковыми и грудинными болевыми мышечными спазмами;
• хриплым дыханием и лихорадочным состоянием;
• шишкообразной выпуклостью и уплотнением в груди в зоне воспалительной реакции..

Единой схемы лечения плеврита нет. Основа лечебного процесса – физикальная диагностика врача, после чего назначаются соответствующие методики инструментальной диагностики, по результатам которой, подбирается индивидуальная терапия с учетом всех параметров патологии (формы, вида, локализации, выраженности процесса и т д.

В качестве консервативного лечения проводится медикаментозная терапия.

1. Антибактериальные препараты, еще до получения бактериологических результатов – препараты и аналоги Бигафлона, Левофлоксацина, Цефепима или Цефтриаксона с последующей заменой их на препараты для конкретного возбудителя.
2. Обезболивающие и противовоспалительные средства, применяемые при заболеваниях воспалительного и дегенеративного характера (Мефенаминовую кислоту, Индометацин или Нурофен);
3. Противогрибковую терапию, при грибковой причине патологии.
4. При плеврезии, как следствие опухолевых процессов, назначаются препараты естественных гормонов и противоопухолевые медикаментозные средства.
5. При лечении экссудативного плеврита, оправдано применение мочегонных средств. И сосудистые препараты (по показанию).
6. При сухой форме плеврезии назначаются препараты кашле подавляющего свойства (Кодеин или Дионин), тепловые методики физиотерапии и методы тугого бинтования грудины.
7. Для предотвращения развития плевральной эмпиемы, как следствие осложнения экссудативного плеврита, проводится пункционное удаление гнойного экссудата с последующим промыванием полости плевральных листков растворами антибиотиков.

Возможные осложнения и последствия

Запущенность воспалительных процессов в легочной плевре приводит к опасным осложнениям плеврита – склеиванию плевральных листков спаечным процессом, местным нарушениям циркуляции крови, обусловленным сдавливанием сосудов выпотом, развитием одиночных и множественных легочно-плевральных сообщений (свищей).

Самое опасное осложнение – плевральная эмпиема (пиоторакс) при которой, отсутствие адекватного дренирования гноя, вызывает развитие процессов многокамерной эмпиемы.

С процессами рубцевания и утолщением плевральной оболочки, развитием в прилегающих тканях (септикопиемия), патологическими изменениями в бронхах (бронхоэктазы), амилоидной дистрофией.

Все это, в более 50% случаев, может закончится летальным исходом. Намного выше процент смертности у детей и пожилых пациентов.

Плеврой называют серозную оболочку, покрывающую лёгкие, и осуществляющую их защитную функцию. Как следствие осложнения многих инфекционных и неинфекционных патологий листки плевры могут воспаляться. Данный недуг встречается довольно часто и носит название плеврит легких. Лечение плеврита зависит от разновидности, стадии заболевания и возраста больного. Разные формы воспаления плевры проявляют себя по-разному. Для лечения используют медикаментозные и народные средства.

Определение плеврита легких

Плевра делиться на два слоя – висцеральную (внутреннюю), покрывающую само лёгкое, и париетальную (наружную), плотно прикреплённую к стенкам грудной клетки. Она способствует защите лёгких от трения во время дыхания, и не даёт соприкасаться с внутренними органами.

В пространстве между слоями плевры скапливается примерно до 25 мл серозной жидкости, возникшей из-за фильтрации плазмы крови в лёгких. В связи с появлением инфекции, получением травм или других тяжёлых заболеваний, количество этой жидкости стремительно увеличивается, что приводит к плевральному воспалению.

Симптоматика и особенности плеврита

Первые признаки плеврита похожи на простуду, поэтому начало заболевания трудно выявить. Однако есть некоторые особенности, присущие только этой патологии:

• резкая и сильная боль с одной стороны грудной клетки при резком движении, кашле, чихании либо глубоком вдохе;
• иногда пронизывающая боль ощущается не только в области лёгких, но и одновременно в любой другой части тела (в плече, в животе, на шее);
• боль во время дыхания усиливает сухой кашель.

По течению заболевания можно выявить характер поражения области плевры. При остром поражении плевры развитие болезни моментальное, а опухолевые и хронические формы протекают спокойно.

Разновидности плевритов по этиологии

Плевриты легких имеют самые разные формы и разновидности, поэтому их классифицируют по нескольким характеристикам. Основное различие определяют по этиологическим признакам – инфекционное заражение и плевриты неинфекционной природы.

Инфекционный плеврит органов дыхания возникает при попадании:

• вирусов;
• бактерий.

В основе неинфекционного развития патологии лежат:

• злокачественные новообразования на листках плевры;
• сердечные и легочные инфаркты;
• травмы грудной клетки;
• диффузные воспаления соединительной ткани.

Независимо от локализации симптоматика будет всегда одинаковая. В большинстве случаев выпотный плеврит, так еще называют эту форму заболевания, начинается с фибринозного воспаления. Однако, с развитием патологии болезненность органов дыхания и грудной клетки уменьшается, поскольку между висцеральным и париетальным листками плевры скапливается выпот (жидкость). На начальной стадии воспалительного процесса дискомфорт в области грудной клетки отсутствует. Лихорадка, одышка и другие симптомы появляются позже.

Признаки экссудативного плеврита:

• температура высокая;
• на лице и шее заметны набухшие вены, отечность;
• появляется одышка;
• наблюдается увеличение грудной клетки;
• резкая боль заставляет избегать резких движений;
• может появиться кровохаркание;
• со стороны воспаления хорошо заметно отек на коже.

Наиболее частая экссудативная форма – туберкулёзный плеврит. Его диагностируют больше в молодом возрасте. Различают три формы данной патологии: перифокальное воспаление, туберкулез самой плевры, аллергическое воспаление.

Имеет второе название – фибринозное воспаление. С него начинаются практически все плевриты как у детей, так и у взрослых. Все симптомы протекают быстро:

• со стороны воспаления ощущаются резкие боли;
• боль усиливается во время кашля и чихания;
• резкий вдох вызывает сухой кашель;
• повышение температуры незначительное;
• чувствуется слабость в теле и головная боль;
• ломит суставы, и болят мышцы.

При прослушивании грудной клетки четко слышен шум, создаваемый трением плевральных листков. Самая распространенный вид сухого плеврита – пристеночная.

Если болевые ощущения чувствуются не только в области легких, но и в плече либо передней части брюшной полости, это скорее диафрагмальное воспаление. Когда боль передается в плечи и лопатки – распознают верхушечный плеврит. Часто такую форму имеет туберкулезный плеврит, который может развиться в осумкованный.

Самым опасным является гнойная форма плеврального воспаления, поскольку в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Для детей первого года жизни и людей в пожилом возрасте эта болезнь представляет крайнюю опасность. Начинается гнойный процесс при пневмонии. Иногда развивается на фоне абсцесса легких.

Симптоматика для каждого возраста своя. У младенцев признаки заболевания сходны с пупочным сепсисом, стафилококковой формой пневмонии и прочее. Дети старшего возраста имеют те же симптомы, что наблюдаются у взрослых.

