Risc ridicat de sindrom Down, analiză și screening. Risc ridicat de sindrom Down, analiză și screening Risc de dezvoltare a DM 1 până la 4 real

Site-ul oferă informații de referință doar în scop informativ. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie efectuate sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Este necesar un sfat de specialitate!

Nuria intreaba:

Buna ziua, am 25 de ani. La a 16-a saptamana de sarcina am trecut testul pentru AFP 30.70 / 0.99 mom / si pentru hCG 64.50 / 3.00 mom /. Vă rog să-mi spuneți ce înseamnă cifrele. Care este șansa mea de a avea diabet? Sarcina mea este de 27-28 de saptamani. Tocmai am aflat despre rezultatele screening-ului. Luam Duphaston la acea vreme. Spune-mi cât de mare este riscul. Mulțumesc.

Pe baza datelor pe care le-ați furnizat, riscul ca un copil să aibă o patologie genetică a sindromului Down este scăzut.

Nuria intreaba:

Multumesc pentru clarificare. Dar mi s-a dat un prag de risc la centru, așa că sunt foarte îngrijorat.Ce alte date sunt luate în considerare pentru a identifica riscul de diabet? TVP-1.5, ADN-3.2. Ecografia la 20 de saptamani buna. Mulțumesc din nou.

Cel mai probabil, gradul de risc a fost calculat ținând cont de valoarea crescută a hCG, deoarece restul indicatorilor de anchetă prezentați de dvs. corespund normei.

Natalia intreaba:

Buna ziua. Ajutor, va rog, am primit rezultatul screening-ului si am fost suparat. A pune:
Risc de vârstă de DM 1:371
Valoarea riscului DM 1:306
AFP 26,04 Mohm 0,86, HCGb 29,74 Mohm 1,87
Complet 35 de ani, a doua sarcină, screening pe o perioadă de 15 săptămâni 6 zile, cu diferență - au făcut o ecografie, iar după 2 zile au luat sânge.
Concluzie – risc de prag.
Spui că e rău? Mulțumesc

Riscul de patologie genetică poate fi evaluat ca fiind ușor peste medie. Nu există niciun motiv de panică. Screening-ul evaluează doar probabilitatea de a avea un copil cu o patologie genetică.

Natalia intreaba:

pe lângă cea precedentă.
Ecografia a fost făcută la 16 săptămâni. TVP 4 mm (am citit ca masoara de obicei pana la 14 saptamani).
la 17,5 săptămâni oase nazale 6,3 mm
Se pare că pe baza TVP a fost stabilit un prag pentru SD. Merită să-ți fie frică? Mulțumesc.

Dimensiunea osului nazal este într-adevăr normală, grosimea TVP se măsoară înainte de a 14-a săptămână de sarcină, cu KTR-ul fătului (dimensiunea coccigiană-parietală) nu mai mare de 84 mm, mai târziu de această perioadă sau la KTR mai mare. , rezultatele studiului încetează să fie informative. Deci, în cazul dvs., nu trebuie să vă faceți griji. Pragul de risc a fost stabilit pentru tine nu analizând rezultatele screening-ului și ecografiei, ci după vârsta ta.

Elena intreaba:

Bună ziua!Spuneți-mi, vă rog.Rezultatele screening-ului prenatal: Risc de trisomie 21 în primul trimestru 1:2472; Trimestrul 2 1:29 Cum poate fi acest lucru Risc complex 1:208 Rezultatele studiului 13 săptămâni: St. beta hCG 74,53ng/ml (1,74MoM) PaPP-A5684,00Mu|L (1,67MoM) TVP1,80mm (1,05MoM) ) 17 săptămâni: AFP 32,39 UI/ml (1,16 MoM) hCG 207,00 UI/l (6,44 MoM) 2 ecografie va fi 12,09 (21 săptămâni), prima la 12 săptămâni. 4 zile nu s-au găsit abateri. Ce măsuri trebuie luate? Am 34 de ani și un făt.

În rezultatele celui de-al doilea screening, nivelul hCG a crescut brusc, vă rugăm să specificați dacă ați luat medicamente înainte de a lua sânge pentru analiză?

Oksana întreabă:

screening 18 săptămâni 4 zile
risc de vârstă 1:135, valoare de risc 1:322
AFP 51,99 lunar 1,16
HCGb 15,60 MoM 1,61
Stabiliți un prag de risc, ce să faceți?
Am 39 de ani, al doilea copil, ecografie la 21,3 saptamani. fără abatere

Dragă Oksana, parametrii biochimici ai screening-ului sunt complet normali. Dacă, conform rezultatelor diagnosticului cu ultrasunete, nu există abateri, nu există nici indicații pentru diagnosticul invaziv. De obicei, într-o astfel de situație, la o perioadă de 22 de săptămâni de sarcină, se efectuează o ecografie expertă; pentru această examinare se alege cel mai calificat specialist cu experiență în diagnosticul prenatal al malformațiilor congenitale. Cu toate acestea, dacă aveți încredere în calificările specialistului care a efectuat ultima ecografie la 21,3 săptămâni, nu trebuie să repetați examinarea. Mai multe despre interpretarea rezultatelor screening-ului biochimic al trimestrului II de sarcină puteți citi în secțiunea noastră de informații medicale dedicată acestei metode de diagnosticare, cu același nume: Screening. .

Natalia intreaba:

Salut! Vă rog să mă ajutați să înțeleg rezultatele unui screening, în decurs de 10 săptămâni. Am 41 de ani, greutate 48 kg. Nașterea vine pe primul loc.
KTR 31 mm
TVP până la 2 mm
marker hCGb: conc. 100,1 ng/mL cor. PTO 1.28
Marker PAPP-A: conc. 623,9 mU/L, PTO corespunzător 0,58
Ei pun un risc mare de sindrom Down, risc de vârstă 1:70, risc calculat 1:65
Din cate stiu, limitele normelor pentru PTO sunt 0,5-2,0. Nu sunt normale citirile mele POM? Am motive de îngrijorare? În familie, nici eu, nici soțul meu nu avem patologii congenitale. As fi foarte recunoscator pentru un raspuns.

Din păcate, atunci când se determină riscul de anomalii cromozomiale, aceștia sunt ghidați nu numai de indicatorii MOM, ci evaluează rezultatele tuturor studiilor în ansamblu. In cazul in care riscul este mare, se recomanda consultarea unui medic genetician, care impreuna cu medicul ginecolog curant poate decide asupra unei interventii de diagnostic precum amniocenteza. Puteți obține mai multe informații despre această problemă în secțiunea tematică a site-ului nostru: Sindromul Down

Aflați mai multe despre acest subiect:

• Test de sânge pentru anticorpi - depistarea bolilor infecțioase (rujeolă, hepatită, Helicobacter pylori, tuberculoză, Giardia, treponem etc.). Test de sânge pentru prezența anticorpilor Rh în timpul sarcinii
• Test de sânge pentru anticorpi - tipuri (ELISA, RIA, imunoblot, metode serologice), normă, interpretarea rezultatelor. Unde te poti depune? Pret de cercetare.
• Test de sânge biochimic - norme, semnificație și interpretare a indicatorilor la bărbați, femei și copii (pe vârstă). Concentrația de ioni (electroliți) în sânge: potasiu, sodiu, clor, calciu, magneziu, fosfor
• Test de sânge biochimic - norme, semnificație și interpretare a indicatorilor la bărbați, femei și copii (pe vârstă). Indicatori ai metabolismului fierului: fier total, transferină, feritină, haptoglobină, ceruloplasmină

Sindromul Down nu este o boală, este o patologie care nu poate fi prevenită și vindecată. Un făt cu sindrom Down are un al treilea cromozom în plus în a 21-a pereche de cromozomi, ca urmare, numărul lor nu este 46, ci 47. Sindromul Down apare la unul din 600-1000 de nou-născuți de la femei cu vârsta peste 35 de ani. Motivul de ce se întâmplă acest lucru, nu a fost pe deplin elucidat. Medicul englez John Langdon Down a descris pentru prima dată sindromul în 1866, iar în 1959 profesorul francez Lejeune a dovedit că se datorează modificărilor genetice.

Se știe că copiii primesc jumătate din cromozomi de la mamă și jumătate de la tată. Întrucât nu există o metodă eficientă de tratare a sindromului Down, boala este considerată incurabilă, puteți lua măsuri și, dacă doriți să dați naștere unui copil sănătos, contactați un consult genetic medical, unde, pe baza analizei cromozomiale a părinților. , se va stabili dacă copilul se va naște sănătos sau cu sindrom Down.

Recent, astfel de copii se nasc mai des, ei asociază acest lucru cu căsătoria târzie, cu planificarea sarcinii la vârsta de 40 de ani. De asemenea, se crede că, dacă o bunica și-a născut fiica după 35 de ani, atunci nepoții se pot naște cu sindromul Down. Desi diagnosticul prenatal este un proces complex de examinare, este foarte necesar pentru a putea intrerupe sarcina.

Ce este Sindromul Down. De obicei, poate fi însoțită de o întârziere a dezvoltării motorii. Astfel de copii au defecte cardiace congenitale, patologie a dezvoltării organelor tractului gastrointestinal. 8% dintre persoanele cu sindrom Down au leucemie. Tratamentul medicamentos poate stimula activitatea mentală, normalizează dezechilibrul hormonal. Cu ajutorul kinetoterapiei, masajului, exercițiilor terapeutice, îți poți ajuta copilul să dobândească abilitățile necesare autoîngrijirii. Sindromul Down este asociat cu o tulburare genetică, dar aceasta nu duce întotdeauna la o încălcare a dezvoltării fizice și mentale a copilului. Astfel de copii, și în viitor adulții, pot participa în toate sferele vieții, unii dintre ei devin actori, sportivi și pot fi implicați în treburile publice. Cum se va dezvolta o persoană cu acest diagnostic depinde în mare măsură de mediul în care crește. Condițiile bune, dragostea și grija contribuie la dezvoltarea deplină.

Tabel de risc pentru sindromul Down, în funcție de vârstă

Probabilitatea apariției sindromului Down depinde de vârsta mamei, dar poate fi detectată printr-un test genetic în primele etape ale sarcinii, iar în unele cazuri prin ecografie. Șansa ca un copil să aibă sindromul Down la naștere este mai mică decât în ​​stadiile anterioare ale sarcinii. unii fetuși cu sindrom Down nu supraviețuiesc.

Ce risc este considerat scăzut și ce este considerat ridicat?

În Israel, riscul de sindrom Down este considerat ridicat dacă este mai mare de 1:380 (0,26%). Oricine din acest grup de risc ar trebui să-și testeze lichidul amniotic. Acest risc este echivalent cu cel al femeilor care rămân însărcinate la vârsta de 35 de ani sau mai mult.

Riscul mai mic de 1:380 este considerat scăzut.

Dar rețineți că aceste granițe pot pluti! Deci, de exemplu, în Anglia, un risc peste 1:200 (0,5%) este considerat un risc ridicat. Acest lucru se datorează faptului că unele femei consideră că riscul de 1 la 1000 este mare, iar altele 1 până la 100 este scăzut, deoarece la un asemenea risc au șanse de 99% să aibă un copil sănătos.

Factori de risc pentru sindromul Down, Edwards, Patau

Principalii factori de risc sunt vârsta (mai ales semnificativă pentru sindromul Down), precum și expunerea la radiații, unele metale grele. Trebuie avut în vedere faptul că, chiar și fără factori de risc, fătul poate avea o patologie.

După cum se poate observa din grafic, dependența valorii riscului de vârstă este cea mai semnificativă pentru sindromul Down și mai puțin semnificativă pentru celelalte două trisomii:

Screeningul riscului pentru sindromul Down

Până în prezent, tuturor gravidelor, pe lângă testele bazate, li se recomandă să se supună unui test de screening pentru a identifica gradul de risc de apariție a sindromului Down pentru naștere și malformații congenitale ale fătului. Examinarea cea mai productivă este în săptămâna 11 + 1 zi sau în săptămâna 13 + 6 zile cu dimensiunea coccix-parietală a embrionului de la 45 mm la 84 mm. O femeie însărcinată poate fi examinată și poate utiliza o ecografie specifică pentru aceasta.

Un diagnostic mai precis se face cu ajutorul unei biopsii a vilozităților coriale și al studiului lichidului amniotic, care este luat cu un ac special direct din vezica fetală. Dar fiecare femeie ar trebui să știe că astfel de metode sunt asociate cu riscul de complicații ale sarcinii, cum ar fi avortul spontan, infecția fătului, dezvoltarea pierderii auzului la copil și multe altele.

Screeningul complet combinat al trimestrului I-II de sarcină vă permite să identificați malformațiile congenitale la făt. Ce include acest test? În primul rând, ai nevoie de o ecografie la 10-13 săptămâni de sarcină. Riscul se calculează prin determinarea prezenței osului nazal, după lățimea pliului cervical al fătului, unde lichidul subcutanat se acumulează în primul trimestru de sarcină.

În al doilea, se face un test de sânge pentru gonadotropina corionică la 10-13 săptămâni și pentru Alfa-fetoproteina la 16-18 săptămâni. Datele de screening combinate sunt procesate folosind un program special de calculator. Oamenii de știință au propus o nouă tehnică de screening - care combină evaluarea rezultatelor obținute în cursul cercetărilor din primul și al doilea trimestru. Acest lucru permite o evaluare unificată a riscului de sindrom Down în timpul sarcinii.

Pentru primul trimestru se folosesc rezultatele determinării PAPP-A și măsurarea grosimii spațiului gulerului, iar pentru al doilea trimestru se folosesc combinații de AFP, estriol neconjugat, hCG și inhibin-A. Utilizarea unei evaluări integrale pentru examinarea screening permite, după intervenții invazive, reducerea frecvenței avortului la fetușii cu un cariotip normal pe baza rezultatelor diagnosticului citogenetic.

Testarea integrală și biochimică pentru screening-ul pentru sindromul Down permite detectarea suplimentară a mai multor cazuri de anomalii cromozomiale. Acest lucru ajută la prevenirea avorturilor nedorite rezultate din amniocenteză sau prelevarea de vilozități coriale.

Editor expert: Mochalov Pavel Alexandrovici| MD terapeut

Educaţie: Institutul Medical din Moscova. I. M. Sechenov, specialitatea - „Medicina” în 1991, în 1993 „Boli profesionale”, în 1996 „Terapie”.

Salutari! Dacă vă amintiți ziua în care dumneavoastră sau copilul dumneavoastră ați fost diagnosticat cu diabet, atunci vă veți aminti întrebările care au început să vă îngrijoreze creierul inflamat. Îndrăznesc să presupun că la întrebarea: „De unde a apărut diabetul de tip 1, dacă nu era nimeni în familie cu această boală?”, nu ați primit niciodată un răspuns, la fel ca la întrebarea: „Este diabetul zaharat de tip 1 moștenit și/sau ce se va întâmpla cu restul copiilor și membrilor familiei?” Probabil că te deranjează până astăzi.

Astăzi voi încerca să răspund la aceste întrebări. Diabetul de tip 1 este o boală multifactorială și poligenică. Nu se poate spune niciodată care dintre factori conduce sau principalul. Unii oameni de știință împart diabetul de tip 1 în subtipuri: A și B. Apropo, diabetul de tip 1 nu este singura formă care poate apărea la generația tânără. Dacă citiți articolul „“, atunci veți afla mai multe despre această problemă.

Subtipul A este asociat cu o leziune autoimună a pancreasului, iar detectarea anticorpilor confirmă acest lucru. Acest subtip este cel mai frecvent întâlnit la copii și adolescenți. Dar se întâmplă ca anticorpii să nu fie detectați, dar există diabet. În acest caz, vorbim de subtipul B, care apare din motive complet diferite, care nu au legătură cu funcționarea sistemului imunitar. Până în prezent, aceste cauze nu sunt cunoscute și, prin urmare, diabetul este numit idiopatic.

Testare genetică pentru diabetul de tip 1

Un lucru este clar că tipul 1 este o boală cu predispoziție ereditară. Ce înseamnă acest lucru și cum este diferit de o boală ereditară? Faptul este că o boală ereditară este transferul unei gene de la o generație la alta sau o mutație a genei într-un viitor organism. În acest caz, o persoană nouă se naște deja cu o patologie sau cu un alt defect.

În cazul diabetului, totul este mai complicat. Există anumite gene și secțiuni de gene (voi spune simplu) care, atunci când sunt combinate la momentul întâlnirii ovulului și spermatozoizilor, cresc riscul de diabet de tip 1. Cu alte cuvinte, nu gena defectuoasă este moștenită, ci gradul de risc pentru o anumită boală. Și pentru ca boala să se realizeze, adică să se dezvolte, sunt necesari factori provocatori și un grad ridicat de risc. Dacă efectuați un studiu genetic, puteți identifica un anumit grad de risc, care poate fi mare, mediu și scăzut. Prin urmare, nu este deloc necesar ca o persoană să aibă un risc de a dezvolta diabet de tip 1. Cel mai adesea, dezvoltarea diabetului zaharat este asociată cu următoarele gene sau regiuni genice - HLA DR3, DR4 și DQ.

În acest sens, nu contează deloc faptul că nu aveți cazuri cunoscute de diabet de tip 1 în familie în prezent sau în generațiile trecute. Este cu totul posibil ca strămoșii tăi să fi avut un risc scăzut care nu s-a realizat niciodată. Și pe lângă asta, cât de bine îți cunoști arborele genealogic? Din ce au murit copiii și adulții la o vârstă fragedă? Până la urmă, diagnosticarea de acum 100 de ani nu era cea mai progresivă, iar medicii nu erau consultați des, mai ales în mediul rural.

Prin urmare, cred că este complet inutil să-i căutăm pe cei responsabili de răspândirea diabetului. Mai mult, nu trebuie să vă reproșați (facem un apel către părinți) că am ratat, nu am terminat de vizionat și nu am salvat copilul. Pentru a-ți atenua vinovăția, procesul autoimun are loc cu mult înainte de manifestările clinice ale diabetului, cu aproximativ câțiva ani, și în unele cazuri cu o duzină de ani. De atunci, va curge multă apă și este greu să ne amintim cine este de vină și pentru ce. Până la urmă, oricât de mult ne-am dori, nu ne vom putea proteja pe noi sau pe copiii noștri de tot ce este rău. Se întâmplă lucruri rele, iar dacă se întâmplă acest lucru, atunci să ne gândim că aceasta este SORTĂ, care nu poate fi înșelată.

Testarea imunității pentru diabetul de tip 1

Atunci când o familie are o rudă cu diabet de tip 1, atunci pentru a prezice incidența diabetului la alți membri ai familiei, se utilizează nu numai cercetarea genetică, ci și determinarea autoanticorpilor, adică a anticorpilor care luptă împotriva țesuturilor propriului corp. . De exemplu, dacă un copil mai mare are diabet de tip 1, atunci părinții pot efectua teste genetice și de anticorpi asupra copilului mai mic pentru a identifica riscurile de a dezvolta diabet, deoarece anticorpii apar cu mult înaintea celor evidente.

• anticorpi la celulele beta insulare - ICA (găsită în 60-80% din cazuri) În combinație cu GAD, crește dramatic riscul de a dezvolta diabet, dar izolat riscul de diabet este scăzut.
• anticorpi anti-insulină - IAA (detectați în 30-60% din cazuri) Izolat, are un efect redus asupra dezvoltării diabetului, riscul este crescut în prezența oricăror alți anticorpi.
• anticorpi la glutamat decarboxilază - GAD (detectați în 80-95% din cazuri) Crește riscul de a dezvolta diabet chiar și într-o formă izolată.

Dar și aici totul este ambiguu. Detectarea oricărui grup de anticorpi la un copil nu înseamnă deloc că va dezvolta diabet în viitor. Aceasta spune doar că acest copil are un risc mare de a dezvolta diabet, ceea ce poate să nu fie realizat. Și atunci, nimeni nu este ferit de o eroare de laborator, așa că se recomandă reluarea testelor în 1-2 luni.

Prin urmare, nu recomand testarea anticorpilor la membrii familiei sănătoase. DIN PUNCTUL MEU DE VEDERE. Ce poți face știind despre prezența anticorpilor? Desigur, puteți intra în grupuri experimentale în care metodele de prevenire a diabetului sunt testate în grupuri cu risc ridicat, dar ați dori să supuneți un copil încă sănătos la manipulări necunoscute? Personal, nu sunt pregătit, și locuim departe de centrul țării.

În afară de bătăi de cap inutile, aceste acțiuni nu aduc nimic bun. Așteptările și gândurile constante s-ar putea într-o zi să devină realitate. Personal, cred că gândurile noastre sunt materiale și tot ce ne gândim se va împlini într-o zi. Prin urmare, nu trebuie să vă gândiți la rău, să atrageți doar gânduri pozitive că totul va fi bine și toți ceilalți membri ai familiei vor fi sănătoși. Singurul lucru care se poate face este determinarea periodică a glicemiei și/sau a hemoglobinei glicate pentru a nu rata manifestarea diabetului. Deoarece până acum nu există metode dovedite care să prevină 100% dezvoltarea diabetului, dar nu există deloc.

O altă întrebare care îngrijorează pe toți cei cu diabet zaharat de tip 1: „Care sunt riscurile de morbiditate la copiii ai căror părinți au diabet sau dacă există deja un copil cu diabet în familie?” Recent, a fost finalizat un studiu de 16 ani care a examinat prognosticul bolii în familiile de pacienți. Iată rezultatele lui.

Riscul de a dezvolta diabet fără rude cunoscute cu diabet este de doar 0,2 - 0,4%. Cu cât numărul rudelor cu diabet zaharat în familie este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Riscul de a dezvolta diabet pentru membrii familiei cu diabet de tip 1 este în medie de 5%. Dacă doi copii sunt bolnavi în familie, atunci riscul pentru al treilea este de 9,5%. Dacă doi părinți sunt bolnavi, atunci riscul de a dezvolta diabet de tip 1 pentru un copil crește deja la 34%. În plus, riscul de a dezvolta diabet de tip 1 depinde de vârsta la care se manifestă boala. Cu cât un copil din familie s-a îmbolnăvit mai devreme, cu atât este mai mare riscul pentru al doilea. Dacă manifestarea bolii a avut loc înainte de vârsta de 20 de ani, atunci riscul pentru al doilea copil este de 6,4%, iar dacă manifestarea bolii este mai veche de 20 de ani, atunci riscul este de 1,2%.

