A hasüreg felső emelete a hasüreg. Előadás a témában: "a hashártya domborzata" előadásterv Mi a neve a hasüreg felső emeletének
A felső hasfenék topográfiai anatómiája
A hasüreg belülről egy intraabdominalis fasciával bélelt tér.
1.felső - rekesz
2.alsó - határvonal
3.elülső - anterolaterális fal
4. mögött - a has hátsó fala.
1.hasi (peritoneális) üreg - a hashártya fali levele által határolt tér;
2.a retroperitoneális tér a parietális peritoneum és az intraabdominalis fascia közötti tér, amely belülről szegélyezi a has hátsó falát.
A hashártya az a savós membrán, amely belülről béleli a has falát, és lefedi a legtöbb szervét.
1. Parietális (parietális) hashártya - kibéleli a has falait.
2. Visceralis peritoneum – A hasi szerveket takarja.
A szervek peritoneummal való lefedésének lehetőségei:
1. intraperitoneális - minden oldalról;
2. mezoperitoneális - három oldalon (az egyik oldal nincs lefedve);
3. extraperitoneális - egyrészt.
A peritoneum tulajdonságai nedvesség, simaság, fényesség, rugalmasság, baktériumölő, tapadás.
A peritoneum funkciói: rögzítő, védő, kiválasztó, elnyelő, receptor, vezető, lerakó (vér).
Peritoneális stroke
Az elülső hasfalból a hashártya a rekeszizom alsó homorú felületére, majd a máj felső felületére jut, és két szalagot képez: az egyik a sagittalis síkban - sarló, a második a frontális síkban - a koszorúér szalag. a máj. A máj felső felületéről a hashártya átjut az alsó felületére, és a máj kapujához közeledve találkozik a hashártya levelével, amely a hátsó hasfalból megy a májba. Mindkét levél a gyomor kisebb görbületéhez, pontosabban a duodenum egy részéhez megy, kisebb omentumot képezve. A gyomrot minden oldalról lefedve, a peritoneum lapjai nagy görbületéből lefelé ereszkednek, majd megfordulva visszatérnek, és a keresztirányú vastagbél elé kerülnek a hasnyálmirigy testéhez, nagyobb omentumot képezve. A hasnyálmirigy testének területén egy levél felfelé emelkedik, és a hasüreg hátsó falát alkotja. A második levél a keresztirányú vastagbélbe kerül, minden oldalról lefedi, visszajön, és a bél mesenteriáját képezi. Ezután a levél leereszkedik, minden oldalról befedi a vékonybelet, kialakítja a szigmabél bélfodorát és a bélfodort, és leereszkedik a medenceüregbe.
Haspadlók
A peritoneális üreg a keresztirányú vastagbél és a bélfodor által két szintre oszlik:
1. Felső emelet - a keresztirányú vastagbél és a mesenterium felett található.
Tartalom: máj, lép, gyomor, részben nyombél; jobb és bal hepatikus, subhepatikus, pregasztrikus és omentális bursa.
2. Alsó emelet - a keresztirányú vastagbél és a mesenterium alatt található.
Tartalom - a jejunum és a csípőbél hurkai, a vakbél és a vakbél, a vastagbél, az oldalsó csatornák és a mesenterialis sinusok.
A keresztirányú vastagbél mesenteriális gyökere a jobb vesétől jobbról balra halad, valamivel a közepe alatt, a bal közepéig. Útközben keresztezi: a duodenum leszálló részének közepét, a hasnyálmirigy fejét, és végigmegy a mirigy testének felső szélén.
Felső hasi táskák
A jobb májbursa a rekeszizom és a máj jobb lebenye között helyezkedik el, mögötte a máj jobb koszorúér-szalagja, balról a falciform ínszalag határolja, jobbról és alatta pedig a máj alatti bursába nyílik, ill. a jobb oldalsó csatorna.
A bal oldali májzsák a rekeszizom és a máj bal lebenye között helyezkedik el, mögötte a máj bal koszorúér-szalagja, jobbról a falciform ínszalag, balról a máj bal háromszögszalagja határolja, és kommunikál előtt az előgyomorzsákkal.
A pregasztrikus táska a gyomor és a máj bal lebenye között helyezkedik el, és elöl a máj bal lebenyének alsó felülete, mögötte a kisebb omentum és a gyomor elülső fala, felülről a kapuk határolják. és a máj alatti bursa és a hasüreg alsó szintje a preomentális repedésen keresztül továbbítja.
A máj alatti bursát elöl és felül a máj jobb lebenyének alsó felülete, alulról a keresztirányú vastagbél és annak bélfodorja, balról a májkapu határolja, jobbról jobbra nyílik. oldalsó csatorna.
Az omentális bursa zárt zsebet képez a gyomor mögött, és az előcsarnokból és a gyomor-hasnyálmirigy zsákból áll.
1. Az omentalis bursa előcsarnokát felülről a máj faroklebenye, elölről a kisebb omentum, alulról a duodenum, hátulról az aortán fekvő peritoneum parietális része határolja. és a vena cava inferior.
2. Az omentális nyílást elöl a hepato-duodenális szalag határolja, melyben a májartéria, a közös epevezeték és a portális véna, alulról a nyombél-vese szalag, mögött a máj-vese szalag, felül a a máj faroklebenyét.
3. A gyomor-hasnyálmirigy zsákot elöl a kis omentum hátsó felszíne, a gyomor hátsó felszíne és a gyomor-bélszalag hátsó felülete, mögötte a hasnyálmirigyet, az aortát és a vena cava inferiort borító parietális peritoneum határolja. , felülről a máj faroklebenyénél, lentről a mesenteriumnál keresztirányban a vastagbél, bal oldalon a gyomor-lép és a vese-lép szalagok.
A gyomor topográfiai anatómiája
Holotopia: bal hypochondrium, a megfelelő epigasztrikus régió.
Skeletotopia:
1.szív foramen - a Th XI-től balra (a 7. borda porcja mögött);
2. alsó - Th10 (5. borda a bal midclavicularis vonalon);
3. kapuőr - L1 (8 jobb oldali borda a középvonal mentén).
Szintópia:
1.top - a rekeszizom és a máj bal lebenye
2.hátul és bal oldalon - hasnyálmirigy, bal vese, mellékvese és lép, elöl - hasfal
3. lent - a keresztirányú vastagbél és a bélfodor.
Gyomorszalagok:
1. Hepato-gyomor szalag - a máj kapuja és a gyomor kisebb görbülete között; tartalmazza a bal és jobb gyomorartériákat, vénákat, a vagus törzsek ágait, nyirokereket és csomópontokat.
2. Membrán-nyelőcső szalag - a rekeszizom, a nyelőcső és a gyomor szívi része között; a bal gyomor artéria ágát tartalmazza.
3. A gasztrofrén ínszalag a parietális peritoneumnak a rekeszizomból a szemfenék elülső falába és részben a gyomor kardiális részébe történő átmenet eredményeként jön létre.
4. Gastro-lépszalag - a lép és a gyomor nagyobb görbülete között; a gyomor rövid artériáit és vénáit tartalmazza.
5. Gastro-colon ínszalag - a gyomor nagyobb görbülete és a keresztirányú vastagbél között; jobb és bal gasztroepiploikus artériát tartalmaz.
6. A gyomor-hasnyálmirigy ínszalag akkor jön létre, amikor a hashártya a hasnyálmirigy felső szélétől a test hátsó falához, a szív szívéhez és a gyomorfenékhez jut; tartalmazza a bal gyomor artériát.
A gyomor vérellátását a cöliákia törzsrendszere biztosítja.
1. A bal gyomorartéria felszálló nyelőcső és leszálló ágra oszlik, amelyek a gyomor kisebb görbületén balról jobbra haladva feladják az elülső és hátsó ágakat.
2. A jobb gyomor artéria a saját májartériából indul ki. A hepato-duodenális ínszalag részeként az artéria eléri a gyomor pylorus részét, és a kisebbik omentum levelei között a kisebb görbület mentén balra irányul a bal gyomorartéria felé, kialakítva a kisebb görbületű artériás ívet. a gyomor.
3. A bal gasztroepiploikus artéria a lépartéria egyik ága, és a gyomor-lép és a gyomor-kolonális szalagok lapjai között helyezkedik el a gyomor nagyobb görbülete mentén.
4. A jobb gastroepiploicus artéria a gastro-duodenalis artériából indul ki, és jobbról balra halad a gyomor nagyobb görbülete mentén a bal gastroepiploicus artéria felé, a gyomor nagyobb görbülete mentén egy második artériás ívet alkotva.
5. A lépartériából 2-7 ágból álló rövid gyomorartériák indulnak ki és a gyomor-lépszalagon áthaladva a gyomor nagyobb görbülete mentén érik el az alját.
A gyomor vénái az azonos nevű artériákat kísérik, és a portális vénába vagy annak egyik gyökerébe áramlanak.
Nyirok-elvezetés. A gyomor elterelő nyirokerei a kisebb omentumban elhelyezkedő elsőrendű nyirokcsomókba áramlanak a nagyobb görbület mentén, a lép kapujában, a farok és a hasnyálmirigy teste mentén, a pylorus-, ill. felső mesenterialis nyirokcsomók. Az összes felsorolt elsőrendű nyirokcsomóból az eltérítő erek a másodrendű nyirokcsomókba irányulnak, amelyek a cöliákia törzs közelében helyezkednek el. Tőlük a nyirok az ágyéki nyirokcsomókba áramlik.
A gyomor beidegzését az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus része biztosítja. A fő szimpatikus idegrostok a coeliakiás plexusból a gyomorba irányulnak, bejutnak a szervbe és szétterjednek a szerven kívüli és belső erek mentén. A gyomorban található paraszimpatikus idegrostok a jobb és a bal vagus idegből származnak, amelyek a rekeszizom alatt alkotják a középső és hátsó vagus törzset.
A duodenum topográfiai anatómiája
A duodenumban négy részleg van:
1.felső
2.lefelé
3.vízszintes
4. emelkedő.
1. A duodenum felső része (bulb) a pylorus és a duodenum felső íve között helyezkedik el.
A peritoneumhoz való viszony: kezdetben intraperitoneálisan, középső részeken mezoperitoneálisan borított.
Skeletopia - L1-L3
Szintópia: az epehólyag felett, a hasnyálmirigy feje alatt, a gyomor antruma előtt.
2. A duodenum leszálló része többé-kevésbé markánsan jobbra kanyarodik, és a felsőtől az alsó kanyar felé halad. Ezen a részen a nyombélpapillán megnyílik a közös epevezeték és a hasnyálmirigy csatorna. Ennél kicsit magasabban instabil kis nyombélpapilló lehet, amelyen megnyílik a járulékos hasnyálmirigy-csatorna.
A peritoneummal való kapcsolat: retroperitoneálisan helyezkedik el.
Skeletopia - L1-L3.
Szintópia: bal oldalon a hasnyálmirigy feje, mögötte és jobbján a jobb vese, a jobb vesevéna, a vena cava inferior és az ureter, a keresztirányú vastagbél bélfodor előtt és a vékonybél hurkai.
3. A duodenum vízszintes része az alsó kanyartól a felső mesenterialis erekkel való metszéspontig tart.
A peritoneummal való kapcsolat: retroperitoneálisan helyezkedik el. Skeletopia - L3.
Szintópia: a hasnyálmirigy feje felett, a vena cava inferior és a hasi aorta mögött, a vékonybél hurka előtt és alatt.
4. A duodenum felszálló része a felső mesenterialis erekkel való metszésponttól balra és a nyombél-jejunális hajlatig tart, és a duodenális felfüggesztő szalag rögzíti.
A peritoneummal való kapcsolat: mesoperitonealisan helyezkedik el.
Skeletotopia - L3-L2.
Szintópia: felülről a hasnyálmirigy testének alsó felülete, a vena cava inferior és a hasi aorta mögül, a vékonybél hurka elől és alatta.
Nyombélszalagok
Hepato-duodenális ínszalag - a máj kapuja és a duodenum kezdeti szakasza között, és saját májartériát tartalmaz, amely a bal oldalon található ínszalagban, a jobb oldalon található a közös epevezeték, közöttük és mögötte - gyűjtőér.
A duodenális-vese szalag a hashártya redő formájában a bél leszálló részének külső széle és a jobb vese között húzódik.
Vérellátás
A vérellátás a coeliakia törzsrendszeréből és a felső mesenterialis artériából történik.
A hátsó és az elülső felső hasnyálmirigy-duodenális artériák a gastro-duodenális artériából ágaznak el.
A hátsó és elülső alsó hasnyálmirigy-duodenális artériák a felső mesenterialis artériából leágaznak, a két felső felé haladnak és összekapcsolódnak velük.
A duodenum vénái megismétlik az azonos nevű artériák lefolyását, és a vért a portális vénák rendszerébe vezetik.
Nyirok-elvezetés
A kiáramló nyirokerek az elsőrendű nyirokcsomókba áramlanak, amelyek a hasnyálmirigy felső és alsó nyombélcsomói.
Beidegzés
A duodenum beidegzését a coeliakia, a felső mesenterialis, a máj és a hasnyálmirigy idegfonatai, valamint mindkét vagus ideg ágai végzik.
Bélvarrat
A bélvarrat egy gyűjtőfogalom, amely egyesíti az üreges szervekre (nyelőcső, gyomor, vékony- és vastagbél) alkalmazott összes varrattípust.
A bélvarrással kapcsolatos alapvető követelmények:
1. A tömítettség a varrott felületek savós membránjainak érintkezésével érhető el. Vérzéscsillapítás - úgy érhető el, hogy az aluljárót, az üreges szerv zimbázisát befogják a varratba (a varratnak vérzéscsillapítást kell biztosítania, de a varratvonal mentén a szervfal vérellátásának jelentős megzavarása nélkül).
2. Adaptáció - a varratot az emésztőrendszer falainak burokszerkezetének figyelembevételével kell elvégezni, hogy a bélcső azonos nevű héjai optimálisan illeszkedjenek egymáshoz.
3. Erősség – az alatta lévő varrásba való befogással érhető el. a nyálkahártya réteg, ahol nagyszámú rugalmas rost található.
4. Aszepticitás (tisztaság, fertőzésmentesség) - ez a követelmény teljesül, ha a szerv nyálkahártyája nincs befogva a varratba ("tiszta" egysoros varratok használata vagy átmenő (fertőzött) varratok bemerítése "tiszta" " savós-izmos varrat).
A hasüreg üreges szerveinek falában négy fő réteget különböztetünk meg: a nyálkahártya; nyálkahártya alatti réteg; izomréteg; savós réteg.
A savós membrán kifejezett plasztikus tulajdonságokkal rendelkezik (varrat segítségével érintkezésbe hozva a savós membrán felületei 12-14 óra elteltével szorosan egymáshoz tapadnak, 24-48 óra múlva pedig a savós réteg összefüggő felületei egymáshoz tapadtak). Így a savós membránt összefogó varratok felrakása biztosítja a bélvarrat feszességét. Az ilyen varratok gyakoriságának legalább 4 öltésnek kell lennie a varrandó szakasz hosszának 1 cm-énként. Az izomréteg rugalmasságot ad a varratvonalnak, ezért beszorulása szinte minden típusú bélvarrat nélkülözhetetlen tulajdonsága. A nyálkahártya alatti réteg biztosítja a bélvarrat mechanikai szilárdságát, valamint a varratzóna jó vaszkularizációját. Ezért a bél széleinek összekapcsolását mindig a nyálkahártya alatti befogással végezzük. A nyálkahártyának nincs mechanikai szilárdsága. A nyálkahártya széleinek összekötése biztosítja a seb széleinek jó alkalmazkodását, és megvédi a varratvonalat a fertőzés behatolásától a szerv lumenéből.
