Особенности диагностики и лечения интертриго грибковой этиологии. Что такое грибковая инфекция

Л.П. Котрехова
НИИ Медицинской микологии им П.Н.Кашкина, Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образования
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND OF TREATMENT OF INTERTRIGO OF FUNGAL ETIOLOGY L.P. Kotrekhova
P.N. Kashkin Research Institute of Molecular Medicine, Sanct-Petersburg medical academy of post-dip lome education

Ежегодно в летний период отмечается увеличение количества обращений в лечебные учреждения дерматологического профиля больных с интертригинозным поражением кожного покрова. Этиология интертриго разнообразна. Наиболее частыми этиологическими факторами, приводящими к развитию поражения кожных складок, являются патогенные и условно-патогенные грибы - возбудители микозов кожи . Бактериальные и бактериально-грибковые инфекции, стоят на втором месте среди этиологических факторов развития интертриго. Опрелость, вызванная трением соприкасающихся поверхностей кожи, встречается реже. И, как правило, ее развитие сопровождается вторичным инфицированием бактериальной или грибковой биотой. Особенно высока частота развития интертриго среди пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом. Факторами, способствующими возникновению интертриго инфекционной этиологии (грибковой, бактериальной и бактериально-грибковой) являются также иммунодефицитные состояния, как первичные, так и вторичные, вызванные вирусом иммунодефицита человека, длительным приемом иммуносупрессивных препаратов, глюкокортикостероидов и т.д. . Росту заболеваемости микозов в теплое и жаркое время года способствует высокая температура окружающей среды, повышенная влажность, ношение негигроскопичной и не пропускающей воздух обуви, а также одежды из синтетических материалов. Расположение высыпаний в складках кожи при таких кожных заболеваниях, как псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, экзема и другие может имитировать интертриго.

Патологический процесс при интертриго локализуется в межпальцевых складках кистей и стоп, пахово-бедренных, межъягодичной складках, подмышечных впадинах и под животом. В местах поражения появляются эритематозные, отечные пятна с явлениями мокнутия, мацерация эпидермиса и трещины. Так как при интертриго любой этиологии клиническая картина поражения кожного покрова практически идентична (не считая некоторых нюансов) для правильной постановки диагноза и выбора этиотропной и патогенетической терапии, требуется проведение лабораторной диагностики. Диагностические мероприятия включают микроскопическое и культуральное исследования патологического материала, полученного из очага поражения (кожных чешуек, экссудата, гноя). В особо сложных для диагностики случаях прибегают к гистологическому исследованию кожи.

Лечение интертриго проводится в соответствии с установленной этиологией заболевания, при этом учитываются патогенетические факторы, способствовавшие развитию заболевания. При микозах назначаются местные антифунгальные препараты (производные алиламинов, азолов и полиены), а при распространенных микотических процессах применяют системные антимикотики (тербинафин, итраконазол, флуконазол). При бактериальных инфекциях препаратами выбора являются антибиотики, как местного, так и общего действия. При назначении местной терапии большое значение уделяется лекарственной форме (основе) антифунгального препарата, так как для лечения интертриго оптимальными являются основы, обладающие высокой гигроскопичностью, с выраженным противовоспалительным, противозудным и подавляющим экссудацию эффектом. Такими эффектами обладают присыпки, растворы, аэрозоли и гели {Ламизил® Дермгель). Кремы менее приемлемы, так как в некоторых случаях могут усиливать процессы экссудации и мокнутия.

Цель нашего исследования - изучение этиологии, основных звеньев патогенеза и клинического течения интертриго, а также разработка и оценка эффективности, безопасности, переносимости антифунгальной терапии интертриго грибковой этиологии, предусматривающей назначение тербинафина (Ламизил® Дермгель).

Методы и материалы

За 12 месяцев 2005 г диагноз интертриго был поставлен 126 больным, обратившимся в НИИ ММ им. П.Н. Кашкина (79 - женщин, 47 - мужчин) в возрасте от 18 до 92 лет (медиана - 55 лет). Наибольшее количество больных (54 человека) с интертригинозным поражением кожного покрова пришлось на летние месяцы и составило 42,8% от числа всех больных интертриго, обратившихся в прошедшем году. Диагноз интертриго был установлен на основании клинических проявлений и результатов микроскопического и культурального исследований кожных чешуек. Интертриго грибковой этиологии было выявлено у 85 (67%) больных, бактериальной - у 21 (17%), бактериально-грибковой этиологии - у 17 (13%) больных. У 3-х (2%) больных было диагностировано интертриго, вызванное трением соприкасающихся поверхностей кожи.

В результате проведенного лабораторного исследования было установлено, что основными возбудителями микозов кожи в группе больных с ограниченным или изолированным поражением кожного покрова явились дерматомицеты. Их выявляли в 71% случаев, дерматомицеты в сочетании с Candida spp. или плесневыми грибами - в 12%, Candida spp - в 17%. Среди дерматомицетов доминировал Т. rubrum. Его выделяли в 67% случаев, T. mentagrophytes - в 12%,E.floccosum - в 13%,Malassesia furfur - 8%. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных микозами кожи с присоединением пиококковой флоры соотношение возбудителей микозов иное. Дерматомицеты выделены в 45% случаев и в 24% случаев - вместе с грибами рода Candida spp. или плесневыми грибами. Candida spp. явилась причиной развития микозов в 31% случаев.

Индукторами гнойного процесса являлись: S. aureus - в 38,1% случаев, S. pyogenes -28,6%, S. viridans - 9,5%, Pseudomonas aeruginosa - 7,9%. Сочетание S. aureus и S. viridans выявили в 12,7%, S. pyogenes и Pseudomonas aeruginosa - 3,2%.

В результате проведенного обследования больных были выявлены сопутствующие заболевания. Эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет, наблюдались у 25% больных, ожирение - у 23% , заболевания сердечно-сосудистой системы - у 20%, иммунодефицитные состояния - у 7%, кожные заболевания - у 7% больных.

Лекарственная форма Ламизил® Дермгель был назначен 85 больным с интертригинозной формой микотического процесса. Препарат наносился на предварительно очищенную дезинфицирующими растворами кожу 1 раз в день до полного разрешения микотического поражения. Больным с бактериально-грибковыми микст-инфекциями параллельно с лечением Ламизил® Дермгелем была проведена системная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллином, цефалексином и т.д.). Оценка эффективности терапии проводилась на основании сроков разрешения основных клинических симптомов (зуда, экссудации, гиперемии, шелушения) и результатов микроскопического и культурального исследования кожных чешуек и ногтевых пластинок стоп. Определялась продолжительность лечения препаратом Ламизил® Дермгель.

Результаты исследования

Положительный результат применения Ламизил® Дермгеля был отмечен через 12 часов от начала терапии: значительно уменьшались зуд, жжение, гиперемия, отек. К концу 2-3-х суток у всех больных полностью прекращалось мокнутие, а к концу 4-х суток происходила эпителизация эрозий. Все больные отмечали выраженный охлаждающий эффект дермгеля и быстрое разрешение таких симптомов, как зуд и жжение. Продолжительность лечения Ламизил® Дермгелем варьировала от 7 до 15 дней в зависимости от площади поражения кожи и локализации процесса, и, в среднем, составила 10,3 ± 2,6 дней. Такая средняя продолжительность лечения связана с наличием у части больных сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, ожирения, а также иммунодефицитного состояния, развившегося в связи с приемом стероидных гормонов.

В результате проведенного лечения у 79 (93%) больных было отмечено полное разрешение грибкового поражения кожи, у 4 (5%) - значительное улучшение кожного процесса, а двум (2,3%) пациентам препарат был отменен из-за возникновения нежелательных явлений. У 12 (14%) больных через разное время отмечалось развитие рецидивов микоза кожи. Все эти пациенты были из групп риска, страдали сахарным диабетом, ожирением или у них имели место иммунодефицитные состояния. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата. Нежелательные явления при лечении дермгелем были отмечены у 2-х (2,3%) больных, что потребовало отмены препарата. У одного больного развилась токсикодермия, а у другого - аллергический дерматит.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что частота развития интертриго увеличивается в теплое и жаркое время года. Наиболее склонны к этому заболеванию пациенты с эндокринными заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением и с иммунодефицитными состояниями. Наиболее частыми причинами развития интертриго являются грибковые, бактериальные и грибково-бактериальные инфекции .

Результаты применения Ламизил® Дермгеля (действующее вещество тербинафин) показали его эффективность и безопасность. Выбор препарата Ламизил® Дермгель для лечения больных интертриго грибковой этиологии основывался на результатах проведенных в 1992 году клинических испытаний, в ходе которых было доказано, что тербинафин обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи и ее придатков . Благодаря своей высокой проникающей способности, тербинафин хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса. Через четыре часа после нанесения на кожу его концентрация в роговом слое значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи, которая для дерматофитов, таких как T. rubrum составляет примерно 0,003 мкг/мл. При этом через 7 дней после прекращения лечения концентрация тербинафина в роговом слое составляет 0,33 нг/см3, что в 100 раз выше концентрации, вызывающей гибель грибка . В то же время, концентрация тербинафина в дерме невысока, и, следовательно, нет его системного действия на микроорганизм. Препарат также проявляет активность против грамположительных и грамотрицательных бактерий и по своему антибактериальному эффекту не уступает гентамицину . Это позволяет применять его при лечении интертриго бактериально-грибковой этиологии в некоторых случаях без применения антибиотиков.

При терапии интертриго грибковой, бактериальной и бактериально-грибковой этиологии имеет большое значение лекарственная основа препаратов для местного применения. Это связано с тем, что ряд лекарственных форм, таких как мази и кремы, могут способствовать развитию так называемого «парникового эффекта» и приводить к усилению экссудации и дальнейшему распространению инфекционного процесса на коже. В этом плане лекарственная основа дермгеля оптимально подходит для лечения интертриго. Она обладает высокой гигроскопичностью, проницаема для воздуха, обладает выраженным охлаждающим и противовоспалительным эффектом, что позволяет добиваться разрешения процесса в максимально короткие сроки . Немаловажное значение имеет высокая безопасность и хорошая переносимость препарата, что подтверждается многочисленными клиническими испытаниями, проведенными в разных странах .

Выводы

1. Наиболее частой причиной развития интертриго являются микозы кожи.
2. У больных интертриго грибковой этиологии основными возбудителями заболевания являются дерматомицеты.
3. Препарат Ламизил® Дермгель обладает выраженной противогрибковой, антибактериальной и противовоспалительной активностью, а также выраженным охлаждающим действием.
4. При применении Ламизил® Дермгель все больные отмечали быстрое наступление эффекта.
5. Ламизил® Дермгель является высоко эффективным, безопасным и хорошо переносимым противогрибковым препаратом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кожные и венерические болезни. Справочник. Под ред. Иванова О.Л. М.: Медицина.1997;352
2.Корнишева ВГ. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез, клиника, лечение: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук. С.-Пб.:1998;34
З.Потекаев НС, Потекаев НН, Рукавишникова ВМ. Ламизил®: 10 лет в России. М.: 2003
4.Разнатовский КИ, Родионов АН, Котрехова ЛП. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2003;159
5.Nolting S, Brautigam M. The clinical meaning of terbinafine"s antimicrobial activity. Br J Dermatol.1992; 126(suppl 39): 56-60
6.Hill S, Thomas R, Smith S, Finlay A. Pharmacokinetic study of 1% cream Lamisil. Br J Dermatol. 1992; 127: 396^00
7.Халдин АА, Сергеев ВЮ, Изюмова ИМ. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос ж кож вен бол. 2005;5:1-8

Грибковые инфекции представляют собой поражение тканей организма одним или несколькими видами грибков. Грибковые инфекции могут быть поверхностными и локализованными (грибковые инфекции кожи) или затрагивать более глубокие ткани и приводить к серьезным инфекционным заболеваниям легких, крови (сепсис) или системным заболеваниям. Некоторые грибки относятся к условно-патогенным микроорганизмам, в то время как другие являются патогенными, вызывая заболевания вне зависимости от состояния иммунной системы.

Что такое грибки

Большинство грибковых инфекций возникают при контакте с источником грибов, например, их спорами на какой-нибудь поверхности или в воздухе, почве, или птичьем помете. Как правило, благоприятная среда для развития инфекции создается при подорванном иммунитете, когда защитные сила организма ослаблены. Заразиться грибковой инфекцией может любой человек может, но определенные группы населения подвергаются повышенному риску грибковых инфекций и их рецидивов. К факторам риска относятся:

• пересадка органов;
• наличие ВИЧ/СПИДа;
• прохождение химиотерапии или лечение иммунносупрессорными препаратами;
• сахарный диабет и заболевания легких.

Грибковые инфекции с участием грибов могут развиваться на поверхности и в складках кожи, в сгибах, а также на других участках тела с повышенной температурой и высокой влажностью. Также инфекции могут возникнуть в месте травмы, повреждения слизистых оболочек, придаточных пазух носа, и легких. Грибковые инфекции вызывают иммунную реакцию организма, и, как следствие, воспаление и повреждение тканей, и в некоторых случаях аллергическую реакцию.

Многие грибковые инфекции распространяются на небольшую площадь, например, между пальцами ног, в то время как другие могут распространяться по всей коже и проникать в более глубокие ткани. Прогрессирующие грибковые инфекции и инфекции, начинающиеся в легких, часто попадают в кровь и с кровотоком разносятся по всему организму. Некоторые грибковые инфекции исчезают без какого-либо вмешательства, но большинство из них требуют медицинской помощи и часто длительного лечения. Глубокие грибковые инфекции со временем ухудшаются и при отсутствии своевременного лечения могут привести к необратимым повреждениям, а в некоторых случаях и к летальному исходу. Некоторые грибковые инфекции легко передаются другим людям, однако есть и такие, которые не распространяются дальше инфицированного человека.

Грибковые инфекции классифицируют по части тела, которую они поражают, по глубине проникновения в организм, по возбудителю инфекции и по форме грибка. Некоторые микроорганизмы могут вызывать как поверхностные, так и системные инфекции.

Поверхностные грибковые инфекции кожи, ногтей и волос

Поверхностные грибковые инфекции могут быть вызваны как дрожжами, так и плесенью. На поверхности кожи существует множество микроорганизмов, образующих нормальную микрофлору. Нормальная микрофлора не вызывают заболеваний и не запускает иммунную реакцию. Однако если кожные покровы повреждены, а иммунная система ослаблена, любой микроорганизм, присутствующий в микрофлоре кожи, может вызвать кожную инфекцию. Если соотношение микроорганизмов в микрофлоре изменилось, то есть если бактерий стало меньше, а грибов – больше (иногда это происходит при использовании антибиотиков широкого спектра действия), может возникнуть грибковая инфекция, связанная с нарушением баланса микрофлоры.