Prevenirea diabetului de tip 1

Dar ce se poate face pentru a reduce influența acestor factori notori care declanșează procesul autoimun? Și, deși totul se reduce la „norocos sau nenorocos”, poți totuși să încerci să-i influențezi cât mai mult posibil. Iată o listă de metode pentru prevenirea primară a diabetului de tip 1.

• Prevenirea infecțiilor intrauterine și a infecțiilor virale ale mamei în timpul sarcinii.
• Prevenirea anumitor infecții virale la copii și adolescenți, precum rubeola, rujeola, oreionul, enterovirusurile, varicela, gripa.
• Tratamentul în timp util al focarelor cronice de infecție (sinuzită, dinții cariați etc.).
• Vaccinarea în timp util, strict conform regulilor și vaccinurilor dovedite.
• Excluderea proteinelor din laptele de vacă din dieta sugarilor.
• Alăptarea pe termen lung (cel puțin 18 luni).
• Excluderea introducerii alimentelor complementare cu produse care conțin gluten sub vârsta de un an.
• Excluderea din alimentație a alimentelor care conțin nitrați, conservanți și coloranți.
• Aportul normal de vitamina D.
• Adăugarea de suplimente de acizi grași omega 3 la dietă.
• Consum redus de carbohidrați rapizi din cauza stresului excesiv asupra pancreasului.

În concluzie, vreau să spun. Cu toții suntem diferiți, cu grade diferite de anxietate și „indiferență”. Prin urmare, rămâne la latitudinea dvs. să decideți dacă să vă duceți copilul la diagnosticul de diabet zaharat sau să mergeți singur. Întrebați-vă: „Sunteți pregătit pentru un rezultat pozitiv? Ești gata să știi că copilul tău riscă să dezvolte această boală și continuă să trăiască în pace? Dacă da, atunci puteți fi supus unui examen genetic și imunitar complet. Cel mai bine este să faceți acest lucru în chiar inima țării și endocrinologie - Centrul de Cercetare Endocrinologică din Moscova.

Cu asta inchei si le doresc sincer celor sanatosi sa evite “farmecele” diabetului de tip 1. Ne mai vedem.

Cu căldură și grijă, endocrinologul Lebedeva Dilyara Ilgizovna

Genetica diabetului

Predicția diabetului de tip 1 în grupurile cu risc ridicat

T.V. Nikonova, I.I. Dedov, JI.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dubinkin*.

Centrul de Cercetări Endocrinologice I (Dir. - Academician RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC „Institutul de Imunologie” I (Dir. - Academician RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moscova. EU SUNT

În prezent, există o creștere a incidenței diabetului de tip 1 la nivel mondial. Acest lucru se datorează unui număr de factori, inclusiv creșterea speranței de viață a pacienților cu diabet zaharat datorită îmbunătățirii îngrijirii diagnostice și terapeutice, creșterea fertilității și degradarea mediului. Este posibilă reducerea incidenței DZ prin luarea de măsuri preventive, prezicerea și prevenirea dezvoltării bolii.

Predispoziția la diabetul de tip 1 este determinată genetic. Incidența diabetului de tip 1 este controlată de o serie de gene: genomul insulinei de pe cromozomul 11p15.5 (YOM2), genele de pe cromozomul \\c (YOM4), 6c (YOM5). Dintre markerii genetici cunoscuți ai diabetului de tip 1, genele regiunii HLA de pe cromozomul 6p 21.3 (SHOM1) sunt de cea mai mare importanță; până la 40% din predispoziția genetică la diabetul de tip 1 este asociată cu acestea. Nicio altă regiune genetică nu determină riscul de a dezvolta o boală comparabilă cu HLA.

Un risc mare de a dezvolta diabet de tip 1 este determinat de variantele alelice ale genelor HLA: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . 95% dintre pacienții cu DZ de tip 1 au antigene OR*3 sau 011*4, iar 55 până la 60% au ambele antigene. Alela OOB1*0602 este rară în DM de tip 1 și este considerată protectoare.

Manifestările clinice ale DZ sunt precedate de o perioadă latentă caracterizată prin prezența markerilor imunității celulare insulare; acești markeri sunt asociați cu distrugerea progresivă.

Astfel, pentru membrii familiei cu cazuri anterioare de diabet de tip 1, prognosticul bolii este deosebit de important.

Scopul acestei lucrări a fost de a forma grupuri cu risc ridicat pentru dezvoltarea diabetului de tip 1 în populația rusă a rezidenților Moscovei, pe baza studiului markerilor genetici, imunologici și metabolici ai diabetului, folosind o abordare familială.

Materiale și metode de cercetare

Am examinat 26 de familii în care unul dintre părinți este bolnav de diabet de tip 1, dintre care 5 sunt familii „nucleare” (101 persoane în total). Numărul membrilor familiei examinați a variat între 3 și 10 persoane. Au fost 13 tați cu diabet de tip 1 și 13 mame cu diabet de tip 1. Nu au existat familii în care ambii părinți să fie bolnavi de diabet de tip 1.

Au fost examinați 37 de descendenți ai pacienților cu diabet de tip 1 fără manifestări clinice ale bolii, dintre care 16 au fost femei, 21 au fost bărbați. Vârsta puilor examinați a variat între 5 și 30 de ani. Distribuția puilor examinați pe vârstă este prezentată în tabel. unu.

tabelul 1

Vârsta copiilor examinați (descendenții)

Vârsta (ani) Număr

Au fost examinați 17 copii (8 fete, 9 băieți) în familii cu mame diabetice, 20 copii (8 fete, 12 băieți) în familii cu tați diabetici.

Autoanticorpii la (3-celule (ICA) au fost determinați în două moduri: 1) pe criosecțiuni ale pancreasului uman din grupa sanguină I (0) în reacția de imunofluorescență indirectă; 2) în imunotestul enzimatic „ISLETTEST” de Biomerica. Autoanticorpii de insulină (IAA) au fost determinați în imunotestul enzimatic ISLETTEST de la Biomerica. Anticorpii anti-HDK au fost determinați folosind kituri standard Diaplets anti-GAD de la Boehringer Mannheim.

Determinarea peptidei C a fost efectuată folosind truse standard de la Sorrin (Franța).

Tiparea HLA a pacienților cu DZ și a membrilor familiei acestora a fost efectuată pentru trei gene: DRB1, DQA1 și DQB1 utilizând primeri digitali "" cu specificații de secvență folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR).

Izolarea ADN-ului din limfocitele din sângele periferic a fost efectuată conform metodei lui R. Higuchi H. Erlich (1989) cu unele modificări: 0,5 ml de sânge prelevat cu EDTA a fost amestecat în tuburi de microcentrifugă de tip Eppendorf de 1,5 ml cu 0,5 ml de lizare. Soluția constând din zaharoză 0,32 M, Tris-HC1 10 mM pH 7,5, MgCl2 5 mM, Triton X-100 1% a fost centrifugată timp de 1 min. la 10.000 rpm, supernatantul a fost îndepărtat și sedimentele nucleelor ​​celulare spălate de 2 ori cu tampon specificat. Proteoliza ulterioară a fost efectuată în 50 ul dintr-o soluție tampon care conține 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCI pH 8,3, 2,5 mM MgCI2, 0,45% NP-40, 0,45% Tween-20 și 250 ug/mL proteinază C timp de 20 min. Proteinaza K a fost inactivată prin încălzire într-un termostat în stare solidă la 95°C timp de 5 minute. Probele de ADN rezultate au fost imediat utilizate pentru tipare sau stocate la -20 "C. Concentrația de ADN, determinată de

fluorescența cu Hoechst 33258 pe un fluorimetru ADN (Hoefer, SUA) a fost în medie de 50-100 pg/ml. Timpul total al procedurii de extracție a ADN-ului a fost de 30-40 de minute.

PCR a fost efectuată în 10 ui din amestecul de reacție care conține 1 ui de probă de ADN și următoarele concentrații ale componentelor rămase: 0,2 mM fiecare dNTP (dATP, dCTP, dTTP și dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCI, 0,1 mg/ml gelatină, 1 mM 2-mercaptoetanol şi 1 U ADN polimerază termostabilă. Pentru a preveni modificările concentrațiilor componentelor amestecului de reacție datorită formării condensului, amestecul de reacție a fost acoperit cu 20 µl de ulei mineral (Sigma, SUA).

Amplificarea a fost efectuată pe un termociclor multicanal MS2 (JSC DNA-Technology, Moscova).

Tiparea locusului DRB1 a fost efectuată în 2 etape. În timpul primei runde, ADN-ul genomic a fost amplificat în două tuburi diferite; în tubul 1 s-a folosit o pereche de primeri care amplifică toate alelele cunoscute ale genei DRB1, în tubul 2, o pereche de primeri care amplifică numai alelele incluse în grupele DR3, DR5, DR6, DR8. În ambele cazuri, regimul de temperatură de amplificare (pentru termociclorul MS2 cu reglare activă) a fost următorul: 1) 94°С, 1 min.; 2) 94°С - 20 s (7 cicluri), 67°С - 2 s; 92°C - 1 s (28 cicluri); 65°С - 2 s.

Produsele rezultate au fost diluate de 10 ori și utilizate în a doua rundă la următorul regim de temperatură: 92°C - 1 s (15 cicluri); 64°C - 1 s.

Tiparea locusului DQA1 a fost efectuată în 2 etape. La prima etapă a fost folosită o pereche de primeri care amplifică toate specificitățile locusului DQA1, la a doua etapă, perechi de primeri care amplifică specificitățile *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601.

Prima etapă a fost efectuată conform programului: 94°C - 1 min.; 94°C - 20 s (7 cicluri), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 cicluri), 56 "C - 2 s.

Produșii de amplificare din prima etapă au fost diluați de 10 ori și utilizați la a doua etapă: 93°C - 1 s (12 cicluri), 62°C - 2 s.

Tiparea locusului DQB1 a fost de asemenea efectuată în 2 etape; la 1 s-a folosit o pereche de primeri care amplifică toate specificitățile locusului DQB1, regimul de temperatură este următorul: 94 "C - 1 min.; 94 ° C - 20 s. (7 cicluri); 1 s ( 28 cicluri); 65 CP - 2 s.

La a 2-a etapă s-au folosit perechi de primeri care amplifică specificitățile: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; Produsele din prima etapă au fost diluate de 10 ori și amplificarea a fost efectuată în următorul mod: 93°C - 1 s (12 cicluri); 67°C - 2 s.

Identificarea produșilor de amplificare și distribuția lungimii acestora s-au efectuat în lumină ultravioletă (310 nm) după electroforeză timp de 15 min fie în PAAG 10%, 29:1 la o tensiune de 500 V, fie într-un gel de agaroză 3% la o tensiune de 300 V (în ambele cazuri, intervalul a fost de 3-4 cm) și colorat cu bromură de etidio. Digestia plasmidei pUC19 cu Msp I a fost utilizată ca marker de lungime.

Rezultatele și discuția lor

S-a constatat că în 26 de familii din 26 de pacienți cu părinți cu DZ de tip 1, 23 de persoane (88,5%) au fost purtători ai genotipurilor HLA asociate cu DZ de tip 1 DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 sau combinații ale acestora (Tabelul 2). La 2 pacienţi, genotipul conţine alela DQB 1*0201 asociată cu diabetul de tip 1; doar 1 pacient din acest grup a avut genotipul DRB1 *01/01, care

Distribuția genotipurilor în rândul pacienților cu părinți cu diabet de tip 1

01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -

Total 23 (88,5%) Total 3

Haplotipurile 0І?B1-POAI-ROVI găsite la indivizii examinați

oіgvі OOAI ROVI

care nu a fost asociat cu DM de tip 1 în studiile populației, nu am subtipizat O K B1 *04, deși polimorfismul acestui locus poate afecta riscul de a dezvolta DM de tip 1.

La genotipizarea descendenților direcți ai pacienților cu diabet de tip 1, s-a relevat că din 37 de persoane, 30 (81%) au moștenit genotipurile asociate diabetului de tip 1 ORV1 * 03, 011B1 * 04 și combinația lor, 3 persoane din genotip. au alele asociate cu diabetul de tip 1 : la 1 - OOA 1*0501, la 2 pacienti - OOA 1*0201. Doar 4 din 37 examinați au un genotip neutru în raport cu diabetul de tip 1.

Distribuția genotipurilor descendenților este prezentată în tabel. 3. O serie de „lucrări au observat că pacienții cu diabet zaharat de tip 1 tați transmit mai des o predispoziție genetică

susceptibilitatea la diabet (în special, HLA-01 * 4-geno-tipuri) la copiii lor decât la mame. Cu toate acestea, un studiu din Marea Britanie nu a confirmat un efect semnificativ al sexului parental asupra predispoziției dependente de HLA la copii. În munca noastră, de asemenea, nu putem observa un model similar de transmitere a predispoziției genetice: 94% dintre copii au moștenit genotipurile HLA asociate cu diabetul de tip 1 de la mame bolnave și 85% de la tații bolnavi.

DM este cunoscut a fi o boală multigenică, multifactorială. Ca factori de mediu care joacă rolul unui declanșator, este considerată nutriția - consumul de proteine ​​din lapte de vacă în copilărie și copilărie timpurie. de-

Tabelul 3

Distribuția genotipurilor în rândul copiilor ai căror părinți au diabet de tip 1

Genotipuri asociate cu diabetul de tip 1 Numărul de purtători Genotipuri care nu sunt asociate cu diabetul de tip 1 Numărul de purtători

0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1

Total 30 (81%) Total 7 (19%)

Copiii cu diabet nou diagnosticat au niveluri crescute de anticorpi la proteina din lapte de vacă, p-lactoglobulina și albumina serică bovină în comparație cu frații sănătoși, ceea ce este considerat un factor de risc independent pentru dezvoltarea diabetului.

În lotul de copii examinați, din 37 de persoane, doar 4 au fost alăptați până la 1 an, 26 de persoane au primit lapte matern până la 1,5-3 luni, 4 - până la 6 luni, 3 au fost pe formule de lapte din primele săptămâni ale anului. viaţă. Din cei 5 copii cu anticorpi pozitivi la celulele β, 2 au fost alăptați până la 6 luni, 3 - până la 1,5 - 3 luni; apoi a primit amestecuri de chefir și lapte. Astfel, 89% dintre copiii examinați au primit proteine ​​din lapte de vacă în copilărie și copilărie timpurie, ceea ce poate fi privit ca un factor de risc pentru dezvoltarea DZ la persoanele predispuse genetic.

În familiile examinate, la descendenții sănătoși clinic, s-a efectuat determinarea anticorpilor citoplasmatici, autoanticorpilor la insulină și GDK. Din cei 37 de copii examinați, 5 au fost pozitivi pentru prezența anticorpilor la celulele β, în timp ce toți 5 sunt purtători ai unei predispoziții genetice la DZ (Tabelul 4). La 3 dintre ele (8%) s-au găsit anticorpi la HDC, la 1 - la ACOC, la 1 - anticorpi la ACOC

Tabelul 4

Genotipurile copiilor pozitive pentru anticorpi la (3-celule

Genotip Număr de anticorpi pozitivi

si insulina. Astfel, 5,4% dintre copii au anticorpi la ACTC, 2 copii cu anticorpi pozitivi la HDC sunt descendenți ai familiilor „nucleare”. Vârsta copiilor la momentul detectării anticorpilor este indicată în tabel. 5. Pentru prezicerea diabetului, nivelurile titrului ACOC sunt de mare importanță: cu cât titrul de anticorpi este mai mare, cu atât este mai probabil să dezvolte diabet, același lucru este valabil și pentru anticorpii la insulină. Conform literaturii de specialitate, nivelurile ridicate de anticorpi anti-GDA sunt asociate cu o rată mai lentă de dezvoltare a DZ (10% la 4 ani) decât nivelurile scăzute (50% la 4 ani), posibil pentru că nivelurile ridicate de anticorpi anti-GDA indică o activare „preferată” a imunității umorale și, într-o măsură mai mică, activarea mediată de celule.

Tabelul 5

Vârsta copiilor examinați la momentul detectării anticorpilor

Vârsta copiilor examinați (ani) Numărul de copii pozitivi la anticorpi

imunitatea la baie (DM tip 1 se datorează în principal distrugerii celulare a celulelor P de către limfocitele T citotoxice). Combinația de anticorpi diferiți oferă cel mai optim nivel de predicție.

Bebelușii cu greutate mică la naștere (mai puțin de 2,5 kg) dezvoltă diabet mult mai devreme decât cei născuți cu o greutate normală la naștere. Din datele istorice, este de remarcat faptul că din 5 copii cu anticorpi pozitivi, 2 s-au născut cu o greutate corporală mai mare de 4 kg, 2 - mai puțin de 2,9 kg.

La descendenții direcți ai pacienților cu diabet zaharat de tip 1 a fost determinat nivelul bazal al peptidei C, la toți acest indicator fiind în limitele normale (inclusiv copiii cu anticorpi pozitivi la celulele P), nivelul peptidei C stimulate. nu a fost studiat.

1. Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 în 88,5% din cazuri sunt purtători ai genotipurilor OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302 sau combinații ale acestora.

2. La copiii din familii în care unul dintre părinți are diabet de tip 1, în 89% din cazuri este detectată o predispoziție genetică la diabet (în prezența unui părinte bolnav), în timp ce 81% moștenesc genotipuri complet asociate cu diabetul de tip 1, ceea ce face posibilă numărarea acestora grup cu risc foarte mare de a dezvolta diabet.

3. Dintre descendenții direcți ai pacienților cu DZ de tip 1 cu predispoziție genetică, anticorpi pozitivi la HDC au fost detectați în 8% din cazuri, ACTC - în 5,4% din cazuri. Acești copii au nevoie de un studiu de diagnostic al titrurilor de anticorpi, al glicohemoglobinei și al studiului secreției de insulină.

*1 iterație

1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. P.l 4281436.

2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.

3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. şi colab. // Nature-1 990-377.

4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., ToddJ.A. // Diabet-1994-43(12). P. 1432-1468.

5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Diabet-1 994-43. P. 1304-1310.

6. Boehn B.O., Manifras B., SeiblerJ. şi colab. // Diabet-1991-40. P.1435-1439.

7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.

8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. et al. // Natura-1994-371.

9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. și colab. // Natura Gen.-1993-3. P.358-364.

10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.

11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. şi colab. // Lancet-1993341. P.l. 365-1369.

12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Natura-1994-371. P.161-164.

1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. şi colab. // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.

14. Khan N., CouperT.T., // Diabetes Care-1994-17. p. 653-656.

15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40. P.l068-1073.

16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetologia-1999-42. P.3-14.

17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. P.1029-1032.

1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.

19. Lorenzen T „ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. p.666-673.

20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.

21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.

22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabet-1995-44.p.l 32-136.

23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. P.216-248.

24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Diabetologia-1996-39. P.807-812.

25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.

26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. P.72-78.

27. Schatz D., Krischer J., Horne G. şi colab. // J. Clin. Invest.-1994-93. P.2403-2407.

28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. // Ann. Zumzet. Genet.-1980-44. P. 135-150.

29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.

30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. P.93-99.

31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Acad. sci. US-1990-377. P.8560-8565.

32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.

33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. şi colab. // Lancet-1994-343.

34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Diabet-1995-44. P.527-530.

35. Walker A., ​​​​Goodworth A.G. // Diabet-1980-29. P.1036-1039.

36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. P.149-151.

37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.

7.1. CLASIFICAREA DIABETULUI MELLITUS

Diabet(DM) - un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie datorată secreției afectate și/sau eficacității acțiunii insulinei. Hiperglicemia cronică care se dezvoltă în diabet este însoțită de dezvoltarea complicațiilor de la multe organe și sisteme, în primul rând de la inimă, vasele de sânge, ochi, rinichi și nervi. DZ afectează în total 5-6% din populație. În țările dezvoltate economic ale lumii, la fiecare 10-15 ani, numărul pacienților cu diabet crește de 2 ori. Speranța de viață în DZ este redusă cu 10-15%.

Cauzele DZ variază foarte mult. În marea majoritate a cazurilor, diabetul se dezvoltă fie ca urmare a unui deficit absolut de insulină. (diabet zaharat de tip 1) CD-1), sau din cauza scăderii sensibilității țesuturilor periferice la insulină în combinație cu disfuncția secretorie a celulelor β pancreatice (diabet zaharat tip 2 - SD-2). În unele cazuri, este dificil să atribuiți un pacient DM-1 sau DM-2, cu toate acestea, în practică, compensarea pentru DM este mai semnificativă, decât o determinare precisă a tipului său. Clasificarea etiologică distinge patru clase clinice principale de diabet (Tabelul 7.1).

Cele mai frecvente DM-1 (secțiunea 7.5), DM-2 (secțiunea 7.6) și DM gestațional (secțiunea 7.9) sunt discutate în capitole separate. Pe alte tipuri specifice reprezintă doar aproximativ 1% din cazurile de DZ. Etiologia și patogenia acestor tipuri de DM pare a fi mai studiată comparativ cu DM-1 și mai ales DM-2. Un număr de variante de DM se datorează moștenirii monogenice defecte genetice în funcțieβ -celule. Aceasta include diferite variante ale sindromului MODY moștenit autosomal dominant (ing. debutul diabetului la tineri- diabet de tip adult la tineri), care se caracterizează printr-o încălcare, dar nu absența secreției de insulină cu sensibilitate normală a țesuturilor periferice la aceasta.