Отличить гнойный плеврит легких от других форм можно по следующим признакам:

• режущая боль в боку со стороны воспаления;
• чувство тяжести;
• поверхностное дыхание;
• боль уменьшается при заполнении плевральной полости гноем;
• резко повышающаяся температура до высоких отметок;
• кожа бледная, выступает холодный пот;
• кашель сухой на начальной стадии, затем появляется мокрота.

Плеврит в детском возрасте

У маленького ребенка болезнь проявляет себя в качестве осложнения перенесенной пневмонии или вследствие травмы. Иногда может возникнуть при заражении крови. Чем меньше возраст, тем сильнее признаки. Тяжелее всего заболевание протекает у младенцев. Выявить воспаление плевры на ранних стадиях у них помогают следующие признаки:

• одышка;
• покраснение кожи, иногда с синеватым оттенком;
• частое покашливание;
• беспокойство;
• нарушение пищеварительного процесса;
• вялость.

Для выявления плеврита у младенцев назначают рентгеноскопию и анализ плевральной жидкости.

Особенности плевритов у беременных

Опасность недуга во время беременности заключается в том, что может отразиться на развитии плода из-за недостатка поступления кислорода. При запущенной форме плеврита существует риск летального исхода ребенка в утробе матери, с последующим выкидышем.

Особо большую опасность представляют гнойный и микробный плеврит, и ведут к заражению крови. Нужно также учитывать, что гнойные формы порождают нагноения в различных частях тела, и локализуются даже в матке. Для лечения данной стадии может понадобиться хирургическое вмешательство.

Для своевременного выявления, при первых признаках на подозрение заболевания, женщина в крайние сроки должна обратиться к специалисту. При подтверждении диагноза, врач назначает препараты, которые в обязательном порядке нужно согласовать с гинекологом – акушером.

Для определения плеврита легких у беременной назначают следующее обследование:

• осмотр;
• общий анализ мочи и крови;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ полости легких;
• пункция фрагмента плевры.

После постановки диагноза врач назначает максимально безопасное лечение.

Плеврит у пожилых людей

Болезнь возникает как следствие разных инфекционных заболеваний, в том числе пневмонии, туберкулезе, артрите и т. д. Наиболее уязвимыми перед заболеванием являются лежачие больные. Это происходит из-за того, что у таких пациентов образовываются застойные процессы и отеки конечностей из-за малоподвижного образа жизни.

Плеврит у пожилых людей чаще всего протекает в вялой форме и трудно диагностируется, так как болезнь «маскируется» симптомами других заболеваний. Симптоматическая картина в большинстве случаев такая же, но некоторых проявлений может и не быть (у пациентов с болезнью Альцгеймера отсутствует кашель; уровень лейкоцитов в крови может не повышаться).

Лечение может проводиться медикаментозное или народными средствами. При назначении лекарственных препаратов всегда учитывается причина, стадия заболевания и характер поражения легочной ткани.

Поскольку воспалительный процесс плевры является следствием более серьезных заболеваний, то лечебные меры направлены в первую очередь на устранение основной патологии. При пневмонии лечебный курс включает прием антибиотиков. При ревматоидном обострении, затрагивающем область легких, назначают нестероидные противовоспалительные средства. При туберкулезном заражении назначает соответствующую терапию с противотуберкулезными препаратами.

Органами дыхания из внешней среды улавливаются разные микробы и бактерии, которые, оседая на стенках легких, приводят к микробным плевритам. В таком случае врач назначает противокашлевые и антибактериальные лекарства.

Лечат противовоспалительными и противокашлевыми препаратами. После уменьшения воспалительных симптомов лечебный курс дополняют специальной дыхательной гимнастикой.

Общим методом лечения при всех видах данного заболевания является покой и тепло. Иногда назначаются дополнительные физиотерапевтические процедуры. Лечение, в зависимости от степени тяжести, проводят амбулаторно или стационарно.

В некоторых случаях лечение проводят с дополнительными манипуляциями. При большом скоплении жидкости в полости плевры назначают откачивание выпота и . При гнойных процессах дополнительно делают промывание антисептическими растворами.

Если плеврит является следствием злокачественной опухоли, то для предотвращения ее развития прибегают к плевродезу – склеиванию листков плевры искусственно.

Если нагноение имеет большую площадь поражения или болезнь слишком запущена и перетекает в хроническую, то жизнь пациенту спасают хирургическим методом – делают плеврэктомию (удаление плевры).

Народные способы

В народной медицине существует несколько рецептов для лечения плеврита. Но использовать такое лечения нужно лишь после консультации врача, чтобы не упустить момент, и не усугубить процесс.

Некоторые виды плевритов неинфекционной природы легко лечатся смесью алоэ и меда с добавлением барсучьего жира. Для этого берут 300 грамм мелко нарезанных листьев или сока алоэ, и добавляют по 1 стакану остальных ингредиентов. Тщательно перемешанную смесь отправляют на 15 минут в духовку. После остывания средство готово к применению. Употребляют его натощак по столовой ложке трижды в день.

Хорошо поддаются лечению многие легочные заболевания, если принимать . Для этого не нужно пропускать корнеплод через соковыжималку, а достаточно лишь срезать верхнюю часть корешка, сделать ножом углубление, и положить туда ложечку меда. Делается это средство с вечера, а принимается утром. За ночь редька хорошо выпускает сок и настаивается с медом, передавая ему все полезные вещества. Такой рецепт отлично помогает при любой простуде.

Фиброзный плеврит хорошо лечить настойкой лука с медом на белом виноградном вине. Достаточно всего 300 грамм мелкодробленого репчатого лука и 250 грамм свежего меда залить 500 мл вина. На неделю состав ставят в темное место и периодически встряхивают. Принимают лекарство перед едой.

Избавление от экссудативного плеврита дает отличные результаты уже через несколько дней, если больной вместо чая использует отвар липового цвета в сочетании с березовыми почками. Травы кладут в пропорции 1:1.Можно взять 200 грамм липового цвета, залить 500 мл кипятка и держать на медленном огне еще несколько минут. После настаивают 20–30 минут и принимают натощак.

Травы

Заваривать травяной чай из мяты, сушеницы и всегда полезно при простуде легких. На плевриты он также действует благотворно, снимая воспаление и облегчая симптомы. Принимают настой трижды в сутки по 1 стакану. Можно к отвару добавить лист подорожника обыкновенного.

В лечении туберкулеза, пневмонии и плеврита замечательным вспомогательным средством станет отвар из корней морозника кавказского. В кастрюлю помещают 1 ч. ложку измельченных корневищ и вливают пол-литра воды. Кипятят средство на медленном огне до уменьшения жидкости в 3 раза. Принимают по пол чайной ложки три раза в сутки.

С быстрым течением болезни лечить ее только народными методами нельзя. Это может спровоцировать обострение и привести к образованию гноя. Все средства нетрадиционной медицины хорошо использовать в сочетании с медикаментозным лечением.