A bélvarratok osztályozása
A keverési módtól függően:
1. kézikönyv;
2. mechanikus - speciális eszközökkel alkalmazzák;
3.kombinált.
Attól függően, hogy a fal mely rétegeit rögzítik a varrásba:
1. szürke-savasós;
2. savós-izmos;
3. nyálkahártya-szubmucosális;
4. savós-izmos-nyálkahártya alatti;
5. savós-izmos-nyálkahártya alatti-nyálkás (átmenő). A varratokon keresztül fertőzöttek („piszkosak”).
Azokat a varratokat, amelyek nem haladnak át a nyálkahártyán, nem fertőzöttnek ("tisztának") nevezik.
A bélvarratok sorától függően
1. egysoros varratok (Bira-Pirogova, Mateshuk) - a cérna áthalad a savós, izmos membránok és a nyálkahártya alatti szélein (a nyálkahártya befogása nélkül), ami biztosítja a szélek jó alkalmazkodását és a lumenbe való megbízható merítést. a nyálkahártya belei további trauma nélkül;
2. kétsoros varratok (Alberta) - átmenő varrat első soraként használják, amelyek tetejére (a második sorban) savós-izmos varratot alkalmaznak;
3. háromsoros varratok - az átmenő varratok első soraként használatos, amelyre a második és harmadik sorral savós-izmos varratokat alkalmaznak (általában vastagbélre történő felhelyezésre használják).
A seb szélének falán keresztül történő varrás jellemzőitől függően:
1. élvarratok;
2. becsavarható varratok;
3. kifordítási varratok;
4.kombinált becsavarható és kihajtható varratok.
Overlay technikával
1.csomópont
2. folyamatos.
Gyomorműtét
A gyomorban végzett sebészeti beavatkozásokat palliatív és radikálisra osztják. A palliatív műtétek közé tartozik: perforált gyomorfekély varrása, gasztrosztómia és gastroenteroanastomosis. A gyomorban végzett radikális műtétek közé tartozik a gyomor egy részének (reszekció) vagy az egész gyomor eltávolítása (gastrectomia).
Palliatív gyomorműtét
Gasztrosztómia
Gasztrosztómia - a gyomor mesterséges fisztulájának bevezetése.
Javallatok: sebek, sipolyok, égési sérülések és a nyelőcső cicatrialis szűkülete, a garat, a nyelőcső és a szívgyomor inoperábilis daganata.
Osztályozás:
1.csöves sipolyok - gumicső létrehozására és működésére (Witzel és Strain-Senna-Kader módszerek); ideiglenesek és általában a cső eltávolítása után önzáróak;
2.lipiform fistulák - mesterséges bejáratot alakítanak ki a gyomor falából (Toprover módszer); véglegesek, mivel műtétre van szükség a lezárásukhoz.
Witzel gasztrosztómia
1. transzrektális bal oldali réteges laparotomia a bordaívtől lefelé 10-12 cm hosszúságban;
2. a gyomor elülső falának eltávolítása a sebbe, amelyre a hossztengely mentén a kisebb-nagyobb görbületek közé gumicsövet helyeznek úgy, hogy vége a pylorus régióban helyezkedik el;
3. 6-8 csomós savós-izom varrat elhelyezése a cső mindkét oldalán;
4. az erszényes-zsinór varrat megfeszítése és 2-3 savós-izmos varrat ráborítása;
5. a cső másik végének eltávolítása a bal oldali egyenes izom külső széle mentén külön bemetszéssel;
6. gyomorfal rögzítése (gasztropexia) a kialakult szél mentén a parietalis peritoneumhoz és a rectus hüvelyizom hátsó falához több seromuscularis varrattal.
Strain-Senn-Kader gasztrosztómia
1.transzrektális hozzáférés;
2. a gyomor elülső falának eltávolítása a sebbe és három erszényes varrat felhelyezése a cardiához közelebb (gyermekeknél kettő) egymástól 1,5-2 cm távolságra;
3. a gyomorüreg kinyitása a belső erszényes-zsinór varrat közepén és egy gumicső behelyezése;
4. az erszényes varratok következetes meghúzása, a belsővel kezdve;
5. a cső eltávolítása a lágyrészek további bemetszésével;
6. gasztropexia.
A tubuláris fisztulák létrehozásakor gondosan rögzíteni kell a gyomor elülső falát a parietális peritoneumhoz. A művelet ezen szakasza lehetővé teszi a hasüreg elkülönítését a külső környezettől és a súlyos szövődmények megelőzését.
Toprover ajak alakú gastrostomia
1. azonnali hozzáférés;
2. a gyomor elülső falának eltávolítása a műtéti sebbe kúp formájában, és rá 3 db erszényes varrat elhelyezése egymástól 1-2 cm távolságra, megfeszítés nélkül;
3. a gyomorfal feldarabolása a kúp csúcsán és behelyezése egy vastag csőbe;
4. erszényes varratok váltakozó megfeszítése, a külsőtől kezdve (a gyomorfalból a cső körül hullámos henger alakul ki, nyálkahártyával bélelve);
5. a gyomorfal összevarrása az alsó erszényes varrat szintjén a parietális hashártyához, a második varrat szintjén a rectus abdominis izomhüvelyhez, a harmadik varrás szintjén a bőrhöz;
6. A művelet végén a csövet eltávolítjuk és behelyezzük, csak az etetés idejére.
Gastroenterostomia
Gastroenterostomiát (a gyomor és a vékonybél közötti anasztomózist) akkor végeznek, ha a pylorus gyomor átjárhatósága károsodott (működésképtelen daganatok, cicatricialis szűkület stb.), annak érdekében, hogy további utat hozzon létre a gyomortartalomnak a jejunumba történő elvezetéséhez. A bélhurok gyomorhoz és keresztirányú vastagbélhez viszonyított helyzetétől függően a következő típusú gasztroenteroanasztomózisokat különböztetjük meg:
1.az anterior anterior colic gastroenteroanastomosis;
2. hátsó elülső kólikás gastroenteroanastomosis;
3. anterior posterior colic gastroenteroanastomosis;
4. posterior posterior colic gastroenteroanastomosis.
A művelet első és negyedik változatát használják leggyakrabban.
Az anterior anterior szabad anasztomózis alkalmazásakor a flexura duodenojejunalis (anasztomózis hosszú hurkon) 30-45 cm-rel távolodik el, és az „ördögi kör” kialakulásának megakadályozása érdekében anasztomózis képződik az adduktor és az efferens hurok között. a jejunum „oldalról oldalra” módon. Posterior posterior kólika anasztomózis alkalmazásakor 7-10 cm-rel távolodik el a flexura duodenojejunalis (anasztomózis egy rövid hurkon). Az anasztomózisok megfelelő működése érdekében izoperisztaltikusan alkalmazzák őket (a vezető hurok a gyomor kardiális részéhez közelebb, a kimenő hurok pedig az antrumhoz legyen közelebb).
Súlyos szövődmény a gyomor-bélrendszeri anasztomózis bevezetése után - "ördögi kör" - leggyakrabban egy viszonylag hosszú hurokkal rendelkező elülső anasztomózis esetén fordul elő. A gyomorból a tartalom antiperisztaltikus irányban a jejunum adduktor térdébe jut (a gyomor motoros erejének túlsúlya miatt), majd vissza a gyomorba. Ennek a félelmetes szövődménynek az okai: a bélhurok helytelen összevarrása a gyomor tengelyéhez képest (antiperisztaltikus irányban) és az úgynevezett "sarkantyú" kialakulása.
A "sarkantyú" kialakulása miatti ördögi kör kialakulásának elkerülése érdekében a jejunum vezető végét az anasztomózis felett 1,5-2 cm-rel további savós-izom varratokkal erősítik a gyomorhoz. Ez megakadályozza a bél megtörését és a "sarkantyú" kialakulását.
Perforált gyomor- és nyombélfekélyek varrása
Perforált gyomorfekély esetén kétféle sürgős műtéti beavatkozásra van lehetőség: perforált fekély varrása vagy gyomorfekéllyel együtt történő reszekciója.
Perforált fekély varrásának indikációi:
1. gyermekkorban és fiatalon beteg;
2. olyan személyeknél, akiknek rövid anamnézisében fekély szerepel;
3. idős embereknél, akiknek egyidejű patológiája van (szív- és érrendszeri elégtelenség, diabetes mellitus stb.);
4. ha több mint 6 óra telt el a perforáció pillanatától;
5. a sebész nem kellő tapasztalatával.
A perforáció varrásakor be kell tartania a következő szabályokat:
1.a gyomor vagy a nyombél falának hibáját általában két sor Lambert savós-izmos varrattal varrják;
2. a varratvonalat a szerv hossztengelyére merőlegesen kell irányítani (a gyomor vagy nyombél lumen szűkületének elkerülése érdekében); javasolt a varratvonalat a nagyobb omentum lebenyével kiegészíteni peritonizálni.
Radikális gyomorműtét
A radikális műtétek közé tartozik a gyomor reszekció és a gastrectomia. E beavatkozások fő indikációi a következők: gyomorfekély és nyombélfekély szövődményei, jó- és rosszindulatú gyomordaganatok.
Osztályozás
Az eltávolított szervrész lokalizációjától függően:
1.proximális reszekciók (a szívszakaszt és a gyomortest egy részét eltávolítják);
2. disztális reszekciók (eltávolítják az antrumot és a gyomor egy részét).
Az eltávolított gyomorrész térfogatától függően:
1. gazdaságos - a gyomor 1 / 3-1 / 2 részének reszekciója;
2. kiterjedt - a gyomor 2/3-ának reszekciója;
3.Részösszeg - a gyomor 4/5-ének reszekciója.
Az eltávolított gyomorrész alakjától függően:
1. ék alakú;
2. lépcsős;
3. kör alakú.
A gyomor reszekció szakaszai
1. A gyomor eltávolított részének mobilizálása (csontvázasítása) - a gyomor ereinek metszéspontja a ligatúrák közötti kisebb és nagyobb görbület mentén a reszekció helyén. A patológia (fekély vagy rák) természetétől függően meghatározzák a gyomor eltávolított részének térfogatát.
2. Reszekció - a gyomor reszekcióra szánt részét eltávolítjuk.
3. Az emésztőcső folytonosságának helyreállítása (gastroduodenoanastomosis vagy gastroenteroanastomosis).
Ebben a tekintetben a műtétnek két fő típusa van:
1. Billroth-1 módszer szerinti művelet - végponttól végpontig terjedő anasztomózis létrehozása a gyomorcsonk és a nyombélcsonk között.
2. Billroth-2 módszer szerinti működés - oldalirányú anasztomózis kialakítása a gyomorcsonk és a jejunális hurok között, a nyombélcsonk lezárása (a klasszikus változatban nem használatos).
A Billroth-1 módszer szerinti műveletnek van egy fontos előnye a Billroth-2 módszerrel szemben: fiziológiás, mert a táplálék természetes átjutása a gyomorból a nyombélbe nem zavart, vagyis ez utóbbi nincs kizárva az emésztésből.
A Billroth-1 műtétet azonban csak „kis” gyomorreszekciókkal lehet befejezni: 1/3 vagy antrum resectióval. Minden más esetben az anatómiai sajátosságok miatt (a duodenum nagy részének peritoneális elhelyezkedése és a gyomorcsonk nyelőcsőhöz való rögzítése) nagyon nehéz gasgroduodenális anasztomózist kialakítani (nagy a valószínűsége a varrat divergenciának a feszültség miatt ).
Jelenleg a gyomor legalább 2/3-ának reszekciójára a Billroth-2 műtétet alkalmazzák a Hofmeister-finsterer módosításában. Ennek a módosításnak a lényege a következő:
1. a gyomor csonkja a jejunumhoz kapcsolódik az end-to-side anasztomózis révén;
2. az anasztomózis szélessége a gyomorcsonk lumenének 1/3-a;
3. az anasztomózist a keresztirányú vastagbél mesenteriumának "ablakában" rögzítjük;
4. A jejunum vezető hurkát két vagy három megszakított varrattal a gyomorcsonkhoz varrjuk, hogy megakadályozzuk az élelmiszertömegek bejutását.
A Billroth-2 művelet összes módosításának fő hátránya a duodenum kizárása az emésztésből.
A gyomorreszekción átesett betegek 5-20%-ánál alakulnak ki a „műtött gyomor” betegségei: dumping szindróma, adductor hurok szindróma (élelmiszertömeg kidobása a vékonybél adduktor hurokjába), peptikus fekélyek, gyomorcsonkrák , stb. Gyakran az ilyen betegeket ismételten meg kell műteni - rekonstrukciós műtét elvégzésére, amelynek két célja van: a kóros fókusz eltávolítása (fekély, daganat) és a duodenum emésztési folyamatba való bekapcsolása.
Előrehaladott gyomorrák esetén gastrectomiát végeznek - a teljes gyomor eltávolítását. Általában a nagyobb és kisebb omentummal, a léptel, a hasnyálmirigy farkával és a regionális nyirokcsomókkal együtt eltávolítják. A teljes gyomor eltávolítása után gyomorplasztikai műtéttel helyreállítják a tápcsatorna folytonosságát. Ennek a szervnek a plasztikai sebészetét a jejunum hurok, a keresztirányú perem egy szegmense vagy a vastagbél más részei segítségével hajtják végre. A vékony- vagy vastagbélbetét a nyelőcsőhöz és a nyombélhez kapcsolódik, így helyreállítja a táplálék természetes áthaladását.
Vagotómia
A vagotomia a vagus idegek boncolása.
Javallatok: nyombélfekély és pylorus gyomor komplikált formái, penetrációval, perforációval kísérve.
Osztályozás
1. Stem vagotomia - a vagus idegtörzsek átmetszése a máj és a splanchnicus idegek távozása előtt. A máj, az epehólyag, a nyombél, a vékonybél és a hasnyálmirigy paraszimpatikus denervációjához, valamint gasztrosztázishoz vezet (pyloroplasztikával vagy más vízelvezető műtéttel kombinálva)
* szuprafrén;
* szubfrén.
2. Szelektív vagotómia - a vagus idegek törzsének metszéspontjából áll, a máj és a cöliákia ágainak szétválasztása után az egész gyomorba.
3. Szelektív proximális vagotomia - a vagus idegek ágai keresztezik, csak a testhez és a gyomor fundusához mennek. A gyomor antrumát beidegző vagus idegek ágai és a pylorus (a Laterger ága) nem keresztezik egymást. A Laterger ágat tisztán motorosnak tekintik, amely szabályozza a gyomor pylorus záróizomjának mozgékonyságát.
Vízelvezető műveletek a gyomorban
Javallatok: a pylorus, a duodenalis bulb és a bulbous szakasz fekélyes szűkülete.
1. Pyloroplasztika - műtét a gyomor pylorus nyílásának kiterjesztésére a pylorus záró funkciójának megőrzésével vagy helyreállításával.
* A Heinecke-Mikulich módszer - a gyomor pylorus szakaszának és a duodenum kezdeti szakaszának 4 cm hosszú hosszirányú felmetszése, majd a kialakult seb keresztöltése.
* Finney módszere - a gyomor antrum szakaszát és a duodenum kezdeti szakaszát folyamatos íves bemetszéssel feldarabolják, és a felső gastroduodenoanastomosis "oldalról oldalra" elve szerint varratokat visznek fel a sebre.
2. Gastroduodenostomia
* Jabolei módszer - akadály jelenlétében a pyloroantral zónában használatos; egymásra helyezett gastroduodenoanastomosis "oldalról oldalra", megkerülve az akadály helyét.