Дрожжевые инфекции

Кандидоз – самая распространенная дрожжевая инфекция, что обусловлено в первую очередь чрезмерно быстрым ростом дрожжевых грибков Candida Albicans и других видов Candida, которые являются частью нормальной микрофлоры. В полости рта кандидоз вызывает покраснение и белый налет и называется «молочницей». У детей грибки Candida могут вызывать опрелости. У женщин кандидоз вызывает зуд гениталий и выделения из влагалища («молочница»). По статистике, почти 75% женщин хотя бы раз в жизни сталкивались с дрожжевой инфекцией. Кандидоз может также вызывать ряд других инфекций, в том числе инфекции ногтей, и может приобрести системный характер, особенно у людей с ослабленным иммунитетом.

Ногтевой грибок

Жара и влажность, принятие водных процедур в общественных местах очень часто являются причинами появления грибка, поражающего ногти. Его можно подхватить в spa-салонах, бассейнах, банях, при занятиях спортом, но к нему бывает и генетическая предрасположенность.

Распознать грибок ногтя не так сложно – пластина начинает отслаиваться, подниматься вверх, утолщаться, чернеть, желтеть, крошиться. Обычно страдают ногтевым грибком именно взрослые – детям это свойственно в меньшей степени. Подвержены грибку больше ногти на ногах, нежели на руках. И помимо симптомов, касающихся непосредственно ногтевой пластины, страдает кожа вокруг нее, появляется краснота, припухлость, болезненность. Это означает, что визит к специалисту откладывать не стоит.

Инфекция ротовой полости

Кандидозный стоматит – это грибковая инфекция, которая поражает слизистую оболочку ротовой полости. Грибок кандида всегда присутствует здесь, но дает о себе знать только в случае ослабления иммунитета, болезни, беременности или при приеме определенных медицинских препаратов.

Обычно болезненность появляется на внутренней стороне щек, на языке, деснах, миндалинах. Иногда инфекция из ротовой полости переносится на желудочно-кишечный тракт. Если она затрагивает пищевод, становится больно глотать. Но в серьезных случаях грибок затрагивает и желудок, и печень.

Лица с ВИЧ или онкологическими заболеваниями особенно сильно подвержены быстрому распространению грибка по организму, поэтому им особенно важно при малейших признаках поражения ротовой полости, что диагностируется в кабинете стоматолога, принять все меры по устранению инфекции.

Избежать грибковой инфекции ротовой полости можно соблюдая регулярно все гигиенические меры – чистка зубов дважды в день, использование зубной нити. Также при предрасположенности к заболеванию надо ограничить употребление вина и хлеба.

Грибковая инфекция передается младенцам при грудном вскармливании, если у матери имеются ранки в области соска.

Лечение грибковой инфекции

Любая грибковая инфекция требует немедленного лечения. Если человек достаточно здоров и обладает крепким иммунитетом, то выздоравливает он достаточно быстро. Если же иммунная система ослаблена, это займет гораздо больше времени. Последним показана регулярная проверка у стоматолога, которая не повредит также лицам с сахарным диабетом . Любая болезненность в ротовой полости должна стать причиной немедленного визита к врачу.

Грибковым дерматитом называют воспаление кожи, обусловленное внедрением и последующим размножением грибов в ее различных слоях. Заболевание относится к группе дерматомикозов. Оно имеет инфекционно-аллергический характер и склонно к хроническому рецидивирующему течению, особенно на фоне определенных предрасполагающих факторов.

Этиология

Грибковый дерматит может быть вызван практически всеми патогенными и условно-патогенными для человека грибами. Некоторые из них входят в состав нормальной микрофлоры и постоянно обитают на поверхности кожи и слизистых оболочек. Заражение другими происходит при попадании извне спор грибов или при непосредственном контакте с пораженными участками тела больного человека.

Кандидозный дерматит – самый распространенный тип микотической инфекции у детей и взрослых. Нередко именно его имеют в виду, говоря о грибковом поражении кожи. При этом дерматит часто сочетается с кандидозом слизистых оболочек.

1. Кандидоз кожи паховых складок
2. Кандидозный пеленочный дерматит

1. Трихофития
2. Микроспория

Предрасполагающие факторы

В норме кожа является неодолимым препятствием для любых микроорганизмов, в том числе и для всех видов грибов. Этому способствуют многие факторы: отсутствие сухости и чрезмерной влажности, целостность эпидермиса, нормальная кислотность на его поверхности, функциональная полноценность работы иммунной системы. Нарушение любого из этих условий может привести к снижению барьерной функции дермы, активации условно-патогенной флоры, проникновению и размножению грибов.

Существует достаточно много предрасполагающих факторов, повышающих вероятность развития грибкового дерматита. К ним относят:

• Повторно возникающие и плохо заживающие микроповреждения эпидермиса. Этому способствуют профессиональные вредности (механические травмы, воздействие контрастных температур, контакт с раздражающими веществами), чрезмерная сухость кожи на руках вследствие нерационального ухода, частого мытья и использования дезинфицирующих местных средств. У некоторых пациентов нарушения целостности эпидермиса обусловлены дерматитом другой этиологии ( , аллергическим, контактным, ).
• Повышенная влажность кожи. Такое состояние возможно при избыточной потливости () вследствие избыточного веса, эндокринных и неврологических нарушений, индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, высокой влажности способствуют длительное ношение индивидуальных средств защиты кожи с низкой проницаемостью для воздуха, продолжительное пребывание в резиновой обуви, недостаточно тщательное осушение кожи до одевания после посещения бассейна, сауны, бани.
• Воздействие химических факторов. Например, грибковый дерматит у детей грудного возраста часто развивается при продолжительном контакте кожи младенца в перианальной области с испачканным мочой и калом пеленками. Доказано, что именно мацерация эпидермиса под действием продуктов распада мочевины и остатков пищеварительных ферментов способствует грибковому поражению промежности.
• Эндокринные заболевания. Наиболее значимой патологией является сахарный диабет, который сопровождается изменением кислотности кожи и усиленным размножением микроорганизмов.
• Снижение реактивности иммунной системы. Иммунодефицит может быть вызван ВИЧ, перенесенной тяжелой инфекцией, применением цитостатиков, проведенной лучевой терапией, некоторыми заболеваниями крови, патологией костного мозга. Возможны и функциональные расстройства на фоне стресса, невротических и аффективных нарушений, патологии пищеварительной системы.
• Нерациональная антибиотикотерапия, нарушающая баланс естественной микрофлоры и негативно влияющая на работу иммунной системы.
• Продолжительное применение глюкокортикостероидных препаратов топического и системного действия, что приводит к дисгормональным нарушениям и снижению активности местных защитных механизмов. Поэтому кандидозный дерматит у взрослых нередко возникает на фоне стероидной терапии системных заболеваний соединительной ткани и рассеянного склероза.

При наличии хотя бы одного из этих факторов грибки получают возможность преодолеть естественный кожный барьер и могут начать активно размножаться.

Патогенез

Нарушение барьерной функции кожи приводит к повышению проницаемости ее для грибов. Первоначально возбудители проникают через поверхностный кератиновый слой, размягчая и разрыхляя его. Если это происходит на участках с усиленным ороговением, пациент может отмечать изменение толщины и текстуры кожного покрова. Во всех остальных зонах этот этап протекает быстро и малозаметно.

Активно размножаясь и погружаясь вглубь дермы, грибы способствуют появлению местных кожных изменений и включению иммунных механизмов. Для противодействия микотической инфекции задействуется преимущественно клеточный иммунитет. Правда, во многих случаях он остается незавершенным и не приводит к полному уничтожению возбудителя. Формируются условия для грибковой сенсибилизации с развитием специфических аллергических реакций. Это приводит к усугублению состояния пациента, появлению вторичных высыпаний (микид) на периферии очага и даже на отдалении от него.

Дополнительное включение гуморальной защиты не способно оказать клинически значимого влияния на течение грибкового дерматита и не защищает от повторного заражения. Вырабатываемые антитела являются типонеспецифичными. Из-за этого достаточно часто встречаются ложноположительные реакции на грибы, не выявляемые у данного пациента. Возможны также перекрестные серологические реакции на некоторые факторы эпидермиса и даже на изоантигены крови IV группы.

Несовершенство иммунных реакций и высокая вероятность аллергизации являются факторами, способствующими рецидивирующему течению заболевания.

Эпидемиология

Насколько безопасен для окружающих пациент с грибковой инфекцией? Заразен ли кандидозный дерматит? Именно про это родственники обычно спрашивают у врача.

Кожа здорового человека – прекрасный барьер для всевозможных грибов. Микоз не разовьется даже при наличии повреждений (ссадин, царапин), если у человека нет других предрасполагающих факторов. И важнейшими из них являются иммунодефицитные состояния, недавнее продолжительное применение антибиотиков и наличие скрытого или требующего лечения сахарного диабета.

Исключение составляет – достаточно заразное грибковое заболевание, которое может развиться и без предшествующих фоновых состояний. Во всех остальных случаях при отсутствии факторов риска не стоит беспокоиться об инфицировании даже при тесном непосредственном контакте с

пациентом. Естественные защитные механизмы не позволят дерматиту развиться. Для предупреждения инфекции достаточно проводить лишь базовую неспецифическую профилактику, применения каких-либо препаратов не требуется.

Клиническая картина

Грибковый дерматит сопровождается появлением только местных симптомов, общие проявления интоксикации не характерны.

К основным признакам заболевания относят:

• Появление на коже достаточно четко очерченных очагов. В большинстве случаев они имеют округлую форму, но при их слиянии возникают поражения с географическим рисунком. Микотический очаг отличается от окружающей здоровой кожи цветом и текстурой эпидермиса, нередко на его периферии возникает валик из отечных тканей или венчика мелких высыпаний.
• Сыпь папулезно-пустулезного характера. При вскрытии пузырьков формируются корочки. Высыпания могут ограничиваться микотическим очагом или возникать на некотором расстоянии от него. Их появление носит преимущественно аллергический характер. Поэтому грибковый дерматит у детей может способствовать усилению атопии и диатеза. При этом у ребенка на голове, щеках, за ушами, на сгибах конечностей появляются мокнутие, высыпания и корочки, могут возникать кишечные расстройства.
• В зависимости от типа возбудителя пораженная кожа становится сухой и шелушащейся или мокнущей. Отечность и опрелость – симптомы кандидозного дерматита. В остальных случаях эпидермис покрывается чешуйками. Но при этом нередко отмечается склонность к общему увеличению влажности кожи.
• Изменение цвета кожи в очаге поражения – от яркой гиперемии до застойно-синюшного оттенка. Кандидозный дерматит у грудничков сопровождается ярким покраснением кожи ягодиц и промежности. А руброфития приводит к возникновению достаточно темных пятен.
• Появление зуда. Но некоторые грибковые дерматиты не причиняют пациенту явного физического дискомфорта.
• Боль. Свойственна дерматитам с активно протекающей воспалительной реакцией или поражением глубоких слоев дермы. Ощущения локальные, усиливаются при намокании и трении. Их можно описать как чувство сильного жжения. Боль всегда сопровождает грибковый .

Микоз гладкой кожи

Возможно и достаточно тяжелое течение заболевания с развитием инфильтративно-нагноительной формы воспаления и присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Обследование

Обследование пациента с подозрением на дерматит микотической этиологии проводит дерматолог. При этом во время осмотра очагов поражения на волосистой части головы и гладкой коже используют специальную люминисцентную лампу. Но далеко не все микозы дают характерное свечение. К тому же некоторые из них изначально не требуют применения этого приспособления. Например, лампа не нужна при заражении дрожжеподобными грибками, так как выглядит кандидозный дерматит достаточно характерно.

Достоверное подтверждение грибковой этиологии заболевания – основа диагностики. Это возможно лишь при проведении микроскопического исследования биоматериала, полученного методом отпечатка или соскоба с очагов поражения. Ключевыми подтверждающими признаками является выявление мицелия или характерных колоний дрожжеподобных грибов. Используют также культуральный метод, позволяющий получить достаточное для изучения количество гриба и достоверно определить тип возбудителя.

Обследование пациента с рецидивирующими и особенно прогрессирующими грибковыми дерматитами должно включать выявление фоновых и предрасполагающих факторов. Для этого назначаются биохимический анализ крови для определения уровня глюкозы, при необходимости проводят сахарную нагрузку. Обязательным является и исследование на ВИЧ. Врач также тщательно анализирует все получаемые пациентом препараты, назначенные врачами различных специальностей и принимаемые самовольно. Уточняются гигиенические моменты и наличие профессиональных вредностей.

Как лечить грибковый дерматит

Лечение грибкового дерматита начинают только после лабораторного подтверждения этиологии заболевания. При этом назначаются протимикотические средства местного и системного действия, что позволяет воздействовать на возбудителя во всех слоях кожи.

Выбор основного препарата производят с учетом вида гриба и его чувствительности. Врач может рекомендовать прием средства с широким спектром действия или оказывающего влияние лишь на определенных возбудителей. Учитывая достаточно высокую потенциальную токсичность антимикотиков, не стоит нарушать рекомендованную схему приема, самовольно заменять медикамент или принимать какие-то дополнительные средства от грибкового дерматита.

Для подавления аллергических реакций назначаются антигистаминные препараты. Также по возможности отменяются средства, способствующие поддержанию грибковой инфекции: кортикостероиды, антибиотики. Обязательно корректируются выявленные нарушения углеводного обмена. Родителей обучают принципам ухода за кожей младенцев.

Профилактика

Профилактика грибковых дерматитов включает устранение всех предрасполагающих факторов. Особое значение имеют точное соблюдение рекомендаций врача при проведении антибиотикотерапии, коррекция уровня сахара в крови, рациональный уход за кожей, отказ от продолжительного применения топических глюкокортикостероидных средств.

Самоизлечение от грибкового дерматита встречается нечасто. Но грамотная комплексная терапия вкупе с устранением фоновых и предрасполагающих факторов способны избавить пациента от заболевания. Но не следует забывать, что перенесенная микотическая инфекция не приводит к формированию иммунитета, к тому же невозможно оградить человека от контакта с патогенными и условно-патогенными грибами. Поэтому при формирований благоприятных условий возможно повторное развитие заболевания.

Проблемы медицинской микологии-2000.-№1.-С.4-16.