Заразительность плеврита

В зависимости от причины недуга плеврит может быть как заразным, так и неопасным. Если воспалительный процесс наступил вследствие травмы лёгкого или грудной клетки, то такой плеврит будет незаразен.

А если причиной патологии стало вирусное или бактериальное заражение, то больной вполне может заразить других. Например, туберкулезный плеврит легко передается от больного к здоровому человеку так же, как открытая форма туберкулеза.

Если есть подозрение на плеврит легких, необходимо всегда искать причину. Лечение тоже нужно начинать с основного заболевания, тогда и воспаление в полости плевры исчезнут. Чтобы процесс не перешел в хроническую форму, нельзя запускать болезнь или прерывать лечебный курс. И нужно всегда помнить, что лучшим методом профилактики здоровья является повышение иммунитета.

Плеврит представляет собой воспаление плевральных лист-ков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Иногда тем же термином обозначают и невоспалительные процессы в плевре, сопровожда-ющиеся скоплением в ней патологической жидкости (карцино-матозпый плеврит, хилезиый плеврит), а также необратимые из-менения в плевре, являющиеся исходом закончившегося воспа-ления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и т. д.). Как правило, плеврит не является самостоятельным заболева- нием, а представляет собой патологическое состояние, осложня- ющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафраг-мальном пространстве, или же проявление общих (системных) заболеваний, в том числе и протекающих без отчетливого пора-жения соприкасающихся с плеврой тканей. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в плевре, последние отличаются своеобразием клинических про-явлений, нередко определяют особенности течения и тя-жесть основного заболевания и в ряде случаев требуют при-нятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.

Достоверных статистик, касающихся частоты плевритов и смертности от них, нет, поскольку в большинстве случаев плев-риты регистрируются под рубриками основных заболеваний, ко-торые они осложняют, а нередко маскируются другими проявлениями последних и не распознаются вовсе. Плевральные сращения, явля-ющиеся свидетельством перенесенного в прошлом воспалитель-ного процесса в плевре, обнаруживались во время вскрытий у 48 % лиц, погибших от несчастных случаев, и у 80,5 % умерших от различных заболеваний.

Что провоцирует / Причины Плевритов:

Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) ин-фекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, и б) неинфекционные, или асептические, при ко-торых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Из инфекционных этиологических факторов наибольшее зна-чение имеют возбудители острых пневмоний и ост-рых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плеври-тов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние де-сятилетия это отмечено у 20 % больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).

Асептические плевриты могут иметь самую различную при-роду. Так, асептическое воспаление в плевре может быть ре-зультатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инвазивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карциноматозный плеврит на почве метастазов рака или мезотелиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плев-ры является причиной до 40 и даже более процентов всех экс-судативных плевритов.

Сравнительно часто асептический плеврит возникает в ре-зультате инфаркта легкого. Известны асептические плев-риты при системных заболеваниях соединитель-ной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморраги-ческом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях вос-палительная природа.плевральных изменений представляется бесспорной.

Патогенез (что происходит?) во время Плевритов:

Пути проникновения микроорганизмов в плевральную по-. лость при инфекционных плевритах могут быть различными. Су-щественное значение имеет, по-видимому, непосредственное ин фицирование плевры из субплеврально расположенных легоч-ных очагов. Для туберкулезных, плевритов характерно обсеменение плевральной полости из при-корневых лимфоузлов, субплевральных очагов или же в резуль-тате прорыва каверн с формированием пиопневмоторакса. Рет-роградный ток тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого, по всей вероятности, может обусловливать лимфогенное инфицирование плевральной полости. Микробное обсемене-ние плевры гематогенным путем имеет меньшее значение и про-исходит в основном опосредованно, через формирование очагов гематогенной инфекции в субплевральном слое легкого. Нако-нец, в хирургической практике основную роль играет прямое ин-фицирование плевры из внешней среды при ранениях и опера-тивных вмешательствах, а также в результате вскрытия во вре-мя операции внутрилегочных гнойных очагов.

Развитие инфекционного процесса в плевральной полости обусловливается следующими обстоятельствами: во-первых, са-мим фактом ее инфицирования и особенностями инфекта; во-вторых, особенностями местной и общей реактивности больного; в-третьих, местными условиями, создающимися в плевральной полости при ее инфицировании. В одних случаях, например при неспецифических гнойных плевритах, основную роль играет по-падание возбудителей (гноя) в плевральную полость. При ту-беркулезных плевритах весьма важное значение имеет, пови-димому, сенсибилизация под влиянием предшествующего тече-ния специфического процесса, в результате чего попадание нич-тожного количества микобактерий ведет к гиперергической ре-акции с быстрым накоплением экссудата, в котором лишь с большим трудом удается обнаружить микробы-возбудители. Такие плевриты считают инфекционно-аллергическими.

Большую роль в развитии плеврита, особенно гнойного, иг-рают и местные условия в плевральной полости, в частности скопление в ней воздуха или крови, являющейся отличной сре-дой для развития гноеродной микрофлоры.

Патогенез не инфекционных плевритов изучен в меньшей сте-пени. Асептические травматические плевриты связаны с реак-цией плевры на излившуюся кровь, которая при небольших гемотораксах обычно не свертывается, постепенно как бы разво-дится накапливающимся экссудатом и в дальнейшем рассасы-вается, оставляя относительно небольшие сращения. При боль-шом гемотораксе и тяжелой травме грудной стенки и легкого кровь в плевральной полости свертывается (свернувшийся гемо-торакс). В дальнейшем, если не происходит нагноеине, массивный сгусток подвергается организации соединительной тканью, в результате чего формируются толстые шварты, ограничиваю-щие функцию легкого.

Так называемые сочувственные или симпатические плевриты связаны с воздействием на плевру токсиче-ских продуктов из располагающихся вблизи инфекцион-ных очагов, а также с лимфогенной инвазией ферментов подже-лудочной железы при панкреатите. К этому же типу можно отнести и асептично протекающие так называемые парапиевмонические плевриты. Следует заметить, что традици-онное разделение плевритов, связанных с пневмонией, на пара- и метапневмонические не вполне верно, поскольку при метапневмоническом плеврите речь идет, как правило, не о само-стоятельном процессе, возникающем после разрешения пневмо-нии, а о вторичном инфицировании и нагноении появившегося в разгар пневмонии асептического реактивного (парапневмонического) выпота, который не был своевременно распознан.

Выпот при карциноматозных плевритах связан, с одной стороны, с воздействием на плевру продуктов патологи-ческого опухолевого обмена, а с другой с нарушением цир-куляции лимфы в результате блокады путей ее оттока (регио-нарные лимфоузлы, так называемые «люки» париетальной плевры) элементами новообразования.

Патогенез плевральной экссудации при коллагенов ых заболеваниях, очевидно, связан с системным поражением сосудов и изменениями общей реактивности больных.

