ความเสี่ยงสูงต่อดาวน์ซินโดรม การวิเคราะห์และคัดกรอง ความเสี่ยงสูงของดาวน์ซินโดรม การวิเคราะห์และการตรวจคัดกรอง ความเสี่ยงของการพัฒนา DM 1 ถึง 4 จริง

เว็บไซต์ให้ข้อมูลอ้างอิงเพื่อวัตถุประสงค์ในการให้ข้อมูลเท่านั้น การวินิจฉัยและการรักษาโรคควรดำเนินการภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ ยาทั้งหมดมีข้อห้าม ต้องการคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ!

นูเรียถามว่า:

สวัสดี ฉันอายุ 25 ปี ในสัปดาห์ที่ 16 ของการตั้งครรภ์ ฉันผ่านการทดสอบสำหรับแม่ AFP 30.70 / 0.99 แม่ / และสำหรับ hCG 64.50 / 3.00 แม่ / ช่วยบอกหน่อยค่ะ ว่าเลขหมายอะไร มีโอกาสเป็นเบาหวานมั้ยคะ? การตั้งครรภ์ของฉันคือ 27-28 สัปดาห์ เพิ่งรู้ผลการตรวจ ฉันกำลังรับ Duphaston ในเวลานั้น บอกฉันทีว่ามีความเสี่ยงสูงแค่ไหน ขอขอบคุณ.

จากข้อมูลที่คุณให้มา ความเสี่ยงของเด็กที่มีพยาธิสภาพทางพันธุกรรมของดาวน์ซินโดรมนั้นต่ำ

นูเรียถามว่า:

ขอขอบคุณสำหรับการชี้แจง. แต่ฉันได้รับความเสี่ยงที่ศูนย์ ฉันกังวลมาก ข้อมูลอื่นใดที่นำมาพิจารณาเพื่อระบุความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน? TVP-1.5, DNA-3.2. อัลตร้าซาวด์ที่ 20 สัปดาห์ที่ดี ขอบคุณอีกครั้ง.

เป็นไปได้มากว่าระดับความเสี่ยงถูกคำนวณโดยคำนึงถึงมูลค่าที่เพิ่มขึ้นของเอชซีจีเนื่องจากตัวบ่งชี้การสำรวจที่เหลือที่คุณนำเสนอนั้นสอดคล้องกับบรรทัดฐาน

นาตาเลียถามว่า:

สวัสดี. ช่วยด้วย ฉันได้รับผลการตรวจแล้วอารมณ์เสีย ใส่:
ความเสี่ยงด้านอายุของ DM 1:371
ค่าความเสี่ยง DM 1: 306
AFP 26.04 Mohm 0.86, HCGb 29.74 Mohm 1.87
อายุ 35 ปีเต็ม ตั้งครรภ์ครั้งที่สอง ตรวจคัดกรองเป็นระยะเวลา 15 สัปดาห์ 6 วัน โดยมีความแตกต่าง - พวกเขาทำอัลตราซาวนด์และหลังจาก 2 วันพวกเขาก็เจาะเลือด
บทสรุป – ความเสี่ยงด้านธรณีประตู
บอกว่าแย่? ขอขอบคุณ

ความเสี่ยงของพยาธิวิทยาทางพันธุกรรมสามารถประเมินได้สูงกว่าค่าเฉลี่ยเล็กน้อย ไม่มีเหตุผลที่จะต้องตื่นตระหนก การตรวจคัดกรองจะประเมินความน่าจะเป็นที่จะมีลูกที่มีพยาธิสภาพทางพันธุกรรมเท่านั้น

นาตาเลียถามว่า:

นอกเหนือจากก่อนหน้านี้
อัลตร้าซาวด์เสร็จสิ้นเมื่ออายุ 16 สัปดาห์ TVP 4 มม. (ฉันอ่านมาว่าพวกเขามักจะวัดได้ถึง 14 สัปดาห์)
ที่ 17.5 สัปดาห์ กระดูกจมูก 6.3 มม.
เห็นได้ชัดว่าบนพื้นฐานของ TVP มีการกำหนดเกณฑ์สำหรับ SD มันคุ้มค่าที่จะกลัวหรือไม่? ขอขอบคุณ.

ขนาดของกระดูกจมูกเป็นเรื่องปกติ ความหนาของ TVP วัดก่อนสัปดาห์ที่ 14 ของการตั้งครรภ์ โดยที่ KTR ของทารกในครรภ์ (ขนาดก้นกบ-ขม่อม) ไม่เกิน 84 มม. เกินช่วงเวลานี้หรือที่ KTR สูงกว่า , ผลการศึกษายุติเป็นข้อมูล. ดังนั้น ในกรณีของคุณ ไม่จำเป็นต้องกังวล ความเสี่ยงตามเกณฑ์กำหนดไว้สำหรับคุณไม่ใช่โดยการวิเคราะห์ผลการตรวจคัดกรองและอัลตราซาวนด์ แต่ตามอายุของคุณ

เอเลน่าถามว่า:

สวัสดี บอกฉันที ผลลัพธ์ของการตรวจคัดกรองก่อนคลอด: ความเสี่ยงไตรมาสที่ 1 ของ trisomy 21 1:2472; ไตรมาสที่ 2 1:29 เป็นไปได้อย่างไร ความเสี่ยงที่ซับซ้อน 1:208 ผลการศึกษา 13 สัปดาห์: St. beta hCG 74.53ng / ml (1.74MoM) PaPP-A5684.00Mu|L (1.67MoM) TVP1.80mm (1.05MoM) ) 17 สัปดาห์: AFP 32.39 IU / ml (1.16 MoM) hCG 207.00 IU / l (6.44 MoM) 2 อัลตราซาวนด์จะเป็น 12.09 (21 สัปดาห์) ครั้งแรกที่ 12 สัปดาห์ 4 วัน ไม่พบการเบี่ยงเบน ต้องดำเนินการอย่างไร? ฉันอายุ 34 ปี มีลูก 1 คน

จากผลการตรวจคัดกรองครั้งที่ 2 ระดับ hCG เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โปรดระบุว่าเคยทานยาตัวใดก่อนเจาะเลือดวิเคราะห์หรือไม่?