Грибковые инфекции у иммуноскомпрометированных пациентов (Эпидемиология, диагностика, терапия, профилактика)

Маркус Рунке
Отделение внутренней медицины с главным пунктом гематологии/онкологии, кампус милосердия, клиника Вирхова университета Гумбольдта, Берлин

© Маркус Рунке, 2000

На протяжении последних десятилетий имеет место отчетливая тенденция к росту числа грибковых инфекций и, соответственно, повышение уровня их диагностики. Причина, по которой в течение последних 20 лет инвазивные грибковые инфекции встречаются все чаще, до сих пор окончательно не определена. Между тем, очевидно, что в патогенезе инвазивных грибковых инфекций важны факторы, обусловленные как состоянием пациента, так и окружающей средой. Грибы являются важнейшими возбудителями оппортунистических инфекций именно у иммунокомпрометированных пациентов. В статье рассмотрены оппортунистические микозы, их возбудители, диагностика, лечение и профилактика.

Ключевые слова: грибы, инвазивные инфекции, оппортунистические микозы

Fungal Infections in immunocompromised patients (epidemiology, diagnosis, thereapy, prophylaxis)

Marcus Ruhnke
Abteilung Innere Medizin mit Schwerpunkt Hamatologie/Onkologie, Charite Campus Virchow Klinikum der Humboldt-Universitat zu Berlin

© Marcus Ruhnke, 2000

During last two decades there is a tendency to an increase of the fungal infections frequency and accordingly improvement of their diagnosis. The causes of growth of the invasive mycosis number are not quite clear. Obviously tha factors of patinent’s life conditions, as well as environmental factors, play important role in pathogenesis of invasive fungal diseases. Fungi are major etiologic agents of opportunistic mycoses in immunocompromised patients. In this paper opportunistic mycoses, theit etiologic agents, diagnosis, therapy and prophylaxis are presented.

Key words: fungi, invasive infections, opportunistic mucoses

В течение последних 40 лет, благодаря постоянному совершенствованию и лучевой химиотерапии, операционной тактики достигнуты весьма значительные успехи в лечении онкологических и онкогематологических заболеваний. Кроме того, возможности аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга (ТКМ), равно как и трансплантации солидных органов, увеличивают шансы онкологических больных на выздоровление (табл.1). В рамках такого лечения применяют не только цитостатические, но и иммуносупрессивные препараты, обеспечивающие функционирование трансплантата. Однако, при это нередки осложнения в форме грибковых бактериальных инфекций, особенно - у больных с нейтропенией и/или с иммуносупрессией. Кроме того, к группе риска развития инфекций относят больных с приобретенным вирусным иммунодефицитом, осложнениями после абдоминальных хирургических вмешательств, обширными тяжелыми ожогами, а также недоношенных новорожденных с малой массой тела и новорожденных, которым в первые дни жизни проводили интенсивную терапию (парентеральное питание и массивную антибактериальную терапию) .

Таблица 1.
Грибковые заболевания при трансплантации солидных органов

Возбудитель	Заболевание
	трансплантации печени	трансплантации комплекса “сердце-легкие”	трансплантации почки
Aspergillus spp. Candida spp. Cryptocccus neoformans Pneumocystis carinii	Раневая инфекция Абсцесс мозга Фунгемия Перитонит Инфекция желчевыводящих путей Раневая инфекция Менингит (редко) Пневмоцистная пневмония	Инвазивный легочный аспергиллез Язвенный трахеобронхит Раневая инфекция (в области стернотомии) Абсцесс мозга (редко) Фунгемия Раневая инфекция Менингит Пневмоцистная пневмония	в основном отмечается кандидемия

Из сопутствующих факторов риска разития инфазивных грибковых инфекций можно назвать: антибиотики широкого спектра, назначаемые более 14 суток, высококалорийное парентеральное питание, длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), шок, распространенные ожоги, предшествовавшие грибковые инфекции, кортикостероиды, блокаторы H2-рецепторов, бактериальный сепсис.

Причины возникновения инвазивных грибковых инфекций

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции являются грибы из родов Candida и Aspergillus, реже - Fusarium spp., зигомицеты, Trichosporon beigelii, Cryptococcus neofomans. Инфицирование аспергиллами и другими мицелиальными грибами обычно происходит при вдыхании спор грибов, диспергированных в воздухе. Колонизация желудочно-кишечного тракта дрожжеподобными грибами, например, Candida spp., может осуществляться сапрофитной микобиотой или нозокомиальными возбудителями при неудовлетворительной обработке рук медицинского персонала. Aspergillus spp. характеризуются инвазивным ростом сквозь бронхи в легочную ткань с поражением кровеносных сосудов и последующими кровотечениями, некрозами и инфарктами паренхимы легких.

Нейтрофильные гранулоциты, моноциты и макрофаги являются основным звеном в механизмах защиты макроорганизма против Candida spp. и Asperillus spp., а индуцированная цитостатиками длительная нейтропения представляет особенную опасность для больного. При выраженной продолжительной нейтропении (<0,1х109/л > 10 дней) существует большая вероятность развития тяжелой диссеминированной грибковой инфекции, которая часто заканчивается смертью больного (табл.2). Добавочным фактором риска развития тяжелой диссеминированной грибковой инфекции является применение высоких доз кортикостероидов, поскольку эти препараты вызывают нарушение функции иммунокомпетентных клеток, а также могут стимулировать рост Asperillus spp.

Таблица 2.
Грибковые заболевания у пациентов с нейтропенией

Возбудитель	Заболевание
Aspergillus spp. (аспергиллез)	Трахеобронхит Инвазивный легочный аспергиллез Диссеминированная инфекция с поражением ЦНС и/или печени и селезенки Поражение кожи Поражение придаточных пазух носа (редко)
Candida spp., в основном C.albicans (кандидоз)	Кандидозный эзофагит Фунгемия Сепсис Легочный кандидоз Поражение кожи Эндофтальмит
Fusarium spp. (фузариоз)	Поражение кожи Фунгемия Пневмония Синусит
Зигомицеты: Rhizopus,Mucor, Rhizomucor, Absidia spp. (зигомикоз)	Синусит Пневмония Абсцесс мозга Диссеминированная инфекция Поражение кожи (редко)
Scedosporium spp., в основном S.apiospermum (сцедоспориоз)	Абсцесс мозга Поражение кожи Поражение костей и/или мягких тканей (редко)
Trichosporon spp., в основном T.beigelii (трихоспороноз)	Фунгемия Пневмония Эндокардит Хроническая диссеминированная инфекция (редко)

В борьбе с грибковой инфекцией важную роль играют и Т-лимфоциты (CD4+ клетки). При Т-клеточном иммунодефиците возрастает вероятность развития инфекций, вызываемых Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, а также редко встречающимися в Европе эндемичными возбудителями, например, Histoplasma capsulatum.

При ВИЧ-инфекции число Т-лимфоцитов проградиентно уменьшается, поэтому опасность заболеть одной из этих инфекций, часто - с фатальным исходом для таких пациентов, является очень серьезной (табл.3).

Таблица 3.
Грибковые инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов
Histoplasma capsulatum

Возбудитель	Заболевание
Aspergillus spp.	Аспрегиллезный трахеобронхит Инвазивный легочный аспергиллез
Candida spp. (в основном C.albicans)	Оральный и/или вагинальный кандидоз Кандидозный эзофагит Кандидозная фунгемия Легочный кандидоз (в основном у детей)
Coccidiodides immitis	Диссеминированный кокцидиоидомикоз
Cryptocccus neoformans	Криптококкозный менингит Криптококкозная пневмония Диссеминированный криптококкоз
Histoplasma capsulatum	Гистоплазиозная пневмония Диссеминированный гистоплазмоз
Pneumocystis carinii	Пневмоцистная пневмония; в завершающей стадии или на фоне профилактики – неспецифическая картина, в том числе - полиорганное поражение
Penicillium marneffei	Пенициллиоз кожи Диссеминированный пенициллиоз (эндемичен для юго-восточного азиатского региона)

Риск возникновения инвазивной грибковой инфекции у пациентов обусловлен двумя группами факторов, каждая из которых важна, а их сочетание особенно опасно:

1. Факторы окружающей среды: наличие спор мицелиальных грибов (в том числе спор Asperillus spp.) в воздухе при строительных и ремонтных работах и в трещинах стен (обращать особое внимание на состояние клиники); наличие плесеней на комнатных растениях, содержание которых должно быть строго запрещено в отделениях, где находятся больные с нейтропенией; присутствие плесени в продуктах питания (в том числе в орехах, хлебе, салате, фруктах, специях - например, в перце). Дрожжеподобные грибы (в основном рода Candida) могут быть причиной типичной внутрибольничной инфекции благодаря содержанию клеток патогена на недостаточно обработанных руках персонала; по этой причине возможна также контаминация продуктов питания (в основном, фруктовых соков).
2. Факторы, относимые к состоянию пациента: обычно риск развития грибковой инфекции определяется многими факторами, которые могут выступать синергистами; у пацентов со злокачественными опухолями дополнительными факторами риска являются продленная цитопения после проведения полихимиотерапии, нарушения клеточного иммунитета и выраженность колонизации организма грибами, в основном Candida spp. (поражение более чем двух областей тела).

Правильной стратегией следует признать определение уровня риска для каждой группы пациентов; проведение соответствующих диагностических мероприятий при самых ранних симптомах и раннее начало адекватной терапии. Необходимо помнить, что к определенному моменту от начала основного заболевания у пациентов группы риска вероятно развитие грибковых осложнений (рис. 1 , рис. 2 , рис. 3).

Возбудители инвазивных грибковых инфекций

Грибковые инфекции, которые встречаются у иммунокомрометированных пациентов, принадлежат к трем основным категориям:

Вызываемые наиболее часто встречаемыми оппортунистическими грибами из родов Candida и Aspergillus, которые могут быть возбудителями поверхностного поражения кожи и слизистых оболочек у пациентов без дефектов иммунитета;

Вызываемые облигатными патогенами -Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis, которые могут возникать у пациентов без дефектов иммунитета. Эти возбудители способны вызывать тяжелую диссеминированную инфекцию у пациентов со СПИДом и онкологическими заболеваниями. Существует мнение, что названные инфекции, развившиеся после цитостатического лечения, в большинстве своем являются реактивацией латентной инфекции. Воздействию этих возбудителей особенно подвержены пациенты с ВИЧ-инфекцией и злокачественными лимфомами;

Вызываемые редкими условно-патогенными грибами:

• феогифомикозы, возбудителями которых являются, например, Curvularia spp., Bipolaris spp., Alternaria spp.;
• гиалогифомикозы, индуцируемые Fusarium spp., Scedosporium apiospermum;
• зигомикозы, вызываемые Rhizopus spp., Mucor spp., Absidia spp.

Аспергиллез

Мицелиальные грибы рода Aspergillus распространены в природе повсеместно. Из них наибольшее значение имеют Aspergillus fumigatus (на его долю приходится около 90% заболеваний, вызываемых аспрегиллами), A. niger (инфекции слухового прохода), A. flavus (колонизация и инфекция придаточных пазух носа), а также A. terreus и A. nidulans.

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез был редкой, недостаточно описанной, инфекцией у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Однако с возрастанием интенсивности химиотерапии и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза увеличилась. Поначалу такие осложнения наблюдали почти исключительно у пациентов с рефрактерными острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ), в дальнейшем аспергиллез стал развиваться и у пациентов с нейтропенией после интенсивной индукции ремиссии ОМЛ.

Кандидоз

Инвазивные инфекции, вызванные представителями рода Candida (преимущественно – C.albicans), во многих клиниках являются наиболее частыми микозами у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Реже встречаются C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis или C. guilliermondii. В некоторых клиниках особое значение приобрели C. tropicalis и C. glabrata, вызывающие инфекцию, ассоциированную с центральным венозным катетером . Увеличение доли Candida spp., не относящихся к С.albicans, может быть связано с широким профилактическим применением флюконазола. Большинство этих инфекций обусловлено с эндогенной колонизацией, хотя изредка отмечаеют их нозокомиальное происхождение. Важнейшим фактором риска возникновения инвазивного кандидоза является продолжительная гранулоцитопения.

Кандидоз, в отличие от аспергиллеза, может развиваться в форме поверхностной и инвазивной инфекций. Относительно недавно описан ранее неизвестный вид Candida dubliniensis, наиболее часто обнаруживаемый в мазках из зева у ВИЧ-инфицированных больных. Этот возбудитель может быть выделен также от пациентов с гранулоцитопенией. У недоношенных новорожденных с малой массой тела частой причиной фунгемии, ассоциированной с катетером, является C. parapsilosis.

Другие грибковые инфекции

Другими, заслуживающими внимания, грибковыми инфекциями являются зигомикоз (мукороз) и криптококкоз. Последний в Германии встречается только у пациентов со СПИДом. Зигомикоз по частоте встречаемости идет после кандидоза и аспергиллеза. Наиболее распространенным возбудителем зигомикоза является Rhizopus arrhizus. Начало этого заболевания напоминает аспергиллез. Заражение происходит при вдыхании находящихся в воздухе спор возбудителя, после чего поражаются придаточные пазухи носа и легкие, реже - кожа.

В последние годы у пациентов со злокачественными заболеваниями отмечено возрастание числа редких грибковых инфекций (гиалогифомикозов, феогифомикозов, трихоспоронозов). Особенно часто такие инфекции отмечают в больших исследовательских центрах США. Установлено, что “безобидные” грибы, такие как Geotricum candidum (“молочная плесень”), Sacchormyces cerevisia (пекарские дрожжи), Rhodotorula spp., которые до сих пор считались непатогенными, у иммунокомпрометированных пациентов могут вызвать инфекции с летальным исходом.

Частота инвазивных грибковых инфекций

Аспергиллез

Наболее часто инвазивный аспергиллез (ИА) наблюдают у пациентов с гранулоцитопенией при ОМЛ и ТКМ, индуцированной цитостатическими препаратами - до 20% пациентов . Реже ИА отмечают у пациентов после трансплантации печени (5–15%), трансплантации комплекса “сердце-легкие” (10%) и трансплантации почек (<5%). Наиболее частой формой ИА является инвазивный легочный аспергиллез (ИЛА).

Различия в частоте заболеваемости ИА у разных категорий больных вызваны разной интенсивностью иммуносупрессивной (в том числе кортикостероидной) терапии. Сочетание длительной нейтропении с интенсивной медикаментозной иммуносупрессией является главным фактором риска. Однако частота ИЛА после ТКМ в последние годы уменьшается и по некоторым данным составляет менее 5%; вероятно, это связано с применением высокоэффективной очистки воздуха с помощью НЕРА-фильтров (High Effective Purification Air) и ранним началом применения антимикотических препаратов – уже при первом подозрении на аспергиллез . Несмотря на это, центр ТКМ в Сиеттле отмечает устойчивую тенденцию к росту числа случаев аспергиллеза с 5,7% в 1987 г. до 11,2% в 1993 году (данные по 2496 трансплантированным пациентам) . В любом случае “низкая” частота ИА не должна вызывать ощущение безопасности, так как летальность при этом заболевании у некоторых категорий больных может превышать 90%.