Tab. 7.1. Clasificarea diabetului

De altfel rar defecte genetice în acțiunea insulinei, asociat cu mutația receptorului de insulină (spiridus, sindrom Rabson-Mandehall). DM se dezvoltă în mod natural cu boli ale pancreasului exocrin, ducând la distrugerea celulelor β (pancreatită, pancreatectomie, fibroză chistică, hemocromatoză), precum și într-o serie de boli endocrine în care există o producție excesivă de hormoni contrainsulari (acromegalie, sindrom Cushing). Medicamente și substanțe chimice(Vacor, pentamidină, acid nicotinic, diazoxid etc.) sunt rareori cauza DZ, dar pot contribui la manifestarea și decompensarea bolii la persoanele cu rezistență la insulină. Rând boli infecțioase(rubeola, citomegalie, infecția cu coxsackie și adenovirus) poate fi însoțită de distrugerea celulelor β, în timp ce la majoritatea pacienților se determină markeri imunogenetici ai CD-1. LA forme rare de diabet mediat imun includ diabetul care se dezvoltă la pacienții cu sindromul „stiff-rnan” (o boală neurologică autoimună), precum și diabetul datorat expunerii la autoanticorpi la receptorii de insulină. Diverse variante de DM cu o frecvență crescută apar cu

multe sindroame genetice, în special cu sindromul Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi și o serie de altele.

7.2. ASPECTE CLINICE ALE FIZIOLOGIEI METABOLISMULUI GLUCIZILOR

Insulină sintetizat și secretat de celulele β ale insulelor Langerhans ale pancreasului (PZhZh). În plus, insulele Langerhans secretă glucagon (celule α), somatostatina (celule δ) și polipeptidă pancreatică (celule PP). Hormonii celulelor insulare interacționează între ei: glucagonul stimulează în mod normal secreția de insulină, iar somatostatina suprimă secreția de insulină și glucagon. Molecula de insulină este formată din două lanțuri polipeptidice (lanțul A - 21 aminoacizi; lanțul B - 30 aminoacizi) (Fig. 7.1). Sinteza insulinei începe cu formarea preproinsulinei, care este scindată de o protează pentru a forma proinsulină.În granulele secretoare ale aparatului Golgi, proinsulina este descompusă în insulină și C-peptidă, care sunt eliberate în sânge în timpul exocitozei (Fig. 7.2).

Principalul stimulator al secreției de insulină este glucoza. Insulina este eliberată ca răspuns la creșterea glicemiei în două faze(Fig. 7.3). Prima fază, sau acută, durează câteva minute și este asociată cu eliberarea acumulatului

Orez. 7.1. Schema structurii primare a moleculei de insulină

Orez. 7.2. Schema biosintezei insulinei

insulina cu celule β în perioada dintre mese. A doua fază continuă până când nivelul glicemiei ajunge la repaus normal (3,3-5,5 mmol/l). Celula β este afectată în mod similar de medicamentele sulfonilureice.

Prin sistemul portal ajunge insulina ficat- principalul său organ țintă. Receptorii hepatici leagă jumătate din hormonul secretat. Cealaltă jumătate, intrând în circulația sistemică, ajunge la mușchi și țesutul adipos. Cea mai mare parte a insulinei (80%) suferă descompunere proteolitică în ficat, restul - în rinichi și doar o cantitate mică este metabolizată direct de celulele musculare și adipoase. PZhZh normal

Orez. 7.3. Eliberarea bifazică a insulinei sub influența glucozei

un adult secretă 35-50 de unități de insulină pe zi, adică 0,6-1,2 unități la 1 kg de greutate corporală. Această secreție este împărțită în alimentară și bazală. secretia alimentara insulina corespunde creșterii postprandiale a nivelului de glucoză, adică. datorită acesteia se asigură neutralizarea efectului hiperglicemic al alimentelor. Cantitatea de insulină alimentară corespunde aproximativ cu cantitatea de carbohidrați consumată - aproximativ 1-2,5 unități

la 10-12 g de carbohidrați (1 unitate de pâine - XE). Secreția bazală de insulină asigură un nivel optim de glicemie și anabolism în intervalele dintre mese și în timpul somnului. Insulina bazală este secretată cu o rată de aproximativ 1 U/h, cu efort fizic prelungit sau post prelungit, scade semnificativ. Insulina alimentară reprezintă cel puțin 50-70% din producția zilnică de insulină (Fig. 7.4).

Secreția de insulină este supusă nu numai dietei, ci și zilnic-

Orez. 7 .4. Diagrama producției zilnice de insulină este normală

fluctuatii: nevoia de insulină crește în primele ore ale dimineții și apoi scade treptat în timpul zilei. Deci, la micul dejun, se secretă 2,0-2,5 U de insulină pentru 1 XE, la prânz - 1,0-1,5 U, iar la cină - 1,0 U. Unul dintre motivele acestei modificări a sensibilității la insulină este nivelul ridicat al unui număr de hormoni contrainsulari (în primul rând cortizol) dimineața, care scade treptat la minimum la începutul nopții.

Principal efectele fiziologice ale insulinei sunt stimularea transferului de glucoză prin membranele celulare ale țesuturilor insulino-dependente. Principalele organe țintă ale insulinei sunt ficatul, țesutul adipos și mușchii. Țesuturile independente de insulină, a căror aprovizionare cu glucoză nu depinde de efectele insulinei, includ în primul rând sistemul nervos central și periferic, endoteliul vascular, celulele sanguine etc. Insulina stimulează sinteza glicogenului în ficat și mușchi, sinteza grăsimilor în ficat și țesutul adipos, proteinele de sinteză în ficat, mușchi și alte organe. Toate aceste modificări vizează utilizarea glucozei, ceea ce duce la o scădere a nivelului acesteia în sânge. Antagonistul fiziologic al insulinei este glucagon, care stimulează mobilizarea glicogenului și a grăsimilor din depozit; În mod normal, nivelurile de glucagon se schimbă reciproc cu producția de insulină.

Efectele biologice ale insulinei sunt mediate de aceasta receptori situat pe celulele țintă. Receptorul de insulină este o glicoproteină compusă din patru subunități. Cu un nivel ridicat de insulină în sânge, numărul receptorilor săi scade conform principiului de reglare descendentă, care este însoțit de o scădere a sensibilității celulei la insulină. După ce insulina se leagă de receptorul celular, complexul rezultat intră în celulă. Mai departe în interiorul celulelor musculare și adipoase, insulina determină mobilizarea veziculelor intracelulare care conțin transportor de glucoză GLUT-4. Ca rezultat, veziculele se deplasează la suprafața celulei, unde GLUT-4 acționează ca o intrare pentru glucoză. Activitatea fizică are un efect similar asupra GLUT-4.

7.3. DIAGNOSTIC DE LABORATOR ȘI CRITERII DE COMPENSARE PENTRU DIABETUL SUPLIMENTAR

Diagnosticul de laborator al diabetului zaharat se bazează pe determinarea nivelului de glucoză din sânge, în timp ce criteriile de diagnostic sunt aceleași pentru toate

tipuri și variante de SD (Tabelul 7.2). Datele din alte studii de laborator (nivelul de glucozurie, determinarea nivelului de hemoglobină glicata) nu trebuie utilizate pentru a verifica diagnosticul de diabet. Diagnosticul de DZ poate fi stabilit pe baza a două depistari ale uneia dintre trei criterii:

1. Cu simptome evidente de diabet (poliurie, polidipsie) și niveluri de glucoză în sângele capilar total de peste 11,1 mmol/l, indiferent de ora din zi și de masa anterioară.

2. Când nivelul de glucoză din sângele capilar întreg pe stomacul gol este mai mare de 6,1 mmol / l.

3. Când nivelul de glucoză din sângele total capilar la 2 ore după ingestia a 75 de grame de glucoză (test de toleranță la glucoză orală) este mai mare de 11,1 mmol / l.

Tab. 7.2. Criterii de diagnosticare a diabetului zaharat

Cel mai important și semnificativ test în diagnosticul diabetului zaharat este determinarea nivelului glicemiei a jeun (minim 8 ore de post). În Federația Rusă, nivelul glicemiei, de regulă, este estimat în sângele integral. Testarea glucozei este utilizată pe scară largă în multe țări

în plasma sanguină. Test de toleranță orală la glucoză(OGTT; determinarea nivelului de glucoză la 2 ore după ingestia a 75 de grame de glucoză dizolvată în apă) are o importanță mai mică în acest sens. Cu toate acestea, pe baza OGTT, este diagnosticat toleranță scăzută la glucoză(NTG). NTG este diagnosticat dacă nivelul glicemiei întregului sânge capilar pe stomacul gol nu depășește 6,1 mmol/l, iar la 2 ore după ce încărcătura de glucoză este peste 7,8 mmol/l, dar sub 11,1 mmol/l. O altă variantă a tulburării metabolismului carbohidraților este glicemie perturbată a jeun(NGNT). Acesta din urmă este setat dacă nivelul glicemiei din sângele capilar integral pe stomacul gol este în intervalul 5,6-6,0 mmol/l și la 2 ore după ce încărcătura de glucoză este mai mică de 7,8 mmol/l). NTG și NGNT sunt în prezent combinate prin termen prediabet,întrucât ambele categorii de pacienţi prezintă un risc ridicat de manifestare a diabetului zaharat şi de dezvoltare a macroangiopatiei diabetice.

Pentru diagnosticarea diabetului zaharat, nivelul glicemiei trebuie determinat prin metode standard de laborator. La interpretarea valorilor glicemice, trebuie avut în vedere faptul că, pe stomacul gol, nivelul de glucoză din sângele venos întreg corespunde nivelului său din sângele capilar integral. După o masă sau OGTT, nivelul său în sângele venos este cu aproximativ 1,1 mmol/l mai mic decât în ​​sângele capilar. Glicemia plasmatică este cu aproximativ 0,84 mmol/l mai mare decât cea a sângelui total. Pentru a evalua compensarea și adecvarea terapiei diabetului zaharat, nivelul glicemiei este evaluat în sângele capilar cu ajutorul dispozitivului portabil. glucometre pacienții înșiși, rudele acestora sau personalul medical.

Cu orice tip de DM, precum și cu o încărcătură semnificativă de glucoză, glucozurie, care este o consecinţă a depăşirii pragului de reabsorbţie a glucozei din urina primară. Pragul de reabsorbție a glucozei variază semnificativ individual (≈ 9-10 mmol/l). Ca indicator unic, glicozuria nu trebuie utilizată pentru a stabili un diagnostic de DZ. În mod normal, cu excepția cazurilor de încărcătură alimentară semnificativă de carbohidrați rafinați, glucozuria nu apare.

Produse corpi cetonici(acetonă, acetoacetat, β-hidroxibutirat) se intensifică semnificativ cu deficit absolut de insulină. Cu decompensarea SD-1, o pronunțată cetonurie(examinat folosind benzi de testare care cad în urină). Cetonuria ușoară (urme) poate fi determinată la persoanele sănătoase în timpul înfometării și a unei diete fără carbohidrați.

Nivelul de C-peptidă. Nivelul peptidei C din sânge poate evalua indirect capacitatea celulelor β de pancreas de a secreta insulină. Acestea din urmă produc proinsulina, din care peptida C este scindată înainte de secreție, care intră în sânge în cantități egale cu insulina. Insulina este legată în proporție de 50% în ficat și are un timp de înjumătățire în sângele periferic de aproximativ 4 minute. Peptida C nu este eliminată din fluxul sanguin de către ficat și are un timp de înjumătățire în sânge de aproximativ 30 de minute. În plus, nu se leagă de receptorii celulari din periferie. Prin urmare, determinarea nivelului peptidei C este un test mai fiabil pentru evaluarea funcției aparatului insular. Nivelul peptidei C este cel mai informativ pentru a fi investigat pe fondul testelor de stimulare (după o masă sau administrarea de glucagon). Testul nu este informativ dacă este efectuat pe fondul decompensării severe a diabetului, deoarece hiperglicemia severă are un efect toxic asupra celulelor β (toxicitatea glucozei). Terapia cu insulină în ultimele zile nu va afecta în niciun fel rezultatele testelor.

De bază scopul tratamentului a oricărui tip de diabet este prevenirea complicațiilor sale tardive, care pot fi realizate pe fondul compensării sale stabile pentru o serie de parametri (Tabelul 7.3). Principalul criteriu pentru calitatea compensării metabolismului glucidic în DZ este nivelul hemoglobina glicata (glicozilata) (HbA1c). Acesta din urmă este hemoglobina legată necovalent de glucoză. Glucoza pătrunde în eritrocite independent de insulină, iar glicozilarea hemoglobinei este un proces ireversibil, iar gradul său este direct proporțional cu concentrația de glucoză cu care a fost în contact timp de 120 de zile de existență. O mică parte din hemoglobină este glicozilată și este normală; cu DM, acesta poate fi crescut semnificativ. Nivelul de HbA1c, spre deosebire de nivelul de glucoză, care este în continuă schimbare, reflectă integral glicemia în ultimele 3-4 luni. Cu acest interval se recomandă determinarea nivelului de HbA1c pentru a evalua compensarea diabetului zaharat.

Hiperglicemia cronică este departe de a fi singurul factor de risc pentru dezvoltarea și progresia complicațiilor tardive ale DZ. Cu privire la evaluarea compensarii DM pe baza complexului

metode de cercetare de laborator și instrumentale (Tabelul 7.3). Pe lângă indicatorii care caracterizează starea metabolismului carbohidraților, cei mai importanți sunt nivelul tensiunii arteriale și spectrul lipidic al sângelui.

Tab. 7.3. Criterii de compensare pentru diabetul zaharat

Pe lângă criteriile de compensare de mai sus, atunci când planificați obiectivele tratării diabetului, este necesară o abordare individuală. Probabilitatea dezvoltării și progresiei complicațiilor tardive ale DZ (în special microangiopatia) crește odată cu durata bolii. Astfel, dacă la copiii și pacienții tineri, a căror experiență în diabet poate ajunge la câteva decenii în viitor, este necesar să se realizeze indici glicemici optimi, atunci la pacienții la care DZ s-a manifestat la vârstnici și senile, compensarea euglicemică rigidă, care crește semnificativ. riscul de hipoglicemie, nu întotdeauna adecvat.

7.4. INSULINA SI TERAPIA INSULINA

Preparatele cu insulină sunt vitale pentru pacienții cu diabet de tip 1; in plus, pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat de tip 2 le primesc. La general indicații pentru numirea terapiei cu insulină în diabet, multe dintre care se suprapun de fapt unele cu altele includ:

1. Diabet de tip 1

2. Pancreatectomie

3. Comă cetoacidotică și hiperosmolară

4. Pentru diabetul de tip 2:

Semne evidente ale deficitului de insulină, cum ar fi pierderea progresivă în greutate și cetoza, hiperglicemie severă;

Intervenții chirurgicale majore;

Complicații macrovasculare acute (accident vascular cerebral, infarct miocardic, gangrenă etc.) și boli infecțioase severe însoțite de decompensarea metabolismului glucidic;

Nivelul glicemiei pe stomacul gol este mai mare de 15-18 mmol / l;

Lipsa unei compensații stabile, în ciuda stabilirii dozelor zilnice maxime de diferite medicamente hipoglicemiante comprimate;

Stadiile tardive ale complicațiilor tardive ale diabetului (polineuropatie și retinopatie severă, insuficiență renală cronică).

5. Incapacitatea de a obține compensarea diabetului gestațional cu ajutorul terapiei dietetice.

Origine Preparatele de insulină pot fi clasificate în trei grupe:

Insuline animale (carne de porc);

Insuline umane (semisintetice, modificate genetic);

Analogi de insulină (lispro, aspart, glargin, detemir).

Progresele tehnologice pentru producerea insulinei umane au condus la faptul că utilizarea de insulina de porc(diferă de om printr-un aminoacid) a scăzut recent semnificativ. Insulina de porc poate fi folosită pentru a produce insulină umană metoda semisintetică, care presupune înlocuirea unui aminoacid diferit în molecula sa. Cea mai înaltă calitate sunt Inginerie genetică insuline umane. Pentru a le obține, regiunea genomului uman responsabilă de sinteza insulinei este asociată cu genomul. E coli sau cultura de drojdie, în urma căreia acestea din urmă încep să producă insulină umană. Creare analogi de insulina cu ajutorul permutărilor diverșilor aminoacizi, scopul a fost obținerea de medicamente cu o farmacocinetică dată și cea mai favorabilă. Deci, insulina lispro (Humalog) este un analog

insulina cu acțiune ultrascurtă, în timp ce efectul său hipoglicemiant se dezvoltă deja la 15 minute după injectare. În schimb, analogul de insulină glargine (Lantus) se caracterizează printr-un efect pe termen lung care durează pe tot parcursul zilei, în timp ce cinetica medicamentului se caracterizează prin absența unor vârfuri pronunțate ale concentrației plasmatice. Cele mai multe dintre preparatele de insulină utilizate în prezent și analogii săi sunt produse în concentraţie 100 U/ml. De durata acțiunii insulinele sunt împărțite în 4 grupe principale (Tabelul 7.4):

Tab. 7.4. Farmacocinetica medicamentelor și a analogilor de insulină

1. cu acțiune ultrascurtă (lispro, aspart).

2. Cu acțiune scurtă (insulina umană simplă).

3. Durata medie de acțiune (insuline pe protamina neutră Hagedorn).

4. Acțiune prelungită (glargine, detemir).

5. Amestecuri de insuline cu durată variată de acțiune (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).

Pregătiri acțiune ultrascurtă[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sunt analogi ai insulinei. Avantajele acestora sunt dezvoltarea rapidă a efectului hipoglicemiant după injectare (după 15 minute), care permite injectarea imediat înainte de masă sau chiar imediat după masă, precum și o durată scurtă de acțiune (mai puțin de 3 ore), care reduce riscul de hipoglicemie. . Pregătiri acțiune scurtă(insulina simplă, insulină obișnuită) sunt o soluție care conține insulină la o concentrație de 100 U/ml. O injecție simplă de insulină se face cu 30 de minute înainte de masă; durata de acțiune este de aproximativ 4-6 ore. Preparatele cu acțiune ultrascurtă și scurtă pot fi administrate subcutanat, intramuscular și intravenos.

Dintre droguri durata medie de acțiune cele mai utilizate preparate pe protamina neutră Hagedorn (NPH). NPH este o proteină care absoarbe necovalent insulina, încetinind absorbția acesteia din depozitul subcutanat. Durata efectivă de acțiune a insulinelor NPH este de obicei de aproximativ 12 ore; se administrează numai subcutanat. Insulina NPH este o suspensie și, prin urmare, spre deosebire de insulina obișnuită, este tulbure în flacon și se formează o suspensie în timpul stării prelungite, care trebuie amestecată bine înainte de injectare. Insulinele NPH, spre deosebire de alte medicamente cu acțiune prelungită, pot fi amestecate în orice raport cu insulina cu acțiune scurtă (insulina simplă), în timp ce farmacocinetica componentelor amestecului nu se va modifica, deoarece NPH nu va lega cantități suplimentare de insulină simplă ( Fig. 7.5). În plus, protamina este utilizată pentru a prepara amestecuri standard de analogi de insulină (Novomix-30, Humalog-Mix-25).

Printre medicamentele cu acțiune prelungită, analogii de insulină sunt utilizați în mod activ în prezent. glargine(Lantus) și detemir(Levemir). O caracteristică favorabilă a farmacocineticii acestor medicamente este că, spre deosebire de insulinele NPH, acestea asigură un aport mai uniform și mai prelungit al medicamentului din depozitul subcutanat. În acest sens, glargina poate fi administrată doar o dată pe zi, și aproape indiferent de ora din zi.

Orez. 7.5. Farmacocinetica diferitelor preparate de insulină:

a) monocomponent; b) amestecuri standard de insuline

Pe lângă preparatele de insulină monocomponentă, în practica clinică sunt utilizate pe scară largă amestecuri standard. De regulă, vorbim despre amestecuri de insulină scurtă sau ultrascurtă cu insulină cu o durată medie de acțiune. De exemplu, medicamentul "Humulin-MZ" conține într-o fiolă 30% insulină simplă și 70% insulină NPH; Novomix-30 conține 30% insulină aspart și 70% suspensie cristalină de protamină de insulină aspart; Humalog-Mix-25 conține 25% suspensie de insulină lispro și 75% suspensie de insulină lispro protamină. avantaj

amestecurile standard de insulină este înlocuirea a două injecții cu una și o precizie ceva mai mare a dozării componentelor amestecului; dezavantajul este imposibilitatea dozării individuale a componentelor individuale ale amestecului. Aceasta determină preferința pentru utilizarea amestecurilor standard de insulină pentru tratamentul DM-2 sau cu așa-numitele terapia tradițională cu insulină(prescrierea unor doze fixe de insulină), în timp ce pt terapie intensivă cu insulină(selectarea flexibila a dozei in functie de indicatorii glicemici si cantitatea de carbohidrati din alimente), se prefera utilizarea preparatelor monocomponente.

Cheia pentru succesul terapiei cu insulină este respectarea strictă tehnici de injectare. Există mai multe moduri de a administra insulină. Cea mai simplă și, în același timp, de încredere metodă este injecțiile cu insulină seringă. O modalitate mai convenabilă de a administra insulină este prin injecții. stilouri cu seringă, care este un dispozitiv combinat care conține un rezervor de insulină (cartuș), un sistem de dozare și un ac cu un injector.

Pentru terapia de întreținere (când nu vorbim de decompensarea severă a diabetului zaharat sau de afecțiuni critice), insulina se administrează subcutanat. Se recomandă injectarea de insulină cu acțiune scurtă în grăsimea subcutanată a abdomenului, insulină cu acțiune lungă - în țesutul coapsei sau al umărului (Fig. 7.6 a). Injecțiile se fac adânc în țesutul subcutanat prin piele larg comprimată la un unghi de 45 ° (Fig. 7.6 b). Pacientul trebuie sfătuit să schimbe locurile zilnice de injectare a insulinei în aceeași zonă pentru a preveni dezvoltarea lipodistrofiei.