Oksana ถามว่า:

คัดกรอง 18 สัปดาห์ 4 วัน
ความเสี่ยงด้านอายุ 1:135 ค่าความเสี่ยง 1:322
AFP 51.99 เดือนต่อเดือน 1.16
HCGb 15.60 เดือนต่อเดือน 1.61
ตั้งด่านเสี่ยงต้องทำอย่างไร?
ฉันอายุ 39 ปี ลูกคนที่สอง อัลตร้าซาวด์ที่ 21.3 สัปดาห์ โดยไม่มีการเบี่ยงเบน

เรียน Oksana พารามิเตอร์ทางชีวเคมีของการตรวจคัดกรองเป็นเรื่องปกติโดยสมบูรณ์ หากตามผลการวินิจฉัยอัลตราซาวนด์ไม่มีการเบี่ยงเบนก็ไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับการวินิจฉัยแบบแพร่กระจายเช่นกัน โดยปกติในสถานการณ์เช่นนี้ในระยะเวลา 22 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์จะทำการตรวจอัลตราซาวนด์สำหรับการตรวจนี้ผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสมที่สุดซึ่งมีประสบการณ์ในการวินิจฉัยก่อนคลอดของความผิดปกติ แต่กำเนิดจะถูกเลือก อย่างไรก็ตาม หากคุณเชื่อถือคุณสมบัติของผู้เชี่ยวชาญที่ทำอัลตราซาวนด์ครั้งล่าสุดเมื่อ 21.3 สัปดาห์ คุณไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำ คุณสามารถอ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับการตีความผลการตรวจคัดกรองทางชีวเคมีของไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ได้ในส่วนข้อมูลทางการแพทย์ของเราที่อุทิศให้กับวิธีการวินิจฉัยนี้ โดยใช้ชื่อเดียวกันว่า: การคัดกรอง .

นาตาเลียถามว่า:

สวัสดี! โปรดช่วยให้ฉันเข้าใจผลการตรวจคัดกรอง 1 ครั้ง ภายใน 10 สัปดาห์ ฉันอายุ 41 ปี น้ำหนัก 48 กก. การคลอดบุตรเป็นอันดับแรก
KTR 31mm
TVP สูงถึง 2mm
เครื่องหมาย hCGb: conc. ค่ามาตรฐาน 100.1 นาโนกรัม/มล. ส่งกำลังออก1.28
เครื่องหมาย PAPP-A: conc. 623.9 mU/L, ตาม PTO 0.58
พวกเขาเสี่ยงสูงที่จะเป็นดาวน์ซินโดรม ความเสี่ยงอายุ 1:70 ความเสี่ยงที่คำนวณได้ 1:65
เท่าที่ฉันรู้ ขีดจำกัดของบรรทัดฐานสำหรับ PTO คือ 0.5-2.0 การอ่าน POM ของฉันไม่ปกติหรือไม่ ฉันมีเหตุให้ต้องกังวลหรือไม่? ในครอบครัวฉันและสามีไม่มีโรคประจำตัว ฉันจะขอบคุณมากสำหรับคำตอบ

น่าเสียดายที่เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงของความผิดปกติของโครโมโซม พวกเขาไม่เพียงแต่ได้รับคำแนะนำจากตัวชี้วัด MOM เท่านั้น แต่ยังประเมินผลการศึกษาทั้งหมดโดยรวมด้วย ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง ขอแนะนำให้ปรึกษานักพันธุศาสตร์ ซึ่งร่วมกับนรีแพทย์ที่เข้าร่วม สามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการแทรกแซงในการวินิจฉัย เช่น การเจาะน้ำคร่ำ คุณสามารถรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับปัญหานี้ได้ในส่วนเฉพาะของเว็บไซต์ของเรา: กลุ่มอาการดาวน์

เรียนรู้เพิ่มเติมในหัวข้อนี้:

• การตรวจเลือดเพื่อหาแอนติบอดี - การตรวจหาโรคติดเชื้อ (หัด, ตับอักเสบ, Helicobacter pylori, วัณโรค, Giardia, treponema, ฯลฯ ) การตรวจเลือดเพื่อหาแอนติบอดี Rh ในระหว่างตั้งครรภ์
• การตรวจเลือดเพื่อหาแอนติบอดี - ชนิด (ELISA, RIA, immunoblotting, วิธีทางซีรั่ม), บรรทัดฐาน, การตีความผลลัพธ์ ยื่นได้ที่ไหนคะ? ราคาวิจัย.
• การตรวจเลือดทางชีวเคมี - บรรทัดฐานความหมายและการตีความตัวบ่งชี้ในผู้ชาย ผู้หญิงและเด็ก (ตามอายุ) ความเข้มข้นของไอออน (อิเล็กโทรไลต์) ในเลือด: โพแทสเซียม โซเดียม คลอรีน แคลเซียม แมกนีเซียม ฟอสฟอรัส
• การตรวจเลือดทางชีวเคมี - บรรทัดฐานความหมายและการตีความตัวบ่งชี้ในผู้ชาย ผู้หญิงและเด็ก (ตามอายุ) ตัวชี้วัดเมแทบอลิซึมของธาตุเหล็ก: ธาตุเหล็กทั้งหมด, ทรานเฟอร์ริน, เฟอร์ริติน, แฮปโตโกลบิน, เซรูโลพลาสมิน

ดาวน์ซินโดรมไม่ใช่โรค แต่เป็นพยาธิสภาพที่ไม่สามารถป้องกันและรักษาได้ ทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์มีโครโมโซมพิเศษตัวที่สามในโครโมโซมคู่ที่ 21 ส่งผลให้จำนวนของพวกเขาไม่ใช่ 46 แต่ 47 กลุ่มอาการดาวน์เกิดขึ้นในหนึ่งใน 600-1,000 ทารกแรกเกิดจากผู้หญิงที่อายุเกิน 35 ปี เหตุผล เหตุใดจึงเกิดขึ้น ยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างถี่ถ้วน แพทย์ชาวอังกฤษ จอห์น แลงดอน ดาว์น บรรยายถึงกลุ่มอาการนี้เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2409 และในปี พ.ศ. 2502 ศาสตราจารย์เลอเฌินชาวฝรั่งเศสได้พิสูจน์ว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรม

เป็นที่ทราบกันดีว่าเด็กได้รับโครโมโซมครึ่งหนึ่งจากแม่และครึ่งหนึ่งจากพ่อ เนื่องจากไม่มีวิธีการรักษาดาวน์ซินโดรมที่ได้ผล โรคนี้จึงถือว่ารักษาไม่หาย คุณสามารถใช้มาตรการได้ และหากต้องการให้กำเนิดบุตรที่มีสุขภาพดี ให้ติดต่อคำปรึกษาทางพันธุกรรมทางการแพทย์ โดยอิงจากการวิเคราะห์โครโมโซมของผู้ปกครอง โดยจะตัดสินว่าลูกจะเกิดมามีสุขภาพแข็งแรงหรือเป็นดาวน์ซินโดรม