Частота грибковых инфекций в клиниках Франкфурта-на-Майне, по данным 8124 аутопсий, увеличилась с 2,2% в 1978 до 5,1% в 1991 г. . В основном этот прирост произошел за счет аспергиллеза, частота которого за этот период увеличилась с 0,4% до 3,1%. Аспергиллез обнаруживали в основном у пациентов с онкологическими заболевниями - более 40% и с последней стадией СПИД – 39%.

Кандидоз

Орофарингеальный кандидоз (молочница ротовой полости) встречается приблизительно у 30% онкологических пациентов после химиотерапии и более чем у 90% пациентов со СПИД, причем кандидоз для них может являться существенной проблемой. Кандидозный эзофагит обнаруживается примерно у 20% пациентов со СПИД и примерно у 11% из них является первым симптомом этого заболевания. Частота кандидозного эзофагита у пациентов с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями и трансплантационных больных точно неизвестна. Провоцирующими факторами обычно являются антибиотики, назначаемые больным по поводу лихорадки неясного генеза, и глюкокортикоиды, назначаемые для лечения “реакции трансплантат против хозяина” после аллогенной ТКМ или реакции отторжения при трансплантации солидных органов.

Инвазивный кандидоз имеет место у пациентов после ТКМ примерно в 25% случаев, обычно во время нейтропении, через 1 – 2 недели после ТКМ. Смертность при кандидемии достигает 40%, а при полиорганном поражении – 90%.

После трансплантации печени инвазивный кандидоз отмечают в 18–30% случаев, летальность же превышает 75%. Факторами риска являются отторжение трансплантата и инфекция в брюшной полости.

У пациентов со СПИД отмечаеют, в основном, поверхностный кандидоз, кандидурию и инфекцию, ассоциированную с центральным венозным катетером.

Другие грибковые инфекции.

Важное клиническое значение, кроме ранее упомянутого зигомикоза, имеет криптококкоз. Наиболее часто криптококкоз отмечают у пациентов со СПИД. В зависимости от региона, эту инфекцию обнаруживают у 5–12% таких больных и примерно у 4% криптококкоз ЦНС является манифестацией СПИД. У пациентов с нейтропенией это заболевание очень редкое и не принадлежит к подлежащим обязательному дифференциальному диагнозу при синдроме лихорадки неясного генеза.

Тем не менее, у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (болезнь Ходжкина, хронический лимфолейкоз), особенно получавших лечение флюдарабином, частота криптококкоза может достигать 8%. В уже упоминавшемся патолого-анатомическом исследовании криптококкоз обнаружен лишь в 8 случаях из 8124 аутопсий, и все эти пациенты были больны СПИД ; в международном патолого-анатомическом исследовании из 265 случаев всех грибковых инфекций в 9 случаях обнаружен криптококкоз.

При трансплантации солидных органов встречаемость криптококкоза достигает 3%. В большинстве этих случаев клиническая картина соответствует хроническому менингиту, которому предшествовали пульмональные симптомы.

Клиника, диагностика, лечение и профилактика инвазивных микозов

Аспергиллез

Аспергиллез может быть подразделен на три категории:

• поверхностный - инфекции слухового прохода, роговицы глаза, а также первичное поражение кожи;
• неинвазивный - аллергический бронхит и аспергиллемы у пациентов с предшествующим кавернообразующим легочным заболеванием (в первую очередь - с туберкулезом);
• инвазивный - обнаруживаемый, как правило, у пациентов с нейтропенией; различают лишь острую инвазивную и хроническую некротизирующую формы.

Острый инвазивный аспергиллез у иммунокомпрометированных пациентов является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой происходит внедрение грибов в ткань легкого и/или придаточных пазух носа. Отсюда возможна диссеминация в другие органы - например, ЦНС, печень, почки. Инвазивный легочный аспергиллез может протекать как локальное или диффузное поражение легочной паренхимы (чаще всего при лейкозах и после ТКМ) и/или как язвенный трахеобронхит (чаще имеет место при трансплантации легких и при СПИД). Течение болезни нередко бывает молниеносным.

Важнейший прогностический фактор, определяющий судьбу пациента – быстрое восстановление нормального числа гранулоцитов. Диссеминацию отмечают примерно у 25% больных с инвазивным легочным аспергиллезом.

Хронический некротизирующий аспергиллез имеет более продолжительное течение и чаще - у пациентов без гранулоцитопении или после восстановления гемопоэза.

Основными симптомами при легочном поражении являются кашель и постепенно нарастающая одышка; при поражении печени – увеличение уровня контролируемых ферментов в сыворотке. Без лечения хронический некротизирующий аспергиллез может привести к летальному исходу.

Диагноз инвазивного аспергиллеза трудно поставить при жизни больного.

У иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно.

У пациентов группы риска при первых же подозрительных симптомах нужно думать об инвазивной грибковой инфекции.

Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже – кровохарканье, при аускультации отмечают такие же изменения, как и при плевропневмонии. Дифференциальную диагностику следует проводить с тромбоэмболией легочной артерии . Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам нейтропеническая лихорадка, а также нодулярные инфильтраты на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких, синусит неясной этиологии или носовое кровотечение, периорбитальная боль и отек, поражение кожи (грибковая эмболия), поражение ЦНС, как при абсцессе (неврологические симптомы, спутанность сознания).

Аспергиллез придаточных пазух носа и диссеминированный аспергиллез, в том числе с поражением ЦНС, встречаются существенно реже инвазивного легочного аспергиллеза. Изменения на коже неясного генеза в виде папулезных элементов с центральным некрозом могут быть признаком диссеминированного аспергиллеза и здесь необходима биопсия.

При рентгенографии органов грудной клетки далеко не всегда обнаруживаются характерные изменения. Выявление нодулярных или реже диффузных инфильтратов требует проведения компьютерной томографии для исключения инвазивного аспергиллеза. При компьютерной томографии данные весьма характерны и обнаруживаются раньше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. Типичным является нодулярный инфильтрат с симптомом “ободка”.

Отчетливо признаки ИА проявляются обычно только после окончании гранулоцитопении. В некоторых случаях диагноз ИА можно поставить только на основании результатов биопсии, которую в периоде аплазии кроветворения провести достаточно сложно. Поэтому во многих клиниках применяют бронхоскопию (с бронхоальвеолярным лаважем), при которой можно получить необходимый материал для исследования. Помимо бронхоскопии получать материал можно с помощью тонкоигольной трансторакальной биопсии.

Новым диагностическим методом является применение полимеразной цепной реакции (ПЦР), с помощью которой исследуют материал, полученный при бронхоальвеолярном лаваже или пункции . Возможно также определение специфических ДНК с помощью ПЦР в крови . Микробиологическое исследование очень редко позволяет обнаружить присутствие возбудителя в гемокультуре; также недостаточно эффективны рутинные серологические исследования. Недавно выпущен новый диагностикум для серологического исследования (Platelia-Assay? , Fa. Paster), применение которого представляется весьма перспективным.

Инвазивный аспергиллез без лечения всегда завершается летально. У пациентов группы высокого риска антимикотическая терапия также далеко не всегда успешна. Эффективность терапии оказывается различной у разных групп пациентов. В исследовании, включавшем 2121 пациента , было показано, что среди пациентов, получавших амфотерицин В более 14 дней, терапия была успешной у 50%; при подсчете результатов с учетом пациентов, которые умерли ранее, чем на 14 день лечения, эффективность составила только 30%; наихудшие результаты были получены у пациентов с поражением ЦНС, 95% из которых погибли. Согласно Деннингу (Denning, 1990) летальность при этом составляла: 90 % - при ТКМ, 77% - при лейкозах, 50% - при трансплантации почки, 50% - при трансплантации сердца, 93% - при трансплантации печени, 87% - при СПИД .

Поскольку прогноз заболевания столь неблагоприятный, при его лечении необходимо соблюдать следующие правила: как можно ранньше подозревать аспергиллез и осуществлять его диагностику; немедленно начинать антимикотическую терапию; стремиться быстрее восстанавливать уровень гранулоцитов и отменять (при невозможности – уменьшать дозу) кортикостероидов.

Таблица 4.
Диагностика и лечение грибковых инфекций у иммуноскомпроментированных пациентов

Заболевание	Диагностика	Выбор лечения	Комментарии
Аспергиллез
Инвазивная инфекция	Компьютерная томография	Амфо-В+флюцитозин Амбизом
Кандидоз
Поражение ротовой полости и глотки	Микроскопия и посев (мазки и смывы)	Суспензия Амфо-В per os Флюконазол per os	При тяжелом поражении показано парентеральное питание
Поражение пищевода	Эзофагодуоденоскопия со взятием биопсией (гистоло-гич. Анализ и посев)	Амфо-В в/в Флюконазол per os / итраконазол при ВИЧ	Могут встретиться виды, рефрактерные к флюконазолу/ итраконазолу
Поражение вагины	Микроскопия и посев отделяемого	Клотримазол в свечах	Рецидивы при иммуносупрессии, C.glabrata при ВИЧ
Инфекция мочевыводящих путей	Микроскопия и посев мочи	Флюконазол per os В/в: флюконазол или Амфо-В	Если возможно, удаление мочевого катетера
Кандидемия	Посев крови	Амфо-В+флюцитозин	Если возможно, удаление центрального венозного катетера Альтернативно: Амбизом
Хроническая диссеминированная инфекция	Биопсия (гистология и посев)	Флюконазол per os, если возбудитель к нему чувствителен или Амфо- В в/в
Поражение легких	Биопсия (гистологич. анализ и посев)	Амфо-В+флюцитозин	Диагноз часто затруднен
Фузариоз
Диссеминированная инфекция	Биопсия (гистологич. анализ и посев) + посев крови	Амфо-В+флюцитозин Амбизом	Необходимо срочное восстановление уровня гранулоцитов
Криптококкоз	Микроскопия ликвора; посев ликвора, крови, мочи, бронхоальвеолярного лаважа.	Серология Амфо-В+флюцитозин Флюконазол в/в Амбизом	Серологическая диагностика (выявле-ние антигена, особенно - в ликворе) весьма информативна
Зигомикоз
Синуситы, абсцесс мозга, пневмония, диссеминированная инфекция	Биопсия (гистологич. анализ + микробиоло-гические исследования)	Амфо-В Амбизом	Показана ранняя оперция, гистоло-гически сходен с аспергиллезом
Сцедоспориоз (Scedospodium apiospermum)
Поражение кожи, костей, мозга, инфекция мягких тканей	Биопсия (гистологич. анализ и посев)	Итраконазол Миконазол (в единичных случаях)	Показана ранняя операция, гистоло-гически сходен с аспергиллезом и фузариозом
Феогифомикоз
Инфекция кожи, ЦНС	Биопсия (гистологич. анализ и посев)	Амфо-В+флюцитозин Итраконазол	Показана ранняя операция

В настоящее время терапией выбора является внутривенное введение амфотерицина В или липосомального амфотерицина В - амбизома. Предпринимались попытки комбинированной терапии с флюцитозином, но достоверного синергитического действия этих препаратов не получено.

Поскольку амфотерицин В применяется уже более 40 лет, особенности его фармакокинетики в тканях, эффективность и побочные действия давно изучены. Из побочных эффектов отмечают нефротоксичность и инфузионные реакции: лихорадку, озноб и бронхоспазм.

При ИА необходимая доза амфотерицина В составляет 1 мг/кг/сутки, максимальная доза - до 1,5 мг/кг/сутки. Существует способ применения амфотерицина В, при котором начальная доза составляет 0,1 мг/кг/сутки с постепенным ее увеличением (в течение 2 – 3 дней) до терапевтической. Однако для пациентов из группы высокого риска этот способ не подходит, так как больной нуждается в безотлагательном лечении. Альтернативный способ заключается в пробном введении 1 мг в течение 30 минут с последующим введением полной суточной дозы. В некоторых клиниках в первый день лечения полную дозу (1 мг/кг) вводят без пробного введения.

Введение амфотерицина В должно продолжаться 2 – 4 часа. В случае выраженной побочной реакции показано профилактическое (или при появлении побочных симптомов) введение антигистаминных препаратов, дифенина, в очень серьезных случаях – кортикостероидов.

В отделении онкологии и гематологии клиники Шарите (Университет Гумбольдта, Берлин), в котором работает автор статьи, применяется профилактическое назначение парацетамола и медленная инфузия дифенина - 10–20 мг/час перфузором. Кортикостероиды назначают только в исключительных случаях. Такая тактика позволяет многим пациентам избежать острых побочных явлений. В тех случаях, когда этого достичь не удается и присоединяются нарушения гемодинамики, пациенты получают Амбизом. Применение данного препарата также позволяет избежать нефротоксических эффектов амфотерицина В.

В качестве альтернативных лекарств были предложены другие липидные формы амфотерицина В: коллоидная дисперсия (Амфоцил) и липидный комплекс (Абелсет). Эти препараты не нашли своего применения в Германии и их истинное значение пока неясно. Рутинное применение их затруднено, в первую очередь, за счет высокой цены. Эффективность при инвазивном аспергиллезе по сравнению с амфотерицином В оказывается более высокой или сравнимой; вероятно, это связано с дозировкой: 3–5 мг/кг для Амбизома, 3 мг/кг для Амфоцила и 5 мг/кг для Абелсета .

Так называемую “самодельную смесь”, состоящую из амфотерицина В и жировых эмульсий для парентерального питания, ввиду своей невысокой стоимости, применяли в течение некоторого времени, но затем ее запретили из-за нестабильности получаемой смеси и, главное, из-за отмеченных эпизодов пульмональной токсичности.

Главным преимуществом Амбизома является его низкая нефротоксичность. Фармакокинетические свойства обычного амфотерицина В, липосомального амфотерицина В, амфотерицина В в коллоидной дисперсии и в липидном комплексе различны.

Альтернативой является применение азольных производных, которые показали свою эффективность в уже проведенных исследованиях – с итраконазолом и вориконазолом, последний сейчас проходит клинические испытания. Особенностями итраконазола является то, что необходимая “доза насыщения” составляет 600 – 800 мг в течение первых пяти дней, и он в настоящее время коммерчески доступен только в форме для приема внутрь, а также его относительно плохая всасываемость. Клиническое значение итраконазола может быть определено термином “средство поддерживающей терапии”, то есть пациенты переводятся на прием итраконазола после того, как достигнут терапевтический эффект от введения амфотерицина В. О возможности лечения итраконазолом других инфекций, вызванных мицелиальными грибами, см. табл. 4. Алгоритм лечения инвазивных грибковых инфекций представлен на рис. 4 .