LA factori care afectează viteza de absorbție a insulinei din depozitul subcutanat trebuie atribuită doza de insulină (creșterea dozei crește durata absorbției), locul de injectare (absorbția este mai rapidă din țesutul abdominal), temperatura ambiantă (încălzirea și masarea locului de injectare accelerează absorbția).

O metodă mai complexă de administrare, care, totuși, la mulți pacienți permite obținerea unor rezultate bune de tratament, este utilizarea dozator de insulină, sau sisteme pentru administrarea subcutanată continuă a insulinei. Dozatorul este un dispozitiv portabil format dintr-un computer care setează modul de administrare a insulinei, precum și un sistem de administrare a insulinei printr-un cateter și un ac hipodermic miniatural.

Orez. 7.6. Injecții cu insulină: a) locuri tipice de injectare; b) poziția acului seringii de insulină în timpul injectării

țesut gras. Cu ajutorul unui dozator, se efectuează administrarea bazală continuă de insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă (viteză de ordinul 0,5-1 U / oră) și înainte de a mânca, în funcție de conținutul de carbohidrați din ea. iar nivelul glicemiei, pacientul injectează doza necesară în bolus din aceeași insulină cu acțiune scurtă. Avantajul terapiei cu insulină cu dozator este introducerea numai a insulinei cu acțiune scurtă (sau chiar ultrascurtă), care în sine este ceva mai fiziologică, deoarece absorbția preparatelor de insulină prelungite este supusă fluctuațiilor mari; în acest sens, administrarea continuă de insulină cu acțiune scurtă este mai gestionabilă. Dezavantajul terapiei cu insulină folosind un dozator este necesitatea purtării în mod constant a dispozitivului, precum și șederea îndelungată a acului de injectare în țesutul subcutanat, care necesită monitorizarea periodică a procesului de alimentare cu insulină. Terapia cu insulină folosind un dozator este indicată în primul rând pacienților cu diabet zaharat de tip 1 care sunt gata să stăpânească tehnica administrării acestuia. În special în această privință, trebuie acordată atenție pacienților cu un fenomen „zori” pronunțat, precum și pacienților însărcinați și care planifică o sarcină cu DM-1 și pacienților

Enti cu un stil de viață dezordonat (posibilitatea unei alimentații mai flexibile).

7.5. DIABET DE TIP 1

CD-1 - specific organului autoimună o boală care duce la distrugerea celulelor β producătoare de insulină ale insulelor pancreasului, manifestată printr-o deficiență absolută de insulină. În unele cazuri, pacienții cu DM-1 evident nu au markeri de leziuni autoimune la celulele β. (CD-1 idiopatic).

Etiologie

CD-1 este o boală cu predispoziție ereditară, dar contribuția sa la dezvoltarea bolii este mică (determină dezvoltarea acesteia cu aproximativ 1/3). Concordanța la gemeni identici pentru CD-1 este de doar 36%. Probabilitatea de a dezvolta DM-1 la un copil cu o mamă bolnavă este de 1-2%, tatăl - 3-6%, fratele sau sora - 6%. Unul sau mai mulți markeri umorali ai afectarii celulelor β autoimune, care includ anticorpi la insulele pancreatice, anticorpi la glutamat decarboxilază (GAD65) și anticorpi la tirozin fosfatază (IA-2 și ΙΑ-2β), se găsesc în 85-90% din pacientii . Cu toate acestea, factorii imunității celulare sunt de importanță primordială în distrugerea celulelor β. CD-1 este asociat cu astfel de haplotipuri HLA ca DQAși DQB,în timp ce unele alele HLA-DR/DQ pot fi predispozitive la dezvoltarea bolii, în timp ce altele sunt protectoare. Cu o frecvență crescută, CD-1 este combinat cu alte boli endocrine autoimune (tiroidită autoimună, boala Addison) și non-endocrine, precum alopecia, vitiligo, boala Crohn, bolile reumatismale (Tabelul 7.5).

Patogeneza

CD-1 se manifestă atunci când 80-90% din celulele β sunt distruse de procesul autoimun. Viteza și intensitatea acestui proces pot varia semnificativ. Cel mai adesea când curs tipic boli la copii și tineri, acest proces decurge destul de repede, urmat de o manifestare rapidă a bolii, în care doar câteva săptămâni pot trece de la apariția primelor simptome clinice până la dezvoltarea cetoacidozei (până la comă cetoacidotică).

Tab. 7.5. Diabet de tip 1

Continuarea tabelului. 7.5

În alte cazuri, mult mai rare, de obicei la adulții peste 40 de ani, boala poate fi latentă. (diabet autoimun latent la adulți - LADA),în același timp, la debutul bolii, astfel de pacienți sunt adesea diagnosticați cu DM-2 și timp de câțiva ani, compensarea DM poate fi obținută prin prescrierea de medicamente sulfonilureice. Dar în viitor, de obicei după 3 ani, există semne de deficit absolut de insulină (scădere în greutate, cetonurie, hiperglicemie severă, în ciuda administrării de comprimate hipoglicemiante).

În centrul patogenezei DM-1, așa cum am menționat, este deficiența absolută de insulină. Incapacitatea de a furniza glucoză țesuturilor dependente de insulină (grăsime și mușchi) duce la insuficiență energetică, în urma căreia se intensifică lipoliza și proteoliza, care sunt asociate cu pierderea în greutate. O creștere a nivelului glicemiei provoacă hiperosmolaritate, care este însoțită de diureză osmotică și deshidratare severă. În condiții de deficit de insulină și de deficit energetic, este inhibată producția de hormoni contrainsulari (glucagon, cortizol, hormon de creștere), care, în ciuda creșterii glicemiei, determină stimularea gluconeogenezei. Lipoliza crescută în țesutul adipos duce la o creștere semnificativă a concentrației de acizi grași liberi. Cu deficiența de insulină, capacitatea de liposinteză a ficatului este suprimată și eliberată.

acizii grași nye încep să fie incluși în cetogeneză. Acumularea de corpi cetonici duce la dezvoltarea cetozei diabetice, iar mai târziu - cetoacidoză. Cu o creștere progresivă a deshidratării și a acidozei, se dezvoltă o comă (vezi paragraful 7.7.1), care, în absența terapiei cu insulină și a rehidratării, se termină inevitabil cu moartea.

Epidemiologie

DM-1 reprezintă aproximativ 1,5-2% din toate cazurile de diabet, iar această cifră relativă va scădea în continuare datorită creșterii rapide a incidenței DM-2. Riscul pe parcursul vieții de a dezvolta CD-1 într-o rasă albă este de aproximativ 0,4%. Incidența DM-1 crește cu 3% pe an: cu 1,5% din cauza cazurilor noi și cu încă 1,5% din cauza creșterii speranței de viață a pacienților. Prevalența CD-1 variază în funcție de compoziția etnică a populației. Începând cu anul 2000, era de 0,02% în Africa, 0,1% în Asia de Sud și America de Sud și Centrală și 0,2% în Europa și America de Nord. Cea mai mare incidență a DM-1 în Finlanda și Suedia (30-35 de cazuri la 100 de mii de locuitori pe an), și cea mai scăzută în Japonia, China și Coreea (respectiv 0,5-2,0 cazuri). Vârsta de vârf de manifestare a CD-1 corespunde cu aproximativ 10-13 ani. În marea majoritate a cazurilor, CD-1 se manifestă înainte de vârsta de 40 de ani.

Manifestari clinice

V cazuri tipiceîn special la copii și adulți tineri, CD-1 debutează cu un tablou clinic viu care se dezvoltă pe parcursul mai multor luni sau chiar săptămâni. Manifestarea CD-1 poate fi provocată de boli infecțioase și alte boli concomitente. Caracteristică simptome comune tuturor tipurilor de diabet zaharat, asociate cu hiperglicemie: polidipsie, poliurie, prurit, dar cu SD-1 sunt foarte pronunțate. Deci, în timpul zilei, pacienții pot bea și excreta până la 5-10 litri de lichid. specific pentru DM-1, un simptom care este cauzat de un deficit absolut de insulină este pierderea în greutate, ajungând la 10-15 kg în decurs de 1-2 luni. Slăbiciunea generală și musculară exprimată, scăderea capacității de lucru, somnolența sunt caracteristice. La debutul bolii, unii pacienți pot prezenta o creștere a apetitului, care este înlocuită de anorexie pe măsură ce se dezvoltă cetoacidoza. Acesta din urmă se caracterizează prin apariția mirosului de acetonă (sau miros de fructe) din gură,

se notează, vărsături, adesea dureri abdominale (pseudoperitonită), deshidratare severă și se termină cu dezvoltarea unei come (vezi paragraful 7.7.1). În unele cazuri, prima manifestare a CD-1 la copii este o afectare progresivă a conștienței până la comă pe fondul bolilor concomitente, de obicei patologie infecțioasă sau chirurgicală acută.

În cazuri relativ rare de dezvoltare a CD-1 la persoanele cu vârsta peste 35-40 de ani (diabet autoimun latent la adulți) boala poate să nu se manifeste atât de clar (polidipsie și poliurie moderată, fără scădere în greutate) și chiar să fie detectată întâmplător în timpul determinării de rutină a nivelului glicemiei. În aceste cazuri, pacientul este adesea diagnosticat cu DM-2 la început și prescrie medicamente hipoglicemiante orale (TSP), care de ceva timp oferă o compensare acceptabilă pentru DM. Cu toate acestea, pe parcursul mai multor ani (adesea într-un an), pacientul dezvoltă simptome din cauza deficienței absolute tot mai mari de insulină: scădere în greutate, incapacitatea de a menține glicemia normală pe fondul TSP, cetoză, cetoacidoză.

Diagnosticare

Având în vedere că DM-1 are un tablou clinic viu și este, de asemenea, o boală relativ rară, determinarea prin screening a nivelului glicemiei în scopul diagnosticării DM-1 nu este indicată. Probabilitatea de a dezvolta boala la rudele apropiate a pacienților este scăzută, ceea ce, împreună cu lipsa metodelor eficiente de prevenire primară a DM-1, determină inadecvarea studierii markerilor imunogenetici ai bolii la ei. Diagnosticul DM-1 în marea majoritate a cazurilor se bazează pe detectarea hiperglicemiei semnificative la pacienții cu manifestări clinice severe de deficit absolut de insulină. OGTT în scopul diagnosticării DM-1 trebuie efectuată foarte rar.

Diagnostic diferentiat

În cazuri îndoielnice (depistarea hiperglicemiei moderate în absența manifestărilor clinice evidente, manifestare la o vârstă relativ mijlocie), precum și în scopul diagnosticului diferențial cu alte tipuri de DZ, determinarea nivelului C-peptidă(bazal si la 2 ore dupa masa). Valoarea diagnostică indirectă în cazurile îndoielnice poate avea o definiție markeri imunologici CD-1 - anticorpi la insulițe

PZhZh, la glutamat decarboxilază (GAD65) și tirozin fosfatază (IA-2 și IA-2β). Diagnosticul diferențial al CD-1 și CD-2 este prezentat în tabel. 7.6.

Tab. 7.6. Diagnostic diferențial și diferențe între CD-1 și CD-2

Tratament

Tratamentul oricărui tip de DZ se bazează pe trei principii principale: terapia hipoglicemică (în DM-1 - terapia cu insulină), alimentația și educarea pacientului. terapia cu insulină cu SD-1 poartă substituţie iar scopul său este de a imita la maximum producția fiziologică a hormonului pentru a atinge criteriile de compensare acceptate (Tabelul 7.3). Cel mai apropiat de secreția fiziologică de insulină terapie intensivă cu insulină. Nevoia de insulină corespunzătoare acesteia secretie bazala, prevăzut cu două injecții de insulină cu acțiune intermediară (dimineața și seara) sau o injecție de insulină cu acțiune prelungită (glargine). Doza totală de insulină bazală

linia nu trebuie să depășească jumătate din necesarul zilnic total pentru medicament. Secreția de insulină la masă sau în bolus este înlocuit cu injecții de insulină scurte sau ultrarapide înainte de fiecare masă, în timp ce doza acesteia este calculată pe baza cantității de carbohidrați care se așteaptă să fie administrată în timpul mesei următoare și a nivelului existent de glicemie, determinat de pacient cu ajutorul unui glucometru. înainte de fiecare injectare de insulină (Fig. 7.7).

Estimată regim intensiv de insulină, care se va schimba aproape în fiecare zi, poate fi reprezentat astfel. Se presupune că necesarul zilnic de insulină este de aproximativ 0,5-0,7 U la 1 kg de greutate corporală (pentru un pacient cu o greutate de 70 kg, aproximativ 35-50 U). Aproximativ 1 / s - 1 / 2 din această doză va fi insulină cu acțiune prelungită (20-25 U), 1 / 2 - 2 / s insulină cu acțiune scurtă sau cu acțiune ultrascurtă. Doza de insulină NPH este împărțită în 2 injecții: dimineața 2 / s din doza sa (12 U), seara - 1 / s (8-10 U).

scop primul stagiu selectarea terapiei cu insulină este normalizarea glicemiei a jeun. Doza de seara de insulină NPH se administrează de obicei la 22-23, urmată de o doză de dimineață de insulină cu acțiune scurtă înainte de micul dejun. Atunci când alegeți o doză de seară de insulină NPH, este necesar să aveți în vedere posibilitatea dezvoltării unui număr de

Orez. 7.7. Schema terapiei intensive cu insulină

fenomene destul de tipice. Cauza hiperglicemiei de dimineață poate fi o doză insuficientă de insulină cu acțiune prelungită, deoarece până dimineața nevoia de insulină crește semnificativ. (fenomenul „zorii”). Pe lângă insuficiența dozei, excesul acesteia poate duce la hiperglicemie dimineață - Fenomenul Somoji(Somogyi), hiperglicemie posthipoglicemică. Acest fenomen se explică prin faptul că sensibilitatea maximă a țesuturilor la insulină are loc între orele 2 și 4 dimineața. În acest moment, nivelul principalilor hormoni contrainsulari (cortizol, hormon de creștere etc.) este în mod normal cel mai scăzut. Dacă doza de seară de insulină cu acțiune prelungită este excesivă, atunci se dezvoltă în acest moment hipoglicemie. Din punct de vedere clinic, se poate manifesta ca somn slab cu coșmaruri, activități de somn inconștiente, dureri de cap dimineața și oboseală. Dezvoltarea hipoglicemiei în acest moment determină o eliberare compensatorie semnificativă de glucagon și alți hormoni contrainsulari, urmată de hiperglicemie dimineața. Dacă în această situație doza de insulină cu acțiune prelungită administrată seara nu este redusă, ci crescută, hipoglicemia nocturnă și hiperglicemia matinală se vor agrava, ceea ce poate duce în cele din urmă la sindromul de supradozaj cronic de insulină (sindrom Somogyi), care este o combinație de obezitate. cu decompensare cronică a diabetului, hipoglicemie frecventă și complicații tardive progresive. Pentru a diagnostica fenomenul Somogyi, este necesar să se studieze nivelul glicemiei la aproximativ 3 dimineața, care este o componentă integrantă a selecției terapiei cu insulină. Dacă o scădere a dozei de seara de NPH la o hipoglicemie nocturnă sigură este însoțită de hiperglicemie dimineața (fenomen zori), pacientul trebuie sfătuit să se trezească mai devreme (6-7 dimineața), în timp ce insulina administrată noaptea continuă să se trezească. menține nivelul glicemic normal.

O a doua injecție de insulină NPH se administrează de obicei înainte de micul dejun, împreună cu o injecție de insulină cu acțiune scurtă (ultra-scurtă) dimineața. În acest caz, doza este selectată în principal pe baza indicatorilor nivelului de glicemie înainte de principalele mese zilnice (pranz, cină); în plus, poate fi limitată de dezvoltarea hipoglicemiei între mese, de exemplu la prânz, între micul dejun și prânz.

întreaga doză de insulină acțiune prelungită(glargine) se administrează o dată pe zi, nu contează la ce oră. Cinetica

insulinele glargin si detemir sunt mai favorabile din punct de vedere al riscului de a dezvolta hipoglicemie, inclusiv cele nocturne.

Doza de insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă, chiar și în prima zi de administrare a insulinei pentru pacient, va depinde de cantitatea de carbohidrați (unități de pâine) consumată și de nivelul glicemiei înainte de injectare. În mod convențional, pe baza ritmului zilnic al secreției de insulină în normă, se ia aproximativ 1/4 doză de insulină cu acțiune scurtă (6-8 UI) la cină, doza rămasă este împărțită aproximativ în mod egal în micul dejun și prânz (10-12 UI). IU). Cu cât nivelul inițial al glicemiei este mai mare, cu atât va scădea mai puțin pe unitatea de insulină administrată. Insulina cu acțiune scurtă se administrează cu 30 de minute înainte de masă, insulina cu acțiune ultrascurtă se administrează chiar înainte de masă sau chiar imediat după masă. Adecvarea dozei de insulină cu acțiune scurtă este evaluată prin indicatori de glicemie la 2 ore după masă și înainte de următoarea masă.

Pentru a calcula doza de insulină în timpul terapiei intensive cu insulină, este suficient să se calculeze numărul de XE, bazat numai pe componenta carbohidrată. În același timp, nu sunt luate în considerare toate produsele care conțin carbohidrați, ci doar așa-numitele numărabile. Acestea din urmă includ cartofi, produse din cereale, fructe, lactate lichide și alimente cu zahăr. Produsele care conțin carbohidrați nedigerabili (majoritatea legumelor) nu sunt luate în considerare. Au fost elaborate tabele speciale de schimb, cu ajutorul cărora, prin exprimarea cantității de carbohidrați din XE, se poate calcula doza necesară de insulină. Un XE corespunde la 10-12 g de carbohidrați (Tabelul 10.7).

După o masă care conține 1 XE, nivelul glicemiei crește cu 1,6-2,2 mmol / l, adică. cam atât cât scade nivelul glucozei odată cu introducerea a 1 unitate de insulină. Cu alte cuvinte, pentru fiecare XU conținută în hrana care se preconizează a fi consumată, este necesară pre-administrarea (în funcție de momentul zilei) a circa 1 unitate de insulină. În plus, este necesar să se țină seama de rezultatele automonitorizării nivelului glicemiei, care se efectuează înainte de fiecare injecție, și de ora din zi (aproximativ 2 UI de insulină per 1 XE dimineața și la prânz, 1 UI per 1 XE pentru cină). Deci, dacă se detectează hiperglicemie, doza de insulină, calculată în funcție de masa următoare (în funcție de numărul de XE), trebuie crescută și invers, dacă se detectează hipoglicemie, se administrează mai puțină insulină.

Tab. 7.7.Înlocuirea echivalentă a produselor care alcătuiesc 1 XE

De exemplu, dacă un pacient are un nivel glicemic de 7 mmol/l cu 30 de minute înainte de cina planificată care conține 5 XE, trebuie să injecteze 1 unitate de insulină pentru ca glicemia să scadă la un nivel normal: de la 7 mmol/l la aproximativ 5 mmol/l. l. În plus, trebuie administrate 5 unități de insulină pentru a acoperi 5 XE. Astfel, pacientul în acest caz va injecta 6 unități de insulină cu acțiune scurtă sau ultrarapidă.

După manifestarea CD-1 și începerea terapiei cu insulină pentru un timp suficient de lung, necesarul de insulină poate fi mic și mai mic de 0,3-0,4 U / kg. Această perioadă este denumită faza de remisiune sau „Luna de miere”. După o perioadă de hiperglicemie și cetoacidoză, care suprimă secreția de insulină cu 10-15% din celulele β rămase, compensarea tulburărilor hormonale și metabolice prin administrarea de insulină restabilește funcția acestor celule, care apoi preiau asigurarea organism cu insulină la un nivel minim. Această perioadă poate dura de la câteva săptămâni la câțiva ani, dar în cele din urmă, din cauza distrugerii autoimune a celulelor β rămase, „luna de miere” se încheie.

Dietă cu DM-1 la pacientii antrenati care au abilitati de autocontrol si selectie a dozei de insulina, acesta poate fi liberalizat, i.e. apropiindu-se liber. Dacă pacientul nu este supraponderal sau subponderal, dieta ar trebui să fie

izocalorică. Componenta principală a alimentelor din DM-1 sunt carbohidrații, care ar trebui să reprezinte aproximativ 65% din caloriile zilnice. Trebuie acordată preferință alimentelor care conțin carbohidrați complecși, absorbiți lent, precum și alimentelor bogate în fibre alimentare. Trebuie evitate alimentele care conțin carbohidrați ușor digerabili (făină, dulce). Proporția de proteine ​​ar trebui redusă la 10-35%, ceea ce ajută la reducerea riscului de apariție a microangiopatiei, iar proporția de grăsimi la 25-35%, în timp ce limitarea grăsimilor ar trebui să reprezinte până la 7% din calorii, ceea ce reduce risc de ateroscleroză. În plus, este necesar să se evite consumul de băuturi alcoolice, în special cele puternice.

O componentă integrală a muncii cu un pacient cu DM-1 și cheia pentru compensarea eficientă a acestuia este educarea pacientului. De-a lungul vieții, pacientul trebuie să schimbe în mod independent doza de insulină zilnic, în funcție de numeroși factori. Evident, acest lucru necesită deținerea anumitor abilități pe care pacientul trebuie să le învețe. „Școala pacientului cu SD-1” este organizată în spitale de endocrinologie sau în regim ambulatoriu și constă în 5-7 ședințe structurate, în care un medic sau o asistentă special pregătită în mod interactiv, folosind diverse mijloace vizuale, predă pacientii principiile control de sine.