เมื่อเร็วๆ นี้ เด็กเหล่านี้เกิดมาบ่อยขึ้น พวกเขาเชื่อมโยงกับการแต่งงานตอนปลาย กับการวางแผนการตั้งครรภ์เมื่ออายุ 40 ปี เชื่อกันว่าหากคุณยายให้กำเนิดลูกสาวหลังจากอายุ 35 ปี หลานๆ อาจเกิดมาพร้อมกับดาวน์ซินโดรม แม้ว่าการวินิจฉัยก่อนคลอดจะเป็นกระบวนการตรวจที่ซับซ้อน แต่ก็มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะยุติการตั้งครรภ์ได้

ดาวน์ซินโดรมคืออะไร. มักจะมาพร้อมกับความล่าช้าในการพัฒนายนต์ เด็กเหล่านี้มีข้อบกพร่องของหัวใจพิการ แต่กำเนิด, พยาธิสภาพของการพัฒนาของอวัยวะของระบบทางเดินอาหาร 8% ของผู้ป่วยดาวน์ซินโดรมเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว การรักษาด้วยยาสามารถกระตุ้นกิจกรรมทางจิตทำให้ฮอร์โมนไม่สมดุล ด้วยความช่วยเหลือของกายภาพบำบัด การนวด การออกกำลังกายเพื่อการบำบัด คุณสามารถช่วยให้บุตรหลานของคุณได้รับทักษะที่จำเป็นสำหรับการดูแลตนเอง ดาวน์ซินโดรมมีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพันธุกรรม แต่สิ่งนี้ไม่ได้นำไปสู่การละเมิดการพัฒนาทางร่างกายและจิตใจของเด็กเสมอไป เด็กเหล่านี้และผู้ใหญ่ในอนาคตสามารถมีส่วนร่วมในทุกด้านของชีวิต บางคนกลายเป็นนักแสดง นักกีฬา และสามารถมีส่วนร่วมในกิจการสาธารณะ บุคคลที่เป็นโรคนี้จะมีพัฒนาการอย่างไรขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมที่เขาเติบโตขึ้นเป็นส่วนใหญ่ เงื่อนไขที่ดีความรักและความห่วงใยมีส่วนช่วยในการพัฒนาอย่างเต็มที่

ตารางความเสี่ยงดาวน์ซินโดรม แยกตามอายุ

โอกาสของดาวน์ซินโดรมขึ้นอยู่กับอายุของมารดา แต่สามารถตรวจพบได้โดยการทดสอบทางพันธุกรรมในระยะแรกของการตั้งครรภ์ และในบางกรณีด้วยอัลตราซาวนด์ โอกาสที่ทารกจะมีดาวน์ซินโดรมตั้งแต่แรกเกิดจะต่ำกว่าในระยะก่อนหน้าของการตั้งครรภ์ ทารกในครรภ์บางคนที่มีดาวน์ซินโดรมไม่รอด

ความเสี่ยงใดที่ถือว่าต่ำและอะไรที่ถือว่าสูง

ในอิสราเอล ความเสี่ยงของดาวน์ซินโดรมถือว่าสูงหากสูงกว่า 1:380 (0.26%) ทุกคนในกลุ่มเสี่ยงนี้ควรได้รับการตรวจน้ำคร่ำ ความเสี่ยงนี้เท่ากับความเสี่ยงของผู้หญิงที่ตั้งครรภ์เมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไป

ความเสี่ยงต่ำกว่า 1:380 ถือว่าต่ำ

แต่โปรดจำไว้ว่าเส้นขอบเหล่านี้สามารถลอยได้! ตัวอย่างเช่น ในอังกฤษ ความเสี่ยงที่สูงกว่า 1:200 (0.5%) ถือว่ามีความเสี่ยงสูง นี่เป็นเพราะความจริงที่ว่าผู้หญิงบางคนถือว่าความเสี่ยงที่ 1 ใน 1,000 นั้นสูง และอีก 1 ถึง 100 นั้นต่ำ เนื่องจากในความเสี่ยงดังกล่าว ผู้หญิงจึงมีโอกาส 99% ที่จะมีบุตรที่แข็งแรง

ปัจจัยเสี่ยงของดาวน์ซินโดรม, เอ็ดเวิร์ด, ปาเตา

ปัจจัยเสี่ยงหลักได้แก่ อายุ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับดาวน์ซินโดรม) เช่นเดียวกับการได้รับรังสี โลหะหนักบางชนิด โปรดทราบว่าแม้ไม่มีปัจจัยเสี่ยง แต่ทารกในครรภ์อาจมีพยาธิสภาพ

ดังที่เห็นจากกราฟ การพึ่งพาค่าความเสี่ยงตามอายุมีความสำคัญมากที่สุดสำหรับกลุ่มอาการดาวน์ และมีความสำคัญน้อยกว่าสำหรับอีก 2 ไทรโซมี:

การตรวจคัดกรองความเสี่ยงดาวน์ซินโดรม

จนถึงปัจจุบัน สตรีมีครรภ์ทุกคน แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองเพื่อระบุระดับความเสี่ยงที่จะเกิดดาวน์ซินโดรมในการคลอดบุตรและทารกในครรภ์พิการแต่กำเนิด การตรวจที่มีประสิทธิผลมากที่สุดคือในสัปดาห์ที่ 11 + 1 วัน หรือในสัปดาห์ที่ 13 + 6 วัน โดยมีขนาดก้นกบ-ขม่อมของตัวอ่อนตั้งแต่ 45 มม. ถึง 84 มม. สามารถตรวจสอบหญิงตั้งครรภ์และใช้อัลตราซาวนด์เฉพาะสำหรับสิ่งนี้

การวินิจฉัยที่แม่นยำยิ่งขึ้นโดยใช้การตรวจชิ้นเนื้อของ chorionic villi และการศึกษาน้ำคร่ำซึ่งถ่ายด้วยเข็มพิเศษโดยตรงจากกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ แต่ผู้หญิงทุกคนควรรู้ว่าวิธีการดังกล่าวเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ เช่น การแท้งบุตร การติดเชื้อของทารกในครรภ์ การพัฒนาของการสูญเสียการได้ยินในเด็ก และอื่นๆ อีกมากมาย

การตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ช่วง I-II แบบสมบูรณ์ช่วยให้คุณสามารถระบุความผิดปกติ แต่กำเนิดในทารกในครรภ์ได้ การทดสอบนี้รวมอะไรบ้าง? ขั้นแรกคุณต้องอัลตราซาวนด์ในช่วง 10-13 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ความเสี่ยงคำนวณโดยการพิจารณาการปรากฏตัวของกระดูกจมูกโดยความกว้างของปากมดลูกพับของทารกในครรภ์ซึ่งของเหลวใต้ผิวหนังสะสมในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

ในครั้งที่สอง จะทำการตรวจเลือดสำหรับ chorionic gonadotropin ที่ 10-13 สัปดาห์ และสำหรับ Alpha-fetoprotein ที่ 16-18 สัปดาห์ ข้อมูลการคัดกรองแบบรวมจะถูกประมวลผลโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์พิเศษ นักวิทยาศาสตร์ได้เสนอเทคนิคการคัดกรองแบบใหม่ ซึ่งรวมการประเมินผลลัพธ์ที่ได้จากการวิจัยในช่วงไตรมาสที่หนึ่งและสอง ซึ่งจะช่วยให้ประเมินความเสี่ยงของดาวน์ซินโดรมในระหว่างตั้งครรภ์ได้

สำหรับไตรมาสแรก จะใช้ผลลัพธ์ของการกำหนด PAPP-A และการวัดความหนาของพื้นที่ปลอกคอ และสำหรับไตรมาสที่ 2 จะใช้การรวมกันของ AFP, estriol แบบไม่คอนจูเกต, hCG และ inhibin-A การใช้การประเมินแบบเบ็ดเสร็จสำหรับการตรวจคัดกรองช่วยลดความถี่ในการทำแท้งสำหรับทารกในครรภ์ที่มีคาริโอไทป์ปกติตามผลการวินิจฉัยทางเซลล์สืบพันธุ์

การทดสอบแบบบูรณาการและทางชีวเคมีสำหรับการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ช่วยให้ตรวจพบกรณีความผิดปกติของโครโมโซมได้มากขึ้น ซึ่งช่วยป้องกันการทำแท้งที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งเป็นผลมาจากการเจาะน้ำคร่ำหรือการสุ่มตัวอย่าง chorionic villus

บรรณาธิการผู้เชี่ยวชาญ: Mochalov Pavel Alexandrovich| MD นักบำบัดโรค

การศึกษา:สถาบันการแพทย์มอสโก I. M. Sechenov พิเศษ - "ยา" ในปี 1991 ในปี 1993 "โรคจากการทำงาน" ในปี 1996 "การบำบัด"

ทักทาย! หากคุณจำวันที่คุณหรือลูกของคุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน คุณจะจำคำถามที่เริ่มกังวลกับสมองอักเสบของคุณ ฉันกล้าที่จะสันนิษฐานว่าสำหรับคำถาม: "โรคเบาหวานประเภท 1 มาจากไหนถ้าไม่มีใครในครอบครัวที่เป็นโรคนี้" คุณไม่เคยได้รับคำตอบเช่นเดียวกับคำถาม: "เบาหวานชนิดที่ 1 เป็นกรรมพันธุ์หรือไม่" และ/หรือจะเกิดอะไรขึ้นกับเด็กและสมาชิกในครอบครัวที่เหลือ” พวกเขาอาจรบกวนคุณจนถึงทุกวันนี้

วันนี้ฉันจะพยายามตอบคำถามเหล่านี้ โรคเบาหวานประเภท 1 เป็นโรคที่เกิดจากหลายปัจจัยและเกิดจากหลายสาเหตุ เป็นไปไม่ได้ที่จะบอกว่าปัจจัยใดเป็นปัจจัยนำหรือปัจจัยหลัก นักวิทยาศาสตร์บางคนแบ่งโรคเบาหวานประเภท 1 ออกเป็นประเภทย่อย: A และ B อย่างไรก็ตาม โรคเบาหวานประเภท 1 ไม่ใช่รูปแบบเดียวที่สามารถเกิดขึ้นได้ในคนรุ่นใหม่ หากคุณอ่านบทความ ““ คุณจะได้เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับปัญหานี้

ชนิดย่อย A เกี่ยวข้องกับรอยโรคภูมิต้านตนเองของตับอ่อนและการตรวจหาแอนติบอดียืนยันสิ่งนี้ ชนิดย่อยนี้มักพบในเด็กและวัยรุ่น แต่มันเกิดขึ้นที่ตรวจไม่พบแอนติบอดี แต่มีโรคเบาหวาน ในกรณีนี้ เรากำลังพูดถึง subtype B ซึ่งเกิดขึ้นด้วยเหตุผลที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง ไม่เกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน จนถึงปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุเหล่านี้ เบาหวานจึงเรียกว่าไม่ทราบสาเหตุ

การทดสอบทางพันธุกรรมสำหรับโรคเบาหวานประเภท 1

สิ่งหนึ่งที่ชัดเจนว่าชนิดที่ 1 เป็นโรคที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรม สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไรและแตกต่างจากเพียงแค่โรคทางพันธุกรรมอย่างไร? ความจริงก็คือโรคทางพันธุกรรมคือการถ่ายโอนยีนจากรุ่นสู่รุ่นหรือการกลายพันธุ์ของยีนในสิ่งมีชีวิตในอนาคต ในกรณีนี้ คนใหม่เกิดมาพร้อมกับพยาธิสภาพหรือมีความบกพร่องอื่นๆ

ในกรณีของโรคเบาหวาน ทุกอย่างซับซ้อนกว่านั้น มียีนบางตัวและบางส่วนของยีน (ฉันจะพูดง่ายๆ) ว่าเมื่อรวมกันในช่วงเวลาของการประชุมของไข่และสเปิร์ม จะเพิ่มความเสี่ยงของโรคเบาหวานประเภท 1 กล่าวอีกนัยหนึ่งไม่ใช่ยีนบกพร่องที่สืบทอด แต่เป็นระดับความเสี่ยงในการเกิดโรค และเพื่อให้โรคเกิดขึ้นได้นั่นคือการพัฒนาปัจจัยกระตุ้นและมีความเสี่ยงสูง หากคุณทำการศึกษาทางพันธุกรรม คุณสามารถระบุระดับความเสี่ยงได้ ซึ่งอาจสูง ปานกลาง และต่ำ ดังนั้นจึงไม่จำเป็นเลยที่บุคคลจะได้รับความเสี่ยงในการเป็นโรคเบาหวานประเภท 1 การพัฒนาของโรคเบาหวานส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับยีนหรือบริเวณยีนต่อไปนี้ - HLA DR3, DR4 และ DQ