Наряду с медикаментозным лечением, по жизненным показаниям (например, при угрожающем кровотечении из сосудов, поврежденных инвазией грибов) проводят оперативное вмешательство, которое может быть эффективно выполнено даже в периоде аплазии кроветворения. Частота осложнений после торакальных операций на фоне аплазии невелика при условии трансфузионной поддержки тромбоконцентратом и эритроцитарной массой .

Нозокомиальный ИА чаще всего поражает пациентов, получивших миелоаблативную терапию при острых лейкозах или ТКМ. Поскольку споры Aspergillus spp. находятся в воздухе жилых помещений, необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на уменьшение концентрации спор в воздухе или на их полное удаление. Это относится, прежде всего, к отделениям ТКМ. Для этого используют следующие методы: высокоэффективную очистку воздуха с помощью НЕРА-фильтров, подачу воздуха в помещение под повышенным давлением (воздух постоянно “выдавливается” наружу через специальные отверстия вместе с пылью, спорами грибов и т.д.) и помещения с ламинарным потоком воздуха. Рекомендации по профилактике нозокомиального инвазивного аспергиллеза разработаны в “Центре контроля заболеваемости и профилактики” США .

Лекарственная профилактика для пациентов группы высокого риска до сих пор не имеет стандартного решения. В прошлом большие надежды возлагались на местное (интраназальное или ингаляторное) применение амфотерицина В, однако оно оказалось неэффективным. Роль внутривенного профилактического применения амфотерицина В пока не ясна, так как не было проведено рандомизированных исследований. Обычно препарат назначают в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сутки 3 раза в неделю. Не исключено, что в результате такой профилактики частота инвазивного аспергиллеза может быть снижена, однако общая выживаемость пациентов также может оказаться сниженной из-за токсичности. Тем не менее, многие клиники применяют такую профилактику.

Другой возможностью является пероральная профилактика итраконазолом (200 – 600 мг/сутки), что, как показано в рандомизированных исследованиях, снижает частоту возникновения инвазивных грибковых инфекций (не только аспергиллеза) . Итраконазол не обладает выраженной токсичностью, но при приеме инкапсулированной формы препарата не всегда достигается терапевтическая концентрация в плазме крови. Исходя из этих фармакологических оснований, предлагали использовать только раствор итраконазола. Поскольку известно, что необходимая концентрация достигается в течение недели, терапию следует начинать с высоких доз (т.е. 800 мг/сутки в течение 5 – 7 дней); другие особенности описаны в других исследованиях .

Кандидоз

Клиническая картина кандидоза может проявляться в форме:

• поверхностной инфекции слизистых оболочек и/или кожи, например, кандидоз полости рта;
• кандидемии с выделением возбудителя из крови;
• острой диссеминированной инфекции с поражением органов, например, эндофтальмит, эндокардит;
• хронической диссеминированной инфекции, например, гепато-лиенальный кандидоз .

У некоторых пациентов, после ТКМ в периоде гранулоцитопении, может развиться диссеминированный кандидоз с поражением печени, селезенки, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, мозга и кожи. Патогенами здесь выступают C.albicans (7%-12%), другие виды Candida – в основном C.tropicalis (25%-38%).

Гепато-лиенальный кандидоз – форма, типичная для пациентов с гранулоцитопенией, сопровождающаяся, как правило, вначале рефрактерной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой с/без выявлением возбудителя в гемокультуре. При увеличении уровня гранулоцитов лихорадка обычно купируется, однако появляются гиперферментемия и характерные радиологические признаки поражения печени и селезенки (компьютерная томография, магнито-резонансная томография).

Кандидоз слизистых оболочек с поражением ротовой глотки, пищевода и вагины, как правило, легко распознается макроскопически благодаря характерному белому налету. Типичными симптомами являются сухость во рту, жажда, жжение в местах поражения, дисфагия, выделения из влагалища.

Для подтверждения диагноза необходимо провести микроскопическое исследование. Колонизацией принято считать ситуацию, при которой возбудитель обнаруживается в двух или более различных областях организма. В этой ситуации высок риск развития инвазивного кандидоза.

Распознавать виды Candida при микробиологическом исследовании необходимо по следующим соображениям: инфекция, вызванная некоторыми грибами рода Candida, не относящимися к виду C.albicans, чаще диссеминирует и протекает тяжелее, с более высоким уровень летальности. Кроме того, некоторые виды Candida, например, C.krusei и C.glabrata, мало чувствительны к флюконазолу. Исследования чувствительности грибов к различным антимикотикам были бы очень полезны в клинике, но общепринятых лабораторных методик в настоящий момент не существует.

Как и при инвазивном аспергиллезе, диагноз диссеминированного кандидоза является трудным; дифференциальную диагностику необходимо проводить так же, как при синдроме нейтропенической лихорадки. Диагноз ставят на основании выявления кандидемии, однако с помощью посевов крови распознается не более 60% случаев острого диссеминированного кандидоза.

Помимо обычного микробиологического исследования, существует метод лизис-центрифугирования изолята, который имеет ограниченное применение у пациентов с нейтропенией . В некоторых клиниках дополнительно используют серологические исследования (чаще всего Cand-Tec? , Fa. Ramco), однако эффективность этих методов не превышает 50%, равно как и других серологических методов . Особенно проблематично использование этого метода у иммунокомпрометированных пациентов. Серологическое исследование кандидоза не рекомендуют больным с гранулоцитопенией и СПИДом. У больных после трансплантации печени можно использовать серологический метод . Около 10 лет проводятся исследования по применению PCR-диагностики у больных с диссеминированным кандидозом, однако, этот метод не стал еще рутинным.

Гепато-лиенальный кандидоз, возникающий у больных с нейтропенией, обычно проявляется после восстановления гемопоэза. Помимо упорной фебрильной или субфебрильной лихорадки характерным признаком гепато-лиенального кандидоза является увеличение уровня? -глюкоронил-транспептидазы и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, свидетельствующее о холестазе. Посев крови у таких больных практически всегда безрезультатен. При подозрении не гепато-лиенальный кандидоз необходимо провести компьютерную томографию брюшной полости или ультразвуковое исследование эпигастральной области (последнее имеет смысл только при наличии очень опытного функционального диагноста). Кроме того, эффективна магнито-резонансная томография, которую необходимо проводить во всех сомнительных случаях. Пункционная биопсия печени с целью получения материала для микробиологического исследования часто оказывается неэффективной, хотя иногда диагноз ставят на основании исследования биоптата.

Поскольку в большинстве случаев речь идет о кандидемии, ассоциированной с центральным венозным катетером (ЦВК), то у клинически нестабильных больных ЦВК необходимо срочно удалить. Если пациент клинически стабилен, то при условии полноценной антимикотической терапии можно подождать восстановления гемопоэза до уровня гранулоцитов 1,0х109/л и тромбоцитов 50х109/л, чтобы уменьшить опасность кровотечения. Удаление ЦВК более эффективно, чем его замена “по проводнику”.

Тактика применения амфотерицина В при инвазивном кандидозе (кандидемии, кандидозном эзофагите и диссеминированной инфекции) практически такая же, как при инвазивном аспергиллезе, но доза препарата составляет 0,5 – 0,7 – (1,0?) мг/кг/сутки.

Другая группа препаратов для лечения как поверхностного, так и инвазивного кандидоза (кандидемия и гепато-лиенальный кандидоз) – это производные азола, и в первую очередь флюконазол (дифлюкан). Современные дозировки этого препарата варьируют от 100 мг/сутки (орофарингеальный кандидоз) до 800 мг/сутки (диссеминированный кандидоз), при этом даже высокие дозы обладают умеренным токсическим эффектом.

Поскольку некоторые грибы рода Candida, не относящиеся к виду C. albicans, cлабо чувствительны к флюконазолу, то при угрожающих жизни состояниях необходима начальная терапия амфотерицином В, возможно, с добавлением флюцитозина. Лечение флюконазолом проводят после идентификации возбудителя и стабилизации состояния больного. Роль итраконазола и, в еще меньшей степени кетоконазола (низорала), в терапии инвазивного кандидоза в настоящий момент неясна и определится после завершения большого исследования, посвященного профилактике и лечению кандидоза.

На основании данных, полученных in vitro, о высокой эффективности флюцитозина в отношении различных видов Candida, этот препарат (75 –100 мг/кг/сутки, разделенные на 4 дозы) используется в комбинации с амфотерицином В. Описан синергизм этих препаратов в отношении многих грибов . До сих пор используемая доза 150 мг/кг/сутки является слишком большой и без мониторинга концентрации в сыворотке может вызывать миелосупрессию. Терапевтическая концентрация в сыворотке составляет 40–70 мкг/мл. Редкими осложнениями являются тошнота, рвота, диарея вплоть до энтероколита, печеночная токсичность, экзантема, а также осложнения со стороны ЦНС (головная боль, нарушение сознания). В зависимости от местной эпидемиологической ситуации первично-резистентными к флюконазолу оказываются около 5% (C. albicans) В связи с этим флюцитозин должен применяться только в составе комбинированной терапии.

Длительность лечения при кандидемии должно быть не менее 14 дней; при диссеминированной инфекции – по меньшей мере до тех пор, пока не санируются очаги. В каждом случае длительность терапии определяется клинической ситуацией.

По поводу лекарственной профилактики кандидоза, так же, как и аспергиллеза, имеется много авторитетных мнений, но нет принятого стандарта. Одним из методов снижения частоты инвазивного кандидоза является пероральное применение флюконазола (100 – 400 мг/сутки). Эффективность такой профилактики доказана только для пациентов после трансплантации костного мозга или после трансплантации печени. У пациентов с острыми лейкозами и другими злокачественными заболеваниями чаще всего имеет место поверхностный кандидоз, при котором не показано преимуществ системного назначения флюконазола перед местным назначением раствора или суспензии амфотерицина В (44,45). При проведении индукции ремиссии острого миелоидного лейкоза, равно как и при трансплантации костного мозга и солидных органов, предусмотрена профилактика флюконазолом или, (во всяком случае, в Германии), местное применение суспензии амфотерицина В (амфоморонал). В остальных случаях решение о выборе противогрибкового препарата должно основываться на данных о колонизации пациента грибами рода Candida или другими возбудителями (см. “Алгоритм противогрибковой профилактики у пациентов с нейтропенией”).

Другие грибковые инфекции

Большинство других грибковых инфекций проявляются в виде локализованных органных поражений – пневмонией, менингитом или поражением кожи. Диссеминированные микозы имеют место у пациентов с выраженной иммуносупрессией.

Криптококкоз

Наиболее частыми возбудителями грибкового менингита являются криптококки. Существует два вида возбудителя: C.neoformans var. neoformans и C.neoformans var. gatii; второй вид в Европе не встречается. Оба вида представляют собой инкапсулированные дрожжеподобные грибы, которые наиболее часто присутствуют в почве и помете птиц. Заражение происходит при вдыхании контаминированного воздуха и пыли. У иммунокомпрометированных пациентов развивается пневмония, чаще всего - у получавших иммуносупрессивную терапию. После пневмонии (клинически “пневмония неясного генеза”) обычно происходит диссеминация, которая манифестирует криптококковым менингитом. Типичными симптомами такого менингита являются головная боль, заторможенность, симптомы повышения внутричерепного давления, парезы черепно-мозговых нервов. Менингизм отмечают примерно у половины пациентов, у больных со СПИД – еще реже. У ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов отмечали разницу в симптоматике криптококового менингита (табл.5) .

Таблица 5.
Клинические проявления криптококкового менингита у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов

Диагноз криптококкоза ставят на основании обнаружения криптококков в посевах крови или ликвора. При люмбальной пункции обычно имеет место повышенное давление ликвора. В ликворограмме отмечают возросший цитоз (не обязательно), повышенное содержание белка и сниженное содержание глюкозы. При микроскопическом исследовании могут быть обнаружены типичные инкапсулированные клетки гриба. Криптококковый антиген в ликворе и крови обнаруживается приблизительно в 90% случаев, этот метод до сих пор является простым и достаточно надежным средством диагностики и может применяться для скрининга при подозрении на криптококкоз. Микробиологическое исследование ликвора на специальных питательных средах (например, BACTEC) также является высоко чувствительным диагностическим методом.

Криптококковый менингит у иммунокомпрометированных пациентов так же, как и инвазивный аспергиллез, без лечения всегда ведет к гибели больного, даже в том случае, когда заболевание протекает подостро. Ранняя диагностика наряду с другими показателями, например, давлением ликвора, имеет важное прогностическое значение. Летальность при криптококковом менингите выше, прежде всего, у иммуноскомпроментированных пациентов не страдающих СПИДом. Терапией выбора является комбинация: амфотерицин В (0,7–1,0 мг/кг/сутки) + флюцитозин (100 – 150 мг/кг/сутки, разделенные на 4 дозы) + у пациентов со СПИДом флюконазол (400 мг/сутки). Такая начальное лечение должно продолжаться в течение не менее 14 дней, после чего назначают поддерживающую терапию флюконазолом в дозе 400 мг/сутки в течение восьми недель. При нетяжелом течении возможна первичная монотерапия флюконазолом. Вероятность выздоровления является относительно невысокой. Лечение должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута микробиологическая санация ликвора и титр антигенов криптококкоза в ликворе снизится до значения 1:8 и менее. Итраконазол также эффективен при криптококковом менингите и может являться альтернативой флюконазолу, однако необходимо учитывать его плохую проникаемость через гемато-энцефалический барьер.

Профилактика криптококкоза актуальна только для больных СПИД (CD4+ Т-лимфоциты < 0,2х109/л). В этих случаях стандартным методом профилактики является пожизненное назначение флюконазола в дозе 200 мг/сутки. Так как частота криптококкоза в различных регионах существенно варьирует, такую первичную профилактику криптококкоза проводят далеко не везде. В рандомизированном сравнительном исследовании эффективности профилактического применения флюконазола в дозе 200 мг/сутки и клотримазола у больных СПИД установлено достоверное снижение частоты криптококкового менингита при использовании флюконазола (0,9% против 7,1%) . Однако, поскольку криптококкоз в Германии встречается редко, его профилактика не является общепринятой.

Другие грибковые инфекции являютя редкими, поэтому для их диагностики применяют культуральные исследования различных биосубстратов (крови, ликвора, ткани) и гистологическое исследование биоптата. Серологические исследования не разработаны, за исключением гистоплазмоза. Молекулярно-биологические исследования в настоящий момент находятся в стадии эксперимента.

Терапией выбора при практически всех оппортунистических грибковых инфекциях является комбинация амфотерицин В + флюцитозин или монотерапия Амбизомом. Амфотерицин В неэфективен в отношении Candida lusitaniae, Scedosporium spp. и мало эффективен при лечении микозов, обусловленных зигомицетами, Trichosporon beigelii и Fusarium spp.