Механизм образования и эволюции плеврального экссудата представляется достаточно сложным. Физиологический ток тка-невой жидкости через плевральную полость по направлению от поверхности легкого к грудной стенке обусловливает то обстоя-тельство, что при сохранившемся оттоке и умеренном выпоте жидкая часть последнего может резорбироваться, а на поверх-ности плевры остается лишь плотный слой выпавшего из экссу-дата фибрина, в результате чего формируется фибринозный или сухой плеврит. Если скорость экссудации начинает превышать возможности оттока, который может блокироваться в результа-те воспаления, жидкий экссудат накапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, и плеврит становится серозно-фибринозным или, если фибрин не выпадает, - серозным. При об-ратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть выпота рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются орга-низации соединительной тканью с формированием шварт, от массивности которых зависит последующее нарушение функций дыхания, и с частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой по-следний приобретает серозно-гнойный, а затем гнойный характер, и формируется эмпиема плевры. Гнойный экссудат ни при каких обстоятельствах резорбироваться не может, и его эли-минация может наступить лишь в результате прорыва наружу (при гнойном расплавлении тканей грудной стенки), через брон-хиальное дерево или же вследствие лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости).

Наряду с фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным выпотами, встречаются и другие виды экссудатов при плеврите. Так, при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, при панкреа-тите, изредка при туберкулезе и при некоторых других состояниях наблюдается геморрагический экссудат. При аллергических процессах в выпоте могут преобладать эозинофилы (эозинофильный плеврит). При хроническом многолетнем течении в экссудате иногда выявляются кристаллы холестерина (холесте-риновый плеврит).

Сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-реге-нераторных процессов обусловливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков по границе жидкого выпота, в результате чего возникает так называемый осумко-ванный плеврит, чаще формирующийся в нижних отделах плев-ральной полости.

Как упоминалось выше, при плеврите могут наблюдаться весьма существенные функциональные нарушения. Так, в ре-зультате трения воспалительных и покрытых фибринозными на-ложениями плевральных листков при фибринозном плеврите появляются резкие болезненные ощущения при дыхательных экскурсиях в результате раздражения рецепторов, которыми обильно снабжена париетальная плевра. Это ведет к ограниче-нию глубины и соответствующему увеличению частоты дыха-ния. При накоплении жидкого экссудата, разобщающего плев-ральные листки, болевые ощущения обычно уменьшаются, и на первый план выступают изменения, связанные со сдавленней легкого и смещением средостения в противоположную сторону. Это ведет вначале к ограничительным нарушениям вентиляции и умеренной гипоксемии за счет компрессионного коллапса ча-сти легочной ткани. Наблюдающееся при больших выпотах сме-щение средостения обусловливает, с одной стороны, прогресси-рование вентиляционных нарушений за счет компрессии противоположного легкого, а с другой - ведет к нарушениям крово-обращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давле-ния и, возможно, сдавления полых вен. Возникающая в резуль-тате этого недостаточность дыхания и кровообращения может обусловить летальный исход. При гнойных плевритах решаю-щее влияние на состояние больного может оказывать гнойно-резорбтивная интоксикация, ведущая к быстрому истощению и нарастанию изменений со стороны паренхиматозных органов, в первую очередь почек (токсический нефрит, амилоидоз).

Симптомы Плевритов:

Как уже упоминалось, по этиологии плевриты подразделя-ются на: а) инфекционные и б) асептические. Пер-вые различают по виду инфекционного возбудителя (стафило-кокковые, туберкулезные и т. д.), а вторые - в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнени-ем которого является плеврит (ревматические, карциноматозные, травматические и т. д.). Плевриты неинфекциопной этио-логии, связь которых с конкретным заболеванием установить не удается, иногда называют идиопатическими. В зависимости от характера экссудата различают: а) фибринозный; б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) ге-моррагический, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хилезный плевриты.

Соответственно особенностям и фазе течения плевриты мо-гут быть: а) острыми; б.) подострыми и в) хроническими.

В зависимости от наличия или отсутствия отграничения плев-рального экссудата различают: а) диффузные и б) осум-кованные плевриты, а последние еоответственно локализации подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеноч-ные (паракостальные); в) костодиафрагмальные; г) диафраг-мальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междоле-вые (интерлобарные).

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 ос-новных синдрома: а) синдром сухого (фибринозного) плеврита; б) синдром выпотного (негнойного) плеврита и в) синдром гной-ного плеврита (эмпиемы плевры). Эти синдромы могут наблю-даться изолированно или же сменяться один другим в динами-ке заболевания.

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса лег-кого) или же выдвигаться на первый план в клинической кар-тине.

Больные жалуются на острую боль при дыхательных дви-жениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при на-клоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана). Беспокоят общее недомогание, слабость. Об-щее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а позышение температуры - не-значительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асиммет-рично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынуж-денное положение на больном боку. При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепи-тацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезненность трапециевидных (симптом Штернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц.. Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум тре-ния плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхатель-ные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоми-ная скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева).

Диагностика Плевритов:

При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.

Диагностические трудности могут возникать при сухом диафрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном прост-ранстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным - на переднюю брюш-ную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в пер-вых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболе-вания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществля-ются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непро-должительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Длительное ре-цидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понима-ют плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной поло-сти, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экс-судация характерна для любого плеврита, в том числе для фиб-ринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувст-вом тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нара-стает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-види-мому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Боль-ные принимают вынужденное положение, преимущест-венно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ог-раничение дыхательных экскурсий на стороне по-ражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы серд-ца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выражен-ное притупление перкуторного тона, имеющее ду-гообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова - Эллиса-Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верх-ний край экссудата располагается все же горизонтально. Несо-ответствие объясняется тем, что Аеркуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притуп-ление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жид-кости постепенно истончается, в результате чего точки, на уров-не которых удается уловить укорочение перкуторного тона, рас-полагаются все ниже.

Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкутор-ные феномены, например треугольный участок ясного легоч-ного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоноч-ником (треугольник Гарланда - G. Garland), а также треуголь-ный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-види-мому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи - Раухфуса - Грокко), - в настоящее время потеряли прак-тическое значение.

Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300-500 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы вы-пота могут быть атипичными.

Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены. В типичных случаях при большом выпоте над диафрагмой дыхание не определяется вовсе, несколько выше выслушивается приглушенное бронхиальное дыхание, а у верхней границы экссудата - крепитирующие хрипы и шум трения плевры, обусловленный соприкосновением покрытых фибрином плевральных листков. Впрочем, такая последовательность улавливается далеко не всегда.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диа гноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300-400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпо-те обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней грани-цей. Косое расположение верхней границы затенения объясня-ется той же закономерностью, что и дугообразность перкутор-ной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафраг-мы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения сме-щена в противоположную сторону. Осу м кованные плев-риты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руко-водствах по рентгенодиагностике.

При больших плевритах в период накопления экссудата не-редко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рас-сасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с по-дозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследо-вания, имеющего большое диагностическое значение. При боль-ших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованиых - место пункции намечают при многоосевом просве-чивании в рентгеновском кабинете.