3. Gastrojejunostomia - a klasszikus gastroenteroanastomosis "kikapcsolás"-ra kényszerítése.
A gyomor jellemzői újszülötteknél és gyermekeknél
Újszülötteknél a gyomor lekerekített, a pylorus, a szív részei és az alja gyengén kifejeződött. A gyomor szakaszainak növekedése és kialakulása egyenetlen. A pylorus rész csak a gyermek életének 2-3 hónapjában kezd kiemelkedni, és 4-6 hónapra fejlődik ki. A gyomor fundusának területét csak 10-11 hónap határozza meg egyértelműen. A szívrégió izomgyűrűje szinte hiányzik, ami a gyomor bejáratának gyenge zárásával és a gyomor tartalmának a nyelőcsőbe való visszafolyásának lehetőségével jár (regurgitáció). A gyomor kardiális része végül 7-8 éves korban alakul ki.
Az újszülöttek gyomornyálkahártyája vékony, a redők nem hangsúlyosak. A nyálkahártya alatti réteg erekben gazdag, és kevés a kötőszövet. Az izomréteg az élet első hónapjaiban gyengén fejlett. A kisgyermekek gyomor artériái és vénái abban különböznek, hogy az első és másodrendű fő törzsük és ágaik mérete közel azonos.
Fejlődési hibák
1. Veleszületett hipertrófiás pylorus stenosis - a pylorus izomrétegének kifejezett hipertrófiája a lumen szűkülésével vagy teljes bezárásával a nyálkahártya ráncai által. Hosszirányban a pylorus savós membránját és a körkörös izomrostok egy részét teljes hosszában feldaraboljuk, a pylorus nyálkahártyáját tompán megszabadítjuk a mélyizomrostoktól, amíg a bevágáson keresztül teljesen megduzzad, a sebet összevarrjuk. rétegekben.
2. A gyomor testének szűkületei (szűkületei) - a szerv homokóra alakú.
3. A gyomor teljes hiánya.
4. A gyomor megkettőződése.
A duodenum jellemzői újszülötteknél és gyermekeknél
Az újszülötteknél a duodenum gyakrabban gyűrű alakú, ritkábban U-alakú. Az első életév gyermekeknél a duodenum alsó és felső hajlata szinte teljesen hiányzik.
A bél felső vízszintes része az újszülötteknél ... nem a szokásos szint, és csak 7-9 évesen ereszkedik le az I. ágyéki csigolya testére. A nyombél és a szomszédos szervek közötti szalagok kisgyermekeknél nagyon kényesek, és a zsírszövet szinte teljes hiánya a retroperitoneális térben jelentős mobilitást és további csavarodások kialakulását teremti meg.
Duodenális rendellenességek
Az atresia a lumen teljes hiánya (amelyre az atresia felett elhelyezkedő szakaszok falainak erős kiterjedése és elvékonyodása jellemző).
Sztenózisok - a fal lokalizált hipertrófiája, egy szelep jelenléte a bél lumenében, membrán, a bél embrionális szálak általi összenyomása, gyűrűs hasnyálmirigy, felső mesenterialis artéria, magas vakbél miatt.
A jejunum és a csípőbél atresia és szűkülete esetén az atresia vagy beszűkült bél egy megnyúlt, funkcionálisan hibás résszel együtt 20-25 cm-re reszekcióra kerül. A bél disztális részének elzáródása esetén duodenojejunostomiát alkalmaznak.
Diverticula
A duodenum helytelen helyzete - mobil duodenum.
7. számú előadás. A hasüreg alsó szintjének topográfiai anatómiája. a vékony- és vastagbél műtétei
A hasüreg alsó szintjének topográfiai anatómiája
Csatornák, melléküregek és zsebek
A jobb oldalsó csatornát jobbról a has oldalfala, balról a felszálló vastagbél határolja. Felül a máj alatti és jobb oldali májzsákokkal, lent - a jobb csípőüreggel és a medenceüreggel közöljük.
A bal oldalsó csatornát balról a has oldalfala, jobbról a leszálló vastagbél és a szigmabél határolja. Alul a bal csípőgödrökkel és a medenceüreggel, felül a csatornát a phrenicus-colon ínszalag zárja le.
A jobb oldali sinus mesenterialis háromszög alakú, zárt, jobbról a felszálló vastagbél, felülről a keresztirányú vastagbél, balról a vékonybél mesenteriális gyökere határolja. A vékonybél mesenteriális gyökere felülről lefelé és balról jobbra halad a 2. ágyéki csigolya bal oldalától a jobb sacroiliacalis ízületig. Útközben a gyökér keresztezi a duodenum vízszintes részét, a hasi aortát, a vena cava alsó részét és a jobb uretert.
A bal oldali sinus bélfodort balról a leszálló vastagbél, jobbról a vékonybél mesenterialis gyökere, alul a szigmabél határolja. Mivel a szigmabél csak részben fedi le az alsó határt, ez a sinus szabadon kommunikál a medenceüreggel.
A felső duodenális zseb a felső nyombélredő felett található.
A nyombél alsó zsebe az alsó nyombélredő alatt található.
A felső csípőbéli vakbél zseb a vékonybél és a vastagbél összefolyásánál, az ileum felett található.
Az alsó csípőbélnyílás a vékonybélnek a vastagbélbe való összefolyásánál, az ileum alatt található.
A vakbél zsebe mögött a vakbél mögött található.
Az intersigmoid zseb a szigmabél mesenteriumának csatlakozási helyén található a bal széle mentén
A vékonybél topográfiai anatómiája
Vékonybél:
1. duodenum - fentebb tárgyaltuk;
2. jejunum;
3. csípőbél.
Holotopia: mezogasztrikus és hipogasztrikus régiók.
Peritoneális fedettség: minden oldalról. A peritoneum lapjai között a mesenterialis szél mentén izolálják az úgynevezett extraperitoneális mezőt (area nuda), amely mentén egyenes artériák lépnek be a bélfalba, és közvetlen vénák és extraorganikus nyirokerek lépnek ki belőle.
Skeletotopia: a vékonybél mesenteriális gyökere az L2 csigolyától indul és balról jobbra ereszkedik le a keresztcsonti ízületig, keresztezve a duodenum vízszintes részét, az aortát, a vena cava inferiort és a jobb uretert.
Szintópia: elöl - a nagy omentum, jobb oldalon - a felszálló vastagbél, bal oldalon - a leszálló és szigmabél, mögött - a parietális peritoneum, alatta - a hólyag, a végbél, a méh és annak függelékei.
Az esetek kb. 1,5-2%-ában az ileumnak a vastagbélbe való összefolyásától 1 m távolságra, a mesenteriával ellentétes szélén egy folyamat található - Meckel-divertikulum (az embrionális tojássárgája-csatorna többi része), amely begyulladhat és műtéti beavatkozást igényelhet.
A vérellátást a felső mesenterialis artéria végzi, ahonnan 10-16 jejunális és ilealis-intestinalis artéria távozik egymás után, amelyek a vékonybél mesenteriumában helyezkednek el.
A vérellátás jellemzői:
1.árkád típusú - az artériák ágai dichotóm módon tagolódnak és
2. artériás ívek kialakítása (legfeljebb 5 rend);
3. szegmentális típus - vagyis funkcionálisan elégtelen intraorgan anasztomózisok a vékonybél falába belépő egyenes ágak között (a distalisan elhelyezkedő artériás ívek által alkotott peremértől távoznak);
4. 2 bélartériában van 1 véna.
A bélfalból egyenes vénák lépnek ki, amelyek a jejunális és ileális vénákat alkotják, amelyek a felső mesenterialis vénát alkotják. A mesenterium gyökerénél az azonos nevű artériától jobbra található, és a hasnyálmirigy feje mögött helyezkedik el, ahol részt vesz a portális véna kialakulásában.
A nyirokelvezetést a mesenteriumban található nyirokcsomókba 3-4 sorban végezzük. A vékonybél mesenterialis részének központi regionális nyirokcsomói azok a csomópontok, amelyek a hasnyálmirigy feje mögött a felső mesenterialis erek mentén helyezkednek el. Az efferens nyirokerek alkotják a béltörzseket, amelyek a mellkasi csatornába szivárognak.
A vékonybél beidegzését a felső mesenterialis plexusból kiinduló idegvezetők biztosítják.
A vastagbél topográfiai anatómiája
A vastagbél külső szerkezeti jellemzői, amelyek lehetővé teszik a műtét során a vékonybéltől való megkülönböztetést:
1. a hosszanti izomréteg három hosszanti sáv formájában, amelyek a vakbél tövénél kezdődnek és a végbél elejéig terjednek;
2.haustra - annak a ténynek köszönhető, hogy az izom
3. a szalagok rövidebbek, mint a vastagbél hossza;
4. omentális folyamatok - rosszul kifejeződnek vagy teljesen hiányoznak a vakbélben, a keresztirányú vastagbél mentén csak egy sorban helyezkednek el, és legkifejezettebbek a szigmabélben;
5. szín - szürkés-kék árnyalatú (a vékonybél számára
6. rózsaszín szín a jellemző;
7.nagyobb átmérőjű.
Vakbél
Holotopia: jobb csípőfossa. A peritoneumhoz való viszonyulás: minden oldalról a hashártya fedi, azonban a szervnek mezoperitoneális helyzete van.
Szintópia: elöl - az anterolaterális hasfal, jobb oldalon - a jobb oldalsó csatorna, bal oldalon - a csípőbél hurkai, mögötte - a jobb ureter, a csípőizom.
Ileocecal osztály - a vékonybél és a vastagbél közötti átmenet helyét képviseli, magában foglalja a vakbélt a vakbéllel és az ileocecal csomópontot a Bauhinia billentyűvel. Szigetelést biztosít a vékony- és vastagbél számára.
Függelék
A folyamat perifériás részének helyzetének változatai
1. ereszkedő - a függelék csúcsa lefelé és balra irányul, és eléri a határvonalat, és néha leereszkedik a medencébe (a leggyakoribb változat);
2. mediális - az ileum vége mentén;
3. oldalsó - a jobb oldalsó csatornában;
4. emelkedő - a vakbél elülső fala mentén;
5. retrocecalis és retroperitonealis - a retroperitoneális szövetben.
Helyzettől függően a függelék a jobb vese, a jobb ureter, a hólyag és a végbél mellett lehet. Nőknél elérheti a jobb petefészket, a jobb csövet és a méhet.
Folyamat alapvetítés
1. McBurney-pont – a jobb oldali spinoumbilicalis külső és középső harmadik linea határa;
2. Lanza pont - a határ a jobb külső és középső harmadik linea bispinalis között.
Növekvő vastagbél
A felszálló vastagbél az ileocecalis szögtől felfelé nyúlik a vastagbél jobb hajlításáig.
Holotopia: jobb oldali régió.
A peritoneumhoz való viszony: mezoperitoneálisan fedett (a peritoneumtól mentes hátsó falat a has mögötti fascia fedi). Szintópia: jobb oldalon - a jobb oldalsó csatorna, bal oldalon - a jobb oldali sinus mesenterialis, mögött - az iliopsoas izom, a quadratus ágyéki izom, a vastagbél- és retroperitoneális szövet, a jobb vese alsó része, a jobb ureter .
A vastagbél jobb hajlítása - a jobb hypochondriumban található, érintkezik a máj jobb lebenyének alsó felületével, az epehólyag aljával, a peritoneum mögött - a jobb vese alsó pólusával; intraperitoneálisan vagy mesoperitoneálisan helyezkedik el.
Keresztirányú vastagbél
A keresztirányú vastagbél keresztirányban húzódik a vastagbél jobb és bal redői között.
Holotopia: köldöktáj.
A peritoneumhoz való viszony: intraperitoneálisan helyezkedik el.
Szintópia: elöl - a máj jobb lebenye, felül - a gyomor nagyobb görbülete, lent - a vékonybél hurkai, mögötte - a nyombél leszálló része, a hasnyálmirigy feje és teste, a bal vese .
A vastagbél bal hajlata a bal hypochondriumban található, és lefedi a bal vesét elöl. A legállandóbb hajlítószalag a bal oldali phrenic-colic ínszalag, amely jól körülhatárolható és határolja a hasüreg bal oldalsó csatornáját a bursától.
Csökkenő vastagbél
Holotopia: bal oldalsó régió.
A peritoneumhoz való viszony: mezoperitoneálisan fedett (a peritoneumtól mentes hátsó falat a has mögötti fascia fedi).
Szintópia: jobb oldalon - a bal oldali sinus mesenterialis, bal oldalon - a bal oldalsó csatorna, a bél mögött - a periokoduláris szövet, a hát alsó izmai, a bal vese és az ureter.
Szigmabél
Holotopia: bal ágyék és részben szemérem. A peritoneummal való kapcsolat: intraperitoneálisan fedett.
Végbél
A végbél - helyzetéből adódóan a kismedencei szervekkel együtt vizsgálják.
A vastagbél vérellátása
A vastagbél vérellátását a felső és alsó mesenterialis artériák végzik. A felső mesenterialis artéria ágai:
1. Az iliocolicus artéria - a terminális ileum, a vakbél, az elülső és hátsó vakbél artériák és a felszálló artéria, amely a felszálló vastagbél kezdeti részét látja el, és anasztomizálja a jobb vastagbél artéria t leszálló ágát.
2. Jobb oldali kólikás artéria - leszálló felszálló ágakra oszlik, amelyek vérrel látják el a felszálló vastagbelet, és anasztomóznak az iliocolicus artéria felszálló ágával, illetve a középső vastagbél artéria jobb ágával.
3. Középső vastagbél artéria - jobb és bal ágra oszlik, vérrel látja el a keresztirányú vastagbélt és anasztomizálja a jobb és bal vastagbél artériát. A középső kólika artéria bal ága és a bal vastagbél artéria közötti anasztomózis köti össze a felső és alsó mesenterialis artériák medencéit, és Riolan ívnek nevezik.
A mesenterialis inferior artéria ágai:
1. A bal vastagbél artéria - felszálló ágra oszlik, amely a leszálló vastagbél felső részét vérrel látja el, és a vastagbél léphajlításának szintjén anasztomizálódik a középső vastagbél artéria bal ágával, amely egy rhyolan ív és egy leszálló ág, amely a leszálló vastagbél bélének alsó részét és az első anódos szigmoid artériát látja el vérrel.
2. A szigmoid artériák (2-4) egymással anasztomózist végeznek (általában nincs anasztomózis az utolsó szigmoid és a felső végbélartéria között).
3. A felső végbélartéria látja el a szigma alsó és felső végbélt. A felső végbél és az utolsó szigmabeli artériák elágazását Zudeck-kritikus pontnak nevezik, mivel a rektális felső artéria ezen elágazás alatti lekötése a végbél reszekció során az alsó szigmabél ischaemiához és nekrózisához vezethet, mivel az utolsó artériák között nincs anasztomózis. szigma és felső végbél artériák.
A vastagbél vénás ágya az azonos nevű artériákat és azok ágait kísérő vénákból alakul ki.
A vénás erek egyesülnek a felső és alsó mesenterialis vénák eredetét képezve. A felső végbélvéna kialakulásának területén mellékfolyói a középső végbélvénák mellékfolyóihoz kapcsolódnak, intramurális portocaval anasztomózisokat képezve.
Nyirok-elvezetés
A nyirokelvezetést az erek mentén elhelyezkedő nyirokcsomókba hajtják végre: appendicularis, preintestinalis, okuláris, ilio-colonic, jobb, középső, bal vastagbél, perio-colonic, sigmoid, superior rectális, valamint felső és alsó mesenterialis. Ezenkívül a nyirok behatol a retroperitoneális tér szövetében található csomópontokba a hasnyálmirigy közelében és az aorta mentén.