Эмпирическая терапия при лихорадке неясного генеза

Описанные до сих пор лечебные подходы рекомендуют в тех случаях, когда возбудитель инфекции известен. Достаточно часто, особенно в раннем периоде грибковой инфекции, за исключением фунгемии, определить возбудителя не удаtтся. Трудности диагностики и высокая летальность пациентов с нейтропенией от инвазивных грибковых инфекций, нередко выявляемых только на аутопсии, заставили разработать концепцию эмпирической антимикотической терапии. Ее проводят в случаях фебрильной лихорадки, рефрактерной к антибиотикам. Лихорадка считается рефрактерной, если фебрилитет сохраняется в течении 5–7 дней на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия. В качестве стандарта в такой ситуации принято считать применение амфотерици-на В в дозе 0,5–0,6 мг/кг/сутки. По данным некоторых исследований, в том числе проведенных EORTC, такая эмпирическая антифунгальная терапия позволяет снизить частоту инвазивных грибковых инфекций .

Некоторыми сравнительными исследованиями показано, что флюконазол также может использоваться для эмпирической терапии. Однако в Германии применение флюконазола в этой ситуации до сих пор не принято ввиду того, что он не обладает действием против возбудителей аспергиллеза.

В качестве альтернативы исследуют возможность применения Амбизома. Так, проводили сравнение эффективности и токсичности эмпирического применения Амбизома и амфотерицина В у пациентов с рефрактерной к антибитотикам нейтропенической лихорадкой. Было показано, что, несмотря на сравнимые показатели общей выживаемости больных, применение Амбизома позволило снизить частоту подтвержденных грибковых инфекций, уменьшить продолжительность фебрильной лихорадки и уровень нефротоксичности .

Выводы

1. Успехи лечения онкологических и онкогематологических заболеваний, применение аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга, равно как и трансплантации солидных органов, увеличивают шансы онкологических больных на выздоровление. В рамках этой терапии используют не только цитостатические, но и иммуносупрессивные препараты. Поэтому уровень инфицирования грибами постоянно растет как у пациентов с нейтропенией и/или иммуносупрессией, так и у других групп больных.
2. Наиболее частым возбудителями грибковых инфекций являются оппортунистические грибы родов Aspergillus и Candida; другие - Cryptococcus spp. и Fusarium spp., встречаются реже. Инвазивные микозы характеризуются тяжелым течением, поражением различных органов и систем, а также крайне трудной диагностикой.
3. Препаратами выбора являются амфотерицин В и Амбизом. Их необходимо применять в адекватных дозах, возможно в комбинации с флюцитозином или азольными производными (флюконазол, итраконазол и др.). Важным условием успешного лечения является нормализация уровня гранулоцитов, которая может быть достигнута с помощью гранулоцитарного или гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов. При некоторых инфекциях, в том числе при инвазивном аспергиллезе и других микозах, которых характеризуются образованием абсцессов, показано раннее хирургическое вмешательство.
4. Профилактика инвазивных микозов показана больным с высоким риском. Наряду с интенсивными мероприятиями, направленными на уменьшение контактов с возбудителями микозов, рекомендуется ранняя эмпирическая терапия амфотерицином В.

Литература

1. Fridkin, Jarvis. Epidemiology of nosocomial fungal infections // Clin. Microbiol. Rev.-1996.-Vol. 9, N4.-P. 499 – 511.
2. Bodey, Buelmann, Duguid. Fungal infections in cancer patients: an international autopsy survey// Eur. Clin. Microbiol.Infect. Dis.-1992.- Vol. 11, N2.- P. 99 – 109.
3. Groll, Shah, Mentzel, Schneider Jus-Nuebling, Huebner. Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infections at a university hospital // J. Infect.-1996.-Vol. 33, N1.-P. 23 - 32.
4. Ruhnke, Beyer. Antimykotische Proрhylaxe bei neutropenischen und immunsupp-rimierten Patienten // Med. Kl.-1997.- Vol.92.-P. 28 – 36.
5. Bodey, Vartivarian. Aspergillosis // Eur. Clin. Mcrobiol.Infect. Dis. –1989- Vol.8.-P. 413 - 437.
6. Abi-Said, Anaissie, Uzun. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species// Clin. Infect.- 1997.-Vol 24, N6.-P. 1122 – 1128.
7. Voss, Kluytmans, Koeleman. Occurrence of yeast bloodstreaminfections between 1987 and 1995 in five Dutch university hospitals // Eur. Clin. Mcrobiol.Infect. Dis. –1996.-Vol. 15, N12.-P. 909 – 912.
8. Nguyen, Peacock, Morris. The changing face of candidemia:emergence of non-Candida albicans species and antifungal resistance // Am.J. med.- 1996.-Vol. 100, N6.-P. 617 – 623.
9. Vartivarian, Anaissie, Bodey. Emerging fungal pathogens in immumocompromised patient: classification, diagnosis, and management // Clin.Infect. Dis.- 1993.- Vol. 17 (suppl. 2).-P. 487 - 491.
10. Pannuti, Gingrich, Pfaaler. Nosocomial pneumonia in adult patients undergoing bone marrow transplantation: a 9-year study // J. Clin. Onc.- 1991.-Vol. 9, N1.-P.77 – 84.
11. Fishmann, Rubin. Infection in organ-transplant recipiets // N.Engl. J.Med.- 1998.- Vol. 338.-P. 1741 – 1751.
12. McWhinnnney, Kibbler, Hamon. Progress in the diagnosis and managenent of aspergillosis in bone marrow transplantation: 13 years experience// Clin.Infect. Dis. – 1993.- Vol.17.-P. 397 – 404.
13. Wald, Leisenring, Van-Burik. Epidemiology of Aspergillus infections in a large cohort of patients undergoing bone marrow transplantation // Clin.Infect. Dis. –1997.-Vol. 175, N6.-P. 1459 – 1466.
14. Darouiche .Oropharyngeal and esophageal candidiasis in immunocompromised patients: treatment issues// Clin.Infect. Dis. –1998.- Vol.26.-P. 259 – 274.
15. Goodrin, Reed, Mori. Clinical features and analysis of risk factors for invasive candidal Infection after marrow transplantation// Clin.Infect. Dis. –1991.- Vol.164.-P. 731 – 740.
16. White, Cirrincione, Blevins. Cryptoccocal meningitis: outcome in patients with AIDS and patients with neoplastic disease// Clin.Infect. Dis. –1992.- Vol.165, N5.-P. 960 – 963.
17. Morrison. The infections complications of chronic lymphocytic leukemia// Semin. Oncol.- 1998.- Vol.25, N1.-P. 98 –106.
18. LaRocco, Burgert. Infections in the bone marrow transplant recipient and role of the microbiology laboratory in clinical transplantation // Clin. Mcrobiol. Rev.- 1997.-Vol. 10, N2.-P. 277 – 297.
19. Patel, Paya. Infections in solid-organ transplant recipients// Clin. Mcrobiol. Rev.- 1997.- Vol.10, N 1.-P. 80 – 124.
20. Anaissie, Bodey, Edwards. Definitions of Candida Infections // New York: Raven Press, 1993.-P. 407 –408.
21. Antilla, Elonen, Nording. Hepatosplenic candidiasis in patients with acute leukemia: incidence and prognostis implications // Clin.Infect Dis.- 1997.- Vol.24, N3.-P.375-380.
22. Gerson, Talbot, Lusk. Invasive pulmonary aspergillosis in adult acute leukemia: clinical clues to its diagnosis// J. Clin. Onc. –1985.- Vol.3.- P.1109- 1116.
23. Kuhlman, Fiscman, Burch. CT of invasive pulmonary aspergillosis //AJR Am. J. Roengenol.- 1988.- Vol.150, N 5.-P.1015 – 1020.
24. Bretagne, Costa, Marmorat-Khuong. Detection of Aspergillus spesies DNA in bronchoalveolar lavage samples by competitive PCR // J. Clin. Mcrobiol.- 1995.-Vol. 33, N 5.-P. 1164 – 1168.
25. Einsele, Hebart, Roller. Detection and identification of fungal pathogens in blood by using molecular probes // J. Clin. Mcrobiol.- 1997.- Vol. 35, N6.-P. 1353 – 1360.
26. Marina, Flynn, Rivera. Candida tropicals and Candida albicans fungemia in children with leukemia // Cancer.- 1991.- Vol. 68, N3.-P.:594 – 589.
27. Greger, Weeman, Jacobs. Lack of utility of the lysis-centrifugation blood culture method for detection of fungemia in immunocompromised cancer patients // J. Clin. Mcrobiol.-1998.- Vol.36, N1.-P. 290 – 293.
28. Takaki, Shimono, Ishimaru. Detection of Candida antigen and antibody in serum from patients with invasive Candidiasis// Int.J. Infect. Dis.- 1996.- Vol. 1, N2.- P.78 - 82.
29. Klingspor, Stintzing, Tollemar. Deep Candida infection in child liver transplant recipients:serological diagnosis and incidence// Acta Paediatr.- 1995.- Vol. 84, N4.-P. 424-428.
30. Buchman, Rossier, Merz. (Detection of surgical pathogens by in vitro DNA aplification. Part I. Rapid identification of Candida albicans in vitro amplification of a fungus-specific gene //Surgery.- 1990.- Vol. 108, N 2.-P. 338 – 347.
31. Speed, Dunt. Clinical and host differences between infections with the two varietles of Cryptococcus neoformans // Clin.Infect. Dis.- 1995.- Vol. 21, N1.-P. 28 – 34.
32. Chuck, Sand. Infections with Cryptococcus neoformans in the acquired immunodeficiency syndrome // N.Engl.J.Med. –1989.- Vol. 321, N12.-P. 794 – 799.
33. Denning, Stevens. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: review of 2,121 published cases // Rev. Infect. Dis. –1990.- Vol. 13, N2.- P. 345.
34. Coukell, Brogden. Liposomal Amphotericin B // Drugs.- 1998.- Vol. 55.-P. 585 – 612.
35. Caillot, Casasnovas, Bemard. Improved management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients using early thoracic computed tomographicscan and surgery // J. Clin. Onc. –1997.- Vol.15, N 1.-P. 139 –147.
36. Francis, Walsh. Evolving role of flucytosine in immunocompromised patient: new insights into safety, pharmacokinetics, and antifungal therapy //Clin.Infect. Dis. –1992.-Vol.15, N6.-P. 1003 – 1018.
37. Dismukes, Cloud, Gallis. Treatment of cryptococcal meningitis with combination amphotericin B and flucytosine for as compared with six weeks// N.Engl.J.Med. –1987.- Vol.317, N6.-P.334 – 341.
38. Centres for disease control and prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Mord Mortal Wkly Rep Jan 3; 1997.- Vol. 46(Rr-1).-P.1-79.
39. Glasmacher, Molitor, Mezger. Antifungal prophylaxis with itraconasole in neutropenic patients: pharmacological, microbiological and clinical aspekt // Mycoses.- 1996.- Vol. 39.-P. 249 – 258.
40. Beyer, Schwartz, Heinemann, Siegert. Strategies in the prevention of of invasive pulmonary aspergillosis in immunosuppressed or neutropenic patients // Antimicrob. Agent. Chemoter. –1994.- Vol. 38.-P. 911 –917.
41. Lortholory, Dupont. Antifungal prophylaxis during neutropenia and immunodeficiecy // Clin. Mcrobiol.- 1997.- Vol. 10, N 3.-P. 477 – 504.
42. Goodman, Winston, Greenfeld N. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation// Engl.J.Med. – 1992.- Vol.326, N13.-P.845 – 851.
43. Lumbreras, Cuervas-Mons, Jara. Randomized trial of fluconazole versus nystatin for the prophylaxis of Candida infections following liver transplantation // Int.J. Infect. Dis. –1996.- Vol.174, N3.-P. 583 –588.
44. Winston, Chandrasecar. Fluconazole prophylaxis of fungal infections in patients with acute leukemia. Results of randomized placebo-controlled, double-blind, multicenter trial //Ann. Int. Med.- 1993.- Vol. 118, N 7.-P. 495 – 503.
45. Menichetti, Del-Favero, Martino. Preventing fungal infection in neutropenic patients with acute leukemia: fluconazole compared wiht oral amphotericin B // The GIEMA infection Program.Ann. Int. Med. –1994.- Vol.120.-P. 913 – 918.
46. Powderly, Finkenstein, Feinberg A randomized trial comparing fluconazole with clotrimazole troches for the prevention of fungal infections in patients with advanced human immunodeficiency virus infections. NIAID AIDS Clinical Trials Group // N.Engl.J.Med. –1995.- Vol. 332, N11.-P. 700 – 705.
47. Nightingale, Cal, Peterson. Primary prophylaxis with fluconazole against systemic fungal infections in HIV-positive patients // AIDS.- 1992.- Vol. 6, N2.-P. 191 – 194.
48. EORTC int.antimicrob.therapy coop.gr. Empiric antifungal therapy in febrile granulocytopenic patients. EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group // Ann. J. Med.- 1989.-Vol. 86, N6.-P. 688 – 672.
49. Walsh, Finberg, Arndt. Liposomal Amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia // N.Engl.J.Med. –1999.- Vol. 340.-P.764 – 771.

Р.Ф. Айзятулов, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького МЗ Украины

Кератомикозы
Отрубевидный (разноцветный) лишай
Этиология, патогенез
Возбудителями отрубевидного лишая являются Pityrosporum orbiculare, Malassesia furfur. Чаще болеют люди среднего возраста и дети. Развитию заболевания способствуют несбалансированное питание, патологические изменения внутренних органов, гипергидроз, себорея, нарушения углеводного обмена и физиологического шелушения кожи. Для отрубевидного лишая характерно хроническое рецидивирующее течение и контагиозность.
Клиника
Очаги поражения появляются преимущественно на плечах, груди, спине, часто в области шеи, волосистой части головы в виде розовых, коричневых пятен, склонных к слиянию. При поскабливании пятен наблюдается нежное отрубевидное шелушение. Субъективные ощущения отсутствуют.
Диагностика
Для диагностики отрубевидного (разноцветного) лишая применяются:
Проба Бальзера (при смазывании 3-5% раствором йода пораженные участки кожи окрашиваются более интенсивно, что происходит вследствие разрыхления рогового слоя эпидермиса).
Бактериоскопическое (бактериологическое) исследование.
Люминесцентное исследование (золотисто-желтое свечение очагов поражения при облучении люминесцентной лампой).
Общее лечение рекомендуется проводить при хронических рецидивирующих и распространенных формах заболевания. Назначаются противогрибковые препараты (флуконазол – 50 мг в сутки, в течение 2-4 нед; тербинафин – 250 мг в сутки, в продолжении 2 нед; кетоконазол – 200 мг в сутки, 2-3 нед; итраконазол – 200 мг в сутки, 7 дней).
Наружное лечение
Для местного лечения применяются: способ Демьяновича, обработка очагов поражения 20% эмульсией бензилбензоата (в течение 3 дней); смазывание участков поражения 3-5% серной (дегтярной) мазью или 3-5% резорциновым спиртом (1-2 раза в день); применение 5% салицилового спирта (утром) и 5% салициловой мази (на ночь); нанесение противогрибковых мазей (кремов). Курс лечения рекомендуется проводить в течение 2-3 нед 2-3 раза с месячным перерывом.