После извлечения пунктата оценивают его общее количест-во, цвет, консистенцию и т» д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются ха-рактерными относительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относитель-ная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свиде-тельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной час-ти случаев эти показатели попадают в неопределенный интер-вал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%)- Определенное значение в заключении о характере плев-ральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опу-щенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалитель-ном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.

При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноерод-ной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мут-ным н дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетель-ствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную при-роду экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, од-нако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.

Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, ко-торые в дальнейшем - постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появ-ление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как пра-вило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозинофилия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, боль-шое количество, эритроцитов. Для транссудата характерен оса-док с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.

Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальное исследование плев-ры дополняется биопсией и морфологическим исследованием из-мененных участков.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов сле-дует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателек тазирования легочной ткани проводится на основании хорошо» известных физикальных и рентгенологических признаков, при-чем в сомнительных случаях решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление"плевральной жидкости воспалитель-ную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в-начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся-выше лабораторные критерии исследования пунктата.

Дифференцирование различных видов экссудативного плев-рита базируется на клинических и лабораторных особенностях последних. Парапневмонические плевриты обычно маскиру-ются симптоматикой острой пневмонии и отлича-ются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализа-ции инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рент-генологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагное-ние и на фоне кажущегося выздоровления развивается метапневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры (см. ниже).

Для туберкулезного плеврита характерны относительно мо-лодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале за-болевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоуз-лах, положительные данные специального исследования экссу-дата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.

Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах лег-кого (инфарктпневмониях), как правило, начинаются болевым синдромом. В дальнейшем нередко появляется экссудат час-то геморрагического характера, который ввиду мало-го его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и пред-вестником последующих более тяжелых осложнений (массив-ная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).

Экссу дативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается при гематогенной диссеминации рака легко-го, метастазирования опухолей других локализаций, мезотелиоме плевры и т. д., причем нередко плевральная экссудация по-является раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением за-болевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой син-дром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экс-судация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или груд-ного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. После повторного опорожнения плевральной полости геморрагическая окраска выпота иногда исчезает, а в дальнейшем экссудация может прекратиться вовсе в результате облитерации плевры опухолевой тканью. При неясном диагнозе рекомендуются тща-тельное рентгенологическое исследование после эвакуации жид-кости, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматические плевриты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте и характеризуются обычно небольшим накопленнем экссудата после кратковременной симптоматики су-хого плеврита. Экссудат обычно рассасывается под влиянием противоревматического лечения. Если атака протекает на фоне сердечной недостаточности или сопровождается экссудативным перикардитом, плевральный выпот может быть обильным, одна-ко воспалительная его природа в этом случае не всегда оче-видна.

Из системных коллагеновых заболеваний экссудативным плевритом чаще всего осложняется красная волчанка. Обычно плеврит при коллагенозах появляется на фоне других призна-ков основного заболевания, позволяющих правильно оцепить его природу, но иногда может оказаться первым проявлением болезни. Характерными считаются небольшие боли в груди и двусторонний необильный экссудат, богатый фибрином, в осад-ке которого можно обнаружить так называемые волчаночиые тельца н клетки Харгрейвса, позволяющие уточнить диагноз. Течение бывает длительным, иногда рецидивирующим, а после рассасывания жидкости формируются довольно массивные сра-щения.

Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы т. н. метапневмони ческой эмпиемы возникают, как уже упоминалось, на фоне сти-хания признаков острой пневмонии. При этом у больного появля-ется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее со-стояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр и нередко принимает гектический характер,сопро-вождаясь ознобами и потами. При массивном выпоте присоеди-няются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вы-нужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и при-обретают землистый оттенок. При физикальиом исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезнен-ность межреберий.

В крови обнаруживаются нарастающая гипохромная ане-мия, лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче - белок, а при дли-тельном течении эмпиемы и цилиндры.

При плевральной пункции получают мутную жид-кость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и опреде-лить чувствительность возбудителя к антибактериальным сред-ства.

Эмпиема, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, как правило, развивается в разгар заболевания, резко отягощая со-стояние больного.

Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого ха-рактеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит, и особенно тяжелой интоксикацией.

Начало послеоперационной эмпиемы, обычно связанной с ин-фицированием плевральной полости во время вмешательства и/ или длительным сохранением остаточной полости, заполненной экссудатом или кровью, может маскироваться остаточными про-явлениями операционной травмы. Только тщательная ежеднев-ная оценка динамики общего состояния, температуры, состояния белой крови, рентгенологической картины и результатов контрольных пункций позволяет своевременно распознать начинаю-щееся осложнение. То же касается и эмпием плевры, связан-ных с повреждениями груди.

Опорожнение плевральной полости от гноя иногда может на-ступить в результате самопроизвольного его прорыва через груд ную стенку (empyema necessitatis), но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Если после эвакуации гноя в процессе лечения не создаются условия для расправления легкого и облитерации плевральной полости, фор-мируется хроническая эмпиема плевры, при которой легкое фик-сируется швартами в частично спавшемся состоянии, а в оста-точной плевральной полости длительно течет нагноительный процесс, обостряющийся при нарушении оттока гноя через бронхокожные или бронхоплевральные свищи. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больных может быть удовлетворительным, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхатель-ной функции бывают единственными проявлениями заболева-ния. Однако при большой полости и постоянном или временном нарушении оттока из нее больные постепенно инвалидизируются. Имеющиеся постоянно или возникающие при обост-рениях лихорадка и интоксикация ведут к постепенному исто-щению. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. Появляются из-менения в паренхиматозных органах (токсический нефрозонефрит, амилоидоз почек). В частично или полностью спав-шемся легком прогрессируют необратимые"фиброзные измене-ния (плеврогенный цирроз легкого), иногда формируются бронхоэктазы.

Лечение Плевритов:

Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит прежде все- го в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать та-кой процесс не представляется возможным и плеврит протекает. как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовос-палительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, бутадион, димедрол, амидопирин) в обычных дозировках. При силь-ных болях амидопирин и анальгин можно вводить внутримы-шечно.

Сохранили свое значение и такие старые методы, как согре-вающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудн, байки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.

Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основно-го заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотроп-ной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зави-симости от общего состояния больных предписывается постель-ный или полупостельный режим, а также диета, достаточно бо-гатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.

Из медикаментозных средств используются димедрол, сали-циловокислый натрий, аспирин, кальция хлорид в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследо-вать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, свя-занных со сдавленней жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекцион-ным процессом (например, парапневмоиических), целесообраз-но аспирировать даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профи-лактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с опера-тивным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекцион-ными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную по-лость гидрокортизон.

При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуиро-вать одномоментно более 1-1,5 л жидкости в целях предупреж-дения возможного коллапса. При последующем накоплении экс-судата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экс-судации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой поте-рей белка.

После стихания острых явлений в периоде рассасывания экс-судата целесообразны меры, направленные на ограничение об-разования сращений н восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).

Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целе-направленным и достаточно интенсивным, что позволяет добить-ся быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры и летальных исходов. Больные должны госпитализиро-ваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечеб-ным мерам относятся режим (обычно постельный) и пита-ние, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответствен-но чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую ре-зистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный ка-тетер.

Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной поло-сти и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: а) метод герметических пункций, б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, в) постоянный или фракционный лаваж (промыва-ние) плевральной полости.

Пункционный метод используется в основном при на-личии в плевральной полости гермстизма и состоит в ежеднев-ной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пу-пкционную иглу антисеп-тическими растворами с добавлением про*теолитических фермен-тов (0,02 % фурацилин, 0,1 % фурагин, 1 % -йодипол с добавле-нием трипсина, химотрипепна и т. д.). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувстви; телыюстью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что анти-биотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.

Пункции прекращаются после полной ликвидации экссуда-ции и расправления легкого.

Закрытое дренирование проводится в случаях сооб-щения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с по-мощью троакара вводится под местной анестезией через межреберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметич-ную двугорлую банку (желательно с индивидуальным мано-метром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.

Г. И. Лукомский (1976) рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом те-чении острой эмпиемы рекомендуется постоянное промы-вание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанав-ливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная" аспирация и создается вакуум.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости и закрытие бронхи-альных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направ-ленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них со-стоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышеч-ным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики яв-ляется то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформирован-ной. Принцип второго типа вмешательств заключается в осво-бождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных руб-цовых шварт, в результате чего создаются условия для расправ-ления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация н плев-рэктомия сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При опера-циях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декортикация используются по соответствующим показаниям, при-чем при наличии возможностей предпочтение отдается вмеша-тельствам второго тина.

Прогноз

Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плеври-ты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и име-ют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в не-благоприятном исходе собственно плеврального нагноения и па-тологического процесса, который явился его причиной, не всег-да легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры сле-дует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.

Профилактика Плевритов:

Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреж-дении, а также своевременном и правильном лечении заболева-ний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат ран-нее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тща-тельной операционной асептикой, хорошей герметизацией легоч-ной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеопераци-онном периоде.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Плевриты:

Пульмонолог

Терапевт

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Плевритов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания:

Агенезия и Аплазия

Актиномикоз

Альвеококкоз

Альвеолярный протеиноз легких

Амебиаз

Артериальная легочная гипертония

Аскаридоз

Аспергиллез

Бензиновая пневмония

Бластомикоз североамериканский

Бронхиальная Астма

Бронхиальная астма у ребенка

Бронхиальные свищи

Бронхогенные кисты легкого

Бронхоэктатическая болезнь

Врожденная долевая эмфизема

Быстрый переход по странице

Для осуществления дыхательных движений легкие и грудная полость покрыты листками специальной оболочки, которая называется плевра.

При вдохе и выдохе плевра обеспечивает беспрепятственное скольжение легких по внутренней стенке грудной полости, так как состоит из двух листков: висцеральная плевра покрывает легкие, париетальная плевра выстилает грудную полость изнутри.

Между этими листками есть щелевидная полость, которая в норме содержит небольшое количество жидкости, минимизирующей трение листков плевры при дыхательных движениях.

Плеврит — это воспалительная реакция плевры на патологический процесс или заболевание легких, а также других органов.

Сухой и экссудативный плеврит

В зависимости от наличия в плевральной полости воспалительной жидкости, выделяют сухой и экссудативный плевриты. В своем течении они могут переходить друг в друга.

Сухой или фибринозный плеврит возникает в начале заболевания, когда воспалительный процесс приводит к пересыханию плевры и появлению на ее поверхности белка фибрина.

Листки плевры становятся липкими и теряют способность легко скользить относительно друг друга. Плеврит может остаться сухим, если из воспаленной плевры не выделяется большого количества жидкости. В ином случае, в плевральную полость начинает поступать воспалительная жидкость, которая называется экссудатом.

При накоплении большого количества экссудата плеврит становится экссудативным или выпотным. В дальнейшем, при рассасывании жидкости, листки плевры вновь становятся липкими, что может привести к возникновению спаек и сращений между ними.

При экссудативном плеврите осложнением является эмпиема плевры или гнойный плеврит. Гнойный плеврит возникает при нагноении экссудата. Он обусловлен появлением в экссудативной жидкости микроорганизмов.

Для их ликвидации в экссудат начинают поступать лейкоциты и активные вещества, что приводит к формированию гнойного выпота. При отсутствии лечения на листках плевры появляется фибриновый налет, что ведет к сращениям листков и «осумковыванию» гнойного очага.

Гнойное воспаление так же может возникнуть при травме грудной клетки и прямом попадании микроорганизмов в плевральную полость, без предшествующего экссудативного плеврита.

По локализации участка воспаленной плевры выделяются следующие виды плевритов:

• Верхушечные или апикальные;
• Костальные, то есть, распложенные у ребер;
• Косто-диафрагмальные, которые образуются в месте соединения ребер с диафрагмой;
• Диафрагмальные;
• Расположенные в области средостения – за грудиной;
• Междолевые;
• Односторонние: левосторонний или правосторонний плеврит;
• Двусторонние.

Основные причины возникновения обоих видов плеврита:

Плевриты характеризуются появлением боли, одышки и сухого кашля.

1. Сухой плеврит чаще всего имеет внезапное, острое начало. Проявляется точечной колющей болью в районе расположения воспалительного процесса, которая возникает во время дыхательных движений из-за трения листков плевры друг о друга.

Поэтому больной старается ограничить эти движения: в положении сидя наклоняется на сторону плеврита, лежит на больном боку, уменьшает глубину вдоха. При осмотре грудной клетки заметно отставание больной половины при дыхании.

Если плеврит локализуется на верхушке легкого, то можно обнаружить напряжение мышц на шее и над ключицей на стороне поражения. При прослушивании легких выявляется шум трения плевры, который является характерным для сухого плеврита. При появлении экссудата в плевральной полости этот шум исчезает.

• Температура тела при сухом плеврите обычно не превышает 37,5 -380С, то есть является субфебрильной.

Легких — симптомы этого вида плеврита выражаются в нарастании одышки, соответственно увеличению объема жидкости в плевральной полости. Постепенно объем дыхательных движений на стороне поражения уменьшается.

Если плевральный выпот значительный, то возникает сжатие легочной ткани жидкостью, которое приводит к ателектазу: легкое не может осуществлять дыхательные движения и теряет свою воздушность.

Развитие ателектаза обуславливает усугубление одышки и появление кашля без мокроты, который не приносит облегчения. Боль при выпотном плеврите может отсутствовать, накопление жидкости чаще дает ощущение тяжести и скованности при дыхании.

• Развитие выпотного плеврита постепенное. Температура достигает фебрильных цифр, особенно при нарастании тяжести воспаления, и может быть выше 390С.

Переход экссудативного плеврита в гнойный плеврит проявляется либо нарастанием симптомов и ухудшением состояния при экссудативном плеврите, либо возобновлением пропавших симптомов на фоне улучшения состояния и затихания проявлений заболевания. У больного отмечается усугубление интоксикации и нарушения функции дыхания: возрастает температура тела и одышка, появляются ознобы, учащается кашель, появляется мокрота.