ในเรื่องนี้ไม่สำคัญเลยว่าคุณไม่มีผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 1 ที่รู้จักในครอบครัวในปัจจุบันหรือในรุ่นก่อน ๆ เป็นไปได้อย่างยิ่งที่บรรพบุรุษของคุณมีความเสี่ยงต่ำที่ไม่เคยบรรลุผล นอกจากนั้น คุณรู้จักลำดับวงศ์ตระกูลของคุณดีแค่ไหน? เด็กและผู้ใหญ่เสียชีวิตด้วยอะไรในวัยเด็ก? ท้ายที่สุด การวินิจฉัยเมื่อ 100 ปีที่แล้วไม่ได้ก้าวหน้าที่สุด และมักไม่ค่อยปรึกษากับแพทย์ โดยเฉพาะในชนบท

ดังนั้นผมจึงเชื่อว่าการหาผู้รับผิดชอบการแพร่กระจายของโรคเบาหวานนั้นไม่มีประโยชน์ ยิ่งกว่านั้นคุณไม่ควรตำหนิตัวเอง (ฉันขอร้องผู้ปกครอง) ที่ฉันพลาดไม่ได้ดูไม่จบและไม่ได้ช่วยเด็ก เพื่อบรรเทาความรู้สึกผิดของคุณ กระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันทำลายตนเองจะเกิดขึ้นก่อนอาการทางคลินิกของโรคเบาหวาน ประมาณสองสามปี และในบางกรณีอาจนานถึงสิบปี ตั้งแต่นั้นมา น้ำจะไหลเยอะจนจำไม่ได้ว่าใครถูกใครตำหนิและเพราะอะไร สุดท้ายไม่ว่าเราจะต้องการมากแค่ไหน เราก็ไม่สามารถปกป้องตนเองหรือลูกหลานของเราจากสิ่งเลวร้ายได้ สิ่งเลวร้ายเกิดขึ้น และหากสิ่งนี้เกิดขึ้น ให้คิดว่านี่คือ FATE ซึ่งไม่สามารถหลอกลวงได้

การทดสอบภูมิคุ้มกันสำหรับโรคเบาหวานประเภท 1

เมื่อครอบครัวมีญาติที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ในการทำนายอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานในสมาชิกในครอบครัวคนอื่น ๆ ไม่เพียงแต่ใช้การวิจัยทางพันธุกรรมเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการตรวจหา autoantibodies เช่น แอนติบอดีที่ต่อสู้กับเนื้อเยื่อของร่างกายของตนเอง ตัวอย่างเช่น หากเด็กโตเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ผู้ปกครองสามารถทำการทดสอบทางพันธุกรรมและแอนติบอดีกับเด็กที่อายุน้อยกว่าเพื่อระบุความเสี่ยงของการเป็นโรคเบาหวาน เนื่องจากแอนติบอดีจะปรากฏก่อนที่จะเห็นได้ชัดเจน

• แอนติบอดีต่อเซลล์เบต้าไอส์เลต - ICA (พบใน 60-80% ของกรณี) เมื่อใช้ร่วมกับ GAD จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานได้อย่างมาก แต่โดยแยกความเสี่ยงของโรคเบาหวานจะต่ำ
• แอนติบอดีต่อต้านอินซูลิน - IAA (ตรวจพบใน 30-60% ของกรณี) การแยกตัวมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการพัฒนาของโรคเบาหวานความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีแอนติบอดีอื่น ๆ
• แอนติบอดีต่อกลูตาเมตดีคาร์บอกซิเลส - GAD (ตรวจพบใน 80-95% ของกรณี) เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานแม้จะอยู่ในรูปแบบที่แยกได้

แต่แม้ที่นี่ทุกอย่างจะคลุมเครือ การตรวจหาแอนติบอดีกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในเด็กไม่ได้หมายความว่าเขาจะเป็นโรคเบาหวานในอนาคต นี่เป็นเพียงการบอกว่าเด็กคนนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคเบาหวานซึ่งอาจไม่เป็นที่รู้จัก จากนั้นไม่มีใครปลอดภัยจากข้อผิดพลาดในห้องปฏิบัติการ ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการทดสอบอีกครั้งใน 1-2 เดือน

ดังนั้นฉันจึงไม่แนะนำให้ทดสอบแอนติบอดีในสมาชิกในครอบครัวที่มีสุขภาพดี อิมโฮ คุณสามารถทำอะไรได้บ้างเมื่อรู้เกี่ยวกับการมีอยู่ของแอนติบอดี แน่นอน คุณสามารถเข้าร่วมกลุ่มทดลองที่มีการทดสอบวิธีการป้องกันโรคเบาหวานในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง แต่คุณต้องการให้เด็กที่มีสุขภาพดียังคงได้รับการปรุงแต่งที่ไม่รู้จักหรือไม่? โดยส่วนตัวฉันไม่พร้อมและเราอาศัยอยู่ห่างไกลจากศูนย์กลางของประเทศ

นอกจากความยุ่งยากที่ไม่จำเป็นแล้ว การกระทำเหล่านี้ไม่ได้นำสิ่งที่ดีมาให้ ความคาดหวังและความคิดคงที่ในวันหนึ่งอาจเป็นจริงได้ โดยส่วนตัวแล้ว ฉันเชื่อว่าความคิดของเรานั้นสำคัญ และทุกสิ่งที่เราคิดจะต้องเป็นจริงในสักวันหนึ่ง ดังนั้น คุณไม่จำเป็นต้องคิดถึงเรื่องแย่ๆ ดึงดูดแต่ความคิดเชิงบวกว่าทุกอย่างจะดี และสมาชิกในครอบครัวคนอื่นๆ จะมีสุขภาพดี สิ่งเดียวที่สามารถทำได้คือการตรวจสอบระดับน้ำตาลกลูโคสในการอดอาหารและ / หรือ glycated hemoglobin เป็นระยะ ๆ เพื่อไม่ให้พลาดการแสดงของโรคเบาหวาน เนื่องจากจนถึงขณะนี้ยังไม่มีวิธีการที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถป้องกันการพัฒนาของโรคเบาหวานได้ 100% แต่ก็ไม่มีเลย