Узловатая трихоспория (пьедра)
Этиология, патогенез
Узловатая трихоспория – это заболевание кутикулы волоса с образованием на нем узелков белого (piedra alba) или черного (piedra nigra) цвета. Возбудителем белой пьедры является Trichosporon beigelii, а черной – Trichosporon hortai, которые относятся к дрожжеподобным грибам. Для заболевания характерно хроническое течение. Чаще наблюдается у молодых женщин. Выделяют следующие факторы, способствующие развитию заболевания: теплый климат, мытье волос кислым молоком, водой из непроточных водоемов, обработка волос минеральными маслами.
Клиника
Заболевание характеризуется появлением множественных (в количестве 20-30 и более) мелких, твердых (piedra – в переводе с испанского – камень) узелков, веретенообразной формы, которые нередко полностью охватывают волос и образуют сплошную муфту, в которой содержатся споры и мицелий гриба. Волосы не обламываются, поскольку не поражается кутикула. При белой пьедре поражаются волосы на голове, бороде, усах, половых органах, с образованием серовато-желтых узелков. При черной пьедре очаги поражения появляются преимущественно на голове в виде буроватых узелков с красноватым оттенком.
Диагностика
Для диагностики узловатой трихоспории применяются бактериоскопические (бактериологические) методы исследование.
Лечение
Для лечения узловатой трихоспории рекомендуется прием препарата тербинафин по 250 мг в сутки, в течение 6 нед. Необходимо 1 раз в сутки мыть голову раствором сулемы 1:1000-1:2000, сулемовым уксусом или 2% салициловой кислотой с последующим вычесыванием частым гребнем узелков и повторным промыванием волос горячей водой с мылом.

Псевдомикозы
Эритразма
Этиология, патогенез
Эритразма – хроническое поверхностное поражение кожи. Возбудителем является Corinebacteria fluorescens erythrasmae. Инфицирование происходит при тесном бытовом контакте с больным, предметами обихода; при попадании возбудителя из почвы в межпальцевые складки стоп, а затем на другие участки кожи. Развитию заболевания способствуют гипергидроз, влажность, высокая температура воздуха, а также индивидуальные особенности организма и химического состава пота.
Клиника
Клинические проявления эритразмы характеризуются появлением в складках кожи (подмышечных, пахово-бедренных, межпальцевых и др.) коричневых (кирпично-красных) с фестончатыми очертаниями, склонными к слиянию шелушащихся пятен. Субъективных ощущений нет.
Диагностика
Для диагностики эритразмы применяются:
микроскопическое (бактериологическое) исследование.
Люминесцентное исследование (при облучении лампой Вуда в очагах поражения отмечается кораллово-красное свечение).
Наружное лечение
Для наружного лечения эритразмы применяется 5% эритромициновая мазь (втирается в очаги поражения 2 раза в сутки, в течение 7 дней), 5% салициловый спирт (смазываются очаги поражения 2 раза в сутки, 7-10 дней), 3-5% раствор йода спиртовой (смазываются очаги поражения 2 раза в день, 7-10 дней), противогрибковые мази (кремы).
Профилактика: борьба с потливостью, соблюдение правил личной гигиены.

Подмышечный трихомикоз
Этиология, патогенез
Подмышечный трихомикоз – заболевание кутикулы волоса (подкрыльцовая область, лобок), характеризующееся образованием на волосах узелков без поражения кожи. Возбудителем является Corynebacterium tenuis Castellani. Инфицирование происходит от больного человека или загрязненных предметов обихода. Развитию заболевания способствуют повышенная потливость, несоблюдение правил личной гигиены.
Клиника
Заболевание характеризуется образованием на волосах слизистых мягких узелков, желтого (красного, черного) цвета, которые могут окутывать волос чехликом, в котором находятся кокковые, бациллярные микроорганизмы. Характерным является то, что пот, белье больных окрашиваются в тот же цвет, что и узелки.
Диагностика
Для диагностики эритразмы применяется микроскопическое (бактериологическое) исследование.
Лечение
Для проведения лечения эритразмы волосы сбривают, после чего кожу протирают 1-2 раза в день в течение 2 нед 0,1% раствором сулемы или 2% раствором формалина в 70о спирте или 2% салициловым спиртом или 1% спиртовым раствором йода.
Профилактика
Профилактические мероприятия по предупреждению инфицирования включают в себя борьбу с повышенной потливостью и соблюдение правил личной гигиены.

Дерматомикозы
Эпидермофития паховая
Этиология, патогенез
Возбудитель заболевания – Epidermophyton floccosum. Инфицирование происходит вследствие контакта с больным, предметами обихода (клеенки, мочалки, белье и др.). Развитию заболевания способствуют нарушение углеводного обмена, повышенная температура окружающей среды, усиленное потоотделение.
Клиника
Клинически заболевание характеризуется появлением очагов поражения в складках кожи (паховые, межъягодичные, подкрыльцовые и др.). Нередко в патологический процесс вовлекается кожа волосистой части головы, туловища, конечностей. Очаги в виде пятен розового цвета, округлые, с шелушением в центре. По краю пятна определяется отечный валик, состоящий из пузырьков, пустул, эрозий, корок, чешуек. Может наблюдаться мокнутие. Субъективно отмечается зуд кожи.
Диагностика
Для диагностики эпидермофитии паховой применяется микроскопическое (бактериологическое) исследование.
Лечение
Лечение проводится в зависимости от течения заболевания. При явлениях экзематизации внутрь назначаются антигистаминные препараты, гипосенсибилизирующие средства. Наружно на очаги поражения применяются примочки (0,25% раствор нитрата серебра, 2% раствор танина, риванол 1:1000 и др.). После стихания острых воспалительных явлений рекомендуется смазывание очагов поражения 3-5% раствором йода или 3-5% серно-дегтярной мазью, или противогрибковыми мазями (кремами) 1-2 раза в день, в течение 2-3 нед. Оптимальным является смена фунгицидных средств через каждые 5 дней после начала лечения.
Профилактика
Коррекция нарушений обменных процессов. Борьба с повышенной потливостью. Дезинфекция предметов обихода. Профилактическое смазывание фунгицидными препаратами 1-2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Эпидермофития стоп – заболевание распространено во всех странах мира. Часто (в 60-80% случаев) встречается среди взрослого населения.
Этиология, патогенез
Возбудитель эпидермофитии стоп – Trichophyton mentagraphytes. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным, предметами обихода или несоблюдении правил гигиены (посещение бань, бассейнов, пользование общими душевыми). Развитию заболевания способствуют гиповитаминоз, обменные и эндокринные нарушения, снижение иммунитета, вегетососудистая дистония, высокая температура окружающей среды, гипергидроз стоп (ношение резиновых сапог).
Клинические разновидности
Сквамозная форма. На сводах стоп, в межпальцевых складках между V и IV, IV и III пальцами стоп (наиболее тесное соприкосновение) появляются легкая эритема, шелушение, слабый зуд.
Интертригинозная форма. В межпальцевых складках между V и IV, IV и III пальцами стоп возникают эритема, мацерация, везикулы, трещины, зуд, жжение.
Дисгидротическая форма. На сводах стоп, в межпальцевых складках появляются эритема, пузырьки, пузыри с мутным содержимым (напоминают «разваренные саговые зерна»), мокнущие эрозии, серозное или гнойное отделяемое. Пациентов беспокоит зуд, болезненность. Могут возникать осложнения: лимфангит, лимфаденит, вторичная аллергическая сыпь (эпидермофитиды).
Сквамозно-гиперкератотическая форма. На подошвенной поверхности стоп образуются участки утолщения по типу омозолелости, пластинчатое шелушение, трещины.
Эпидермофития ногтей. Чаще поражаются ногтевые пластинки I, V пальцев стоп, в толще которых появляются желтоватые пятна. Свободный край пораженных ногтевых пластинок становится рыхлым, крошащимся. Ногтевые пластинки кистей в патологический процесс не вовлекаются.

Руброфития (рубромикоз)
Хроническое рецидивирующее заболевание кожи с поражением стоп, ногтевых пластинок (стопы, кисти), кожных складок, конечностей и других участков туловища.
Этиология, патогенез
Возбудителем руброфитии является Trichophyton rubrum Castellani. Инфицирование происходит от больного человека, предметов его обихода и в результате несоблюдения правил гигиены. Развитию заболевания способствуют экзогенные (травматизация, гипергидроз или сухость кожи стоп) и эндогенные факторы (эндокринопатии, иммунодефицит, сосудистые расстройства).
Клиника
Руброфития стоп
Интертригинозная форма. В межпальцевых складках стоп появляются шелушение, трещины. На тыльной и подошвенной поверхности стоп отмечаются гиперемия, инфильтрация, узелки, пузырьки, корки, муковидное шелушение. Больных беспокоит зуд.
Дисгидротическая форма. На тыльной поверхности и сводах стоп образуются пузырьки, эрозии, мокнутие. Пациенты жалуются на зуд, жжение, болезненность. Чаще болеют дети.
Сквамозно-гиперкератотическая форма. На подошвенной поверхности стоп появляются гиперемия, сухость, гиперкератоз, муковидное шелушение, наблюдается выраженность кожных борозд.
Руброфития кистей
На ладонях, тыле пальцев, запястье кожа красно-синюшного цвета, сухая, отмечается муковидное шелушение. По периферии очагов поражения выявляется валик, состоящий из узелков, пузырьков, корок.
Типы поражений ногтевых пластинок:
Нормотрофический. В толще ногтевой пластинки появляются белые, желтые пятна, полосы. Свободный край пораженных ногтевых пластинок неизменен, иногда зазубрен.
Гипертрофический. Ногтевая пластинка серовато-бурого цвета, тусклая, утолщенная, деформированная (подногтевой гиперкератоз), легко крошится.
Атрофический. Происходит истончение тела ногтя, вплоть до его отторжения (онихолизис).
Руброфития крупных складок
В складках кожи образуются крупные, желтовато-красного цвета, шелушащиеся очаги поражения с фестончатыми очертаниями в виде дуг, колец, гирлянд. По периферии отмечается валик, состоящий из узелков, корок.
Руброфития гладкой кожи
На туловище, ягодицах, голенях появляются глубокие фолликулярно-узловатые элементы. Могут поражаться волосы. Пациенты жалуются на зуд.
Общее лечение (эпидермофития стоп, руброфития)
При распространенных поражениях кожи, ногтевых пластинок назначаются противогрибковые препараты для внутреннего применения.
Гризеофульвин. Внутрь после еды по 0,125 г 3 раза в день с 1 чайной ложкой растительного масла. При массе тела пациентов 61-70 кг назначается 6 таблеток; 71-80 кг – 7 таблеток и более 80 кг – 8 таблеток. В течение 1-го месяца рекомендуется принимать ежедневно, 2-го – через день, затем 1 раз в 3 дня в течение 8-10 мес. Детям препарат назначается из расчета 16-18 мг/кг в сутки, в течение 2 нед ежедневно, затем 2 нед через день, и последующие 3 нед 2 раза в неделю.
Тербинафин. Назначается внутрь после еды по 250 мг 1 раз в сутки или по 125 мг 2 раза в сутки, от 6 нед до 3 мес.
Кетоконазол. Внутрь после еды по 200 мг в сутки, 6-7 мес.
Итраконазол. Внутрь после еды по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед, затем перерыв – 3 нед. Необходимо 2-4 таких курсов лечения.
Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик), оказывающий фунгицидное действие в отношении дрожжевых грибов, дерматомицетов, некоторых плесневых грибов, что важно при грибковых заболеваниях, обусловленных смешанной флорой. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран грибов, нарушая их целостность и функции и приводя в результате к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство патогенных грибов. Резистентность к препарату в клинической практике не встречается. Благодаря кишечнорастворимой оболочке натамицин в таблетках действует только в кишечнике. Препарат не всасывается из пищеварительного тракта, через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, не токсичен, не оказывает аллергизирующего действия. Назначается натамицин по 100 мг 4 раза в день (10-15 дней).
При острых воспалительных явлениях рекомендуются антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты. При хроническом течении – иммуномодуляторы, биогенные препараты, биогенные стимуляторы, ангиопротекторы, витамины.
Наружное лечение
При острых воспалительных явлениях на стопы назначаются ванночки 1 раз в сутки в течение 15-20 мин (37-38 о С) с отваром коры дуба (20 г на 3-4 л воды) или отваром ромашки (10 г на 3-4 л воды). На очаги поражения накладываются примочки с раствором нитрата серебра (0,25-0,5%), резорцина (2%), танина (2%) и др. После стихания острых воспалительных явлений для обработки пораженной кожи назначаются анилиновые красители (1-2% растворы), раствор йода спиртовой (2%), фукорцин, антимикотические мази (кремы) 1-2 раза в сутки в течение 2-3 нед. При сквамозно-гиперкератотической форме назначается мыльно-содовая ванночка с последующей механической чисткой кожи стоп, а затем кератолитические лаки, мази. Применяется лак следующего состава: йод кристаллический 10,0; салициловая, молочная, бензойная кислоты по 30,0; димексид 20,0; коллодий 100,0 мл. Лак наносится на очаги поражения 5-6 раз в сутки. На 4-5-й день лечения рекомендуется на 12 ч накладывать компресс с 10% салициловой мазью, после чего делать мыльно-содовую ванночку и соскабливание тупым скальпелем отслоившегося рогового слоя. Затем, в течение 1-2 мес на пораженные участки кожи наносятся противогрибковые мази (кремы). При микотических поражениях гладкой кожи и стоп применяется 2% крем натамицина (Пимафуцин) 2-5 раз в сутки в течение 10-20 дней. При остром течении микозов, осложненных вторичной инфекцией, назначается 2-3 раза в день 2% крем Пимафукорт, при хроническом – 2% мазь Пимафукорт. Они могут применяться длительное время, не вызывая побочных эффектов. При лечении онихомикозов на стопы рекомендуется мыльно-содовая ванночка. Затем проводится механическая чистка пораженных ногтевых пластинок и накладываются размягчающие мази, пластыри. Производится обязательная механическая чистка ногтевых пластинок 1 раз в неделю до отрастания новых в течение 6 мес.
Профилактика
Общественная
Поддержание санитарно-гигиенического состояния бань, душевых, прачечных.
Обеспечение нормального функционирования отводящей канализационной системы.
Соблюдение правил гигиенического режима – обработка помещений дезинфицирующими растворами (0,5% раствор хлорамина, 3-5% раствор лизола и др.).
Проведение регулярных медицинских осмотров работников бань, прачечных (выявление и лечение больных).
Снабжение работников бань, прачечных индивидуальной обувью.
Личная
Тщательное гигиеническое ухаживание за кожей стоп.
Пользование индивидуальной обувью.
Борьба с потливостью (присыпки, 3% раствор формалина или втирание в течение 3 дней смеси следующего состава: уротропин, дистиллированная вода по 20,0 мл, окись цинка, тальк по 25,0 г, глицерин 10,0 мл; при рецидиве этот 3-дневный курс повторяют, но не ранее чем через 3-4 мес).