Возникновение боли обычно нехарактерно или она незначительная. Появление резкой боли, холодного пота, озноба, обморока говорит о развитии плеврального шока.

Туберкулезный плеврит не бывает изолированным от других симптомов этого инфекционного заболевания, а появляется на фоне активного туберкулезного процесса. Выделяют следующие варианты воспаления плевры при туберкулезе:

• Туберкулез плевры приводит к появлению классической картины экссудативного плеврита с большим количеством жидкости. Проявляется одышкой и симптомами ателектаза. Нередко осложняется эмпиемой плевры. Характерно выявление микобактерий в плевральном выпоте;
• Аллергический плеврит имеет быстрое начало с болями и повышенной температурой, но такое же быстрое излечение в течение месяца. Возникает у больных со свежим заражением туберкулезной микобактерией, при хроническом течении первичной формы туберкулеза. Ему сопутствуют такие проявления как полиартрит, фликтены, появление узловатой эритемы, характерные для первичного туберкулеза. В экссудате возбудителей туберкулеза не обнаруживают;
• Перифокальный плеврит возникает на плевре, расположенной рядом с туберкулезным очагом. Проявляется вялым, хроническим течением. Его выявление иногда возможно только с помощью рентгеновского исследования. Характер воспалительной жидкости серозный, туберкулезная палочка обычно отсутствует;

При рентгеноскопии сухой плеврит проявляется высоким стоянием купола диафрагмы, отставанием больной половины грудной клетки во время дыхания, уменьшением подвижности нижних краев легких.

Экссудативный плеврит на снимке имеет хорошо очерченную границу жидкости. При ограниченном плеврите небольшое количество выпота лучше определять с помощью УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить всего 5 мл экссудата, в отличие от рентгена, который покажет только объем свыше 200 мл.

Гнойный плеврит имеет вид ограниченных темных участков с характерным верхнем уровнем жидкости в форме полулуния.

Туберкулезный плеврит сочетается с выявлением каверн, участков уплотнения и очагов туберкулеза.

Лечение плеврита — методы и препараты

1. Основное лечение плевритов состоит в лечебном воздействии на основное заболевание, ставшее причиной воспаления легочных оболочек. На фоне правильной терапии выраженность симптомов плеврита уменьшается. Например, после проведения лучевой терапии, количество опухолевых плевритов уменьшается на 40%.

2. При сухом плеврите для уменьшения болей грудную клетку плотно обматывают эластичным бинтом, который перебинтовывают 1-2 раза в день.

Увеличения неподвижности грудной клетки можно добиться, если к больному боку примотать полужесткую подушку. Мучительный и непродуктивный сухой кашель устраняют назначением препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс: кодеин, кодтерпин, либексин и др.

3. Если выявлены характерные для накопления жидкости рентгенологические признаки и сопутствующие экссудативному плевриту легких симптомы, лечение нужно начать с плевральной пункции. Так же эта процедура является и диагностической, уточняющей характер и причину плеврита.

4. Назначение антибактериальной терапии проводится, если причиной появления выпота является инфекционное заболевание. Лучшим считается назначения специфического антибиотика после выявления в плевральной жидкости вида возбудителя болезни.

Современная лаборатория располагает таким видом исследования, как ПЦР-диагностика. Этот метод позволяет определить возбудителя в день исследования (в отличие от бак.посева на питательную среду) и сразу назначить нужный препарат.

5. Дополнительное при экссудативном плеврите лечение включает мочегонные и противовоспалительные препараты. Из мочегонных обычно применяют фуросемид и верошпирон. Противовоспалительная терапия представлена как нестероидными препаратами (ибупрофен), так и стероидными гормонами (преднизолон).

6. Лечение эмпиемы плевры состоит в обязательном установлении дренажа через грудную стенку в сочетании с активной антибиотикотерапией. Через дренаж осуществляют эвакуацию гноя и промывание плевральной полости. При возникновении осумкованной эмпиемы выполняют операцию: эмпиемэктомию, при которой удаляют гнойный мешок целиком.

7. При лечении плевритов туберкулезной природы назначают одновременно 2-3 противотуберкулезных препарата.

8. Физиотерапевтическое лечение оказывает рассасывающее действие и ускоряет выздоровление. Сухой плеврит с умеренной температурой лечат компрессами с водкой, проводят электрофорез с хлористым кальцием.

При рассасывании экссудата для предотвращения образования спаек выполняют электрофорез с гепарином, парафинолечение, применяют дециметровые волны. После ликвидации воспаления рекомендован общий и вибрационный массаж, а так же санаторное лечение в лесных и морских климатических зонах.

Прогноз

При своевременной эвакуации содержимого и назначения эффективного антибиотика плевриты полностью вылечиваются.

Без лечения осумкованый гнойный плеврит может самопроизвольно прорваться на поверхность грудной клетки или через бронх, что приводит к резкому появлению большого количества гнойной мокроты.

При плеврите осложнением может стать появление спаек между листками плевры, которые приводят к ограничению дыхательных движений и появлению дыхательной недостаточности.

Если лечение гнойного плеврита отсутствует или является неэффективным, острый плеврит может перейти в хроническую форму. Это происходит в течение 2-3 месяцев при вялом течении процесса, плохой работе иммунной системы.

Лечение заболеваний органов дыхания сопряжено с поиском этиологической причины. Это один из принципов терапии – этиотропное воздействие.

При плевритах, осложняющих пневмонию, причинный фактор устраняют антибиотики, при плевральном выпоте аутоиммунного генеза – цитостатические средства или Преднизолон.

Важно в рамках комплексного подхода к лечению устранять симптомы заболевания и проводить мероприятия по укреплению организма в целом и по повышению его защитных сил. В статье приводятся данные о том, как лечить плеврит легких.

Антибиотикотерапия

Применение этой группы препаратов показано при воспалительном характере выпота. Обычно он связан с воспалением ткани легких – пневмонии. Существует два вида плеврита по хронологическому взаимоотношению с пневмонией.

С учетом патогенетических механизмов плевритов, сопровождающих пневмонию, только парапневмонический выпот должен лечиться с применением антибиотиков. Их выбор должен осуществляться поначалу эмпирически. После посева мокроты или плевральной жидкости при необходимости можно скорректировать антибиотикотерапию.

Если пневмония сопровождается плевритом, это означает, что степень тяжести клинических проявлений как минимум средняя. Это диктует необходимость парэнтерального назначение антибиотиков. Какие антибактериальные средства предпочтительнее использовать на этапе эмпирического назначения?

Первая группа – цефалоспорины. Самое распространенное лекарство из этой группы – Цефотаксим. Более современный и удобный в использовании – Цефтриаксон. Курс лечения – 7-10 дней. При необходимости возможен ступенчатый вариант. При этом лечение плеврита антибиотиками осуществляется двухэтапно: сначала препарат вводят внутримышечно или внутривенно в течение 3 дней, затем лечат с помощью перорального приема.