Beidegzés
A vastagbél szimpatikus beidegzésének forrásai a plexus mesenterialis superior és inferior, a hasi aorta, a superior és az inferior hypogastricus plexusok. A paraszimpatikus beidegzést a vagus és a medencei zsigeri idegek biztosítják.
Vékony- és vastagbélműtét
A vékonybél seb varrásának jellemzői
A szúrt sebet víz alá merített erszényes zsinórral vagy Z-alakú varratokkal zárják (szintetikus felszívódó anyagot használnak: dexon, vicryl, darwin stb.).
Kis méretű (a bélkörfogat 1/3-ánál kisebb) bemetszett sebet keresztirányban kétsoros varrattal zárjuk le a kellő bélüreg biztosítása érdekében (az első sor folyamatos, folyamatos csavarozású Schmiden-varrat, a második a Lambert-féle savós-izmos varratok) vagy bármilyen típusú tiszta egysoros varrat. 3. Ha az üreges szerv kerületének több mint 1/3-a sérült, vékonybél reszekciót végzünk.
Vékonybél reszekció
Javallatok: mesenterialis erek beszorulása vagy trombózisa, daganatok, perforált fekélyek.
A művelet főbb szakaszai
1. A reszekált terület mobilizálása - az erek lekötése és az eltávolítandó szegmens mesenteriumának átmetszése. A mobilizálás módjától függően megkülönböztetik a vékonybél közvetlen és ék alakú reszekcióit.
2. Bélreszekció - rugalmas és zúzó bélbilincsek felhelyezése a javasolt bemetszés vonala mentén ferde irányban (végponttól végpontig terjedő enteroanastomosis kialakításához) és a köztük lévő szerv disszekciója, több szövet eltávolítása a a bél szabad (antimezenteriás) széle. (Jelenleg a bélsérülés csökkentésére bilincseket nem, hanem rögzítő varratokat használnak).
A reszekció alapvető szabályai:
1. Egészséges szövetek határain belül végzik - sérülések, gangréna esetén az érintett szegmenstől 7-10 cm-re távolodnak el proximális és disztális irányban, rákos megbetegedések esetén pedig a metszésvonalak nagyobb távolságra mozdulnak el;
2. a vérellátás figyelembevételével történik - a bélcsonkot jól el kell látni vérrel;
3. a disszekciót csak a bélnek azon részei mentén végezzük, amelyeket minden oldalról a hashártya borít (ez a szabály csak a vastagbél reszekciójára vonatkozik, mivel a vékonybelet minden oldalról a hashártya fedi).
Interintestinalis anasztomózis kialakítása, az anasztomózis tapintása átjárhatóság érdekében, ablak varrása a bélfodorban.
Az emésztőrendszer adduktor- és kimeneti szakaszainak csatlakoztatásának módszerétől függően a következő típusú anasztomózisokat különböztetjük meg:
1. Anasztomózis végponttól végig - az adduktor szakasz vége a kimenet végéhez csatlakozik.
Kivitelezési technika:
* az anasztomózis hátsó falának kialakulása - az anasztomózis belső ajkain egy folyamatos csavart varrat elhelyezése;
* az elülső fal kialakulása - a folyamatos csavarozási varrat (Schmiden) azonos menetének felhelyezése az anasztomózis külső ajkain;
* a csavaros és csavaró varratok bemerítése az anasztomózis lumenébe Lambert megszakított savós-izom varratokkal.
Az anasztomózis jellemzői
* fiziológiai - a táplálék természetes áthaladása nem zavart;
* gazdaságos - nem képződnek vakzsebek, mint az oldalsó anasztomózis esetén;
* szűkülést okoz - a megelőzés érdekében a reszekciót a bél mesenteriális széléhez képest 45 ° -os szögben bezárt vonalak mentén hajtják végre;
* technikailag nehéz - a bél mesenterialis széle, amelyet a hashártya nem takar (pars nuda), belép az anasztomózisba, ahol nehéz biztosítani a feszességet;
* ezzel a módszerrel csak azonos átmérőket lehet összekötni (vékonybél a vékonybéllel).
2. Side-to-side anasztomózis - köti össze a bél adduktáló és efferens szakaszának oldalsó felületeit.
Kivitelezési technika:
* a vékonybél proximális és disztális végének varrása, csonk kialakítása; Az adduktív és efferens bélszakaszok izoperisztaltikus egymás mellé helyezése és 6-8 cm-es összeköttetése számos Lambert-féle megszakított seromuscularis varrattal;
* a belek lumenének megnyitása, nem éri el az 1 cm-t a savós-izmos varratvonal végéig;
* a kialakult lumen belső éleinek (ajkaknak) konvergenciája és folyamatos csavarodó varrás rájuk helyezése;
* a lyukak külső széleinek összevarrása azonos menettel folyamatos becsavarható varrással;
* az anasztomózis elülső falán számos savós-izom varrat felhelyezése.
Az anasztomózis jellemzői:
* szűkítés hiánya a varratvonal mentén;
* technikailag könnyebben kivitelezhető - a bél pars nuda nem jut be az anasztomózisba;
* különböző átmérőjű beleket csatlakoztathat (kicsit nagyhoz);
* nem fiziológiás és nem gazdaságos - vakzsebek képződnek a tuskók területén, ahol torlódás léphet fel.
3. Anasztomózis end-to-side - az adduktáló szakasz vége az oktató oldalfelületéhez kapcsolódik (gyakrabban használják a bél különböző szakaszainak összekapcsolására, azaz a vékony- és vastagbél közötti anasztomózis kialakítására) .
Kivitelezési technika:
* a vékonybél falának Lambert különálló savós-izom varratainak összekapcsolása a vastagbél falával, közelebb a mesenterialis szélhez;
* a vastagbél lumenének hosszanti nyílása;
* folyamatos csavart varrat felhelyezése az anasztomózis belső ajkain;
* ugyanazon menet folyamatos csavarozó varrat (Schmiden) felhelyezése az anasztomózis külső ajkain; S a savós-izmos Lambert varratok felrakása az anasztomózis külső falára a csavarozás felett?
Vékonybél átültetés
Sikeres vékonybél allotranszplantációs műtétekről számoltak be. Bár a sikert a graft versus host betegség ellenzi a bélben található nagy mennyiségű limfoid szövet, ez nem korlátozza jelentősen a műtét lehetőségét. Leggyakrabban olyan gyermekek a recipiensek, akiknél a belet volvulus vagy necrotizáló enterocolitis miatt reszekálták.
Vakbélműtét
Javallatok: akut és krónikus vakbélgyulladás, vakbél daganatok és ciszták.
A függelék eltávolításának módjai:
1.felülről (antegrád módszer);
2.alapról (retrográd).
A vakbél csúcsról történő eltávolításának technikája.
1. Volkovich-Dyakonov 9-10 cm hosszú, ferde változó bemetszése a jobb ágyéki területen (Lennander pararectalis megközelítése lehetséges).
2. a bőr, a bőr alatti szövet, a felületes fascia disszekciója;
3. a has külső ferde izomzatának aponeurosisának leválasztása és disszekciója barázdás szondával;
4. a belső ferde és keresztirányú hasizmok rétegződése tompa hegyű ollóval az izomrostok mentén;
5. a haránt fascia disszekciója és a laza preperitoneális szövet elmozdulása;
6. A peritoneum szélének bilincsekkel történő megfogása, felemelése, feldarabolása a seb teljes hosszában.
7. Vakbél eltávolítása a vakbéllel együtt a sebbe.
8. Kapcsok felhelyezése a mesenteriumra és részenkénti levágása a vakbélről, majd az egyes bilincsek alatti ligatúrával történő lekötés.
9. Savós-izmos erszényes-zsinóros varrat felhelyezése a vakbél kupolájára a vakbél tövében.
10. A vakbél vérzéscsillapító szorítóval rögzítése és catguttal a kialakított horony mentén átkötve. Egy bilincs felhelyezése, a ligatúrától 0,5 cm-rel distalisan eltávolodva, és a vakbél átmetszése.
11. A vakbélcsonk nyálkahártyájának kezelése 5%-os alkoholos jódoldattal és a csonk bemerítése a vakbélbe az előzőleg felvitt erszényes varrat segítségével. Z-alakú savós-izmos varrás az erszényes zsinórra.
12. Az ileum végszakaszának felülvizsgálata Meckel-diverticulum jelenlétére.
13. A vakbél bemerítése és a hasfal rétegenkénti varrása.
Retrográd appendectomia
Javallatok: tapadási folyamat a vakbél régiójában, retrocecalis vagy retroperitoneális helyzet (lehetetlen a vakbél sebbe juttatása).
Technika:
1. A vakbél és a folyamat kezdeti szakaszának megtalálása.
2. Ablak készítése a vakbél bélcsontjában annak tövénél, a vakbél lekötése.
3. A vakbél metszéspontja, a csonk bemerítése a vakbél falába a fent leírt módszer szerint.
4. A függelék szekvenciális izolálása a tapadásoktól és összenövésektől, a tövétől kezdve egészen a csúcsig.
A Meckel-divertikulum műtétei
A műtét során felfedezett Meckel-divertikulumot, függetlenül attól, hogy a betegség okozója vagy véletlen lelet, el kell távolítani.
A Meckel-divertikulum eltávolításának lehetőségei:
1. vermiform függelékként - a diverticulum keskeny alapjával;
2.levágás bilinccsel, majd az ileum összevarrása kétsoros varrattal keresztirányban - széles alappal vagy a diverticulum gyulladásával;
3. a diverticulum ék alakú kimetszése két bilincs között, majd az ileum összevarrása kétsoros varrással - széles alappal vagy a diverticulum gyulladása esetén a pulpa élesen szűkíti a bél lumenét;
4. a bél reszekciója divertikulummal, majd anasztomózis bevezetése végponttól végig - ha a bél érintett a gyulladásos folyamatban.
Vastagbél reszekció
A vastagbél reszekció elvégzésének általános szabályai:
1. A vastagbél alapos mechanikai tisztítása műtét előtt;
2. reszekció elvégzése azokon a helyeken, ahol a vastagbelet minden oldalról a peritoneum fedi;
3. vastagbéldaganat miatti reszekció során a beleket, a bélfodort, a nyirokcsomókat és az ereket egy blokkban kell eltávolítani;
4. a vastagbél folytonosságát háromsoros varratokkal felvitt anastomosis segítségével állítjuk helyre.
A vastagbél reszekció típusai a kóros folyamat lokalizációjától függően:
1. Jobb oldali hemicolectomia - a vastagbél teljes jobb felének eltávolítása, az ileum végső szegmensének 10-15 cm-ének, a vak, felszálló vastagbélnek, jobb hajlatnak és a keresztirányú vastagbél jobb harmadának felvétele, majd ileotranszverzális vastagbél-anasztomózis bevezetése, végről oldalra vagy oldalról oldalra.
Javallatok: rosszindulatú daganat lokalizációja a vastagbél jobb felében (vak, felszálló vastagbélben vagy a vastagbél jobb hajlatában), a felszálló vastagbél átmenő sebeivel.
2. A keresztirányú vastagbél reszekciója - a keresztirányú vastagbél egy részének eltávolítása, majd a keresztirányú keresztirányú anasztomózis végponttól végig történő bevezetésével.
Javallatok: a daganat vagy a sebek lokalizációja a keresztirányú vastagbél mozgatható részén.
3. Bal oldali hemicolectomia - a keresztirányú vastagbél bal egyharmadának eltávolítása, a bal hajlítás, a leszálló vastagbél és a szigmabél a középső harmadig, majd a transzversosigmoanastomosis végponttól-végig történő bevezetése.
Javallatok: daganat lokalizációja vagy a léphajlatban és a vastagbél leszálló részében lévő sebeken keresztül, komplikált fekélyes vastagbélgyulladás.
4. A szigmabél reszekciója - a szigmabél egy részének eltávolítása, majd végponttól végpontig descendorectalis anasztomózis bevezetése.
Javallatok: daganatok, a szigmabél kiterjedt sérülései, megasigma visszatérő volvulussal.
5. A felszálló (csökkenő) vastagbél marginális reszekciója anasztomózissal háromnegyedben - a vastagbél elülső falának sérült területének ék alakú kimetszése az egészséges szövetekben 45 ° -os szögben (az V rész eltávolítása), majd a rész maradék 3/4-ét háromsoros varrással összevarrjuk.
Javallatok: csak a felszálló vagy leszálló vastagbél elülső, peritoneális falának jelentős károsodása.
A vékony- és vastagbélben a fisztula felhelyezésének művelete
Javallatok:
1. táplálkozásra - a jejunumban a felső emésztőrendszer elzáródása esetén (daganatok, gyomorégés) és a gyomorra sipoly elhelyezésének lehetetlensége;
2. a béltartalom elterelésére - az ileumba és a vastagbélbe disztális bélelzáródás (szerves, bénulás) esetén.
Osztályozás:
1.csöves fisztulák - a szerv falában belülről savós membránnal bélelt csatorna képződik, amelybe a csövet behelyezzük (a tubus eltávolítása után magától záródik);
2.lipiform sipolyok - a bélnyálkahártya bőrrel való kapcsolata miatt alakulnak ki, vagyis ennek a sipolynak a falai a nyálkahártya (a sipoly megszüntetéséhez további műtéti beavatkozás szükséges - a sipoly lezárása).
A kolosztómia a vastagbél külső sipolyának létrehozása. A művelet során a tartalom a sipolyon keresztül és természetesen mozog. Colostomia a vastagbél bármely mozgatható szakaszán elvégezhető: cecostomia, transzversostomia, sigmoideostomia.
Szigmabél fisztula műtét
2. a szigmabélfal összevarrása megszakított varratokkal a műtéti seb teljes kerülete mentén, összekötve a savós réteget a parietális peritoneummal;
3. a bél lumenének megnyitása a zsigeri és a parietális peritoneum közötti összenövések kialakulása után (3-4 nap elteltével);
4. a nyálkahártya széleinek szegése a bőrhöz.
Természetellenes végbélnyílás felhelyezése
A természetellenes végbélnyílás egy nyílás létrehozása a vastagbélben, amelyen keresztül az összes béltartalom kiürül anélkül, hogy a bél alsó részébe esne.
Javallatok: daganatok, sebek, a végbél cicatricialis szűkülete, végbél amputáció.
Besorolás: ideiglenes és állandó, egycsövű (Hartmann-művelet) és kétcsövű (Maydl-művelet).
Az egycsövű természetellenes végbélnyílás felhelyezésének technikája:
1. a hasüreg rétegenkénti megnyitása ferde változó bemetszéssel a bal lágyéki területen;
2. a bél mesenteriumának átszúrása az érrendszeri zónában és t gumicső áthordása az ablakon;
3. az adduktáló és az oktató hurkok csöve alatti összevarrása 3-4 megszakított savós-izom varrattal ("sarkantyú" képződése);
4. a parietális peritoneum összevarrása a bőrmetszés széleihez;
5. a hasüregből eltávolított "kétcsöves" varrás savós-izmos varratokkal a teljes kerület mentén a parietális peritoneumig;
6. a bevarrt vastagbél elülső falának keresztirányú disszekciója (a kialakult "sarkantyú" felfelé nyúlik, és kizárja a széklet bejutását az ürítőhurokba).