Prognoza

În absența terapiei cu insulină, un pacient cu DM-1 moare inevitabil din comă cetoacidotică. În cazul terapiei cu insulină inadecvată, față de care criteriile de compensare a diabetului nu sunt atinse și pacientul se află într-o stare de hiperglicemie cronică (Tabelul 7.3), complicațiile tardive încep să se dezvolte și să progreseze (Secțiunea 7.8). În DM-1, manifestările de microangiopatie diabetică (nefropatie și retinopatie) și neuropatie (sindromul piciorului diabetic) au cea mai mare semnificație clinică în acest sens. Macroangiopatia în DM-1 apare relativ rar în prim-plan.

7.6. DIABET MELLITUS TIP 2

Diabet de tip 2- o boală cronică manifestată printr-o încălcare a metabolismului carbohidraților cu dezvoltarea hiperglicemiei din cauza rezistenței la insulină și a disfuncției secretoare a celulelor β;

precum și metabolismul lipidic cu dezvoltarea aterosclerozei. Deoarece principala cauză a decesului și a dizabilității pacienților sunt complicațiile aterosclerozei sistemice, CD-2 este uneori numită o boală cardiovasculară.

Tab. 7.8. Diabet de tip 2

Etiologie

CD-2 este o boală multifactorială cu predispoziție ereditară. Concordanța pentru CD-2 la gemeni identici ajunge la 80% sau mai mult. Majoritatea pacienților cu CD-2 indică prezența CD-2 la rudele apropiate; în prezența CD-2 la unul dintre părinți, probabilitatea dezvoltării sale la urmași pe tot parcursul vieții este de 40%. Nu a fost găsită nicio genă, al cărei polimorfism determină predispoziția la CD-2. De mare importanță în implementarea predispoziției ereditare la CD-2 este jucată de factorii de mediu, în primul rând, caracteristicile stilului de viață. Factorii de risc pentru dezvoltarea CD-2 sunt:

Obezitate, în special viscerală (vezi pct. 11.2);

Etnie (mai ales la schimbarea modului tradițional de viață în cel occidental);

Stil de viata sedentar;

Caracteristicile dietei (consum mare de carbohidrați rafinați și conținut scăzut de fibre);

Hipertensiune arteriala.

Patogeneza

Din punct de vedere patogenetic, CD-2 este un grup eterogen de tulburări metabolice și tocmai acesta este ceea ce determină eterogenitatea sa clinică semnificativă. Patogenia sa se bazează pe rezistența la insulină (o scădere a utilizării glucozei mediată de insulină de către țesuturi), care se realizează pe fondul disfuncției secretoare a celulelor β. Astfel, există un dezechilibru între sensibilitatea la insulină și secreția de insulină. Disfuncție secretorieβ -celule Constă în încetinirea eliberării secretorii „precoce” a insulinei ca răspuns la creșterea nivelului de glucoză din sânge. În același timp, practic lipsește prima fază (rapidă) de secreție, care constă în golirea veziculelor cu insulină acumulată; A doua fază (lentă) de secreție este efectuată ca răspuns la stabilizarea hiperglicemiei în mod constant, într-un mod tonic și, în ciuda secreției excesive de insulină, nivelul glicemiei pe fondul rezistenței la insulină nu se normalizează (Fig. 7.8).

Consecința hiperinsulinemiei este o scădere a sensibilității și a numărului de receptori de insulină, precum și suprimarea

mecanismele post-receptoare care mediază efectele insulinei (rezistenta la insulina). Conținutul principalului transportor de glucoză în celulele musculare și adipoase (GLUT-4) este redus cu 40% la persoanele cu obezitate viscerală și cu 80% la persoanele cu DM-2. Datorită rezistenței la insulină a hepatocitelor și hiperinsulinemiei portale, hiperproducție de glucoză de către ficat,și se dezvoltă hiperglicemia a jeun, care este detectată la majoritatea pacienților cu DM-2, inclusiv în stadiile incipiente ale bolii.

Prin ea însăși, hiperglicemia afectează negativ natura și nivelul activității secretoare a celulelor β (toxicitatea glucozei). Pe termen lung, de-a lungul a mulți ani și decenii, hiperglicemia existentă duce în cele din urmă la epuizarea producției de insulină de către celulele β și pacientul poate dezvolta unele simptome. deficit de insulină- scadere in greutate, cetoza cu boli infectioase concomitente. Cu toate acestea, producția reziduală de insulină, care este suficientă pentru a preveni cetoacidoza, este aproape întotdeauna păstrată în DM-2.

Epidemiologie

CD-2 determină epidemiologia diabetului în general, deoarece reprezintă aproximativ 98% din cazurile acestei boli. Prevalența CD-2 variază în diferite țări și grupuri etnice. În european

Orez. 7.8. Disfuncția secretorie a celulelor β în diabetul zaharat de tip 2 (pierderea primei faze rapide a secreției de insulină)

țări, SUA și Federația Rusă, este de aproximativ 5-6% din populație. Odată cu vârsta, incidența DM-2 crește: la adulți, prevalența DM-2 este de 10%, la persoanele peste 65 de ani ajunge la 20%. Incidența CD-2 este de 2,5 ori mai mare în rândul locuitorilor nativi din America și insulele Hawaii; printre indienii tribului Pima (Arizona), ajunge la 50%. În rândul populației rurale din India, China, Chile și țările africane care duc un mod tradițional de viață, prevalența CD-2 este foarte scăzută (mai puțin de 1%). Pe de altă parte, în rândul migranților în țările industriale occidentale, atinge un nivel semnificativ. Deci, în rândul imigranților din India și China, care trăiesc în SUA și Marea Britanie, prevalența CD-2 ajunge la 12-15%.

OMS prezice o creștere a numărului de persoane cu diabet zaharat în lume cu 122% în următorii 20 de ani (de la 135 la 300 de milioane). Aceasta se datorează atât îmbătrânirii progresive a populației, cât și răspândirii și agravării stilului de viață urbanizat. În ultimii ani, a existat o „întinerire” semnificativă a CD-2 și o creștere a incidenței acestuia în rândul copiilor.

Manifestari clinice

În cele mai multe cazuri, nu există manifestări clinice pronunțate, iar diagnosticul se stabileste prin testarea glicemica de rutina. Boala se manifestă de obicei peste vârsta de 40 de ani, în timp ce marea majoritate a pacienților au obezitate și alte componente ale sindromului metabolic (vezi pct. 11.2). Pacienții nu se plâng de scăderea performanței, dacă nu există alte motive pentru aceasta. Plângerile de sete și poliurie ating rareori o severitate semnificativă. Destul de des, pacienții sunt îngrijorați de mâncărimea pielii și a vaginului și, prin urmare, apelează la dermatologi și ginecologi. Întrucât deseori trec mulți ani de la manifestarea propriu-zisă a CD-2 la diagnostic (în medie, aproximativ 7 ani), la mulți pacienți în momentul depistarii bolii, tabloul clinic este dominat de simptome și manifestări ale complicațiilor tardive ale diabetului. Mai mult, prima vizită a unui pacient cu CD-2 pentru îngrijiri medicale apare foarte des din cauza complicațiilor tardive. Deci, pacienții pot fi internați în spitale chirurgicale cu ulcere ale picioarelor. (sindromul piciorului diabetic) contactați un medic oftalmolog în legătură cu o scădere progresivă a vederii (retinopatie diabetică), fi internat cu infarct miocardic, accident vascular cerebral

cu leziune obliterantă a vaselor picioarelor în instituţiile în care hiperglicemia este detectată pentru prima dată în acestea.

Diagnosticare

Criteriile de diagnostic, comune pentru toate tipurile de diabet, sunt prezentate în paragraful 7.3. Diagnosticul DM-2 în marea majoritate a cazurilor se bazează pe detectarea hiperglicemiei la indivizi cu semne clinice tipice ale DM-2 (obezitate, vârstă peste 40-45 de ani, istoric familial pozitiv de DM-2, alte componente ale DM-2). sindrom metabolic), în absența semnelor clinice și de laborator deficiență absolută de insulină (scădere în greutate pronunțată, cetoză). Combinația dintre prevalența ridicată a DM-2, cursul său lung asimptomatic inerent și posibilitatea de a preveni complicațiile sale severe în condiția diagnosticului precoce predetermina necesitatea screening, acestea. efectuarea unui sondaj pentru a exclude CD-2 în rândul persoanelor fără simptome ale bolii. Testul principal, după cum am menționat, este determinarea nivelurile glicemice a jeun. Se arata in urmatoarele situatii:

1. La toate persoanele cu vârsta peste 45 de ani, în special cu exces de greutate corporală (IMC peste 25 kg/m2) cu un interval de o dată la 3 ani.

2. La o vârstă mai mică, în prezența excesului de greutate corporală (IMC peste 25 kg/m 2) și a unor factori de risc suplimentari, care includ:

Stil de viata sedentar;

CD-2 la rudele apropiate;

Apartenența la naționalități cu risc crescut de a dezvolta CD-2 (afro-americani, hispanici, nativi americani etc.);

Femei care au născut un copil cu o greutate mai mare de 4 kg și/sau cu antecedente de diabet gestațional;

Hipertensiune arterială (≥ 140/90 mm Hg);

HDL > 0,9 mmol/l și/sau trigliceride > 2,8 mmol/l;

sindromul ovarului polichistic;

NTG și NGNT;

Boli cardiovasculare.

O creștere semnificativă a incidenței DM-2 în rândul copiilor dictează necesitatea determinării prin screening a nivelului glicemiei printre copii și adolescenți(începând cu vârsta de 10 ani cu un interval de 2 ani sau cu debut

pubertatea, dacă a apărut la o vârstă mai fragedă), aparținând grupelor cu risc ridicat, care includ copiii supraponderal(IMC și/sau greutate > 85 percentile pentru vârstă sau greutate mai mare de 120% din greutatea ideală) și oricare dintre următorii factori de risc suplimentari:

CD-2 printre rudele din prima sau a doua linie de rudenie;

Apartenența la naționalități cu risc ridicat;

Manifestări clinice asociate cu rezistența la insulină (acanthosis nigricans, hipertensiune arterială, dislipidemie);

Diabetul, inclusiv gestațional, la mamă.

Diagnostic diferentiat

Cea mai mare semnificație clinică este diagnosticul diferențial al CD-2 și CD-1, ale cărui principii sunt descrise în paragraful 7.5 (Tabelul 7.6). După cum sa menționat, în majoritatea cazurilor se bazează pe datele din tabloul clinic. În cazurile în care tipul de diabet este dificil de stabilit sau se suspectează o variantă rară a diabetului, inclusiv în cadrul sindroamelor ereditare, cea mai importantă întrebare practică la care trebuie să se răspundă este dacă pacientul are nevoie de terapie cu insulină.

Tratament

Principalele componente ale tratamentului DM-2 sunt: ​​dieta terapie, creșterea activității fizice, terapia hipoglicemiante, prevenirea și tratamentul complicațiilor tardive ale DM. Deoarece majoritatea pacienților cu DM-2 sunt obezi, dieta ar trebui să vizeze pierderea în greutate (hipocalorică) și prevenirea complicațiilor tardive, în primul rând macroangiopatia (ateroscleroza). dieta hipocalorică necesar pentru toți pacienții cu exces de greutate corporală (IMC 25-29 kg/m2) sau obezitate (IMC> 30 kg/m2). În majoritatea cazurilor, ar trebui să se recomandă reducerea aportului caloric zilnic al alimentelor la 1000-1200 kcal pentru femei și la 1200-1600 kcal pentru bărbați. Raportul recomandat al principalelor componente alimentare din DM-2 este similar cu cel din DM-1 (glucide - 65%, proteine ​​10-35%, grăsimi până la 25-35%). Utilizare alcool ar trebui limitată datorită faptului că este o sursă semnificativă de calorii suplimentare, în plus, aportul de alcool pe fondul terapiei

PII cu medicamente sulfonilureice și insulină poate provoca dezvoltarea hipoglicemiei (vezi pct. 7.7.3).

Recomandări pentru activitate fizică crescută trebuie individualizat. La inceput se recomanda exercitii aerobice (mers pe jos, inot) de intensitate moderata timp de 30-45 de minute de 3-5 ori pe zi (circa 150 de minute pe saptamana). În viitor, este necesară o creștere treptată a activității fizice, ceea ce contribuie semnificativ la reducerea și normalizarea greutății corporale. În plus, activitatea fizică ajută la reducerea rezistenței la insulină și are un efect hipoglicemiant. Combinația dintre terapia dietetică și extinderea activității fizice fără numirea unor medicamente hipoglicemice vă permite să mențineți compensarea diabetului zaharat în conformitate cu obiectivele stabilite (Tabelul 7.3) la aproximativ 5% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Pregătiri pentru terapie hipoglicemiante cu CD-2 poate fi împărțit în patru grupe principale.

I. Medicamente care ajută la reducerea rezistenței la insulină (sensibilizante). Acest grup include metformin și tiazolidindione. Metformină este singurul medicament utilizat în prezent din grup biguanide. Principalele componente ale mecanismului său de acțiune sunt:

1. Suprimarea gluconeogenezei hepatice (scăderea producției hepatice de glucoză), ceea ce duce la scăderea glicemiei a jeun.

2. Scăderea rezistenței la insulină (utilizarea crescută a glucozei de către țesuturile periferice, în primul rând mușchii).

3. Activarea glicolizei anaerobe și reducerea absorbției de glucoză în intestinul subțire.

Metformină este medicamentul de prima alegere pentru terapia hipoglicemiante la pacientii cu diabet zaharat de tip 2, obezitate si hiperglicemie a jeun. Doza inițială este de 500 mg noaptea sau în timpul cinei. În viitor, doza crește treptat la 2-3 grame pentru 2-3 doze. Printre efectele secundare, simptomele dispeptice (diaree) sunt relativ frecvente, care sunt de obicei tranzitorii și dispar de la sine după 1-2 săptămâni de la administrarea medicamentului. Deoarece metformina nu are un efect stimulator asupra producției de insulină, hipoglicemia nu apare în timpul monoterapiei cu acest medicament.

dezvolta (acțiunea sa va fi desemnată ca antihiperglicemiantă, și nu ca hipoglicemiantă). Contraindicațiile la numirea metforminei sunt sarcina, insuficiența cardiacă, hepatică, renală și de alte organe severă, precum și condițiile hipoxice de altă origine. O complicație extrem de rară care apare la prescrierea metforminei fără a ține cont de contraindicațiile de mai sus este acidoza lactică, care este o consecință a hiperactivării glicolizei anaerobe.

Tiazolidinedione(pioglitazonă, rosiglitazonă) sunt agonişti ai receptorilor activaţi de proliferarea peroxizomilor (PPAR-γ). Tiazolidinedionele activează metabolismul glucozei și lipidelor în țesuturile musculare și adipoase, ceea ce duce la o creștere a activității insulinei endogene, adică. Pentru a elimina rezistența la insulină (sensibilizatori la insulină). Doza zilnică de pioglitazonă este de 15-30 mg/zi, rosiglitazonă - 4-8 mg (pentru 1-2 doze). Combinația de tiazolidindione cu metformină este foarte eficientă. O contraindicație pentru numirea tiazolidinedonelor este creșterea (de 2,5 ori sau mai mult) a nivelului transaminazelor hepatice. Pe lângă hepatotoxicitate, efectele secundare ale tiazolidindionelor includ retenția de lichide și edem, care sunt mai frecvente atunci când sunt combinate cu insulina.

II. Medicamente care acționează asupraβ celulelor și crește secreția de insulină. Acest grup include medicamentele sulfonilureice și glinidele (regulatori glicemici prandiali), care sunt utilizate în principal pentru normalizarea nivelurilor glicemice după mese. ținta principală medicamente sulfonilureice(PSM) sunt celulele β ale insulelor pancreatice. PSM-urile se leagă de receptori specifici de pe membrana celulelor β. Acest lucru duce la închiderea canalelor de potasiu dependente de ATP și la depolarizarea membranei celulare, care la rândul său favorizează deschiderea canalelor de calciu. Intrarea calciului în celulele β duce la degranularea acestora și la eliberarea de insulină în sânge. În practica clinică se utilizează o mulțime de PSM, care diferă prin durata și severitatea efectului hipoglicemiant (Tabelul 7.9).

Tab. 7.9. sulfoniluree

Efectul secundar principal și destul de frecvent al PSM este hipoglicemia (vezi pct. 7.7.3). Poate apărea cu o supradoză de medicament, cumul său (insuficiență renală),

nerespectarea dietei (sărirea peste mese, consumul de alcool) sau regimul (activitate fizică semnificativă, înainte de care nu se reduce doza de PSM sau nu se iau carbohidrați).

Pentru grup glinide(regulatori glicemici prandiali) sunt repaglinidă(derivat de acid benzoic; doză zilnică 0,5-16 mg/zi) și nateglinidă(derivat de D-fenilalanină; doză zilnică 180-540 mg/zi). După administrare, medicamentele interacționează rapid și reversibil cu receptorul sulfonilureei de pe celula β, rezultând o creștere scurtă a nivelului de insulină care imită în mod normal prima fază a secreției sale. Medicamentele se iau cu 10-20 de minute înainte de mesele principale, de obicei de 3 ori pe zi.

III. Medicamente care reduc absorbția glucozei în intestin.

Acest grup include acarboza și guma de guar. Mecanismul de acțiune al acarbozei este o blocare reversibilă a α-glicozidazelor din intestinul subțire, care încetinește procesele de fermentație și absorbție secvențială a carbohidraților, reduce rata de resorbție și intrare a glucozei în ficat și reduce nivelul de glicemie postprandială. Doza inițială de acarboză este de 50 mg de 3 ori pe zi, în viitor doza poate fi crescută la 100 mg de 3 ori pe zi; medicamentul se ia imediat înainte de mese sau în timpul meselor. Principalul efect secundar al acarbozei este dispepsia intestinală (diaree, flatulență), care este asociată cu intrarea carbohidraților neabsorbiți în colon. Efectul hipoglicemiant al acarbozei este foarte moderat (Tabelul 7.10).

În practica clinică, medicamentele hipoglicemiante sub formă de tablete sunt combinate eficient între ele și cu preparate de insulină, deoarece majoritatea pacienților au hiperglicemie atât postprandială, cât și hiperglicemie în același timp. Sunt numeroase combinatii fixe medicamente într-o tabletă. Cel mai adesea, metformina este combinată cu diferite PSM într-o singură tabletă, precum și metformin cu tiazolidindione.

Tab. 7.10. Mecanismul de acțiune și eficacitatea potențială a medicamentelor antidiabetice comprimate

IV. Insuline și analogi de insulină

La o anumită etapă, până la 30-40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 încep să primească preparate cu insulină. Indicațiile pentru terapia cu insulină în DM-2 sunt date la începutul secțiunii 7.4. Cea mai obișnuită opțiune pentru trecerea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 la terapia cu insulină este de a prescrie o insulină cu acțiune prelungită (insulina NPH, glargin sau detemir) în combinație cu comprimatele hipoglicemiante luate. Într-o situație în care nivelul glicemiei a jeun nu poate fi controlat prin numirea metforminei sau aceasta din urmă este contraindicată, pacientului i se prescrie o injecție de insulină seara (noaptea). Dacă este imposibil de controlat atât glicemia a jeun, cât și glicemia postprandială cu ajutorul preparatelor de tablete, pacientul este transferat la terapia cu monoinsulină. De obicei, cu DM-2, terapia cu insulină se efectuează conform așa-numitului schema „tradițională”. care presupune numirea unor doze fixe de insulină cu acţiune lungă şi scurtă. În acest plan

amestecuri convenabile de insulină standard care conțin insulină cu acțiune scurtă (ultra-scurtă) și insulină cu acțiune prelungită într-un flacon. Alegerea terapiei tradiționale cu insulină este determinată de faptul că cu DM-2 este adesea prescris pacienților în vârstă, a căror pregătire pentru a schimba în mod independent doza de insulină este dificilă. În plus, terapia intensivă cu insulină, al cărei scop este menținerea compensării metabolismului carbohidraților la un nivel apropiat de normoglicemie, prezintă un risc crescut de hipoglicemie. Deși hipoglicemia ușoară nu prezintă un risc serios pentru pacienții tineri, ea poate avea efecte cardiovasculare foarte adverse la pacienții mai în vârstă, cu un prag de hipoglicemie redus. Pacienților tineri cu diabet zaharat de tip 2, precum și pacienților promițători în ceea ce privește posibilitatea de învățare eficientă, li se poate prescrie o versiune intensivă a terapiei cu insulină.

Prognoza

Principala cauză a dizabilității și decesului la pacienții cu DM-2 sunt complicațiile tardive (vezi pct. 7.8), cel mai adesea macroangiopatia diabetică. Riscul de apariție a complicațiilor individuale tardive este determinat de un complex de factori care sunt discutați în capitolele relevante. Un factor de risc universal pentru dezvoltarea lor este hiperglicemia cronică. Astfel, o scădere cu 1% a nivelului de HbA1c la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 duce la o scădere a mortalității globale cu aproximativ 20%, cu 2% și, respectiv, 3% - cu aproximativ 40%.

7.7. COMPLICAȚII ACUTE ALE DIABETULUI MELLITUS

7.7.1. cetoacidoza diabetica

Cetoacidoza diabetica (DKA)- decompensarea DM-1, cauzată de un deficit absolut de insulină, în absența tratamentului în timp util, terminând cu comă cetoacidotică (CK) și deces.

Etiologie

Cauza DKA este o deficiență absolută de insulină. Cutare sau cutare severitate a DKA este determinată la majoritatea pacienților în momentul manifestării DM-1 (10-20% din toate cazurile de DKA).

La un pacient cu diagnostic stabilit de diabet zaharat de tip 1, CAD se poate dezvolta atunci când administrarea insulinei este întreruptă, adesea de către pacient însuși (13% din cazurile DKA), pe fondul unor boli concomitente, în primul rând infecțioase, în absența unui creșterea dozei de insulină

Tab. 7.11. cetoacidoza diabetica

Pana la 20% din cazurile de CAD la pacientii tineri cu diabet zaharat de tip 1 sunt asociate cu probleme psihologice si/sau tulburari de alimentatie (teama de crestere in greutate, frica de hipoglicemie, probleme ale adolescentului). O cauză destul de comună a CAD într-un număr de țări este

anularea insulinei de către pacient însuși din cauza costului ridicat al medicamentelor pentru unele segmente ale populației (Tabelul 7.11).