Вместо цефалоспоринов можно использовать парэнтеральные формы антибактериальных средств пенициллинового ряда. Следует помнить о возможном появлении аллергической реакции на препараты из этой группы.

При рефрактерном течении плеврита и пневмонии следует обратиться за помощью к следующей группе антибактериальных лекарств. Карбапенемы обладают самым широким спектром своего противомикробного действия. Поэтому они относятся к препаратам резерва. Это Меропенем, Имипинем, Цефепим.

Если выявлено, что плеврит связан с туберкулезом, лечение должен осуществлять фтизиатр. Этиотропная терапия включает противотуберкулезные средства: Изониазид, Этамбутол, Рифампицин и другие. Перед назначением схемы лечения следует определить наличие широкой или множественной устойчивости к лекарствам.

Как лечить плеврит у пожилых?

Пациенты гериатрического профиля требуют особого подхода к лечению заболевания. Важная особенность – коррекция дозы антибиотиков с учетом нарушенных почечных и печеночных функций.

Кроме того, дозировка антибактериальных и других препаратов должна быть адекватной в плане взаимодействия антибиотика с другими лекарственными препаратами. Ведь пожилые пациенты имеют большое количество сопутствующих болезней, диктующих необходимость принимать множество лекарств разных групп.

Большое внимание должно уделяться профилактике застойных явлений и развитию тромбоэмболии. Для этого назначают дыхательную гимнастику, раннее вставание с постели, лечебную физкультуру.

Симптоматическая терапия

При плеврите на первый план выходят выраженные боли. Кроме того, диагностируется одышка (диспноэ). Дыхание пациента может быть затруднено из-за нарушения дыхательной экскурсии грудной клетки или за счет массивного выпота в плевральную полость, сдавливающую легочную ткань извне.

Лечение боли предполагает использование нестероидных противовоспалительных средств. Хорошо помогает Ибупрофен, Нимесулид, Найз, Диклофенак. Но стоит помнить об ульцерогенном действии этих лекарств, поэтому их принимают при язвенном анамнезе под прикрытием Лансопразола, Париета, Омепразола, Ультопа и других ингибиторов протонной помпы. Компрессы лучше для этой цели не использовать.

При сильном кашле следует назначить противокашлевые средства. На современном фармацевтическом рынке очень хорошо зарекомендовал себя Ренгалин. Это средство ликвидирует кашель за счет влияния на брадикининовое звено патогенеза. Также эффективно действует Кодеин и его аналоги.

Следует отметить, что устранение кашля необходимо лишь при выраженной боли и ограничении дыхательных движений в рамках сухого плеврита. При выпотном плеврите это нецелесообразно.

Чем лечить экссудативную фазу плеврального воспаления? Боли при наличии выпота пациента обычно не беспокоят. Но возможны жалобы на одышку, вызванную большим объемом экссудата в плевральной полости.

Для устранения этого симптома применяют плевральную пункцию. Эта манипуляция преследует лечебную и диагностическую цель. Жидкость из плевры направляется на цитологическое и биохимическое исследование.

При упорной экссудации нельзя часто выполнять пункции, так как это грозит развитием гипопротеинемии. Тогда используется мочегонный препарат. Средство выбора – любой петлевой диуретик. Важно обратить внимание на сопутствующую подагру. В этой ситуации назначение мочегонных средств противопоказано.

Хирургическое лечение

Операция необходима при гнойном плеврите. Это состояние опасно трансформацией в эмпиему легких. Для начала выполняется пункция плевральной полости. При этом подтверждается гнойный характер выпота. Тогда удаляется экссудат с помощью дренажной трубки. Более, чем 1500 мл жидкости, убирать не следует. Иначе это приведет к усугублению дыхательных расстройств.

В точку прокола с помощью шприца необходимо вводить внутрь плевральной полости антибактериальные средства. Это позволит ликвидировать причинный фактор – бактериальную инфекцию. При необходимости подобная лечебная процедура повторяется несколько раз.

При наличии абсцесса легких, осложнившегося гнойным плевритом, следует с помощью торакотомии ликвидировать очаг и осуществить адекватный дренаж. Также потребуется системная антибиотикотерапия.

Лечебная физкультура и массаж

Выполнение комплексов упражнений лфк при плеврите необходимо для того, чтобы минимизировать риск возникновения спаек. ЛФК (гимнастика) при стихающем плеврите позволяет улучшить подвижность грудной клетки, интенсифицировать кровообращение и лимфоотток в плевральных полостях. Это будет способствовать тому, что вылечить плеврит удастся гораздо быстрее. При этом функциональные дыхательные нарушения пройдут раньше.

Следует знать, что дыхательная и другая гимнастика противопоказана при остром плеврите, наличии боли, когда воспалительные изменения еще в самом разгаре. Следует дождаться стихания патологического процесса.

Лечебная физкультура включает дыхательные упражнения. Их можно выполнять при любом режиме. Если пациенту запрещено подниматься с постели, то можно практиковать дыхание с помощью мышц брюшного пресса и диафрагмы (диафрагмальное или брюшное дыхание). Не воспрещается выполнение простого комплекса движений ногами, напоминающего вращение педалей велосипеда.

При палатном и свободном режиме можно делать «насосные» упражнения. Они основаны на наклонах. При этом пациенту нужно наклониться в здоровую сторону, при этом глубоко вдохнув. Выход должен быть резким и сопровождаться возвратом в исходное положение.

Лечение плеврального воспаления должно быть комплексным. То есть адекватная терапия плеврита включает не только инъекции антибиотиков и противокашлевые препараты per os. Используется дыхательная гимнастика, описанная выше, и лечебный массаж.

Массаж при плеврите следует назначать тогда, когда воспаление стихнет. Обычно этот момент определяется при нормализации температуры тела и уменьшении клинических проявлений. Примерно на четвертый день после того, как температурная реакция стала нормальной, можно начинать курс массажа.

Процедура поначалу не должна длиться более 15 минут. Массажист обычно начинает движения с массирования здоровой области грудной клетки. При ограничении двигательной активности применяются пилящие движения грудной стенки, различные растирающие элементы. Все массажные движения следует выполнять медленно в течение 10 минут.

По мере уменьшения ограничения двигательного режима можно расширять массажные приемы. Активно применяется метод похлопывания. Пилящие движения совершаются более резко и интенсивно. Растирающие приемы должны идти по ходу межреберных промежутков. Нужно массировать грудную клетку со всех сторон и по всем плоскостям.

После выписки из отделения массаж следует продолжать в условиях амбулаторного лечения. При этом движения массажиста должны быть еще более энергичными. Возможно подключение вибрирующих методик. Для профилактики спаек и быстрого восстановления функций легких и эластичности грудной клетки массаж синхронизируют с дыхательными упражнениями.

Эффективно завершать сеанс с помощью сдавливания. При этом массажист должен надавить на грудную клетку во фронтальной плоскости (в передне-заднем направлении). Это улучшает эластические свойства грудной клетки. Противопоказанием к использованию этого приема являются заболевания, которые протекают с бронхоспазмом.