อีกคำถามหนึ่งที่สร้างความกังวลให้กับทุกคนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1: “อะไรคือความเสี่ยงของการเจ็บป่วยในเด็กที่พ่อแม่เป็นเบาหวาน หรือมีเด็กที่เป็นเบาหวานในครอบครัวอยู่แล้ว” เมื่อเร็ว ๆ นี้การศึกษา 16 ปีที่ตรวจสอบการพยากรณ์โรคในครอบครัวของผู้ป่วยเสร็จสิ้น นี่คือผลลัพธ์ของเขา

ความเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานโดยไม่ทราบญาติที่เป็นโรคเบาหวานมีเพียง 0.2 - 0.4% ยิ่งมีญาติที่เป็นเบาหวานในครอบครัวมากเท่าไร ความเสี่ยงก็จะยิ่งสูงขึ้น ความเสี่ยงในการเป็นโรคเบาหวานสำหรับสมาชิกในครอบครัวที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 อยู่ที่ 5% โดยเฉลี่ย หากเด็กสองคนป่วยในครอบครัว ความเสี่ยงสำหรับลูกคนที่สามคือ 9.5% หากพ่อแม่สองคนป่วย ความเสี่ยงที่จะเป็นโรคเบาหวานประเภท 1 สำหรับเด็กก็เพิ่มขึ้นเป็น 34% แล้ว นอกจากนี้ความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานประเภท 1 ยังขึ้นอยู่กับอายุที่เป็นโรค ยิ่งเด็กในครอบครัวล้มป่วยเร็วเท่าไร ความเสี่ยงในครั้งที่สองก็จะยิ่งสูงขึ้น หากอาการของโรคเกิดขึ้นก่อนอายุ 20 ปีความเสี่ยงสำหรับลูกคนที่สองคือ 6.4% และหากอาการของโรคมีอายุมากกว่า 20 ปีความเสี่ยงคือ 1.2%

การป้องกันโรคเบาหวานประเภท 1

แต่สิ่งที่สามารถทำได้เพื่อลดอิทธิพลของปัจจัยฉาวโฉ่เหล่านี้ที่กระตุ้นกระบวนการภูมิต้านทานผิดปกติ? และถึงแม้ว่าทั้งหมดนี้จะมาจาก "โชคดีหรือไม่โชคดี" คุณยังสามารถพยายามโน้มน้าวพวกเขาให้มากที่สุด นี่คือรายการวิธีการในการป้องกันโรคเบาหวานประเภท 1 เบื้องต้น

• ป้องกันการติดเชื้อในมดลูกและการติดเชื้อไวรัสของมารดาระหว่างตั้งครรภ์
• ป้องกันการติดเชื้อไวรัสบางชนิดในเด็กและวัยรุ่น เช่น หัดเยอรมัน หัด คางทูม เอนเทอโรไวรัส อีสุกอีใส ไข้หวัดใหญ่
• การรักษาจุดโฟกัสเรื้อรังของการติดเชื้ออย่างทันท่วงที (ไซนัสอักเสบ, ฟันผุ, ฯลฯ )
• การฉีดวัคซีนตามกำหนดเวลาอย่างเคร่งครัดตามกฎและวัคซีนที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว
• การยกเว้นโปรตีนนมวัวจากอาหารของทารก
• การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะยาว (อย่างน้อย 18 เดือน)
• ไม่รวมการแนะนำอาหารเสริมที่มีผลิตภัณฑ์ที่มีกลูเตนซึ่งมีอายุต่ำกว่าหนึ่งปี
• การยกเว้นจากอาหารของอาหารที่มีไนเตรต สารกันบูด และสีย้อม
• การบริโภควิตามินดีตามปกติ
• การเสริมกรดไขมันโอเมก้า 3 ลงในอาหาร
• ลดการบริโภคคาร์โบไฮเดรตอย่างรวดเร็วเนื่องจากความเครียดที่มากเกินไปในตับอ่อน

สรุปอยากบอกว่า เราทุกคนต่างกัน มีระดับความวิตกกังวลและ "ความเฉยเมย" ที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงขึ้นอยู่กับคุณที่จะตัดสินใจว่าจะพาลูกไปตรวจวินิจฉัยโรคเบาหวานหรือไปด้วยตัวเอง ถามตัวเองว่า “คุณพร้อมสำหรับผลลัพธ์เชิงบวกหรือไม่? คุณพร้อมหรือยังที่จะรู้ว่าลูกของคุณมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้และยังคงใช้ชีวิตอย่างสงบสุข? ถ้าใช่ คุณสามารถเข้ารับการตรวจทางพันธุกรรมและภูมิคุ้มกันได้อย่างสมบูรณ์ ควรทำสิ่งนี้ในใจกลางของประเทศและต่อมไร้ท่อ - ศูนย์วิจัยต่อมไร้ท่อในมอสโก

ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงสรุปและขอให้มีสุขภาพแข็งแรงหลีกเลี่ยง "เสน่ห์" ของโรคเบาหวานประเภท 1 แล้วพบกันอีก.

ด้วยความอบอุ่นและการดูแลต่อมไร้ท่อ Lebedeva Dilyara Ilgizovna

พันธุศาสตร์ของโรคเบาหวาน

การทำนายโรคเบาหวานประเภท 1 ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง

โทรทัศน์ Nikonova, I.I. เดดอฟ, J.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. สมีร์โนวา, I.V. ดูบินกิ้น*.