Patogeneza

Patogenia DKA se bazează pe o deficiență absolută de insulină în combinație cu o creștere a producției de hormoni contrainsulari, cum ar fi glucagonul, catecolaminele și cortizolul. Ca urmare, există o creștere semnificativă a producției de glucoză de către ficat și o încălcare a utilizării acesteia de către țesuturile periferice, o creștere a hiperglicemiei și o încălcare a osmolarității spațiului extracelular. Deficitul de insulină în combinație cu un exces relativ de hormoni contrainsulari în CAD duce la eliberarea acizilor grași liberi în circulație (lipoliză) și la oxidarea lor nerestricționată în ficat în corpi cetonici (β-hidroxibutirat, acetoacetat, acetonă), ducând la hipercetonemie. și acidoză metabolică în continuare. Ca urmare a glucozuriei severe, se dezvoltă diureza osmotică, deshidratarea, pierderea de sodiu, potasiu și alți electroliți (Fig. 7.9).

Epidemiologie

Frecvența cazurilor noi de CAD este de 5-8 la 1000 de pacienți cu DM-1 pe an și depinde direct de nivelul de organizare a asistenței medicale pentru pacienții cu DZ. Aproximativ 100.000 de spitalizări pentru DKA au loc în Statele Unite în fiecare an, iar cu un cost de 13.000 USD per pacient pe spitalizare, peste 1 miliard USD este cheltuit anual pentru tratamentul DKA pentru pacienți internați. În Federația Rusă, în 2005, CAD a fost înregistrată la 4,31% dintre copii, 4,75% dintre adolescenți și 0,33% dintre pacienții adulți cu DM-1.

Manifestari clinice

Dezvoltarea CAD, în funcție de cauza care a cauzat-o, poate dura de la câteva săptămâni la zile. În cele mai multe cazuri, DKA este precedată de simptome de diabet decompensat, dar uneori este posibil să nu aibă timp să se dezvolte. Simptomele clinice ale DKA includ poliurie, polidipsie, scădere în greutate, dureri abdominale generalizate („pseudoperitonită diabetică”), deshidratare, slăbiciune severă, respirație cu acetonă (sau miros fructat) și tulburarea treptată a conștienței. Adevărata comă în CAD sa dezvoltat recent relativ rar datorită diagnosticului precoce. Examenul fizic evidenţiază semne de deshidratare: scăzute

Orez. 7.9. Patogeneza comei cetoacidotice

turgența pielii și densitatea globului ocular, tahicardie, hipotensiune arterială. În cazurile avansate, se dezvoltă respirația Kussmaul. Peste 25% dintre pacienții cu DKA dezvoltă vărsături, care pot să semene cu zațul de cafea în culoare.

Diagnosticare

Se bazează pe datele tabloului clinic, indicațiile prezenței CD-1 la pacient, precum și datele de laborator. CAD se caracterizează prin hiperglicemie (în unele cazuri nesemnificativă), cetonurie, acidoză metabolică, hiperosmolaritate (Tabelul 7.12).

Tab. 7.12. Diagnosticul de laborator al complicațiilor acute ale diabetului zaharat

La examinarea pacienților cu decompensare acută a diabetului, este necesar să se determine nivelul glicemiei, creatininei și ureei, electroliților, pe baza cărora se calculează osmolaritatea efectivă. În plus, este necesară o evaluare a stării acido-bazice. Osmolaritate eficientă(EO) se calculează folosind următoarea formulă: 2 *. EO normală este 285 - 295 mOsm / l.

Majoritatea pacienților cu CAD au leucocitoza, a căror severitate este proporțională cu nivelul corpilor cetonici din sânge. Nivel sodiu, de regulă, se reduce din cauza scurgerii osmotice de lichid din spațiile intracelulare către cele extracelulare ca răspuns la hiperglicemie. Rareori, nivelurile de sodiu pot fi fals pozitive ca urmare a hipertiroidismului sever.

trigliceridemie. Nivel potasiu Serul poate fi inițial crescut datorită mișcării sale din spațiile extracelulare.

Diagnostic diferentiat

Alte cauze ale pierderii conștienței la pacienții cu diabet zaharat. Diagnosticul diferențial cu comă hiperosmolară, de regulă, nu provoacă dificultăți (se dezvoltă la pacienții vârstnici cu diabet de tip 2) și nu are o importanță clinică mare, deoarece Principiile de tratament pentru ambele afecțiuni sunt similare. Dacă este imposibil să aflați rapid cauza pierderii cunoștinței la un pacient cu diabet, i se arată introducerea glucozei, deoarece. stările hipoglicemice sunt mult mai frecvente, iar dinamica pozitivă rapidă pe fondul administrării de glucoză în sine face posibilă aflarea cauzei pierderii conștienței.

Tratament

Tratamentul DKA include rehidratarea, corectarea hiperglicemiei, tulburările electrolitice și tratamentul bolilor care au cauzat decompensarea diabetului. Tratamentul se desfășoară cel mai optim în secția de terapie intensivă a unei instituții medicale specializate. La pacienții adulți fără patologie cardiacă concomitentă severă, deja în stadiu prespitalicesc, ca măsură primară pentru rehidratare se recomanda administrarea unei solutii izotonice (0,9% NaCl) la aproximativ un litru pe ora (circa 15-20 ml pe kilogram de greutate corporala pe ora). Înlocuirea completă a deficienței de lichide, care în DKA este de 100-200 ml pe kg de greutate corporală, trebuie realizată în prima zi de tratament. În cazul insuficienței cardiace sau renale concomitente, această perioadă de timp trebuie mărită. Pentru copii, volumul recomandat de soluție izotonică pentru terapia de rehidratare este de 10-20 ml pe kg greutate corporală pe oră, în timp ce în primele 4 ore nu trebuie să depășească 50 ml pe kg greutate corporală. Se recomandă ca rehidratarea completă să fie realizată în aproximativ 48 de ore. După ce nivelul glicemiei scade la aproximativ 14 mmol / l pe fondul terapiei paralele cu insulină, aceștia trec la transfuzia unei soluții de glucoză 10%, care continuă rehidratarea.

Conceptul de „doze mici” a fost acum adoptat insulinăîn tratamentul CAD. Se folosește numai insulina cu acțiune scurtă. Cea mai optimă utilizare a insulinei intravenoase

linia. Administrarea intramusculară de insulină, care este mai puțin eficientă, este posibilă numai cu severitate moderată a CAD, cu hemodinamică stabilă și când terapia intravenoasă nu este posibilă. În acest din urmă caz, injecțiile sunt făcute în mușchiul drept al abdomenului, în timp ce un ac de injectare intramusculară este pus pe seringa de insulină (pentru injecție intramusculară fiabilă), iar insulina este extrasă din flacon în seringă prin acest ac.

Sunt posibile mai multe opțiuni pentru administrarea intravenoasă a insulinei. În primul rând, insulina poate fi injectată „în gingia” sistemului de perfuzie, în timp ce cantitatea necesară de insulină este atrasă în seringa de insulină, după care se trage în ea 1 ml de soluție izotonă. Până când nivelul glicemiei ajunge la 14 mmol/l, pacientului i se injectează pe oră 6-10 unități de insulină cu acțiune scurtă; mai departe (în paralel cu schimbarea soluției de rehidratare de la izotonă la glucoză 10%)în funcție de indicatorii orar determinați ai glicemiei, doza de insulină se reduce la 4-8 unități pe oră. Rata recomandată de scădere a glicemiei nu trebuie să depășească 5 mmol/l pe oră. O altă opțiune pentru terapia cu insulină intravenoasă implică utilizarea unui perfuzor. Pentru a prepara o soluție pentru un perfuzor, se ia următorul raport: se adaugă 2 ml dintr-o soluție de albumină umană 20% la 50 de unități de insulină cu acțiune scurtă, după care se adaugă 50 mg dintr-o soluție izotonă 0,9%. Dacă se alege calea intramusculară de administrare a insulinei, inițial se administrează 20 de unități de insulină cu acțiune scurtă, apoi 6 unități la oră, iar după atingerea unui nivel de glicemie de 14 mmol/l, doza se reduce la 4 unități pe oră. După stabilizarea completă a hemodinamicii și compensarea tulburărilor acido-bazice, pacientul este transferat la injecții subcutanate de insulină.

După cum sa menționat, în ciuda semnificative deficit de potasiuîn organism (pierdere totală de 3-6 mmol / kg), cu DKA, nivelul său înainte de începerea terapiei cu insulină poate fi ușor crescut. Cu toate acestea, se recomandă inițierea unei transfuzii cu soluție de clorură de potasiu în același timp cu inițierea terapiei cu insulină dacă nivelul de potasiu în plasmă este mai mic de 5,5 mmol/L. Corectarea cu succes a deficienței de potasiu are loc numai pe fondul normalizării pH-ului. La pH scăzut, aportul de potasiu în celulă este redus semnificativ, în legătură cu aceasta, dacă este posibil, este de dorit să se adapteze doza de clorură de potasiu transfuzată la un indicator de pH specific (Tabelul 7.13).

Tab. 7.13. Schema de corectare a deficitului de potasiu

* Următoarele date sunt utilizate pentru calcul:

1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g. Într-o soluție 4% de KC1: în 100 ml - 4 g KC1, în 25 ml - 1 g KC1, în 10 ml 0,4 g KC1.

Cauza decompensarii diabetului este adesea boli infecțioase(pielonefrită, ulcer infectat în sindromul piciorului diabetic, pneumonie, sinuzită etc.). Există o regulă conform căreia, în DKA, terapia cu antibiotice este prescrisă pentru aproape toți pacienții cu febră scăzută sau febră, chiar și în absența unui focar vizibil de infecție, deoarece creșterea temperaturii corpului nu este tipică pentru DKA în sine. .

Prognoza

Mortalitatea în CAD este de 0,5-5%, majoritatea cazurilor fiind cauzate de îngrijiri medicale tardive și necalificate. Mortalitatea este cea mai mare (până la 50%) în rândul pacienților vârstnici.

7.7.2. Comă hiperosmolară

Comă hiperosmolară(GOK) este o complicație acută rară a DM-2, care se dezvoltă ca urmare a deshidratării severe și a hiperglicemiei în absența deficienței absolute de insulină, însoțită de mortalitate ridicată (Tabelul 7.14).

Etiologie

GOK, de regulă, se dezvoltă la pacienții vârstnici cu diabet de tip 2. Astfel de pacienți sunt cel mai adesea singuri, trăiesc fără grijă, își neglijează starea și autocontrolul și nu iau suficiente lichide. Infecțiile duc adesea la decompensare (sindromul piciorului diabetic, pneumonie, pielonefrită acută), tulburări ale creierului

circulatorii și alte afecțiuni, ca urmare a cărora pacienții se mișcă prost, nu iau medicamente și lichide hipoglicemiante.

Tab. 7.14. Comă hiperosmolară (GOC)

Patogeneza

Creșterea hiperglicemiei și a diurezei osmotice provoacă o deshidratare severă, care, din motivele de mai sus, nu se reface din exterior. Rezultatul hiperglicemiei și al deshidratării este hiperosmolaritatea plasmatică. O componentă integrală a patogenezei GCA este o deficiență relativă de insulină și un exces de hormoni contrainsulari, cu toate acestea, secreția de insulină reziduală rămasă în DM-2 este suficientă pentru a suprima lipoliza și cetogeneza, ca urmare a dezvoltării cetoacidozei. Nu se produce.

În unele cazuri, acidoza moderată poate fi determinată ca urmare a hiperlactatemiei pe fondul hipoperfuziei tisulare. În hiperglicemia severă, pentru a menține echilibrul osmotic în lichidul cefalorahidian, crește conținutul de sodiu din celulele creierului, unde potasiul intră în schimb. Potențialul transmembranar al celulelor nervoase este perturbat. O tulburare progresivă a conștiinței se dezvoltă în combinație cu un sindrom convulsiv (Fig. 7.10).

Epidemiologie

GOC reprezintă 10-30% din afecțiunile hiperglicemice acute la pacienții adulți și vârstnici cu diabet de tip 2. Aproximativ 2/3 din cazurile de GOK se dezvoltă la persoanele cu diabet zaharat nediagnosticat anterior.

Manifestari clinice

Caracteristicile tabloului clinic al comei hiperosmolare sunt:

Un complex de semne și complicații ale deshidratării și hipoperfuziei: sete, mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune arterială, greață, slăbiciune, șoc;

Convulsii focale și generalizate;

Febră, greață și vărsături (40-65% din cazuri);

Dintre bolile și complicațiile concomitente, tromboza venoasă profundă, pneumonia, accidentele cerebrovasculare și gastropareza sunt frecvente.

Diagnosticare

Se bazează pe datele din tabloul clinic, vârsta pacientului și anamneza CD-2, hiperglicemie severă în absența cetonuriei și a cetoacidozei. Semnele tipice de laborator ale GOK sunt prezentate în tabel. 7.12.

Orez. 7 .10. Patogeneza comei hiperosmolare

Diagnostic diferentiat

Alte afecțiuni acute care se dezvoltă la pacienții cu DZ, cel mai adesea cu patologie concomitentă, care au dus la decompensarea severă a DZ.

Tratament

Tratamentul și monitorizarea pentru GOC, cu excepția unor caracteristici, nu diferă de cele descrise pentru coma diabetică cetoacidotică (secțiunea 7.7.1):

Volum mai mare de rehidratare initiala 1,5-2 litri la 1 ora; 1 l - pentru a 2-a și a 3-a oră, apoi 500 ml/h soluție izotonică de clorură de sodiu;

Nevoia de introducere a soluțiilor care conțin potasiu, de regulă, este mai mare decât în ​​cazul comei cetoacidotice;

Terapia cu insulină este similară cu cea pentru QC, dar necesarul de insulină este mai mic și nivelul glicemiei trebuie redus nu mai repede de 5 mmol / l pe oră pentru a evita dezvoltarea edemului cerebral;

Se evită cel mai bine introducerea unei soluții hipotonice (NaCl 0,45%) (numai cu hipernatremie severă: > 155 mmol/l și/sau osmolaritate efectivă > 320 mOsm/l);

Nu este nevoie de administrare de bicarbonat (doar in sectiile de terapie intensiva specializate pentru acidoza cu pH< 7,1).

Prognoza

Mortalitatea în GK este mare și se ridică la 15-60%. Cel mai prost prognostic este la pacienții vârstnici cu comorbiditate severă, care este adesea cauza decompensării DZ și a dezvoltării GOC.

7.7.3. hipoglicemie

hipoglicemie- Scăderea nivelului de glucoză din sânge<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Etiologie

Supradozaj de preparate cu insulină și analogi ai săi, precum și preparate cu sulfoniluree;

Aport alimentar insuficient pe fondul terapiei hipoglicemiante nemodificate;

Recepție de băuturi alcoolice;

Activitate fizică pe fondul terapiei hipoglicemice nemodificate și/sau fără aport suplimentar de carbohidrați;

Dezvoltarea complicațiilor tardive ale diabetului (neuropatie autonomă cu gastropareză, insuficiență renală) și o serie de alte boli (insuficiență suprarenală, hipotiroidism, insuficiență hepatică, tumori maligne) cu terapie hipoglicemică nemodificată (continuare și acumulare de TSP pe fondul insuficienței renale). , menținând aceeași doză de insulină);

Încălcarea tehnicii de administrare a insulinei (injecție intramusculară în loc de subcutanată);

Hipoglicemie artificială (supradozaj conștient de medicamente hipoglicemiante de către pacient);

Hiperinsulinism organic - insulinom (vezi pct. 10.3).

Patogeneza

Patogenia hipoglicemiei constă într-un dezechilibru între intrarea glucozei în sânge, utilizarea acesteia, nivelul de insulină și hormonii contrainsulari. În mod normal, la nivelul glicemiei în intervalul 4,2-4,7 mmol/l, producția și eliberarea de insulină din celulele β este suprimată. O scădere a nivelului glicemiei sub 3,9 mmol/l este însoțită de stimularea producției de hormoni contrainsulari (glucagon, cortizol, hormon de creștere, adrenalină). Simptomele neuroglicopenice se dezvoltă cu o scădere a nivelului glicemiei cu mai puțin de 2,5-2,8 mmol / l. Supradozaj insulinăși/sau droguri sulfoniluree hipoglicemia se dezvoltă datorită acțiunii hipoglicemiante directe a unui hormon exogen sau endogen. În cazul unei supradoze de medicamente sulfonilureice, simptomele hipoglicemice pot reapare de multe ori după ce atacul a fost ameliorat datorită faptului că durata de acțiune a unui număr de medicamente poate ajunge la o zi sau mai mult. TSP-urile care nu au un efect stimulator asupra producției de insulină (metformină, tiazolidinedione) în sine nu pot provoca hipoglicemie, dar atunci când sunt adăugate la medicamente sulfonilureice sau insulină, luarea acesteia din urmă în aceeași doză poate provoca hipoglicemie din cauza cumulării hipoglicemiei. efectul terapiei combinate (Tabelul .7.15).

Tab. 7.15. hipoglicemie

Sfârșitul mesei. 7.15

Când primești alcool există o suprimare a gluconeogenezei în ficat, care este cel mai important factor de contracarare a hipoglicemiei. Exercițiu fizic contribuie la utilizarea glucozei independentă de insulină, datorită căreia, pe fondul terapiei hipoglicemiante nemodificate și/sau în absența unui aport suplimentar de carbohidrați, pot provoca hipoglicemie.

Epidemiologie

Hipoglicemia ușoară, care se inversează rapid, la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 care primesc terapie intensivă cu insulină se poate dezvolta de mai multe ori pe săptămână și este relativ inofensivă. Pentru un pacient cu terapie intensivă cu insulină, există 1 caz de hipoglicemie severă pe an. În cele mai multe cazuri, hipoglicemia se dezvoltă noaptea. În DZ2, 20% dintre pacienții cărora li se administrează insulină și 6% dintre pacienții cărora li se administrează sulfoniluree dezvoltă cel puțin un episod de hipoglicemie severă în decurs de 10 ani.

Manifestari clinice

Există două grupe principale de simptome: adrenergice, asociate cu activarea sistemului nervos simpatic și eliberarea de adrenalină de către glandele suprarenale, și neuroglicopenice, asociate cu funcționarea afectată a sistemului nervos central pe fondul unei deficiențe a principalului său. substrat energetic. LA adrenergice simptomele includ: tahicardie, midriaza; anxietate, agresivitate; frisoane, transpirație rece, parestezii; greață, foame severă, hipersalivație; diaree, urinare excesivă. LA neuroglicopenic simptomele includ astenie,

scăderea concentrării, dureri de cap, frică, confuzie, dezorientare, halucinații; tulburări de vorbire, vizuale, comportamentale, amnezie, tulburări de conștiență, convulsii, paralizie tranzitorie, la cine. Este posibil să nu existe o relație clară între severitatea și secvența simptomelor pe măsură ce hipoglicemia se agravează. Pot să apară doar simptome adrenergice sau doar neuroglicopenice. În unele cazuri, în ciuda restabilirii normoglicemiei și a terapiei în curs, pacienții pot rămâne într-o stare stuporoasă sau chiar comatoasă timp de câteva ore sau chiar zile. Hipoglicemia prelungită sau episoadele sale frecvente pot duce la modificări ireversibile ale sistemului nervos central (în primul rând în cortexul cerebral), ale căror manifestări variază semnificativ de la episoade delirante și halucinatorii-paranoide până la crize epileptice tipice, al căror rezultat inevitabil este demența persistentă. .

Hiperglicemia este tolerată subiectiv de către pacienți mai ușor decât episoadele de hipoglicemie chiar ușoară. Prin urmare, mulți pacienți, din cauza fricii de hipoglicemie, consideră necesară menținerea glicemiei la un nivel relativ ridicat, ceea ce corespunde de fapt cu decompensarea bolii. Depășirea acestui stereotip necesită uneori eforturi considerabile din partea medicilor și a personalului didactic.

Diagnosticare

Tabloul clinic al hipoglicemiei la un pacient cu diabet zaharat în combinație cu detectarea de laborator (de obicei folosind un glucometru) a nivelurilor scăzute de glucoză din sânge.

Diagnostic diferentiat

Alte cauze care duc la pierderea conștienței. Dacă cauza pierderii cunoștinței unui pacient cu diabet este necunoscută și este imposibil să se efectueze o analiză expresă a nivelului glicemiei, i se arată introducerea glucozei. Adesea este nevoie de a afla cauza dezvoltării hipoglicemiei frecvente la pacienții cu diabet. Cel mai adesea acestea sunt rezultatul terapiei hipoglicemiante inadecvate și al nivelului scăzut de cunoștințe al pacientului despre boala lui. Trebuie amintit că o serie de boli (insuficiență suprarenală, hipotiroidie, insuficiență renală și hepatică), inclusiv tumori maligne, pot duce la scăderea necesității terapiei hipoglicemiante până la anularea completă a acesteia („diabet dispărut”).