A jejunum és az ileum jellemzői újszülötteknél és gyermekeknél
A vékonybél kezdeti szakasza, akárcsak a terminális szakasza, sokkal magasabban helyezkedik el a gyermekeknél, mint a felnőtteknél: a kezdeti szakasz a XII mellkasi csigolya szintjén, a terminális pedig az IV ágyéki csigolya szintjén található. Az életkor előrehaladtával ezek a részek fokozatosan leereszkednek, és 12-14 éves korig a duodenális kanyar a II ágyéki csigolya szintjén helyezkedik el, az ileocecalis szög pedig a jobb csípőrégióban.
Az első életévben élő gyermekek vékonybél hurkait a felső szakaszban a máj borítja, és a hossz többi részében közvetlenül az elülső hasfal mellett helyezkednek el. A nagyobb omentum kialakulásával fokozatosan csökken a vékonybél és az elülső hasfal érintkezési területe. 6-7 éves korára az omentum teljesen befedi az előtte lévő bélhurkokat. A vékonybél relatív hossza 3 év alatti gyermekeknél nagyobb, mint a felnőtteknél.
Fejlődési hibák
A jejunum és az ileum malformációi
1. Meckel-divertikulum.
2. Atresia - lehet egyszeri vagy többszörös, kombinálva a mesenteria (mesenterialis defektusok) és az erek fejlődésének különböző rendellenességeivel, eltérő lokalizációjú.
3. Sztenózisok - a nyálkahártyából, és néha a bélfal más rétegeiből származó membránok képződésével kapcsolatosak, kisebb-nagyobb lyukakkal.
4. A vékonybél megkettőződése - vastag falú cisztás képződmények vagy megnyúlt további bélszegmensek formájában, szarv vagy kettős csövű (a mesenteriális szélen vagy az oldalfalon található) formájában.
Gyermekeknél a vakbél alapja tölcsér alakú, a közte és a vakbél közötti határ simított. A vakbélhez vezető lyuk tátong, és csak az első életév végére alakul ki a záróizom.
Az újszülötteknél a keresztirányú vastagbél további hajlításokkal rendelkezik, a bélfodor mozgékony, 1,5-2 cm hosszú, majd fokozatosan megvastagodik, megnyúlik, és 1,5 évre eléri az 5-8 cm-t.
A vastagbél fejlődési rendellenességei
1. Megakolon (Hirschsprung-kór) - a teljes vastagbél vagy egyes szakaszainak éles kiterjedése. Az izomrostok, valamint a bél megnagyobbodott részének nyálkahártyarétege élesen megvastagodnak. Jelenleg úgy vélik, hogy a megakolonok fő oka az Auerbach plexus csomópontjainak fejletlensége. Ennek eredményeként a szimpatikus idegfonat tónusa dominál, ami a bél ezen részének állandó görcsös állapotához vezet. Ezek a változások a legkifejezettebbek a distalis szigmabélben és a végbélben. A proximális bél tágulása másodlagos az ellenállás állandó leküzdése miatt. A megacolonoknak négy típusa van: gigantizmus, megadolichocolon, mechanikus megacolon, a tulajdonképpeni Favali-Hirschsprung-kór, spasztikus zóna jelenlétével és a proximális szakasz átmérőjének kitágulásával.
A Hirschsprung-kór műtéteit 2-3 éves korban végezzük hasi-perineális módszerrel. A beavatkozás magában foglalja a teljes aganglionális zóna és a megnagyobbodott bél szomszédos részének reszekcióját 6-12 cm hosszon, anasztomózis kialakításával a reszekált bél proximális szakasza és a végbél vége között. A vastagbél a distalis egyenes vonalon vagy a retrorektális szövetben kialakított alagúton keresztül ereszkedik le a perineumba.
2. A vastagbél atréziája - két formában nyilvánul meg: membrános (különböző vastagságú membrán van, amely a bél teljes lumenét lefedi) és saccularis (az egyik szegmens vakzsebben végződik, a többi pedig megtartja a normál alakú).
3. A vastagbél szűkülete - a bélprosztata szűkülete, vékony membrán jelenléte vagy a bélfal helyi megvastagodása következtében.
4. A vastagbél megkettőződése - cisztás, divertikuláris és tubuláris (tubuláris) formák.
8. számú előadás. Topográfiai anatómia és parenchymás szervek műtétei
A máj topográfiai anatómiája
Holotopia: többnyire a jobb hypochondriumban található, az epigasztrikus régiót és részben a bal hypochondriumot foglalja el
A hashártya (peritoneum) a hasüreg és a belső szervek falát fedi; teljes felülete körülbelül 2 m 2. Általában a peritoneum parietális (peritoneum parietale) és zsigeri (peritoneum viscerale) részekből áll. A parietális peritoneum a hasfalakat, a zsigeri peritoneum a zsigereket (275. ábra). Úgy tűnik, hogy a két lap egymáshoz érve egymáshoz csúszik. Ezt elősegítik a hasfal izmai és a bélcső pozitív nyomása. A levelek közötti rés vékony savós folyadékréteget tartalmaz, amely hidratálja a peritoneum felületét, megkönnyítve a belső szervek elmozdulását. A parietális peritoneumnak a zsigeribe való átmenetével a mesenterium, szalagok és redők képződnek.
A hashártya alatt szinte mindenhol van egy réteg subperitoneális szövet (tela subserosa), amely laza és zsírszövetből áll. A hasüreg különböző részein a subperitoneális szövet vastagsága eltérő mértékben fejeződik ki. Jelentős réteg van belőle az elülső hasfalon, de a rost különösen jól fejlett a hólyag körül és a köldökgödröcske alatt. Ez annak köszönhető, hogy a hólyag megfeszítésekor a teteje és a teste kijön a szimfízis mögül, behatolva a f közé. transversalis és parietalis peritoneum. A kismedence és a hátsó hasfal subperitoneális szövetét vastag réteg képviseli, és ez a réteg hiányzik a rekeszizomból. A hashártya alatti szövet jól fejlett a peritoneum mesenteriumában és omentumában. A zsigeri hashártya leggyakrabban a szervekkel összenőtt, és a subperitoneális szövet teljesen hiányzik (máj, vékonybél) vagy közepesen fejlett (gyomor, vastagbél stb.).
A hashártya zárt zsákot képez, így a szervek egy része a hashártyán kívül helyezkedik el, és csak az egyik oldalon fedi.
275. A peritoneum zsigeri (zöld vonal) és parietális (piros vonal) lapjainak elhelyezkedése nő sagittalis metszetén.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - számára. epiploicum; 7 - hasnyálmirigy; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - vastagbél sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - végbél; 14 - excavatio rectouterina; 15 - végbélnyílás; 16 - hüvely; 17 - húgycső; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - vastagbél keresztirányú; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
A szervek ezen helyzetét extraperitoneálisnak nevezik. Az extraperitoneális pozíciót a duodenum foglalja el, a kezdeti része, a hasnyálmirigy, a vesék, az ureterek, a prosztata mirigy, a hüvely és a végbél alsó része kivételével. Ha a szerv három oldalról le van fedve, ezt mesoperitoneális helyzetnek nevezzük. E szervek közé tartozik a máj, a vastagbél felszálló és leszálló része, a végbél középső része és a hólyag. Egyes szerveket minden oldalról a hashártya borít, azaz intraperitoneálisan fekszenek. Ilyen helyzetben van a gyomor, a jejunum és a csípőbél, a vakbél, a vak, a keresztirányú vastagbél, a szigmabél és a végbél eleje, a méh és a petevezeték, valamint a lép.
A törzs sagittalis szakaszán jól látható a parietalis és visceralis peritoneum topográfiája. Hagyományosan egyetlen peritoneális üreget három szintre osztanak: felső, középső és alsó (276. ábra).
276. A hasüreg felső, középső és alsó szintjének peritoneumának topográfiája.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - hasnyálmirigy; 4 - zálogjog; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - vastagbél keresztirányú; 9 - ren baljós; 10 - mesenterialis radix 11 - aorta; 12 - vastagbél descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - vastagbél sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - végbél; 17 - függelék vermiformis; 18 - vakbél; 19 - vastagbél ascendens; 20 - nyombél; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - számára. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.
A felső emeletet felülről a rekeszizom, alulról pedig a keresztirányú vastagbél bélfodorja határolja. Tartalmazza a májat, a gyomrot, a lépet, a nyombélt, a hasnyálmirigyet. A parietális hashártya az elülső és hátsó falaktól a rekeszizomba folytatódik, ahonnan szalagok - ligg - formájában átjut a májba. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (lásd: A máj szalagjai). A májat, a hátsó szélét kivéve, zsigeri hashártya borítja; hátsó és elülső levelei a máj kapujában találhatók, ahol közötte ductus choledochus halad át, v. portae, a. hepatica propria. A peritoneum kettős lapja köti össze a májat a vesével, a gyomorral és a nyombéllel szalagok formájában - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Az első három szalag egy kis omentumot alkot (omentum mínusz). A kisebb omentum hashártyájának levelei a gyomor kisebb görbületében eltérnek, lefedik annak elülső és hátsó falát. A gyomor nagyobb görbületén a nagyobb görbülettől 20-25 cm távolságra felnőtt embernél redő formájában a hasüregben szabadon lógó kétrétegű lemezré egyesülnek. A peritoneum kétrétegű lemeze felfelé fordul és eléri a hátsó hasfalat, ahol a II ágyéki csigolya szintjén nő.
A vékonybél előtt függő hashártya négyrétegű redőjét omentum majusnak nevezik. Gyermekeknél a nagyobb omentum peritoneumának levelei jól kifejeződnek.
A II ágyéki csigolya szintjén lévő kétrétegű hashártya két irányban eltér: az egyik lap a hátsó hasfalat szegélyezi a II ágyéki csigolya felett, lefedi a hasnyálmirigyet és a duodenum egy részét, és az omentális bursa parietális levelét képviseli. A peritoneum második lapja a hátsó hasfaltól lemegy a keresztirányú vastagbélbe, minden oldalról körülveszi, és ismét visszatér a hátsó hasfalhoz a II ágyéki csigolya szintjén. A hashártya 4 lapjának (kettő - a nagyobb omentum és kettő - a keresztirányú vastagbél) összeolvadásának eredményeként kialakul a keresztirányú vastagbél (mezocolon) mesenteriája, amely a peritoneális felső emelet alsó határát képezi. üreg.
A hasüreg felső szintjén a szervek között korlátozott terek és bursák vannak. A jobb oldali subfréniás teret bursa hepatica dextra-nak nevezik, és a máj jobb lebenye és a rekeszizom közötti keskeny rést jelenti. Alul a jobb oldalsó csatornával kommunikál, amelyet a felszálló bél és a hasfal alkot. Felül a bursát a koronális és a sarlószalag határolja.
A bal oldali subfréniás zsák (bursa hepatica sinistra) kisebb, mint a jobb.
Az omentális bursa (bursa omentalis) egy 3-4 literes térfogatú üreg, amely nagyrészt el van zárva a hasüregtől. A zsákot elöl a kisebbik omentum és a gyomor, a gyomor-vastagbél szalag, alulról a keresztirányú vastagbél mesenteriája, hátul a parietális hashártya, felül a phrenicus-gastric szalag határolja. Az omentális bursa az omentális nyíláson keresztül (for. Epiploicum) kommunikál a peritoneális üreggel, amely a lig előtt korlátozott. hepatoduodenale, felülről - a máj mellett, hátulról - lig. hepatorenale, lent - lig. duodenorenale.
A peritoneális üreg középső padlója a keresztirányú vastagbél mesenteriája és a kis medence bejárata között helyezkedik el. Ebben található a vékonybél és a vastagbél egy része.
A keresztirányú vastagbél mesenteriája alatt a vékonybélből a peritoneális lap a hátsó hasfalba megy át, és felfüggeszti a jejunum és a csípőbél hurkait, létrehozva a mesenteriumot. A mesenterialis gyökér 18-22 cm hosszú, a bal oldali II ágyéki csigolya szintjén a hátsó hasfalhoz tapad. Balról jobbra és felülről lefelé haladva, egymás után keresztezve az aortát, a vena cava inferiort, a jobb uretert, jobbra végződik az ilio-sacral junction szintjén. Az erek és az idegek behatolnak a mesenteriumba. A mesenterialis gyökér a hasüreg középső padlóját a jobb és a bal oldali bélüregre osztja.
A jobb oldali sinus mesenterialis (sinus mesentericus dexter) a mesenterialis gyökértől jobbra található; mediálisan és alulról a vékonybél mesenteriája, felülről - a keresztirányú vastagbél bélfodorja, jobbról - a felszálló vastagbél. Az ezt a melléküreget bélelő parietális hashártya a hátsó hasfalig nő; mögötte fekszik a jobb vese, az ureter, a vakok erei és a felszálló vastagbél.
A bal oldali sinus mesenterialis (sinus mesentericus sinister) valamivel hosszabb, mint a jobb. Határai: felülről - a keresztirányú vastagbél mesenteriája (az ágyéki csigolya II. szintje), oldalirányban - a vastagbél leszálló része és a szigmabél mesenteriája, mediálisan - a vékonybél mesenteriája. A bal oldali sinusnak nincs alsó határa, és a medenceüregben folytatódik. Az aorta, a vénák és az artériák a parietális peritoneum alatt a végbélbe, a szigmabélbe és a leszálló vastagbélbe jutnak; ott található a bal ureter és a vese alsó pólusa is.
A peritoneális üreg középső emeletén jobb és bal oldalsó csatornákat különböztetünk meg.
A jobb oldalsó csatorna (canalis lateralis dexter) egy keskeny rés, amelyet a has oldalfala és a vastagbél felszálló része határol. Felülről a csatorna a májbursába (bursa hepatica) folytatódik, alulról a csípőüregen keresztül a hasüreg alsó szintjével (medenceüreg) kommunikál.
A bal oldalsó csatorna (canalis lateralis sinister) az oldalfal és a leszálló vastagbél között helyezkedik el. Felül a phrenic-colon-intestinalis szalag (lig.phrenicocolicum dextrum) határolja, alulról a csatorna a csípőgödörbe nyílik.
A peritoneális üreg középső emeletén számos mélyedés található, amelyet a hashártya és a szervek redői alkotnak. Közülük a legmélyebbek a jejunum elején, az ileum végén, a cecumban és a sigmabél mesenteriumában találhatók. Itt csak azokat a zsebeket írjuk le, amelyek következetesen és egyértelműen meghatározottak.
A nyombél bőrüregét (recessus duodenojejunalis) a mesenterium gyökér peritoneális redője és a flexura duodenojejunalis határolja. A bemélyedés mélysége 1-4 cm. Jellemző, hogy a hashártya ránca, amely ezt a mélyedést korlátozza, simaizom kötegeket tartalmaz.
A felső ileocecalis üreg (recessus ileocecalis superior) a vakbél és a jejunum vége által alkotott felső sarokban található. Ez az elmélyülés az esetek 75%-ában markánsan kifejeződik.
Az alsó ileocecalis üreg (recessus ileocecalis inferior) az alsó sarokban található a jejunum és a vakbél között. Oldalsó oldalán a vakbél is határolja a bélfodorral együtt. A mélyítés mélysége 3-8 cm.
A hátsó emésztőüreg (recessus retrocecalis) instabil, a parietális peritoneum zsigeri átmenete során keletkező ráncok miatt alakul ki, és a vakbél mögött helyezkedik el. A mélyedés mélysége 1-11 cm, a vakbél hosszától függően.
Az intersigmoid üreg (recessus intersigmoideus) a bal oldalon a szigmabél mesenteriumában található (277., 278. ábra).
277. A peritoneum zsebei (EI Zaicev szerint). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. A szigmabél mesenteriumának zsebei (EI Zaitsev szerint).