ศูนย์วิจัยต่อมไร้ท่อ I (ผบ. - นักวิชาการของ RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC“ สถาบันภูมิคุ้มกันวิทยา” I (ผบ. - นักวิชาการของ RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, มอสโก ฉัน

ปัจจุบันอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานประเภท 1 เพิ่มขึ้นทั่วโลก ทั้งนี้เนื่องมาจากปัจจัยหลายประการ รวมถึงอายุขัยที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วยโรคเบาหวาน อันเนื่องมาจากการดูแลการวินิจฉัยและการรักษาที่ดีขึ้น การเจริญพันธุ์ที่เพิ่มขึ้น และความเสื่อมโทรมของสิ่งแวดล้อม สามารถลดอุบัติการณ์ของ DM ได้โดยดำเนินมาตรการป้องกัน คาดการณ์ และป้องกันการพัฒนาของโรค

แนวโน้มที่จะเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ถูกกำหนดโดยพันธุกรรม อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานประเภท 1 ถูกควบคุมโดยยีนจำนวนหนึ่ง: จีโนมอินซูลินบนโครโมโซม 11p15.5 (YOM2) ยีนบนโครโมโซม \\c (YOM4), 6c (YOM5) จากตัวบ่งชี้ทางพันธุกรรมที่รู้จักของโรคเบาหวานประเภท 1 ยีนของภูมิภาค HLA บนโครโมโซม 6p 21.3 (SHOM1) มีความสำคัญมากที่สุด มากถึง 40% ของความบกพร่องทางพันธุกรรมต่อโรคเบาหวานประเภท 1 มีความเกี่ยวข้องกับพวกเขา ไม่มีภูมิภาคทางพันธุกรรมอื่นใดที่กำหนดความเสี่ยงในการเกิดโรคได้เทียบเท่ากับ HLA

ความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคเบาหวานประเภท 1 นั้นพิจารณาจากตัวแปรอัลลีลิกของยีน HLA: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . 95% ของผู้ป่วยที่มี DM ชนิดที่ 1 มีแอนติเจน OR*3 หรือ 011*4 และ 55 ถึง 60% มีแอนติเจนทั้งคู่ อัลลีล OOB1*0602 หายากใน DM ประเภท 1 และถือว่ามีการป้องกัน

อาการทางคลินิกของ DM นำหน้าด้วยช่วงเวลาแฝงซึ่งมีเครื่องหมายของภูมิคุ้มกันของเซลล์เกาะเล็กเกาะน้อย เครื่องหมายเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการทำลายล้างแบบก้าวหน้า

ดังนั้น สำหรับสมาชิกในครอบครัวที่เป็นโรคเบาหวานประเภท 1 ก่อนหน้านี้ การพยากรณ์โรคจึงมีความสำคัญเป็นพิเศษ

จุดมุ่งหมายของงานนี้คือการจัดตั้งกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการพัฒนาโรคเบาหวานประเภท 1 ในประชากรชาวรัสเซียที่อาศัยอยู่ในมอสโกโดยอิงจากการศึกษาเครื่องหมายทางพันธุกรรม ภูมิคุ้มกันและการเผาผลาญของโรคเบาหวานโดยใช้วิธีการแบบครอบครัว

วัสดุและวิธีการวิจัย

เราตรวจสอบ 26 ครอบครัวที่ผู้ปกครองคนหนึ่งป่วยด้วยโรคเบาหวานประเภท 1 โดย 5 ครอบครัวเป็น "ครอบครัวนิวเคลียร์" (ทั้งหมด 101 คน) จำนวนสมาชิกในครอบครัวที่ตรวจสอบมีตั้งแต่ 3 ถึง 10 คน มีพ่อที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 13 คน และมารดาที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 13 คน ไม่มีครอบครัวใดที่พ่อแม่ทั้งสองป่วยด้วยโรคเบาหวานประเภท 1

ตรวจลูกหลานของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวน 37 รายที่ไม่มีอาการทางคลินิกของโรค โดยในจำนวนนี้เป็นเพศหญิง 16 ราย เป็นเพศชาย 21 ราย อายุของลูกหลานที่ตรวจสอบอยู่ระหว่าง 5 ถึง 30 ปี การกระจายของลูกหลานที่ตรวจสอบตามอายุแสดงไว้ในตาราง หนึ่ง.

ตารางที่ 1

อายุของเด็กที่ตรวจ (ทายาท)

อายุ (ปี) จำนวน

เด็ก 17 คน (เด็กหญิง 8 คน ชาย 9 คน) ได้รับการตรวจในครอบครัวที่มีมารดาที่เป็นโรคเบาหวาน เด็ก 20 คน (เด็กหญิง 8 คน เด็กชาย 12 คน) ในครอบครัวที่มีพ่อที่เป็นเบาหวาน

autoantibodies ถึง (3 เซลล์ (ICA) ถูกกำหนดในสองวิธี: 1) ใน cryosections ของตับอ่อนของมนุษย์ในกลุ่มเลือด I (0) ในปฏิกิริยาของอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์ทางอ้อม; 2) ในเอ็นไซม์อิมมูโนแอสเซย์ “ISLETTEST” โดยไบโอเมริกา แอนติบอดีต่ออินซูลิน (IAA) ถูกกำหนดหาในเอนไซม์ ISLETTEST อิมมูโนแอสเซย์จากไบโอเมริกา แอนติบอดีต้าน HDK ถูกกำหนดหาโดยใช้ชุดอุปกรณ์ต้าน GAD มาตรฐานของ Diaplets จาก Boehringer Mannheim

การกำหนดซี-เปปไทด์ดำเนินการโดยใช้ชุดอุปกรณ์มาตรฐานจากซอร์ริน (ฝรั่งเศส)

การพิมพ์ HLA ของผู้ป่วยที่มี DM และสมาชิกในครอบครัวของพวกเขาถูกดำเนินการสำหรับยีนสามตัว: DRB1, DQA1 และ DQB1 โดยใช้ไพรเมอร์ดิจิทัล "" เฉพาะลำดับโดยใช้ปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (PCR)

การแยก DNA จากลิมโฟไซต์ในเลือดได้ดำเนินการตามวิธีการของ R. Higuchi H. Erlich (1989) โดยมีการดัดแปลงบางอย่าง: ผสมเลือด 0.5 มล. ที่ถ่ายด้วย EDTA ในหลอดไมโครเซนตริฟิวจ์ประเภท Eppendorf 1.5 มล. ที่มีการแยกสลาย 0.5 มล. สารละลายที่ประกอบด้วยซูโครส 0.32 โมลาร์, 10 มิลลิโมลาร์ Tris-HC1 pH 7.5, 5 มิลลิโมลาร์ MgCl2, 1% Triton X-100 ถูกปั่นเหวี่ยงเป็นเวลา 1 นาทีที่ 10,000 รอบต่อนาที, ส่วนลอยเหนือตะกอนถูกกำจัดออก และตะกอนของนิวเคลียสของเซลล์ 2 ครั้งถูกล้างด้วย บัฟเฟอร์ที่ระบุ การสลายโปรตีนที่ตามมาถูกดำเนินการใน 50 µl ของสารละลายบัฟเฟอร์ที่มี 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCl pH 8.3, 2.5 mM MgCI2, 0.45% NP-40, 0.45% Tween-20 และ 250 µg/ml โปรตีน K ที่ 37° C เป็นเวลา 20 นาที Proteinase K ถูกปิดใช้งานโดยการให้ความร้อนในเครื่องควบคุมอุณหภูมิแบบโซลิดสเตตที่ 95 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 5 นาที ตัวอย่าง DNA ที่ได้จะถูกนำไปใช้ในทันทีสำหรับการพิมพ์หรือจัดเก็บที่อุณหภูมิ -20 "C ความเข้มข้นของ DNA กำหนดโดย