Tratament

Pentru tratamentul hipoglicemiei ușoare, în care pacientul este conștient și se poate ajuta singur, este de obicei suficient să luați alimente sau lichide care conțin carbohidrați în cantitate de 1-2 unități de pâine (10-20 g glucoză). Această cantitate este conținută, de exemplu, în 200 ml de suc de fructe dulci. Băuturile sunt mai eficiente în oprirea hipoglicemiei, deoarece glucoza este absorbită mult mai repede sub formă lichidă. Dacă simptomele continuă să se agraveze în ciuda aportului continuu de carbohidrați, este nevoie de glucoză intravenoasă sau glucagon intramuscular. Hipoglicemia severă cu pierderea conștienței este tratată în mod similar. În acest caz, pacientului i se injectează aproximativ 50 ml Soluție de glucoză 40% intravenos. Introducerea glucozei trebuie continuată până când atacul este atenuat și glicemia se normalizează, deși nu este necesară o doză mai mare - până la 100 ml sau mai mult, de regulă. Glucagon administrat (de obicei cu o seringă umplută, pregătită din fabrică) intramuscular sau subcutanat. După câteva minute, nivelul glicemiei datorat inducerii glicogenolizei de către glucagon revine la normal. Cu toate acestea, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna: cu un nivel ridicat de insulină în sânge, glucagonul este ineficient. Timpul de înjumătățire al glucagonului este mai scurt decât cel al insulinei. Cu alcoolism și boli hepatice, sinteza glicogenului este afectată, iar administrarea de glucagon poate fi ineficientă. Un efect secundar al administrării de glucagon poate fi vărsăturile, care creează un pericol de aspirație. Este de dorit ca rudele pacientului să stăpânească tehnica de injectare a glucagonului.

Prognoza

Hipoglicemia ușoară la pacienții antrenați cu o bună compensare a bolii este sigură. Hipoglicemia frecventă este un semn de compensare slabă a DM; în majoritatea cazurilor, astfel de pacienți au hiperglicemie mai mult sau mai puțin pronunțată și un nivel ridicat de hemoglobină glicata în restul zilei. La pacienții vârstnici cu complicații tardive ale diabetului, hipoglicemia poate provoca complicații vasculare, cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și hemoragia retiniană. Coma hipoglicemică care durează până la 30 de minute cu un tratament adecvat și o revenire rapidă a conștienței, de regulă, nu are complicații și consecințe.

7.8. COMPLICAȚII TARDII ALE DIABETULUI MELLITUS

Complicațiile tardive se dezvoltă în ambele tipuri de DZ. Din punct de vedere clinic, se disting cinci complicații târzii principale ale DZ: macroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia și sindromul piciorului diabetic. Nespecificitatea complicațiilor tardive pentru anumite tipuri de DZ este determinată de faptul că principala lor legătură patogenetică este hiperglicemia cronică. În acest sens, în momentul manifestării DM-1, complicațiile tardive la pacienți nu apar aproape niciodată, dezvoltându-se de-a lungul anilor și deceniilor, în funcție de eficacitatea terapiei. Cea mai mare semnificație clinică în DM-1, de regulă, capătă microangiopatie diabetică(nefropatie, retinopatie) și neuropatie (sindromul piciorului diabetic). În DM-2, dimpotrivă, complicațiile tardive sunt adesea detectate deja în momentul diagnosticării. În primul rând, acest lucru se datorează faptului că CD-2 se manifestă cu mult înainte ca diagnosticul să fie pus. În al doilea rând, ateroscleroza, manifestată clinic prin macroangiopatie, are multe legături de patogeneză în comun cu DZ. În DM-2, cea mai mare semnificație clinică, de regulă, dobândește diabetic macroangiopatie, care la momentul diagnosticului este depistat la marea majoritate a bolnavilor. În fiecare caz, setul și severitatea complicațiilor individuale tardive variază de la absența lor completă paradoxală, în ciuda duratei semnificative a bolii, până la o combinație a tuturor opțiunilor posibile într-o formă severă.

Complicațiile tardive sunt principala cauza de deces pacienții cu diabet zaharat și ținând cont de prevalența acestuia - cea mai importantă problemă de sănătate medicală și socială din majoritatea țărilor. Cu privire la scopul principal al tratamentului iar monitorizarea pacienţilor cu diabet zaharat reprezintă prevenirea (primară, secundară, terţiară) a complicaţiilor sale tardive.

7.8.1. Macroangiopatie diabetică

Macroangiopatie diabetică- un concept colectiv care unește leziunile aterosclerotice ale arterelor mari în diabet,

se manifestă clinic prin boală coronariană (CHD), ateroscleroza obliterantă a vaselor creierului, extremităților inferioare, organelor interne și hipertensiunea arterială (Tabelul 7.16).

Tab. 7.16. Macroangiopatie diabetică

Etiologie și patogeneză

Probabil similar cu etiologia și patogeneza aterosclerozei la indivizii fără DZ. Plăcile aterosclerotice nu diferă în structura microscopică la indivizii cu și fără DZ. Cu toate acestea, în DM, factorii de risc suplimentari pot apărea în prim-plan sau DM exacerba factorii nespecifici cunoscuți. Cei cu SD ar trebui să includă:

1. Hiperglicemie. Este un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei. O creștere a nivelului de HbA1c cu 1% la pacienții cu DM-2 crește

Există un risc de 15% de a dezvolta infarct miocardic. Mecanismul efectului aterogen al hiperglicemiei nu este pe deplin clar; acesta poate fi asociat cu glicozilarea produșilor finali ai metabolismului LDL și colagenului peretelui vascular.

2. hipertensiune arteriala(AG). În patogeneză, o mare importanță este acordată componentei renale (nefropatie diabetica). Hipertensiunea arterială în DM-2 nu este un factor de risc mai puțin semnificativ pentru atac de cord și accident vascular cerebral decât hiperglicemia.

3. Dislipidemie. Hiperinsulinemia, care este o componentă integrantă a rezistenței la insulină în T2DM, determină o scădere a nivelului HDL, o creștere a trigliceridelor și o scădere a densității, adică. aterogenitatea crescută a LDL.

4. obezitate, care afectează majoritatea pacienţilor cu CD-2, este un factor de risc independent pentru ateroscleroză, infarct miocardic şi accident vascular cerebral (vezi pct. 11.2).

5. rezistenta la insulina. Hiperinsulinemia și nivelurile ridicate de molecule asemănătoare insulinei-proinsulină cresc riscul de ateroscleroză, posibil asociat cu disfuncția endotelială.

6. Încălcarea coagulării sângelui.În diabet, se determină o creștere a nivelului de fibrinogen, activator al inhibitorului plachetar și factor von Willebrand, rezultând formarea unei stări protrombotice a sistemului de coagulare a sângelui.

7. disfuncție endotelială, caracterizată prin exprimarea crescută a activatorului inhibitorului de plasminogen și a moleculelor de adeziune celulară.

8. stresul oxidativ, conducând la o creștere a concentrației de LDL oxidat și F2-izoprostan.

9. inflamație sistemică, la care are loc o creștere a expresiei fibrinogenului și proteinei C reactive.

Cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene în DM-2 sunt LDL crescut, HDL scăzut, hipertensiunea arterială, hiperglicemia și fumatul. Una dintre diferențele dintre procesul aterosclerotic în DZ este cea mai frecventă și natura distală a leziunii ocluzive, acestea. Arterele relativ mai mici sunt adesea implicate în proces, ceea ce complică tratamentul chirurgical și înrăutățește prognosticul.

Epidemiologie

Riscul de a dezvolta boală coronariană la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 este de 6 ori mai mare decât la persoanele fără diabet, în timp ce este același pentru bărbați și femei. Hipertensiunea arterială este detectată la 20% dintre pacienții cu DM-1 și la 75% dintre pacienții cu DM-2. În general, apare de două ori mai des la pacienții cu DZ decât la cei fără. Ateroscleroza obliterantă a vaselor periferice se dezvoltă la 10% dintre pacienții cu DZ. Tromboembolismul vaselor cerebrale se dezvoltă la 8% dintre pacienții cu diabet (de 2-4 ori mai des decât la persoanele fără diabet).

Manifestari clinice

Practic nu diferă de cele la indivizi fără DM. În tabloul clinic al DM-2, complicațiile macrovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, leziune ocluzivă a vaselor picioarelor) sunt adesea în prim-plan și, în timpul dezvoltării lor, hiperglicemia este adesea detectată pentru prima dată la un pacient. Poate din cauza neuropatiei autonome concomitente, până la 30% din infarctele miocardice la persoanele cu diabet apar fără un atac anginos tipic (infarct nedureros).

Diagnosticare

Principiile de diagnosticare a complicațiilor aterosclerozei (IHD, accident cerebrovascular, leziuni ocluzive ale arterelor picioarelor) nu diferă de cele pentru persoanele fără DZ. Măsurare tensiune arteriala(BP) ar trebui efectuată la fiecare vizită a unui pacient cu diabet zaharat la medic și determinarea indicatorilor spectrul lipidic sânge (colesterol total, trigliceride, LDL, HDL) în diabet ar trebui să fie efectuat cel puțin o dată pe an.

Diagnostic diferentiat

Alte boli cardiovasculare, hipertensiune arterială simptomatică, dislipidemie secundară.

Tratament

♦ Controlul tensiunii arteriale. Nivelul adecvat al tensiunii arteriale sistolice în diabet zaharat este mai mic de 130 mmHg, iar diastolic 80 mmHg (Tabelul 7.3). Majoritatea pacienților vor avea nevoie de mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge acest obiectiv. Medicamentele de elecție pentru terapia antihipertensivă în diabet sunt inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină, care, dacă este necesar, sunt suplimentate cu diuretice tiazidice. Medicamentele de elecție pentru pacienții cu diabet zaharat care au avut infarct miocardic sunt beta-blocante.

♦ Corectarea dislipidemiei. Nivelurile țintă ale indicatorilor spectrului lipidic sunt prezentate în tabel. 7.3. Medicamentele de elecție pentru terapia hipolipemiană sunt inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductazei (statine).

♦ terapia antiagregante plachetare. Terapia cu aspirină (75-100 mg/zi) este indicată pacienților cu diabet zaharat peste 40 de ani cu risc crescut de a dezvolta patologie cardiovasculară (antecedente familiale agravate, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie, microalbuminurie), precum și pentru toți pacienții. cu manifestări clinice de ateroscleroză ca prevenire secundară.

♦ Screening și tratamentul bolii coronariene. Testele de stres pentru a exclude boala coronariană sunt indicate pentru pacienții cu simptome de boli cardiovasculare, precum și în detectarea patologiei în ECG.

Prognoza

75% dintre pacienții cu DM-2 și 35% dintre pacienții cu DM-1 mor din cauza bolilor cardiovasculare. Aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 mor din cauza complicațiilor bolii coronariene, 15% din cauza tromboembolismului cerebral. Mortalitatea prin infarct miocardic la persoanele cu diabet zaharat depășește 50%.

7.8.2. retinopatie diabetică

retinopatie diabetică(DR) - microangiopatie a vaselor retiniene, caracterizată prin dezvoltarea de microanevrisme, hemoragii, modificări exsudative și proliferarea vaselor nou formate, ducând la pierderea parțială sau completă a vederii (Tabelul 7.17).

Etiologie

Principalul factor etiologic în dezvoltarea DR este hiperglicemia cronică. Alți factori (hipertensiune arterială, dislipidemie, fumat, sarcină etc.) sunt mai puțin importanți.

Patogeneza

Principalele legături în patogeneza DR sunt:

Microangiopatia vaselor retiniene, care duce la îngustarea lumenului vaselor cu dezvoltarea hipoperfuziei;

Degenerarea vaselor cu formarea de microanevrisme;

Hipoxie progresivă, stimulând proliferarea vasculară și conducând la degenerarea grasă și depunerea de săruri de calciu în retină;

Tab. 7.17. retinopatie diabetică

microinfarcte cu exudație, ducând la formarea de „pete” moi de bumbac;

Depunerea de lipide cu formarea de exsudate dense;

Creșterea în retină a vaselor de proliferare cu formarea de șunturi și anevrisme, ducând la dilatarea venelor și agravarea hipoperfuziei retinei;

Fenomenul de furt cu progresia ulterioară a ischemiei, care este cauza formării de infiltrate și cicatrici;

Dezlipirea retinei ca urmare a dezintegrarii ei ischemice si formarii tractiunilor vitreoretinale;

Hemoragii vitroase ca urmare a infarctelor hemoragice, invaziei vasculare masive și rupturii anevrismului;

Proliferarea vaselor irisului (rubeoză diabetică), ducând la dezvoltarea glaucomului secundar;

Maculopatie cu edem retinian.

Epidemiologie

RD este cea mai frecventă cauză de orbire în rândul populației de vârstă activă din țările dezvoltate, iar riscul de a dezvolta orbire la pacienții cu DZ este de 10-20 de ori mai mare decât în ​​populația generală. La momentul diagnosticării DM-1, DR nu este detectată la aproape niciunul dintre pacienți; după 5 ani, boala este depistată la 8% dintre pacienți, iar cu antecedente de diabet zaharat de treizeci de ani, la 98% dintre pacienți. La momentul diagnosticării CD-2, DR este detectată la 20-40% dintre pacienți, iar printre pacienții cu o experiență de 15 ani de CD-2 - la 85%. La SD-1, retinopatia proliferativă este relativ mai frecventă, iar la SD-2, maculopatia (75% din cazurile de maculopatie).

Manifestari clinice

Conform clasificării general acceptate, există 3 etape ale DR

(Tabelul 7.18).

Diagnosticare

Un examen oftalmologic complet, inclusiv oftalmoscopia directă cu fotografie retiniană, este indicat la pacienții cu DM-1 la 3-5 ani de la debutul bolii și la pacienții cu DM-2 imediat după depistarea acesteia. În viitor, astfel de studii ar trebui repetate anual.

Tab. 7.18. Clasificarea retinopatiei diabetice

Diagnostic diferentiat

Alte boli oculare la pacienții cu diabet.

Tratament

Principiul de bază al tratamentului retinopatiei diabetice, precum și al altor complicații tardive, este compensarea optimă pentru DZ. Cel mai eficient tratament pentru retinopatia diabetică și prevenirea orbirii este fotocoagulare cu laser. scop

Orez. 7.11. Retinopatie diabetică:

a) neproliferative; b) preproliferativ; c) proliferative

fotocoagularea cu laser este încetarea funcționării vaselor nou formate, care reprezintă principala amenințare pentru dezvoltarea unor complicații atât de severe, cum ar fi hemoftalmia, dezlipirea retinei de tracțiune, rubeoza irisului și glaucomul secundar.

Prognoza

Orbirea se înregistrează la 2% dintre pacienții cu DZ (3-4% dintre pacienții cu DZ-1 și 1,5-2% dintre pacienții cu DZ-2). Rata aproximativă a cazurilor noi de orbire asociate cu DR este de 3,3 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Cu DM-1, o scădere a HbA1c la 7,0% duce la o scădere a riscului de a dezvolta DR cu 75% și o scădere a riscului de progresie a DR cu 60%. Cu DM-2, o scădere cu 1% a HbA1c duce la o scădere cu 20% a riscului de a dezvolta DR.

7.8.3. nefropatie diabetica

nefropatie diabetica(DNF) este definită ca albuminurie (mai mult de 300 mg de albumină pe zi sau proteinurie de peste 0,5 g de proteine ​​pe zi) și/sau o scădere a funcției de filtrare a rinichilor la persoanele cu diabet zaharat în absența infecțiilor urinare. , insuficienta cardiaca sau alte boli de rinichi. Microalbuminuria este definită ca excreția de albumină de 30-300 mg/zi sau 20-200 mcg/min.

Etiologie și patogeneză

Principalii factori de risc pentru DNF sunt durata diabetului zaharat, hiperglicemia cronică, hipertensiunea arterială, dislipidemia și bolile de rinichi la părinți. În DNF, este afectat în primul rând aparat glomerular rinichi.

1. Unul dintre posibilele mecanisme prin care hiperglicemie contribuie la dezvoltarea leziunilor glomerulare, este acumularea de sorbitol ca urmare a activării căii poliolice a metabolismului glucozei, precum și o serie de produse finale avansate de glicație.

2. Tulburări hemodinamice şi anume hipertensiune arterială intraglomerulară(creșterea tensiunii arteriale în interiorul glomerulilor rinichilor) este o componentă esențială a patogenezei

Cauza hipertensiunii intraglomerulare este o încălcare a tonusului arteriolelor: extinderea aferentului și îngustarea eferentului.

Tab. 7.19. nefropatie diabetica

Acest lucru, la rândul său, are loc sub influența unui număr de factori umorali, cum ar fi angiotensina-2 și endotelina, precum și din cauza unei încălcări a proprietăților electrolitice ale membranei bazale glomerulare. În plus, hipertensiunea sistemică contribuie la hipertensiunea intraglomerulară, care este prezentă la majoritatea pacienților cu DNF. Din cauza hipertensiunii intraglomerulare, membranele bazale și porii de filtrare sunt deteriorați,

prin care încep să pătrundă urme (microalbuminurie), urmată de cantităţi semnificative de albumină (proteinurie).Îngroșarea membranelor bazale determină o modificare a proprietăților lor electrolitice, ceea ce în sine duce la intrarea mai multă albumină în ultrafiltrat chiar și în absența unei modificări a dimensiunii porilor de filtrare.

3. Predispoziție genetică. La rudele pacienților cu DNF, hipertensiunea arterială apare cu o frecvență crescută. Există dovezi ale unei relații între polimorfismul genei DNP și ACE. Microscopic, DNF evidențiază îngroșarea membranelor bazale ale glomerulilor, extinderea mezangiului, precum și modificări fibrotice ale arteriolelor aferente și eferente. În stadiul final, care corespunde clinic cu insuficiența renală cronică (IRC), se determină glomeruloscleroza focală (Kimmelstiel-Wilson) și apoi difuză.

Epidemiologie

Microalbuminuria se determină la 6-60% dintre pacienții cu DM-1 la 5-15 ani de la manifestarea acesteia. DNF este determinat la 35% dintre cei cu DM-1, mai des la bărbați și la persoanele care au dezvoltat DM-1 la vârsta mai mică de 15 ani. Cu DM-2, DNF se dezvoltă în 25% dintre reprezentanții rasei europene și în 50% din rasa asiatică. Prevalența globală a DNF în T2DM este de 4-30%.

Manifestari clinice

O manifestare clinică relativ precoce care este asociată indirect cu DNF este hipertensiunea arterială. Alte manifestări evidente clinic sunt tardive. Acestea includ manifestări ale sindromului nefrotic și insuficiență renală cronică.

Diagnosticare

Screening-ul pentru DNF la persoanele cu DZ implică testarea anuală pentru microalbuminurie cu DM-1 la 5 ani de la manifestarea bolii, iar cu DM-2 - imediat după depistarea acesteia. În plus, pentru a calcula cel puțin o determinare anuală a nivelului de creatinine rata de filtrare glomerulară (RFG). GFR poate fi calculat folosind diverse formule, cum ar fi formula Cockcroft-Gault:

Pentru bărbați: a = 1,23 (GFR norma 100 - 150 ml/min) Pentru femei: a = 1,05 (GFR norma 85 - 130 ml/min)

În stadiile inițiale ale DNF, poate fi detectată o creștere a RFG, care scade treptat pe măsură ce CRF progresează. Microalbuminuria începe să fie determinată la 5-15 ani de la manifestarea CD-1; în DM-2 în 8-10% din cazuri, este depistat imediat după depistarea lui, probabil din cauza cursului lung asimptomatic al bolii înainte de diagnostic. Vârful proteinuriei sau albuminuriei manifeste în DZ1 apare între 15 și 20 de ani de la debut. Proteinuria este indicativă ireversibilitate DNF, care mai devreme sau mai târziu va duce la CRF. Uremia se dezvoltă în medie la 7-10 ani de la debutul proteinuriei manifeste. Trebuie remarcat faptul că RFG nu se corelează cu proteinuria.

Diagnostic diferentiat

Alte cauze ale proteinuriei și insuficienței renale la persoanele cu diabet. În cele mai multe cazuri, DNF se asociază cu hipertensiune arterială, retinopatie diabetică sau neuropatie, în lipsa cărora diagnosticul diferenţial trebuie deosebit de atent. În 10% din cazurile cu DM-1 și în 30% din cazurile cu DM-2, proteinuria nu este asociată cu DNF.

Tratament

♦ Condiții de bază pentru primar și secundar prevenirea

DNF sunt compensarea diabetului zaharat și menținerea presiunii arteriale sistemice normale. În plus, prevenirea primară a DNF presupune o reducere a aportului de proteine ​​- mai puțin de 35% din caloriile zilnice.

♦ Pe etape microalbuminurieși proteinurie pacienților li se arată numirea inhibitorilor ECA sau blocanților receptorilor de angiotensină. Cu hipertensiune arterială concomitentă, acestea sunt prescrise în doze antihipertensive, dacă este necesar în combinație cu alte medicamente antihipertensive. Cu tensiune arterială normală, aceste medicamente sunt prescrise în doze care nu duc la dezvoltarea hipotensiunii. Atât inhibitorii ECA (în DM-1 și DM-2), cât și blocanții receptorilor de angiotensină (în DM-2) ajută la prevenirea tranziției microalbuminuriei la proteinurie. În unele cazuri, microalbuminuria este eliminată pe fondul acestei terapii în combinație cu compensarea diabetului în funcție de alți parametri. În plus, începând din stadiul de microalbuminurie, este necesar

reducerea aportului de proteine ​​la mai puțin de 10% din caloriile zilnice (sau mai puțin de 0,8 grame pe kg de greutate) și sare la mai puțin de 3 grame pe zi.

♦ Pe scenă CKD, de regulă, este necesară corectarea terapiei hipoglicemiante. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să treacă la terapia cu insulină, deoarece acumularea de TSP implică riscul de a dezvolta hipoglicemie severă. La majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 1, există o scădere a nevoii de insulină, deoarece rinichiul este unul dintre principalele locuri ale metabolismului său. Cu o creștere a creatininei serice la 500 µmol/l sau mai mult, este necesar să se ridice problema pregătirii pacientului pentru o metodă de tratament extracorporeală (hemodializă, dializă peritoneală) sau chirurgicală (transplant de rinichi). Transplantul de rinichi este indicat la niveluri de creatinina de pana la 600-700 µmol/l si o scadere a ratei de filtrare glomerulara sub 25 ml/min, hemodializa - 1000-1200 µmol/l, respectiv mai putin de 10 ml/min.

Prognoza

La 50% dintre pacienții cu diabet de tip 1 și 10% dintre pacienții cu diabet de tip 2 care au proteinurie, CKD se dezvoltă în următorii 10 ani. 15% din toate decesele la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sub 50 de ani sunt asociate cu IRC din cauza DNF.