A hasüreg alsó szintje a kis medencében lokalizálódik, ahol a hashártya ráncai és mélyedései képződnek. A szigmabélt lefedő zsigeri hashártya a végbélig folytatódik, és felső részét intraperitoneálisan, a középső részét - mezoperitoneálisan fedi le, majd a nőknél a hüvely hátsó falára és a méh hátsó falára terjed. Férfiaknál a peritoneum a végbélből a húgyhólyagokba és a hólyag hátsó falába jut. Így a végbél alsó része 6-8 cm hosszú a peritoneális zsákon kívül helyezkedik el.
Férfiaknál a végbél és a hólyag között mély üreg (excavatio rectovesicalis) képződik (279. ábra). A nőknél annak a ténynek köszönhetően, hogy a méh csövekkel beékelődik e szervek közé, két mélyedés képződik: a végbél-méh (excavatio rectouterina) - mélyebb, oldalról a végbél-méh redő (plica rectouterina) és a vesicouterina ( excavatio vesicouterina), amely a hólyag és a méh között helyezkedik el (280. ábra). A méhfalak elülső és hátsó felületének peritoneuma oldalain széles méhszalagokká (ligg. Lata uteri) kapcsolódik, amelyek a kis medence oldalsó felületén a parietális hashártyába nyúlnak tovább. Mindegyik széles méhszalag felső szélén található a petevezeték; a petefészek hozzá van kötve, és a méh kerek szalagja áthalad a levelei között.
279. A kismedencei hashártya aránya férfi sagittalis vágáson (diagram).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - végbél; 3 - vesica urinaria; 4 - prosztata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - húgycső.
280. A kismedencei hashártya aránya női sagittalis vágáson (diagram).
1 - peritoneum parietale; 2 - végbél; 3 - méh; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - hüvely; 7 - húgycső; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - petefészek; 11 - lig. suspensorium ovarii.
A medence oldalfalainak peritoneuma közvetlenül kapcsolódik a hátsó és elülső falak hashártyájához. Az ágyékban a peritoneum egy sor képződményt takar, redőket és gödröket képezve. A középvonalban, a hashártya elülső falán van egy középső köldökredő (plica umbilicalis mediana), amely az azonos nevű hólyagszalagot takarja. A hólyag oldalain vannak a köldökartériák (aa. Umbilicales), amelyeket a középső köldökredők (plicae umbilicales mediales) borítanak. A medián és a mediális redők között supravesicalis fossae (fossae supravesicales) található, amelyek jobban kifejeződnek, ha a hólyag üres. Oldalt a plica umbilicalis medialistól 1 cm-re található az oldalsó köldökredő (plica umbilicalis lateralis), amely az a. áthaladása következtében keletkezett. és. v. epigastricae inferiores. A plica umbilicalis lateralishoz képest oldalsó inguinalis gödröcske (fossa inguinalis lateralis) képződik, amely a lágyékcsatorna belső nyílásának felel meg. A plica umbilicalis medialis és a plica umbilicalis lateralis közötti hashártya a középső inguinalis üreget (fossa inguinalis medialis) fedi.
Has ( cavitas abdominis) - felül a rekeszizom, alul - a medenceüreg által határolt tér, mögötte - az ágyéki gerinc a szomszédos derékszögletes izmokkal, a csípőizmok, elől és oldalról - a hasizmok .
Az emésztőszervek (gyomor, vékony- és vastagbél, máj, hasnyálmirigy), lép, vesék, mellékvesék és húgyvezetékek, erek és idegek a hasüregben helyezkednek el.
A hasüreg belső felülete a hasi fascián belül bélelt ( fascia endoabdominalis), befelé, ahonnan a peritoneum található.
A szervek peritoneumhoz való viszonyának diagramja (keresztmetszet)
Peritoneum ( hashártya) - a hasüreg falát (a peritoneum parietális lapja) és a belső szerveket (a hashártya zsigeri lapja) bélelő savós membrán. A hashártya zsigeri és parietális lapjai között található a peritoneális üreg ( cavitas peritonei). A hashártya savós folyadékot választ ki, amely hidratálja és lehetővé teszi a peritoneum által fedett szervek szabad csúszását:
1- peritoneum parietale- parietális peritoneum - lefedi a hasüreg falait;
2 - peritoneum viscerale- a szervet különböző módon lefedő zsigeri peritoneum;
3 - mezoperitoneális helyzet. A szervet három oldalról a peritoneum fedi (pl. felszálló és leszálló vastagbél, máj);
4 - extraperitoneális pozíció. A szervet az egyik oldalon a hashártya (például a hasnyálmirigy és részben a duodenum) vagy egyáltalán nem fedi (például a vesét), amit retroperitoneális helyzetnek nevezünk;
5 - intraperitoneális helyzet. A szervet minden oldalról peritoneum borítja (például gyomor, vékonybél mesenterialis része);
6 - mesenterium- a vékonybél mesenteriája;
7 -cavitas peritonei- a peritoneális üreg.
A hashártya lefutásának diagramja sagittalis szakaszon (férfiaknál)
A hasüreg falaitól a szervek felé haladva, és szervről szervre haladva a hashártya szalagokat képez, amelyek a hashártya másodpéldányai (két lap):
1 -lig. coronarium hepatis- a máj koszorúér-szalagja, amely akkor képződik, amikor a peritoneum a rekeszizomból a májba kerül;
2 - hepar- máj - mezoperitoneálisan peritoneummal borított. A máj zsigeri felszínéről a hashártya a nyombélbe jut ( lig. hepatoduodenale) és a gyomor kisebb görbülete ( lig. hepatogastricum);
3 - lig. hepatogastricum- máj-gyomorszalag, amely együtt lig. hepatoduodenale kis olajtömítést képez ( omentum mínusz). Egy omentális bursa található a kisebb omentum és a gyomor mögött;
4 - bursa omentalis - omentalis bursa - korlátozott: felül a máj faroklebenyével, alul a nagyobb omentum hátsó lemezével, vagy egészében véve a haránt vastagbél bélfodorjával, elől a gyomor és kis omentum, hátul a parietális hashártya és az általa borított szervek ( v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);
5 - gaster- gyomor - intraperitoneálisan a peritoneum fedi. Az átmenet pontján lig. hepatoduodenale a hason a hashártya két lapja és a gyomor kisebb görbülete között a hashártya által nem fedett terület, vagy csupasz hely van;
6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - csupasz hely (a gyomor kis görbülete);
7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - csupasz hely (a gyomor nagyobb görbülete). A gyomor nagyobb görbülete mentén a peritoneum két lapja csatlakozik és leereszkedik a vékonybél keresztirányú vastagbélje és hurkai (a nagyobb omentum elülső lemeze) elé. Ezután a hashártyának ezt a két lapját hátrahúzzuk, és felfelé emelkednek (a nagyobb omentum hátsó lemeze). Így a hashártya négy lapjából nagy omentum képződik.
8 - omentum majus- nagyméretű olajtömítés. A nagyobb omentum hátsó lemeze (a peritoneum két hátsó lapja) a hátsó hasfalra irányul, és felhasad. Az egyik lap a peritoneális üreg hátsó falához, a másik a keresztirányú vastagbélhez, a hashártya másik lapjával összekötve, kialakul a keresztirányú vastagbél mesenteriája, amely ezért a peritoneum négy lapjából áll. ;
9- mesocolon transversum- a keresztirányú vastagbél mesenteriája;
10 - vastagbél keresztirányú- a keresztirányú vastagbél - intraperitoneálisan a peritoneum fedi. A keresztirányú vastagbél mezentériájának alsó levele a peritoneális üreg hátsó falához jut. A hasnyálmirigy és a duodenum nagy része retroperitoneálisan (extraperitoneálisan) helyezkedik el;
11 - hasnyálmirigy- hasnyálmirigy;
12 - patkóbél- duodenum - parietális peritoneum, amely a nyombél elülső részét fedi le; a vékonybélbe kerül. Két levele a vékonybél bélfodorát alkotja;
13 - mesenterium- a vékonybél mesenteriája;
14 - jejunum- a jejunum - a peritoneumhoz képest intraperitoneálisan helyezkedik el; van egy üres hely ( pars nuda) a mesenteriális kötődés területén;
15 - végbél- végbél;
16 - vesica urinaria- hólyag;
17- spatium retroperitoneale- retroperitoneális tér - zsírszövettel teli. Tartalmazza a veséket és az uretereket;
18 - excavatio rectovesicale- végbél-vezikuláris depresszió;
19 - os pubis- a szeméremcsont.
A hasüreg felső emelete. Szervek
A hasüreg felosztása padlókra
A keresztirányú vastagbél és a bélfodor egy septumot alkot, amely a hasüreget két emeletre osztja - a felső és az alsó. Ez a felosztás feltételes, mert a valóságban nincs teljes elhatárolás az emeletek között, de gyakorlati szempontból kényelmes egy ilyen felosztás (1. ábra).
Az a vonal, amely mentén a keresztirányú vastagbél mesentériumának gyökere kapcsolódik a hátsó hasfalhoz, a következőképpen fut: jobb oldalon kissé a jobb vese közepe szintje alatt kezdődik, majd keresztezi a leszálló rész közepét. A nyombélből a hasnyálmirigy fejét, majd a mirigy testének elülső szélén haladva eléri a bal vesét, megközelítőleg a középső szintjén. Ez a vonal megközelítőleg megfelel annak a keresztirányú vonalnak, amely összeköti a tizedik bordák alsó pontjait az elülső hasfalon.
A hasüreg felső szintjén találhatók: máj, gyomor, lép, hasnyálmirigy, a duodenum felső fele. A hasnyálmirigy a peritoneum mögött található; ennek ellenére hasi szervnek tekintik, hiszen az azonnali hozzáférést általában gyomor-bélrendszeri műtéttel végzik.
A hasüreg alsó szintjén találhatók: a vékonybél hurkai (a nyombél alsó felével) és a vastagbél.
A hashártya származékai a felső hasfenékben
A hasüreg felső szintjén három egymással összefüggő zacskó, vagy táska különböztethető meg: hepatikus (bursa hepatica), pregasztrikus (bursa pregastrica) és omentális (bursa omentalis). Az első kettő közelebb fekszik a has felszínéhez, a harmadik - mély. A máj- és pregasztrikus tasakokat a máj támasztó- és koszorúér-szalagjai választják el egymástól.
A májbursa a máj jobb lebenyét veszi körül, míg a pregasztrikus bursa a gyomor előtt helyezkedik el, és körülveszi a máj és a lép bal lebenyét. A májbursa falai a rekeszizom (a borda és ágyéki részei) és az elülső hasfal; a hasnyálmirigy falait a rekeszizom, az elülső hasfal és a gyomor szalagjaival alkotja.
Lefelé ezek a zsákok mindegyike a keresztirányú vastagbél előtt halad át a pre-omentális térbe. Ezenkívül a jobb bursa (máj) kommunikál a hasüreg jobb oldalsó csatornájával, a bal oldali (pregasztrikus) - a bal oldalsó csatornával. A két táska közötti kommunikáció egy keskeny résen keresztül történik, amely a máj és a gyomor pylorus része között, a kisebb omentum előtt található.
Töltődoboz táska
Az omentális bursa, más néven kis peritoneális tasak, korlátozza a résszerű teret, amely főként a gyomor és a máj-gyomorszalag mögött helyezkedik el (2., 3. ábra).
A táska az omentális nyíláson keresztül - foramen epiploicum (Winslowi) - kommunikál a nagy peritoneális tasakkal. Ez a lyuk a májkapu közelében található, és elöl a hepatoduodenális szalag, hátul - a vena cava inferior a peritoneummal, felülről - a máj faroklebenye, alulról - a hashártyával határolja. a duodenum kezdeti szakasza.
Rizs. 1. A peritoneum lefutása sagittalis vágáson
1 - hólyag, 2 - méh, 3 - keresztirányú vastagbél, 4 - omentalis bursa, 5 - preventrikuláris bursa, 6 - bal hepatikus bursa, 7 - bal koszorúérszalag, 8 - omentalis bursa felső zsebe, 9 - kis omentum, 10 - omentális nyílás, 11 - gyomor, 12 - nyombél, 13 - nagy omentum, 14 - vékonybél, 15 - végbél-méh üreg, 16 - végbél.
Rizs. 2. Csomagoló táska
1 - kis omentum (omentum minus), 2 - a máj saját artériája (a.hepatica propria), 3 - epevezeték (ductus choledochus), 4 - kérgi véna (v.portae), 5 - hepato-duodenális szalag (lig.hepatoduodenal) ), 6 - inferior vena cava (v.cava inferior), 7 - aorta (aorta), 8 - vese (ren), 9 - lép-vese szalag (lig.splenorenal), 10 - lép (lien), 11 - gyomor -lépszalag (lig.gastrolienal), 12-gyomor (gaster), 13-lépzseb (recessus lienalis). (From: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)
Tapadások hiányában (az epeúti, a nyombél és a hasnyálmirigy kerületében fellépő gyulladásos folyamat eredményeként) az omentális nyílás gyakran áthalad egy, ritkábban két ujjon; tapadás esetén a lyuk bezárható. A máj- és epeúti műtétek során, amikor szükség van a vérzés gyors megállítására, a hepatoduodenális szalagot a rajta áthaladó erekkel a bal kéz két ujjával meg lehet szorítani ilyen módon: a hüvelykujj a szalagra kerül, és a mutatóujjat az ínszalag mögötti omentális nyílásba helyezzük.
Rizs. 3. Subhepaticus és omentalis bursae
1 - a vastagbél jobb íve, 2 - a duodenum felső része, 3 - máj alatti zsák, 4 - szonda az omentális nyílásban, 5 - epehólyag, 6 - máj, 7 - máj-nyombélszalag, 8 - nyelőcső, 9 - gasztrointesztinális lépszalag, 10 - lép, 11 - hasnyálmirigy, 12 - a keresztirányú vastagbél mesenteriája, 13 - a vastagbél bal íve. (Innen: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Az omentális bursa aránya a szomszédos szervekhez
Az omentális bursát közvetlenül elöl és hátul a peritoneum két lapja korlátozza - elülső és hátsó, amelyek részt vesznek a bursa omentalis elülső és hátsó falának kialakításában. Az omentalis bursa elülső szórólapja a máj faroklebenyét fedi le a szerv hátsó szélétől a máj hilumáig. Innen az elülső levél a gyomor kisebb görbületébe megy, az út mentén kialakítva a kisebb omentum hátsó lemezét, majd befedi a gyomor hátsó falát annak nagyobb görbületéig, és lefelé ereszkedik, kialakítva a lig hátsó lemezét. .gastrocolicum. Továbbá ez az elülső levél, amely a nagyobbik omentum második (belső) lemeze, felfelé fordul, és a nagyobb omentum harmadik (belső) lemezét képezi, majd átmegy az omentum tasak hátsó levelébe. Ez a levél lefedi a hasnyálmirigy elülső részét, és eléri a máj hátsó szélét, ahol egyesül az omentális bursa elülső levelével.
A tömszelence falai vannak; elöl - a gyomor és a kisebb omentum; mögött - a parietális peritoneum lapja, amely a hasnyálmirigyet, a bal vesét, a bal mellékvesét, az aortát, a vena cava alsó részét fedi le; alulról - a keresztirányú vastagbél mesenteriumának bal oldala; a bal oldalon - a lép szalagjaival; a felső és a jobb oldali falak nincsenek egymástól függetlenül kifejezve. A tetején az üreg eléri a rekeszizom, a jobb oldalon - a duodenum.