Трихофития (антропофильная)
Этиология, патогенез
Возбудителем является Trichophyton tonsurans. Инфицирование происходит от больного человека, предметов его обихода (расчески, головные уборы и др.). Развитию заболевания способствуют эндокринные нарушения, снижение реактивности организма, влажность окружающей среды, травматизация рогового слоя кожи.
Клинические формы
Поверхностная трихофития гладкой кожи. Чаще болеют дети. На открытых участках кожи (лицо, шея), появляются округлые, эритематозно-сквамозные очаги поражения с четкими, приподнятыми краями, состоящими из везикул, пустул, корок, склонные к периферическому росту и слиянию. В центральной части очагов отмечается регресс. В процесс вовлекаются пушковые волосы. Пациентов беспокоит зуд.
Поверхностная трихофития волосистой части головы. Часто встречается у детей школьного возраста. Очаги поражения различной величины, неправильной формы, с нечеткими границами, слабо выраженным воспалением и шелушением. Волосы обламываются на расстоянии 2-3 мм от поверхности кожи («черные точки»). В очагах поражения сохраняются здоровые волосы.
Поверхностная трихофития ногтевых пластинок. У детей встречается редко (в 2-3% случаев). Поражаются только ногти кистей, которые становятся сероватыми, утолщенными. Свободные края пораженных ногтевых пластинок – крошащиеся, неровные.
Хроническая трихофития. Преимущественно болеют девочки. Развитию заболевания способствуют вегетососудистая дистония, дисфункция половых желез, иммунодефицитное состояние, гиповитаминоз, нерациональное лечение или его отсутствие.
Поражение гладкой кожи. На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, тыле кистей, голенях, ягодицах, реже на лице, туловище появляются неправильной формы розовато-синюшного цвета очаги поражения с шелушением на поверхности и нечеткими границами.
Поражение волосистой части головы. В затылочной и височной области возникают мелкие очаги поражения, в которых определяются шелушение, участки атрофии. Волосы обламываются на уровне кожи («черные точки»).
Поражение ногтевых пластинок. Встречается у 2/3 больных. В патологический процесс вовлекаются отдельные ногти пальцев кистей, которые становятся серыми, деформированными, крошатся и нередко отслаиваются (онихолизис).

Трихофития (зооантропофильная)
Этиология, патогенез
Возбудителем является Trichophyton mentagrophytes. Заражение происходит вследствие контакта с больными животными, инфицированными предметами. Существует также эпидемиологическая цепочка: грызуны – домашние животные – человек.
Клинические формы
Поверхностная трихофития. По клиническим проявлениям не отличается от поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильным трихофитоном.
Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы. Возникают единичные, глубокие очаги поражения с яркой гиперемией, гнойными корками. В центральной их части развивается абсцесс с разрушением кожи и волосяных фолликулов. Волосы выпадают, а из опустевших фолликулов выделяется гной. Клиническая картина напоминает медовые соты, Kerion Celsi (медовая сота Цельса). После регресса остаются втянутые рубцы, нередко спаянные с апоневрозом.
Инфильтративно-нагноительная трихофития лица. Появляются инфильтративые, фолликулярные, красно-бурого цвета бляшки с гнойными корками, пустулами и шелушением на поверхности. После их разрешения остаются атрофия, шелушение. Инфильтративно-нагноительная трихофития сопровождается интоксикацией, субфебрильной температурой тела, лимфангоитом, лимфаденитом, аллергическими высыпаниями (трихофитидами), которые могут быть везикулезными, лихеноидными, уртикарными, узловатыми, эритематозно-сквамозными.

Микроспория
В основном болеют дети. Отмечаются широкое распространение возбудителя в почве, на растениях, у животных и значительная его вирулентность.

Микроспория антропофильная
Этиология, патогенез
Возбудители заболевания – Microsporum ferrugineum (ржавый микроспорум), Microsporum Audonii (микроспорум Одуэна). Инфицирование происходит вследствие контакта с больным или предметами его обихода. Развитию заболевания способствуют иммунодефицитное состояние, гиповитаминоз, микротравмы кожи; повышенная температура окружающей среды, несоблюдение правил личной гигиены.
Клинические формы
Поверхностная микроспория гладкой кожи. Поражаются пушковые волосы. Очаги поражения отечные, гиперемированные, кольцевидные. По их краям выявляются интенсивная гиперемия, везикулы, корки, чешуйки. При обострении в центре формируются новые, ирисоподобные очаги.
Поверхностная микроспория волосистой части головы. Возникают неправильной формы, эритематозно-шелушащиеся очаги поражения с нечеткими краями, в которых волосы (не все) обломаны на расстоянии 5-8 мм над уровнем кожи и окружены серым чехликом, состоящим из спор гриба. В очагах поражения сохранены здоровые волосы, а вокруг определяются мелкие эффлоресценции (эритематозно-сквамозные пятна, розовато-ливидные, фолликулярные, лихеноидные папулы).

Микроспория зооантропофильная
Заболевание распространено во многих странах мира и является основной формой микроспории. Менее контагиозно, чем антропофильная микроспория.
Этиология, патогенез
Возбудитель – Microsporum canis. Заражение происходит вследствие контакта с больными котятами, реже взрослыми кошками, собаками, инфицированными предметами, с больным человеком.
Клинические формы
Инфильтративно-нагноительная микроспория. Появляются единичные, крупные, инфильтративные, гиперемированные очаги поражения с четкими границами и серыми корками, чешуйками на поверхности. Все волосы обломаны на расстоянии 6-8 мм от кожи. Вокруг пораженных волос определяется серый чехлик, состоящий из спор гриба.
Глубокая нагноительная микроспория типа kerion. У пациентов отмечаются общее недомогание, лимфаденит, аллергические высыпания (микроспориды).
Диагностика
Микроскопическое (бактериологическое) исследование.
Люминесцентное исследование (при облучении лампой Вуда в очагах поражения отмечается изумрудно-зеленое свечение).
Общее лечение (трихофития, микроспория)
При поражении волосистой части головы и гладкой кожи с вовлечением в патологический процесс пушковых волос, а также при наличии множественных (более 3-х) очагов поражений на гладкой коже внутрь назначаются противогрибковые препараты.
Гризеофульвин назначается внутрь из расчета 20-22 мг/кг в сутки в 3 приема во время еды. До 2 отрицательных анализов на грибы, производимых с интервалом в 7 дней, препарат рекомендуется принимать ежедневно, затем через день в течение 2 нед и потом 2 раза в неделю в течение 2 нед. Необходимо запивать таблетки гризеофульвина растительным маслом (1 десертная ложка) для лучшей резорбции препарата в тонком кишечнике. Во время приема гризеофульвина проводятся клинико-лабораторные исследования – общий анализ крови, мочи 1 раз в 7-10 дней, функциональные пробы печени.
Тербинафин применяется внутрь 1 раз в сутки вечером, после еды в течение 6-8 нед. При массе тела 12-20 кг назначается 62,5 мг в сутки, 21-40 кг – 125 мг в сутки и более 40 кг – 250 мг в сутки в течение 4-8-12 нед. При микроспории для достижения положительного эффекта необходимо увеличение суточной дозы на 50%.
Кетоконазол назначается внутрь после еды. При массе тела до 29 кг – 50 мг в сутки, 20-40 кг – 100 мг в сутки в течение 6-8 нед.
Итраконазол применяется внутрь после еды. При массе тела до 25 кг – 100 мг в сутки, более 25 кг – 100 мг утром и 100 мг вечером, 30 дней.
В комплексную терапию необходимо включать общеукрепляющие препараты, гепатопротекторы, витамины (А, С, поливитаминные препараты), вазоактивные средства, иммуномодуляторы.
Наружное лечение
Производится бритье волос, мытье головы мылом и щеткой 1 раз в 7-10 дней. Пораженные участки на волосистой части головы смазываются в течение 2-3 нед утром 2-5% спиртовым раствором йода или препаратом К-2 (йод кристаллический 5,0 г, тимол 2,0 г, деготь березовый 10,0 г, рыбий жир 15,0 г, хлороформ 45,0 г, спирт камфорный 40,0 мл), а вечером одной из нижеприведенных мазей (салициловая кислота 1,5 г, гризеофульвин 1,5 г, димексид 5 мл, вазелин 30,0 г); (салициловая кислота 3,0 г, сера осажденная 10,0 г, деготь березовый 10,0 г, вазелин 100 г), 10-15% серно-дегтярной мазью или противогрибковыми кремами (мазями).
Инфильтративно-нагноительная форма. На очаги поражения вначале назначаются примочки (влажно-высыхающие повязки) с гипертоническими и дезинфицирующими растворами. После стихания острых воспалительных явлений накладывается 10% ихтиол-2% салициловая мазь в течение 7 дней, противогрибковые (кремы) мази. Проводится ручная эпиляция пораженных волос.
Изолированное поражение гладкой кожи (лечение см. выше).

Фавус (парша)
Хроническое заболевание кожи, волос, ногтей, а нередко и внутренних органов. Контагиозность заболевания небольшая.
Этиология, патогенез
Возбудителем фавуса является антропофильный гриб Trichophyton schonleinii. Инфицирование происходит от больного человека, предметов его обихода (шапки, одежда, белье и др.) и реже от мышей, кошек и других животных. Развитию заболевания способствуют расстройства функции эндокринной системы, желудочно-кишечные заболевания, иммунодефицит, гиповитаминоз, микротравматизм, несоблюдение правил личной гигиены.
Клиника
Инкубационный период длится в среднем 2-3 нед.

Фавус волосистой части головы
Скутулярная форма. Вокруг волос появляются эритематозные пятна, которые через 15 дней превращаются в скутулу (щиток) – блюдцеобразный, сухой, коркоподобный, ярко-желтый элемент диаметром 2-4 мм, во вдавленном центре которого торчит волос. Скутула является чистой культурой гриба в роговом устье фолликула. Волосы тускнеют, становятся пепельно-серыми, легко выдергиваются. Отмечается рост очагов поражения по периферии с разрешением в центре. После регресса остается рубцовая атрофия со стойким облысением.
Импетигинозная форма. Возникают пустулы, которые позднее засыхают в желтые сухие псевдокорки, состоящие из спор гриба. После разрешения высыпаний остается атрофия со стойким выпадением волос.
Сквамозная форма. В очагах поражения появляются гиперемия кожи, желто-белые чешуйки. Волосы тусклые, сухие, имеют «запыленный вид». После регресса наблюдается атрофия кожи, стойкое выпадение волос. От больных исходит своеобразный «мышиный» («амбарный») запах, который обуславливают метаболиты сопутствующей микробной флоры. Без лечения отмечается длительное течение (десятки лет). Иногда поражаются лимфатические узлы.
Фавус гладкой кожи обычно сочетается с поражением волосистой части головы.
Скутулярная форма. Образуются больших размеров скутулы, которые сливаются и постепенно разрастаются.
Сквамозная форма. Появляются склонные к слиянию очаги поражения, в которых наблюдаются эритема, шелушение.
Импетигинозная форма. Возникают поверхностные фолликулярные папулы.
Фавус ногтей. Чаще поражаются ногтевые пластинки кистей, в толще которых отмечаются желтое пятно (скутула), подногтевой гиперкератоз. Ногтевая пластинка утолщается, крошится.
Фавус внутренних органов. Развивается у ослабленных истощенных пациентов. Происходит гематогенное метастазирование возбудителя. Описаны фавозные поражения легких, пищеварительного тракта, оболочек и веществ мозга (менингоэнцефалит), опорно-двигательного аппарата.
Могут возникать фавиды (аллергические высыпания), которые бывают везикулопустулезными, лихеноидными, псориазоформными, уртикарными, эритематозно-сквамозными.
Диагностика: микроскопическое (бактериологическое) исследование.
Общее лечение
Внутрь назначаются гризеофульвин из расчета 16 мг/кг в сутки и другие противогрибковые препараты, а также витамины, общеукрепляющие средства, иммунопротекторы.
Наружное лечение: противогрибковые кремы (мази), йодно-мазевое лечение.
Профилактика
Профилактические мероприятия те же, что и при трихофитии, микроспории, фавусе.
Своевременное выявление, изоляция и лечение больных. Дезинфекция инфицированных вещей, постельных принадлежностей. Санитарно-эпидемиологическая обработка помещений (первичная, текущая, заключительная). Плановые осмотры детских коллективов (карантин, дезинфекция). Тщательное наблюдение за парикмахерскими (систематический осмотр персонала, дезинфекция инструментов). Контроль популяции беспризорных кошек, собак, тщательное обследование люминесцентной лампой членов семьи больного, домашних животных. Ветеринарный надзор за животными (своевременное выявление больных животных, их изоляция). Санитарно-просветительская работа.

Глубокие микозы
Бластомикоз, криптококкоз (европейский бластомикоз)
Заболевание характеризуется преимущественным поражением мозга, мозговых оболочек и высокой летальностью. Течение острое, подострое, хроническое.
Этиология, патогенез
Возбудителем заболевания является Cryptococcus neoformans, который находится в почве, помете птиц. Заражение происходит от голубей (переносчики из почвы), гнездовий голубей (чердаки, сараи). Нередко наблюдается носительство патогенного гриба (кожа, слизистые оболочки). Входными воротами инфекции, как правило, служат дыхательные пути.
Клинические формы
Острая форма. Отмечаются повышение температуры тела, боли в груди. На коже появляются бляшки, папулы. Чаще возникают множественные узлы, которые изъязвляются, в результате чего образуются кровоточащие язвы с подрытыми краями и вялыми грануляциями на поверхности. После заживления остаются неправильные, втянутые рубцы.
Подострая форма. По клинической картине напоминает туберкулезные поражения кожи, бронхогенный рак.