7.8.4. Neuropatie diabetică

Neuropatie diabetică(DNE) este o combinație de sindroame de afectare a sistemului nervos, care pot fi clasificate în funcție de implicarea predominantă în procesul diferitelor sale departamente (senzo-motorii, autonome), precum și de prevalența și severitatea leziunii ( Tabelul 7.20).

eu. Neuropatie senzoriomotorie:

simetric;

Focal (mononeuropatie) sau polifocal (mononeuropatie craniană, motorie proximală, membre și trunchi).

II. Neuropatie autonomă (vegetativă):

Cardiovasculare (hipotensiune arterială ortostatică, sindrom de denervare cardiacă);

Gastrointestinale (atonie gastrica, diskinezie biliara, enteropatie diabetica);

Urogenital (cu disfuncție a vezicii urinare și a funcției sexuale);

afectarea capacității pacientului de a recunoaște hipoglicemia;

Funcția pupilă afectată;

Încălcarea funcțiilor glandelor sudoripare (anhidroză distală, hiperhidroză la masă).

Tab. 7.20. Neuropatie diabetică

Etiologie și patogeneză

Principala cauză a DNE este hiperglicemia. Sunt propuse mai multe mecanisme ale patogenezei sale:

Activarea căii poliolilor a metabolismului glucozei, ducând la acumularea de sorbitol și fructoză în celulele nervoase și o scădere a conținutului de mioinozitol și glutation. Aceasta, la rândul său, duce la activarea proceselor de radicali liberi și la o scădere a nivelului de oxid nitric;

Glicozilarea neenzimatică a membranei și proteinelor citoplasmatice ale celulelor nervoase;

Microangiopatie vasa nervorum, ceea ce duce la încetinirea fluxului sanguin capilar și la hipoxie nervoasă.

Epidemiologie

Prevalența DNE în ambele tipuri de DZ este de aproximativ 30%. Cu DM-1, după 5 ani de la debutul bolii, începe să fie depistat la 10% dintre pacienți. Frecvența cazurilor noi de DNE în DM-2 este de aproximativ 6% dintre pacienți pe an. Cea mai frecventă variantă este NNE senzoriomotor simetric distal.

Manifestari clinice

DNE senzoriomotor manifestată printr-un complex de tulburări motorii şi senzoriale. Un simptom comun al formei distale a DNE este parestezie, care se manifestă printr-o senzație de „târâire”, amorțeală. Pacienții se plâng adesea de răceala picioarelor, deși rămân calde la atingere, ceea ce este un semn care distinge polineuropatia de modificările ischemice atunci când picioarele sunt reci la atingere. Sensibilitatea la vibrații este o manifestare precoce a neuropatiei senzoriale. Caracteristic este sindromul „picioarelor nelinistite”, care este o combinație de parestezie nocturnă și hipersensibilitate. Durere în picioare mai des deranjat noaptea, în timp ce uneori pacientul nu poate suporta atingerea unei pături. Într-un caz tipic, durerea, spre deosebire de cea a bolilor obliterante ale arterelor, poate fi ameliorată prin mers. Ani mai târziu, durerea se poate opri spontan din cauza morții fibrelor nervoase mici responsabile de sensibilitatea la durere. Ipoestezia manifestată prin pierderea sensibilității tipului de „ciorap” și „mănuși”. Încălcarea sensibilității profunde, proprioceptive, duce la tulburări de coordonare și dificultăți în mișcare (ataxie senzorială). Pacientul se plânge de „picioarele altcuiva”, o senzație de „stă în picioare pe vată”. Încălcarea inervației trofice duce la modificări degenerative ale pielii, oaselor și tendoanelor. Încălcarea sensibilității la durere duce la microtraume frecvente, neobservate de pacient, ale picioarelor, care sunt ușor infectate. Încălcarea coordonării și mersul pe jos duce la o redistribuire nefiziologică a sarcinii asupra articulațiilor piciorului. Ca urmare, relațiile anatomice în sistemul musculo-scheletic al piciorului sunt perturbate.

Arcul piciorului este deformat, se dezvoltă umflături, fracturi, procese purulente cronice (vezi paragraful 7.8.5).

Există mai multe forme de DNE autonom. Cauză formă cardiovasculară- încălcarea inervației complexului cardio-pulmonar și a vaselor mari. Nervul vag este cel mai lung nerv și, prin urmare, este afectat mai devreme decât alții. Ca urmare a predominării influențelor simpatice se dezvoltă tahicardie de repaus. Se manifestă un răspuns inadecvat la ortostazie hipotensiune arterială ortostatică si sincopa. Denervarea autonomă a complexului pulmonar-cardiac duce la absența variabilității ritmului cardiac. O prevalență crescută a infarctului miocardic nedureros în rândul pacienților diabetici este asociată cu neuropatia autonomă.

Simptome forma gastrointestinala ADN-urile sunt gastropareze cu golire întârziată sau, dimpotrivă, rapidă a stomacului, ceea ce poate crea dificultăți în selectarea terapiei cu insulină, deoarece timpul și volumul de absorbție a carbohidraților variază nelimitat; atonia esofagului, esofagită de reflux, disfagie; diaree apoasă. Pentru forma urogenitală DNE se caracterizează prin atonie a ureterelor și vezicii urinare, ducând la o tendință la infecții urinare; disfuncție erectilă (aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet); ejaculare retrogradă.

Alte manifestări posibile ale ADN vegetativ sunt afectarea capacității de a recunoaște hipoglicemia, afectarea funcției pupilare, afectarea funcției glandelor sudoripare (anhidroza) și amiotrofia diabetică.

Diagnosticare

Examinarea neurologică a pacienților cu DZ trebuie efectuată anual. Cel puțin, implică testarea pentru a detecta neuropatia senzoriomotorie distală. Pentru aceasta, se evaluează sensibilitatea la vibrații folosind un diapazon gradat, sensibilitatea tactilă folosind un monofilament, precum și sensibilitatea la temperatură și durere. Conform indicațiilor, se studiază starea sistemului nervos autonom: o serie de teste funcționale sunt utilizate pentru a diagnostica insuficiența inervației parasimpatice a inimii, cum ar fi măsurarea ritmului cardiac în timpul respirației profunde cu o evaluare a variabilității.

ritmul cardiac și testul Valsalva; un test ortostatic este utilizat pentru a diagnostica insuficiența inervației simpatice a inimii.

Diagnostic diferentiat

Neuropatie de altă origine (alcoolică, uremică, cu anemie cu deficit de B 12 etc.). Diagnosticul de disfuncție a unuia sau altui organ ca urmare a neuropatiei autonome se stabilește numai după excluderea patologiei de organ.

Tratament

1. Optimizarea terapiei hipoglicemiante.

2. Îngrijirea picioarelor (vezi paragraful 7.8.5).

3. Eficacitatea medicamentelor neurotrope (acidul α-lipoic) nu este confirmată în toate studiile.

4. Terapie simptomatică (calmarea durerii, sildenafil pentru disfuncția erectilă, fludrocortizon pentru hipotensiune arterială ortostatică etc.).

Prognoza

În stadiile inițiale, DNE poate fi reversibil pe fondul unei compensații stabile pentru DM. DNE se determină la 80% dintre pacienții cu ulcere și reprezintă principalul factor de risc pentru amputația piciorului.

7.8.5. sindromul piciorului diabetic

sindromul piciorului diabetic(SDS) - o afecțiune patologică a piciorului în DZ care apare pe fondul leziunilor nervilor periferici, pielii și țesuturilor moi, oaselor și articulațiilor și se manifestă în ulcere acute și cronice, leziuni osteoarticulare și procese necrotice purulente (Tabelul 7.21) .

Etiologie și patogeneză

Patogenia DFS este multicomponentă și este reprezentată de o combinație de tulburări neuropatice și de perfuzie cu tendință pronunțată la infecție. Pe baza predominantei unuia sau altuia dintre factorii enumerati in patogeneza, exista 3 forme principale

Tab. 7.21. sindromul piciorului diabetic

I. Forma neuropatică(60-70 %):

Fără osteoartropatie;

cu osteoartropatie diabetică.

II. Forma neuroischemică (mixtă).(15-20 %).

III. Forma ischemică(3-7 %).

forma neuropatică a SDS. În neuropatia diabetică, părțile distale ale nervilor cei mai lungi sunt afectate în primul rând. Deficiența prelungită a impulsurilor trofice duce la hipotrofia pielii, oaselor, ligamentelor, tendoanelor și mușchilor. Rezultatul hipotrofiei structurilor conjunctive este deformarea piciorului cu o redistribuire nefiziologică a sarcinii de sprijin și creșterea excesivă a acesteia în anumite zone. În aceste locuri, de exemplu, în proiecția capetelor oaselor metatarsiene, se remarcă îngroșarea pielii și formarea de hiperkeratoză. Presiunea constantă asupra acestor zone duce la autoliza inflamatorie a țesuturilor moi subiacente, care creează condițiile prealabile pentru formarea unui ulcer. Ca urmare a atrofiei și a transpirației afectate, pielea devine uscată și ușor crăpată. Datorită scăderii sensibilității la durere, pacientul adesea nu acordă atenție schimbărilor în curs. El nu poate detecta în timp util inconvenientele pantofilor, ceea ce duce la formarea de zgârieturi și calusuri, nu observă introducerea de corpuri străine, răni mici în locurile de crăpare. Situația este exacerbată de o încălcare a sensibilității profunde, manifestată printr-o încălcare a mersului, instalarea incorectă a piciorului. Cel mai adesea, un ulcer peptic este infectat cu stafilococi, streptococi, bacterii din grupul intestinal; flora anaerobă se alătură adesea. Osteoartropatia neuropatică este rezultatul unor modificări distrofice pronunțate ale aparatului osteoarticular al piciorului (osteoporoză, osteoliză, hiperostoză).

Forma ischemică a SDS este o consecință a aterosclerozei arterelor extremităților inferioare, care duce la o încălcare a fluxului sanguin principal, adică. este una dintre variantele macroangiopatiei diabetice.

Epidemiologie

SDS se observă la 10-25%, iar conform unor date, într-o formă sau alta la 30-80% dintre pacienții cu diabet. În Statele Unite, costul anual al tratării pacienților diabetici cu DFS este de 1 miliard de dolari.

Manifestari clinice

La formă neuropatică SDS distinge cele mai frecvente două tipuri de leziuni: ulcerul neuropatic și osteoartropatia (cu dezvoltarea

Orez. 7.12. Ulcerul neuropatic în sindromul piciorului diabetic

Orez. 7.13. Articulația Charcot în sindromul piciorului diabetic

articulație Charcot). ulcere neuropatice, de regulă, ele sunt localizate în zona spațiilor unice și interdigitale, adică. pe zonele piciorului care suferă cea mai mare presiune (Fig. 7.12).

Modificările distructive ale aparatului osos și ligamentar al piciorului pot progresa pe parcursul mai multor luni și pot duce la deformarea osoasă severă - osteoartropatie diabetică si formare charcot joint,în același timp, piciorul este comparat la figurat cu o „pungă de oase”

La forma ischemică a SDS

pielea picioarelor este rece, palidă sau cianotică; rareori are o nuanță roz-roșie din cauza expansiunii capilarelor superficiale ca răspuns la ischemie. Defectele ulcerative apar ca necroză acrală - pe vârfurile degetelor, suprafața marginală a călcâielor (Fig. 7.14).

Pulsul pe arterele piciorului, arterele poplitee și femurale este slăbit sau nu este palpabil.

În cazuri tipice, pacienții se plâng de „claudicație intermitentă”. Severitatea afectarii ischemice a membrului este determinată de trei factori principali: severitatea stenozei, dezvoltarea fluxului sanguin colateral, starea sistemului de coagulare a sângelui.

Diagnosticare

Examinarea picioarelor unui pacient cu diabet ar trebui efectuată de fiecare dată în timpul unei vizite la medic, cel puțin o dată la șase luni. Diagnosticul SDS include:

Orez. 7.14. Necroza acră în forma ischemică a sindromului piciorului diabetic

Examinarea picioarelor;

Evaluarea stării neurologice - diverse tipuri de sensibilitate, reflexe tendinoase, electromiografie;

Evaluarea stării fluxului sanguin arterial - angiografie, dopplerografie, dopplerografie;

Radiografia picioarelor și gleznelor;

Examenul bacteriologic al scurgerii plăgii.

Diagnostic diferentiat

Se efectuează cu procese de răni pe picioare de altă origine, precum și cu alte boli ocluzive ale vaselor extremităților inferioare și patologia articulațiilor piciorului. În plus, este necesară diferențierea formelor clinice de SDS (Tabelul 7.22).

Tratament

Tratament infectat neuropatic Formularele VTS includ un set de următoarele activități:

Optimizarea compensării DM, de regulă, o creștere a dozei de insulină, iar în cazul DM-2 - transfer la acesta;

Antibioterapie sistemică;

Descărcarea completă a piciorului (acest lucru poate duce la vindecarea ulcerelor care există de ani de zile în câteva săptămâni);

Tratamentul local al plăgii cu îndepărtarea zonelor de hiperkeratoză;

Îngrijirea picioarelor, alegerea corectă și purtarea pantofilor speciali. Terapia conservatoare în timp util permite

evita interventia chirurgicala in 95% din cazuri.

Tab. 7.22. Diagnosticul diferențial al formelor clinice de SDS

Tratament ischemic Formularele VTS includ:

Optimizarea compensării DM, de regulă, o creștere a dozei de insulină, iar în cazul DM-2 - transfer la acesta;

În absența leziunilor ulcerativ-necrotice, terapie ocupațională (1-2 ore de mers pe zi, contribuind la dezvoltarea fluxului sanguin colateral);

Operații de revascularizare pe vasele afectate;

Terapie conservatoare: anticoagulante, aspirină (până la 100 mg/zi), dacă este necesar - fibrinolitice, prostaglandine E1 și preparate cu prostaciclină.

Odată cu dezvoltarea unei leziuni purulente-necrotice extinse în toate variantele de SDS, se pune problema amputației.

Prognoza

De la 50 la 70% din numărul total de amputații de picioare efectuate sunt la pacienții cu DZ. Amputațiile de picioare sunt de 20 până la 40 de ori mai frecvente la pacienții diabetici decât la pacienții nediabetici.

7.9. DIABETUL ȘI SARCINA

Diabet zaharat gestațional(GDM) este o intoleranță la glucoză identificată pentru prima dată în timpul sarcinii (Tabelul 7.23). Această definiție nu exclude posibilitatea ca patologia metabolismului carbohidraților să preceadă debutul sarcinii. GDM ar trebui să fie diferențiat de situațiile în care o femeie cu diabet diagnosticat anterior (din cauza vârstei, mai des diabet de tip 1) rămâne însărcinată.

Etiologie și patogeneză

Cu GDM, acestea sunt similare cu cele cu SD-2. Nivelurile ridicate de steroizi ovarieni și placentari, precum și o creștere a producției de cortizol de către cortexul suprarenal, duc la dezvoltarea rezistenței fiziologice la insulină în timpul sarcinii. Dezvoltarea GDM este asociată cu faptul că rezistența la insulină, care se dezvoltă în mod natural în timpul sarcinii și, în consecință, o nevoie crescută de insulină la persoanele predispuse, depășește capacitatea funcțională a celulelor β pancreatice. După naștere, odată cu revenirea relațiilor hormonale și metabolice la nivelul inițial, de obicei dispare.

Tab. 7.23. Diabet zaharat gestațional

GDM se dezvoltă de obicei la mijlocul trimestrului 2, între 4 și 8 luni de sarcină. Marea majoritate a pacienților au un exces de greutate corporală și un istoric împovărat de CD-2. Factorii de risc pentru dezvoltarea GDM, precum și grupurile de femei cu un risc scăzut de a dezvolta GDM, sunt prezentați în tabel. 7.24.

Tab. 7.24. Factori de risc pentru diabetul gestațional

Hiperglicemia maternă duce la hiperglicemie în sistemul circulator al bebelușului. Glucoza traversează cu ușurință placenta și trece continuu la făt din sângele mamei. De asemenea, apar transportul activ al aminoacizilor și transferul corpilor cetonici la făt. În schimb, insulina, glucagonul și acizii grași liberi de la mamă nu intră în sângele fătului. În primele 9-12 săptămâni de sarcină, pancreasul fătului nu produce încă propria sa insulină. Acest timp corespunde fazei organogenezei fetale când, cu hiperglicemie constantă, la mamă se pot forma diverse malformații (inima, coloana vertebrală, măduva spinării, tractul gastrointestinal). Din a 12-a săptămână de sarcină, pancreasul fetal începe să sintetizeze insulină și, ca răspuns la hiperglicemie, se dezvoltă hipertrofia reactivă și hiperplazia celulelor β ale pancreasului fetal. Din cauza hiperinsulinemiei, se dezvoltă macrosomia fetală, precum și inhibarea sintezei lecitinei, ceea ce explică incidența mare a sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți. Ca urmare a hiperplaziei celulelor β și a hiperinsulinemiei, există o tendință la hipoglicemie severă și prelungită.

Epidemiologie

DZ afectează 0,3% din toate femeile de vârstă reproductivă, 0,2-0,3% dintre gravidele au deja DZ inițial, iar 1-14% dintre sarcini dezvoltă DMG sau manifestă DZ adevărat. Prevalența GDM variază în diferite populații, de exemplu, în Statele Unite ale Americii este detectată la aproximativ 4% dintre femeile însărcinate (135 mii de cazuri pe an).

Manifestari clinice

Nu este prezent în GSD. Pot exista simptome nespecifice ale diabetului decompensat.

Diagnosticare

Nivelurile de glucoză din sânge a jeun sunt indicate pentru toate femeile însărcinate ca parte a unui test de sânge biochimic. Femeile care aparțin grupului de risc (Tabelul 7.24) se arată că au test oral de toleranță la glucoză(OGTT). Sunt descrise multe variante ale implementării sale la femeile însărcinate. Cel mai simplu dintre ele implică următoarele reguli:

Cu 3 zile înainte de examinare, femeia urmează o dietă normală și aderă la activitatea fizică obișnuită;

Testul se efectuează dimineața pe stomacul gol, după un post nocturn de cel puțin 8 ore;

După ce prelevează o probă de sânge pe stomacul gol, o femeie bea o soluție timp de 5 minute, constând din 75 de grame de glucoză uscată dizolvată în 250-300 ml apă; determinarea repetată a nivelului glicemiei se efectuează după 2 ore.

Diagnosticul GDM se bazează pe următoarele criterii:

Glucoză din sânge integral (venos, capilar) pe stomacul gol > 6,1 mmol/l sau

Glicemia venoasă ≥ 7 mmol/l sau

Glucoză în sânge total capilar sau plasmă venoasă la 2 ore după o încărcare de 75 g de glucoză ≥ 7,8 mmol / l.

Dacă rezultatele studiului sunt normale pentru o femeie care aparține grupului de risc, testul se repetă la 24-28 de săptămâni de sarcină.

Diagnostic diferentiat

GSD și adevărat SD; glicozurie în sarcină.

Tratament

Riscul pentru mamă și făt, precum și abordările pentru tratamentul diabetului zaharat și caracteristicile controlului acestuia în GDM și în diabetul adevărat sunt aceleași. Complicațiile tardive ale diabetului în timpul sarcinii pot progresa semnificativ, cu toate acestea, cu compensarea de înaltă calitate pentru diabet, nu există indicații pentru întreruperea sarcinii. O femeie cu diabet (de obicei DM-1) ar trebui să planifice sarcina la o vârstă fragedă, când riscul de complicații este cel mai mic. Dacă sarcina este planificată, se recomandă anularea con-

recepție la câteva luni după atingerea compensației optime. Contraindicațiile pentru planificarea sarcinii sunt nefropatia severă cu insuficiență renală progresivă, cardiopatia ischemică severă, retinopatia proliferativă severă care nu poate fi corectată, cetoacidoza la începutul sarcinii (corpii cetonici sunt factori teratogene).

Scopul tratamentului GDM și diabetul adevărat în timpul sarcinii reprezintă atingerea următorilor parametri de laborator:

Abtinere de glucoza< 5-5,8 ммоль/л;

Glicemie la 1 oră după masă< 7,8 ммоль/л;

Glicemie la 2 ore după masă< 6,7 ммоль/л;

Profilul glicemic mediu zilnic< 5,5 ммоль/л;

Nivelul HbA1c la control lunar, ca la persoanele sănătoase (4-6%).

Cu DM-1, precum și în afara sarcinii, o femeie ar trebui să primească terapie intensivă cu insulină, cu toate acestea, nivelul glicemiei în timpul sarcinii este recomandat să fie evaluat de 7-8 ori pe zi. Dacă este imposibil să se obțină compensarea normoglicemică pe fondul injecțiilor convenționale, este necesar să se ia în considerare transferul pacientului la terapia cu insulină folosind un dozator de insulină.

La prima etapă tratamentul GDM Se prescrie dietoterapie, care constă în limitarea aportului caloric zilnic la circa 25 kcal/kg greutate reală, în primul rând datorită carbohidraților și grăsimilor de origine animală ușor digerabili, precum și extinderii activității fizice. Dacă pe fondul terapiei dietetice nu este posibilă atingerea obiectivelor tratamentului, pacientului trebuie să i se prescrie terapie intensivă cu insulină. Orice medicamente antidiabetice comprimate (TSP) în timpul sarcinii contraindicat. Aproximativ 15% dintre femei trebuie să fie transferate la terapia cu insulină.

Prognoza

Cu compensarea nesatisfăcătoare a GDM și DM în timpul sarcinii, probabilitatea de a dezvolta diferite patologii la făt este de 30% (riscul este de 12 ori mai mare decât în ​​populația generală). Peste 50% dintre femeile care dezvoltă GDM în timpul sarcinii dezvoltă CD-2 în următorii 15 ani.