Ha a gyomor nagyobb görbülete mentén leválasztja a lig.gastrocolicumot, és felhúzza a gyomrot, akkor a hashártya két ráncát láthatja, amelyek a gyomor kisebb görbülete és a hasnyálmirigy elülső felszíne között húzódnak - plicae gastropancreaticae. Az egyik, a bal oldali, a gyomor bejárati részének kisebb görbületéből a hasnyálmirigybe kerül; a.gastrica sinistra és a v.coronaria ventriculi a szabad szélén haladnak át, a nodi lymphatici gastropancreatici pedig a szalag vastagságában találhatók. Egy másik ínszalag a hasnyálmirigyhez megy a gyomor pylorus részéből és a duodenum kezdeti részéből, és nyirokcsomókat tartalmaz; a.hepatica communis is előfordulhat benne. Mindkét redő között van egy lyuk - foramen gastropancreaticum. Az omentális bursa üregét a jelzett redők két részre osztják - felső (jobb) és alsó (bal), amelyek közötti kommunikációt a foramen gastropancreaticum segítségével végzik. A felső rész az omentális bursa (vestibulum bursae omentalis) előcsarnokához tartozik - az üreg kezdeti szakaszához, amely a kisebbik omentum mögött található. Tőle felfelé az omentalis bursa felső volvulusa található a máj faroklebenye mögött, és eléri a nyelőcsövet és a rekeszizomot. Az omentális bursa üregének alsó része (maga az üreg), amely a gyomor és a gastrocolic ínszalag mögött helyezkedik el, alsó volvulussal rendelkezik, amely balra folytatódik a lép volvulusába.
A tömszelence üregébe tartozik a nagyobb omentum levelei közé zárt résszerű tér is (a nagyobb omentum ürege). Újszülötteknél előfordul, de felnőtteknél általában a nagyobb omentum leveleinek összetapadása miatt a hosszának nagy részében résszerű tér eltűnik, csak a bal szakaszában marad meg.
Szubfréniás tér
3 tasak (hepatikus, pregasztrikus és omentális) alkotja az intraperitoneális subfréniás teret, ellentétben a máj mögött található extraperitoneális subfréniával. Mindkét subfréniás tér fontos szerepet játszik a sebészeti patológiában: itt tályogok, úgynevezett subfréniás tályogok fordulhatnak elő. Az intraperitoneális subfréniás tályogok az intraperitoneális szervek károsodása, betegségei (vakbélgyulladás, perforált gyomorfekély, máj- és léptályog stb.) alapján alakulnak ki, az extraperitoneális tályogok leggyakrabban a paracolitis és paranephritis szövődményei.
Máj
A máj (hepar) nagyrészt a jobb hypochondriumban, kisebb - a tényleges epigasztrikus régióban és a bal hypochondriumban található.
Felső felületével a máj a rekeszizomhoz, az elülső felület pedig a rekeszizomhoz és az elülső hasfalhoz csatlakozik. A máj hátsó felülete az X és XI mellkasi csigolyákkal, a rekeszizom lábaival, a hasi nyelőcsővel, az aortával és a jobb mellékvesével szomszédos. A máj hátsó felszínén lévő gödörben v. Cava inferior fekszik. A máj hátsó felszínének egy része nem tartalmaz peritoneális fedelet, és rostos szövet köti össze a hátsó hasfallal. Ezt a területet a máj extraperitoneális mezőjének nevezik, amely lehet széles vagy keskeny. A máj alsó felülete borítja a gyomrot (cardia, kisebb görbület, testrész, antrum, pylorus), a duodenum felső vízszintes részét, annak első hajlatát és a leszálló szakasz 1/4-ét; a máj alatt található még a vastagbél májgörbületének csúcsa és a jobb vese felső pólusa. Az epehólyag a máj alsó felületén fekszik.
A máj szalagos apparátusa: a máj felső felülete és a rekeszizom közötti sagittalis síkban található, a sarló alakú, vagy tartószalag (alsó széle a máj kerek szalagját tartalmazza) és a koszorúér szalag, amely a máj hátsó szélén halad végig; oldalirányban halad át a jobb és bal háromszög szalagokba. Ezek a peritoneummal kapcsolatos képződmények összekötik a májat a hasüreg falával. A májból a szervekbe jut a kisebb omentumot alkotó lig.hepatogastricum és hepatoduodenale, a lig.hepatorenale, a lig.hepatocolicum nem mindig van jelen (4. ábra).
A felsorolt szalagok azonban nem játszanak döntő szerepet a máj rögzítésében. Ebben nagy jelentősége van egyrészt a máj extraperitoneális mezejének, másrészt a vena cava inferiornak, amely a máj hátsó felszínén egy speciális üregben fekszik, és befogadja a májvénákat (máj felett a vena inferior). cava rögzítve van a membrán nyílásában); harmadszor, a máj a belek aljáról támaszkodik, a hasizmok nyomása tartja a máj alatt.
A májat a hilum és a hátsó felszín egy része (a máj fent említett extraperitoneális mezeje) kivételével minden oldalról a hashártya borítja, aminek következtében a szervet mesoperitoneálisnak nevezik. A szerv parenchimáját közvetlenül borítja egy sűrű rostos membrán - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Különösen a kapu területén fejlesztették ki, ahol a máj ereinek és idegeinek hüvelyét képezi.
Rizs. 4. A máj diafragma (a) és zsigeri (b) felülete
1 - a koszorúér-szalag rögzítése, 2 - jobb lebeny, 3 - epehólyag, 4 - inferior vena cava, 5 - bal lebeny, 6 - sarlószalag, 7 - négyzet alakú lebeny, 8 - kerek májszalag, 9 - vénás szalag rés, 10 - saját májartéria, 11 - caudatus lebeny, 12 - portális véna, 13 - közös epevezeték. (From: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)
A máj szegmentális szerkezete
A májsebészet fejlődésével összefüggésben a külső jelek szerinti lebenyekre osztása gyakorlati célokra elégtelennek bizonyult, és nem felelt meg a szerv belső felépítésének. Ezért megjelentek olyan tanulmányok, amelyekben a máj intraorganizmusának szerkezetét a benne lévő erek és epeutak eloszlásától függően veszik figyelembe (5. ábra).
Ezek a vizsgálatok megállapították a portális véna, a májartéria és az epevezeték ágai lefutásának egybeesését a szerven belül a máj bizonyos részein (szegmensen belül).
A.V. Melnikov (1924) volt az első, aki egyértelműen kimutatta a májban a vérkeringés elszigetelt zónáinak jelenlétét, amelyek határai nem esnek egybe a szerv külső jelek szerinti lebenyekre történő felosztásával.
A portális véna, a májartéria és az epeutak szerven belüli elágazásával a máj 2 lebenyre, 4 szektorra és 8 szegmensre osztható. A szegmens, szektor és lebeny a máj azon területei, amelyeknek némileg elkülönül a vérellátása, az epevezeték, a beidegzés és a nyirokkeringés.
A lebenyeket, szektorokat és szegmenseket egymástól elválasztó határvonalak gyéren vaszkuláris barázdák.
A máj kapuja körül sugárban csoportosuló szegmensek a szerv nagyobb független területeibe, úgynevezett szektorokba jutnak. Tehát a III. és IV. szegmens alkotja a bal oldali paramedián szektort, a bal oldali szektor (monosegmentális) csak a II. szegmenst, a jobb oldali szektor az V. és VIII. szegmenst, a jobb oldali szektor a VI. és VII. szegmenst, az I. szegmens a háti szektort tartalmazza. (monosegmentális).
Minden májlebenynek, szektornak vagy szegmensnek a legtöbb esetben sebészi kezelésre alkalmas ún. lába áll rendelkezésére, amelyben szorosan egymás mellett helyezkednek el a portális véna, a májartéria és a májcsatorna ágai, beöltözve. kötőszöveti tok.
A "láb" megközelítése számos esetben végrehajtható a máj szagának oldaláról, valamint alacsony érrendszerű barázdákon keresztül.
Rizs. 5. A máj szegmensei és a vénás kiáramlás belőlük
a - vénás kiáramlás, b, c - a máj diafragmatikus és zsigeri felületei; 1 - jobb májvéna, 2 - középső májvéna, 3 - bal májvéna, 4 - inferior vena cava, 5 - közös májcsatorna, portális véna és saját májartéria. A szegmensek számát római számokkal jelöljük.
A máj intraorganizált szerkezetének új osztályozása fontos a különféle műtétek elvégzéséhez, a kóros fókusz határainak helyi diagnosztizálásához. A májreszekció, figyelembe véve az erek és epeutak eloszlását a máj szegmenseiben, szektoraiban és lebenyeiben, számos szövődményt (vérzést, epeszivárgást), a vérkeringés zavarát és az epe kiáramlását elkerüli a szerv bal oldalán.
A máj vérellátásának jellemzői abból áll, hogy a vért két ér viszi be a szervbe: a májartéria és a portális véna (6. ábra).
A májerek artériás kollaterálisai két rendszerre oszlanak: extraorganikus és intraorganikus. Az extraorganikus rendszert főleg az a.hepatica communisból kinyúló ágak alkotják: aa.gastroduodenalis és gastrica dextra. Ha a májartériát az utolsó két ér távozása előtt lekötik, akkor helyreállhat a kollaterális keringés a májban.
A szerven belüli kollaterális rendszer a máj saját artériájának ágai (ramus dexter és sinister) közötti anasztomózisok következtében jön létre.
Rizs. 6. A portális véna intrahepatikus elágazása, saját májartéria és epeutak
A saját májartéria ágai világosak, a portális véna sötét, a közös májcsatorna árnyékos. A szegmensek számát római számokkal jelöljük.
Ezek az anasztomózisok azonban gyakran nem elegendőek ahhoz, hogy az egyik ág lekötésekor a szerv kollaterális keringése teljesen helyreálljon. Ez a májelhalást okozó lekötés életveszélyes.
A májkapu közelében lévő portális véna két ágra oszlik: jobbra és balra, ebből a jobb oldali a máj jobb lebenyébe, a bal oldali pedig két ágra oszlik, amelyek a bal és a középső lebenybe (négyzet) és caudatus).
A portális véna májágain belül a májartéria és az epeutak kísérő ágai a májban helyezkednek el a glisson (rostos) kapszula sarkantyúi mentén, és a májat független vaszkuláris szegmensekre osztják. A májban nyolc ilyen szegmens található. Minden szegmensnek van egy lába, amely egy vénából, egy artériából és egy epevezetékből áll. A máj efferens erei (májvénák) a hozóerek alkotó szegmenseitől függetlenül helyezkednek el.
A vénás vér kiáramlása a májvénák vv.hepaticae végzik. Gyakrabban három, ritkábban - négy - öt (néha kettő). Vért gyűjtenek, amelyet mind a májartéria, mind a portális véna juttat be a májba. A májvénák a közvetlenül alatta lévő inferior vena cava-ba ürülnek, ahol a rekeszizom ínrészében lévő nyíláson át a mellüregbe jutnak.
Máj beidegzés a napfonat, mindkét vagus törzs és a jobb phrenicus végzi. A máj fő idegei a szoláris plexusból származnak, és az elülső és hátsó májfonatokat alkotják, amelyek a hepato-duodenális szalag lapjai között helyezkednek el.
Nyirokkiáramlás... A máj felső felszínének felületes nyirokerei és a májvénákat kísérő mélyerek elsősorban a mellkasi üreg nyirokcsomóiba, a máj egyéb abdukciós ereibe - a hasüreg csomópontjaiba áramlanak. Az első szakasz regionális csomópontjai a máj kiáramló nyirokereinek számára, amelyek a hasüreg csomópontjaiba áramlanak:
1) az a.hepatica communis és az a.hepatica propria mentén elhelyezkedő májcsomók;
2) a bal gyomor artéria mentén fekvő csomópontok;
3) az aorta és a vena cava inferior kerületében található csomópontok.
A második szakasz fő regionális csomópontjai a máj, a gyomor és a hasnyálmirigy kiáramló nyirokerei számára a cöliákia artéria törzsével szomszédos cöliákiás csomópontok.
A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA
OKTATÁSI INTÉZMÉNY
"GOMEL ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM"
Emberi Anatómia Tanszék
Az operatív sebészet és a topográfiai anatómia tanfolyamával
E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,
I. I. LEMESHEVA
KIVÁLASZTOTT KÉRDÉSEK
TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA
ÉS OPERATÍV SEBÉSZET
Tanulási útmutató
A topográfiai anatómia gyakorlati képzésére
És műtéti sebészet 4. éves orvostanhallgatóknak,
Orvosi és diagnosztikai karok és karok képzésére
Szakterületükön tanuló külföldi országok szakemberei
"Általános orvostudomány" és "Orvosi diagnosztikai üzlet"
Gomel
GomGMU
1. FEJEZET
A HASÜREG SEBÉSZETI ANATÓMIÁJA
A FELSŐ EMELETI TESTEK TOPOGRÁFIÁJA
HASI ÜREG
1.1 Hasüreg (cavitas abdominis)és szintjei (határai, tartalma)
A hasüreg határai.
A hasüreg felső falát a rekeszizom alkotja, a hátsó falat az ágyéki csigolyák és az ágyéki régió izmai, az anterolaterális a hasprés izmai, az alsó határ a terminális vonal. Mindezeket az izmokat kör alakú fascia borítja - a has fasciája, amelyet intraabdominalis fasciának neveznek. (fascia endoabdominalis); közvetlenül korlátozza azt a teret, amelyet hasüregnek (vagy hasüregnek) neveznek.
A hasüreg 2 részre oszlik:
peritoneális üreg (cavitas peritonei)- a parietális és zsigeri peritoneum lapjai között elhelyezkedő, intraperitoneális és mesoperitoneális szerveket tartalmazó rés;
retroperitoneális tér (spatium retroperitoneale)- a peritoneum parietális levele, amely a hátsó hasfalat borítja, és az intraabdominalis fascia között helyezkedik el; extraperitoneális szerveket tartalmaz.
A keresztirányú vastagbél és a bélfodor egy septumot alkot, amely a hasüreget 2 emeletre osztja - felső és alsó.
A hasüreg felső szintjén a máj, a gyomor, a lép, a hasnyálmirigy, a duodenum felső fele található. A gyomor alatti mirigy a peritoneum mögött található; mindazonáltal a hasüreg szervének tekintik, mivel az operatív hozzáférést általában cöliákia útján végzik. Az alsó szinten találhatók: a vékonybél hurkai (a nyombél alsó felével) és a vastagbél.
Peritoneális topográfia: pálya, csatornák, melléküregek, bursák, szalagok, redők, zsebek
Hashártya (hashártya)- vékony savós membrán sima, fényes, egyenletes felülettel. A parietális peritoneumból áll (peri-toneum parietale) béleli a hasfalat és a zsigeri peritoneumot (peritoneum viscerale) amely a hasi szerveket. A levelek között résszerű rés van, amelyet hasüregnek neveznek, és kis mennyiségű savós folyadékot tartalmaz, amely nedvesíti a szervek felületét és elősegíti a perisztaltikát. A parietális peritoneum a has elülső és oldalsó falának belsejét szegélyezi, felül a rekeszizomba, alul - a nagy és kis medence régiójában, hátulról nem éri el a gerincet egy kicsit, korlátozza a retroperitoneális teret.
A zsigeri peritoneum viszonya a szervekhez nem minden esetben egyforma. Egyes szervek minden oldalról be vannak borítva, és intraperitoneálisan helyezkednek el: gyomor, lép, kicsi, vak, keresztirányú és szigmabél, néha epehólyag. Teljesen befedi őket a hashártya. A szervek egy részét három oldalról zsigeri hashártya borítja, azaz mezoperitoneálisan helyezkednek el: máj, epehólyag, felszálló és leszálló vastagbél, a duodenum kezdeti és végső szakasza.
Egyes szerveket csak az egyik oldalon – extraperitoneálisan – borítja a hashártya: nyombél, hasnyálmirigy, vese, mellékvese, hólyag.
Peritoneális stroke
A máj rekeszizom felületét lefedő zsigeri hashártya átmegy az alsó felületére. A hashártya levelei, az egyik a máj alsó felületének elejéről, a másik hátulról, a kapunál találkozik és lefelé halad a gyomor kisebb görbülete és a duodenum kezdeti része felé, részt vesz a a kisebb omentum szalagjainak kialakulása. A kisebb omentum levelei a gyomor kisebb görbületénél eltávolodnak, elöl és hátul befedik a gyomrot, és a nagyobb gyomorgörbületnél ismét egyesülve lefelé ereszkednek, kialakítva a nagyobb omentum elülső lemezét. (omentum majus). Lejjedve, néha a szemérem szimfíziséig, a levelek beburkolódnak és felfelé irányulnak, és a nagyobb omentum hátsó lemezét alkotják. A keresztirányú vastagbél elérése után a peritoneum lapjai az anteroposterior felülete körül meghajlanak, és a hasüreg hátsó falához mennek. Ezen a ponton eltávolodnak egymástól, és az egyik felfelé emelkedik, lefedi a hasnyálmirigyet, a hasüreg hátsó falát, részben a rekeszizomot, és elérve a máj hátsó alsó szélét, átmegy annak alsó felületére. A peritoneum egy másik lapja be van csomagolva, és az ellenkező irányba megy, vagyis a has hátsó falától a keresztirányú vastagbélig, amelyet lefed, és ismét visszatér a has hátsó falához. Így alakul ki a keresztirányú vastagbél bélfodorja. (mesocolon transversum), amely a peritoneum 4 lapjából áll. A keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerétől a peritoneális lap lefelé halad és már parietális hashártyaként béleli a has hátsó falát, majd 3 oldalról lefedi a felszálló (jobb) és a leszálló (bal) vastagbelet. A felszálló és leszálló vastagbélből befelé a peritoneum parietális lapja befedi a retroperitoneális tér szerveit, és a vékonybélhez közeledve kialakítja a bélfodorát, minden oldalról beburkolva a beleket.
A has hátsó falából a hashártya parietális levele leereszkedik a medenceüregbe, ahol befedi a végbél kezdeti szakaszait, majd kibéleli a kis medence falait és átjut a hólyagba (nőknél először a méh), amely hátulról, oldalról és felülről lefedi. A hólyag csúcsától a peritoneum az elülső hasfalhoz jut, lezárva a hasüreget. A medenceüregben lévő hashártya részletesebb lefolyását lásd a "A medence és a perineum topográfiai anatómiája" témakörben.
Csatornák
A felszálló és a leszálló vastagbél oldalán található a hasüreg jobb és bal csatornája (canalis lateralis dexter et sinis-ter), a peritoneumnak a has oldalfaláról a vastagbélbe való átmenet eredményeként alakult ki. A jobb csatornán van kommunikáció a felső és az alsó szint között. A bal csatornán nincs kapcsolat a felső és az alsó között a phrenic-colon ínszalag jelenléte miatt (lig. phrenicocolicum).
Hasi melléküregek(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
A jobb oldali sinus korlátozott: a jobb oldalon - a felszálló vastagbél; felülről - a keresztirányú vastagbél, a bal oldalon - a vékonybél mesenteriája. Bal oldali sinus: bal oldalon - a leszálló vastagbél, alulról - a kismedencei üreg bejárata, jobb oldalon - a vékonybél mesenteriája.
Kézitáskák
Töltődoboz táska(bursa omentalis) korlátozott: elöl - a kisebb omentum, a gyomor hátsó fala és a gyomor-bélszalag; mögött - a hasnyálmirigyet lefedő parietális peritoneum, a hasi aorta egy része és a vena cava inferior; felülről - a máj és a rekeszizom által; alulról - a keresztirányú vastagbél és a mesenterium; bal oldalon - a gyomor-lép és a phrenic-lép szalagok, a lép-lép kapuja. keresztül kommunikál a peritoneális üreggel tömszelence furata(foramen epiploicum, Winslow-lyuk), elöl a hepato-duodenális szalag, alulról a nyombél-vese szalag és a duodenum felső vízszintes része, mögötte a máj-vese szalag és az alsó véna vénát borító parietális peritoneum, felülről a vénás véna faroklebenye határolja a máj.
Jobb oldali májzsák(Bursa hepatica dextra) felülről a rekeszizom ínközéppontja, alulról - a máj jobb lebenyének rekeszizom felülete, hátulról - a jobb koszorúérszalag, balról - a félholdszalag határolja. Ez a szubfréniás tályogok helye.
Bal májzsák(Bursa hepatica sinistra) felülről a rekeszizom, hátulról - a máj bal koszorúér-szalagja, jobbról - a falciform ínszalag, balról - a máj bal háromszögszalagja, alulról - a máj rekeszizom felülete korlátozza. a máj bal lebenyét.
Gyomor előtti táska(bursa pregastrica) felülről a máj bal lebenye korlátozza, elöl - az elülső hasfal parietális hashártyája, mögötte - a kis omentum és a gyomor elülső felülete, jobb oldalon - a falciform ínszalag.
Pre-omentum rés(spatium preepiploicum)- egy hosszú rés a nagyobb omentum elülső felülete és az elülső hasfal belső felülete között. Ezen a résen keresztül a felső és az alsó szint kommunikál egymással.
Peritoneális szalagok
A szalagok azokon a helyeken képződnek, ahol a peritoneum a hasfalról a szervre vagy szervről szervre halad át. (ligg.peritonei).
Máj nyombélszalag(lig. hepatoduodenale) a máj kapuja és a duodenum felső része között húzódik. Bal oldalon a hepato-gyomor szalagba megy át, jobb oldalon pedig szabad éllel végződik. A szalagok a levelek között haladnak át: jobb oldalon - a közös epevezeték és a közös máj- és cisztás utak, bal oldalon - a saját májartéria és ágai, közöttük és mögött - a portális véna ("KETTŐ"- ductus, véna, artéria jobbról balra), valamint nyirokerek és csomópontok, idegfonatok.
Hepato-gyomor szalag(lig. hepatogastricum) a peritoneum megkettőződését jelenti, amely a máj kapuja és a gyomor kisebb görbülete között húzódik; bal oldalon a hasi nyelőcsőbe, jobbról a hepatoduodenalis szalagba megy tovább.
A szalag felső részén az elülső vagus törzs májágai haladnak át. Ennek a szalagnak az alján egyes esetekben a bal gyomor artéria található, az azonos nevű véna kíséretében, de gyakrabban ezek az erek a gyomor falán fekszenek a kisebb görbület mentén. Emellett gyakran (16,5%-ban) a szalag megfeszült részében van egy járulékos májartéria, amely a bal gyomorartéria felől érkezik. Ritka esetekben itt halad át a bal gyomorvéna fő törzse vagy mellékfolyói.
A gyomor kisebb görbület mentén történő mobilizálása során, különösen, ha a szalagot a májkapu közelében bontják (gyomorrák esetén), figyelembe kell venni a bal oldali járulékos májartéria áthaladásának lehetőségét, mivel annak metszéspontja a máj bal lebenyének vagy annak egy részének nekrózisához vezethet.
A jobb oldalon, a hepato-gasztrikus szalag tövében halad át a jobb gyomor artéria, az azonos nevű véna kíséretében.
Máj-vese szalag(lig. hepatorenale) a peritoneumnak a máj jobb lebenyének alsó felületéről a jobb vesére történő átmenet helyén képződik. Ennek a szalagnak a mediális részében az alsó vena cava áthalad.
Gasztrofrén ínszalag(lig. gastrophrenicum) a nyelőcsőtől balra található, a gyomorfenék és a rekeszizom között. A szalag háromszög alakú lemez alakú, és a peritoneum egyik lapjából áll, amelynek alján laza kötőszövet található. A bal oldalon az ínszalag a gyomor-lépszalag felületi rétegébe, a jobb oldalon pedig a nyelőcső elülső félkörébe megy át.
A hashártya átmenetét a gasztrofrén ínszalagról a nyelőcső elülső falára és a máj-gyomor szalagra ún. rekeszizom-nyelőcső szalag(lig. phrenicooesophageum).
Phrenic-esophagealis ínszalag (lig.phrenicoesophageum) a parietális hashártya átmenetét jelenti a rekeszizomból a nyelőcsőbe és a gyomor kardiális részébe. Tövében laza rostokban a nyelőcső elülső felülete mentén vannak r. nyelőcső tól től a. gastrica sinistraés a bal vagus ideg törzse.
Gastro-lépszalag (lig.gastrolienale), a gyomorfenék és a nagyobb görbület felső része és a lép hilum között húzódik, a gasztrofrén ínszalag alatt helyezkedik el. A peritoneum 2 lapjából áll, amelyek között a rövid gyomor artériák haladnak át, az azonos nevű vénák kíséretében. Lefelé haladva átjut a gyomor- és vastagbélszalagba.
Gasztrokólikus ínszalag (lig.gastrocolicum) a peritoneum 2 lapjából áll. Ez a nagyobb omentum kezdeti része, és a gyomor nagyobb görbülete és a keresztirányú vastagbél között helyezkedik el. Ez a legszélesebb ínszalag, amely a lép alsó pólusától a pylorusig csíkosan fut. A szalag lazán kapcsolódik a keresztirányú vastagbél elülső félköréhez, valamint a tenia omentalis. A jobb és a bal gasztroepiploikus artéria áthalad rajta.
Gastro-hasnyálmirigy ínszalag (lig.gastropancreaticum) a hasnyálmirigy felső széle és a szívrész, valamint a gyomorfenék között helyezkedik el. Meglehetősen egyértelműen meghatározható, ha a gyomor-bél szalagot elvágják, és a gyomrot elölről és felfelé húzzák.
A gyomor-hasnyálmirigy ínszalag szabad szélén található a bal gyomor artéria kezdeti szakasza és az azonos nevű véna, valamint a nyirokerek és a gyomor-hasnyálmirigy nyirokcsomók. Ezenkívül a hasnyálmirigy-lép nyirokcsomók a szalag tövében találhatók a hasnyálmirigy felső széle mentén.
Pylorus-hasnyálmirigy ínszalag (lig.pyloropancreaticum) a pylorus és a hasnyálmirigy testének jobb oldala közé húzódó hashártya duplikációja formájában. Háromszög alakú, amelynek egyik oldala a pylorus hátsó felületéhez, a másik pedig a mirigy testének anteroinferior felületéhez van rögzítve; a szalag szabad széle balra irányul. Néha a szalag nem kifejezett.
A pylorus-hasnyálmirigy ínszalagban kis nyirokcsomók koncentrálódnak, amelyek a pylorus gyomorrákban érintettek lehetnek. Ezért a gyomor reszekciója során ezt a szalagot a nyirokcsomókkal együtt teljesen el kell távolítani.
A gyomor-hasnyálmirigy és a pylorus-hasnyálmirigy szalagok között résszerű gyomor-hasnyálmirigy nyílás található. Ennek a lyuknak az alakja és mérete az említett szalagok fejlettségi fokától függ. Néha a szalagok annyira fejlettek, hogy átfedik egymást vagy összenőnek, bezárva a gyomor-hasnyálmirigy nyílást.
Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a tömszelence üregét szalagok 2 különálló térre osztják. Ilyen esetekben patológiás tartalom jelenlétében az omentális bursa üregében (effúzió, vér, gyomortartalom stb.) az egyik vagy másik térben lesz.
Frenic-lép szalag (lig.phrenicolienale) mélyen a bal hypochondrium hátsó részében, a rekeszizom bordás része és a lép hilum között helyezkedik el.
A rekeszizom bordarésze és a vastagbél bal hajlítása között húzódik phrenic-colon ínszalag (lig.phrenicocolicum)... Ez az ínszalag a keresztirányú vastagbéllel együtt egy mély zsebet képez, amelyben a lép elülső pólusa található.
Nyombél-vese szalag (lig.duodenorenale) a duodenum hátsó széle és a jobb vese között helyezkedik el, alulról korlátozza az omentális nyílást.
A nyombél támasztószalagja ill Treitz-szalag (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) a duodenumot felfüggesztő izmot lefedő hashártya redője alkotja (m. suspensorius duo-deni)... Utóbbi izomkötegei a bél körkörös izomrétegéből származnak az inflexiós helyén. Egy keskeny és erős izom távolodik tőle flexura duodenojejunalis felfelé, a hasnyálmirigy mögött legyezőszerűen tágul, és a rekeszizom lábainak izomkötegeibe fonódik be.
Hasnyálmirigy-lép szalag (lig.pancreaticolienale) a phrenicus-lépszalag folytatása, és a hashártya redője, amely a mirigy farkától a lép csípőjéig terjed.
1. A jejunum eleje körül a parietális hashártya redőt alkot, amely felülről és balról határolja a beleket, ez a duodenum felső redő. (plica duodenalis superior). Ezen a területen a felső nyombélüreg lokalizálódik. (recessus duodenalis superior), a jobb oldalon, amelyet egy 12 duodenális kanyar határol, felül és bal oldalon - a duodenális felső redő, amelyben az alsó mesenterialis véna halad át.
2. A duodenum felszálló részétől balra található a para-duodenális redő (plica paraduodenalis). Ez a redő határol egy következetlen paraduodenális depressziót elöl. (recessus paraduodenalis), melynek hátsó fala a parietális peritoneum.
3. A duodenum felszálló részétől balra és alul 12 halad át az alsó nyombélredőn (plica duodenalis inferior), amely korlátozza az alsó nyombélüreget (recessus duodenalis inferior).
4. A vékonybél mesenteriális gyökerétől balra, a duodenum felszálló része mögött retroduodenális depresszió található. (recessus retroduodenalis).
5. Az ileum vakba való összefolyásánál ileocecalis redő képződik (plica ileocecalis). A cecum mediális fala, az ileum elülső fala között helyezkedik el, és összeköti a cecum mediális falát a felső csípőbél alsó falával, alatta pedig a vakbél tövével. Az ileocecalis redő alatt az ileum felett és alatt zsebek találhatók: a felső és alsó ileocecalis mélyedések (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). A felső ileocecalis mélyedést felfelé az ileo-colon redő, alul - az ileum vége, kívül - a felszálló vastagbél kezdeti része korlátozza. Az alsó ileocecalis mélyedést felül a terminális ileum, mögötte - a vermiform nyúlvány mesenteriája és elől - a peritoneum ileocintestinalis redője korlátozza.
6. A bélüreg mögött (recessus retrocecalis) elöl a vakbél, mögött a parietális hashártya, kívül pedig a peritoneum vak-bélredői határolják (plicae cecales) a vakbélfenék oldalsó széle és az iliaca fossa parietalis peritoneuma között húzódik.
7. Intersigmoid horony (recessus intersigmoideus) a bal oldalon a szigmabél mesentériumának gyökerénél található.
Azt is ajánljuk
Az ionok töltést hordozó atomok.A pozitív töltésű hidrogénionokat nevezzük
Hogyan lehet megtudni a gyógyszer pontos adagját?
Daniel árt a legjobban a gyerekeknek
-
Az irodalmi olvasás leckéjének összefoglalása a „Önálló olvasás
Minden küldetés, feladat a játékhoz, brownie!
Glükóz szintézise aminosavakból Glükoneogenezis glutaminsavból
Betöltés ...