การเรืองแสงด้วย Hoechst 33258 บน DNA fluorimeter (Hoefer, USA) เฉลี่ย 50-100 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร ระยะเวลารวมของขั้นตอนการสกัดดีเอ็นเอคือ 30-40 นาที

PCR ถูกดำเนินการใน 10 ไมโครลิตรของของผสมปฏิกิริยาที่มี 1 ไมโครลิตรของตัวอย่าง DNA และความเข้มข้นต่อไปนี้ของส่วนประกอบที่เหลือ: 0.2 mM แต่ละ dNTP (dATP, dCTP, dTTP และ dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8.8, 2.5 mM MgC12 , 50 มิลลิโมลาร์ NaCl, 0.1 มก./มล. เจลาติน, 1 มิลลิโมลาร์ 2-เมอร์แคปโตเอธานอล และ 1 U DNA พอลิเมอเรสที่ทนความร้อน เพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของส่วนประกอบของส่วนผสมของปฏิกิริยาอันเนื่องมาจากการก่อตัวของคอนเดนเสท ส่วนผสมของปฏิกิริยาจึงถูกปกคลุมด้วยน้ำมันมิเนอรัล 20 ไมโครลิตร (Sigma, USA)

การขยายเสียงดำเนินการบนเครื่องวงจรความร้อนแบบหลายช่องสัญญาณ MS2 (JSC DNA-Technology, มอสโก)

การพิมพ์ของโลคัส DRB1 ดำเนินการใน 2 ขั้นตอน ในระหว่างรอบที่ 1 จีโนม DNA ถูกขยายในสองหลอดที่ต่างกัน ในหลอดที่ 1 ใช้ไพรเมอร์คู่หนึ่งเพื่อขยายอัลลีลที่รู้จักทั้งหมดของยีน DRB1 ในหลอดที่ 2 ใช้ไพรเมอร์คู่หนึ่งเพื่อขยายเฉพาะอัลลีลที่รวมอยู่ในกลุ่ม DR3, DR5, DR6, DR8 ในทั้งสองกรณี ระบบอุณหภูมิการขยาย (สำหรับวงจรความร้อน MS2 ที่มีการควบคุมแบบแอคทีฟ) เป็นดังนี้: 1) 94°С, 1 นาที; 2) 94°ซ - 20 s (7 รอบ), 67°ซ - 2 s; 92°C - 1 วินาที (28 รอบ); 65°ซ - 2 วิ

ผลิตภัณฑ์ที่เป็นผลลัพธ์ถูกเจือจาง 10 ครั้ง และใช้ในรอบที่ 2 ที่ระบอบอุณหภูมิต่อไปนี้: 92°C - 1 วินาที (15 รอบ); 64°C - 1 วินาที

การพิมพ์ของโลคัส DQA1 ดำเนินการใน 2 ขั้นตอน ในขั้นตอนที่ 1 ใช้ไพรเมอร์คู่หนึ่งเพื่อขยายความจำเพาะทั้งหมดของโลคัส DQA1 ในขั้นตอนที่ 2 ไพรเมอร์คู่ที่ขยายความจำเพาะ *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601 .

ขั้นตอนแรกดำเนินการตามโปรแกรม: 94°C - 1 นาที; 94°C - 20 s (7 รอบ), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 รอบ), 56 "C - 2 s.

ผลิตภัณฑ์ขยายสัญญาณของระยะที่ 1 ถูกเจือจาง 10 ครั้ง และใช้ในขั้นตอนที่ 2: 93°C - 1 วินาที (12 รอบ), 62°C - 2 วินาที

การพิมพ์ของโลคัส DQB1 ยังดำเนินการใน 2 ขั้นตอน; ในวันที่ 1 มีการใช้ไพรเมอร์คู่หนึ่งเพื่อขยายความเฉพาะเจาะจงทั้งหมดของโลคัส DQB1 ระบอบอุณหภูมิมีดังนี้: 94 "C - 1 นาที 94 ° C - 20 s. (7 รอบ); 1 s ( 28 รอบ) 65 HP - 2 วินาที

ในขั้นตอนที่ 2 ใช้ไพรเมอร์คู่เพื่อขยายความจำเพาะ: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; ผลิตภัณฑ์ของระยะที่ 1 ถูกเจือจาง 10 ครั้ง และขยายเสียงในโหมดต่อไปนี้: 93°C - 1 วินาที (12 รอบ) 67°C - 2 วินาที

การระบุผลิตภัณฑ์การขยายเสียงและการกระจายความยาวได้ดำเนินการในแสงอัลตราไวโอเลต (310 นาโนเมตร) หลังจากอิเล็กโตรโฟรีซิสเป็นเวลา 15 นาทีใน 10% PAAG, 29:1 ที่แรงดันไฟฟ้า 500 V หรือในเจลอะกาโรส 3% ที่แรงดันไฟฟ้า 300 V (ในทั้งสองกรณี ช่วงคือ 3-4 ซม.) และย้อมด้วยเอทิเดียมโบรไมด์ การย่อยของพลาสมิด pUC19 ด้วย Msp I ถูกใช้เป็นเครื่องหมายแสดงความยาว

ผลลัพธ์และการอภิปราย

พบว่าใน 26 ครอบครัวจากผู้ป่วย 26 รายที่เป็นพ่อแม่ DM ชนิดที่ 1 23 คน (88.5%) เป็นพาหะของยีน HLA ที่เกี่ยวข้องกับ DM DRB1 ชนิดที่ 1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 หรือการรวมกันของมัน (ตารางที่ 2) ในผู้ป่วย 2 ราย จีโนไทป์ประกอบด้วยอัลลีล DQB 1*0201 ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานประเภท 1; ผู้ป่วยเพียง 1 รายในกลุ่มนี้มียีน DRB1 *01/01 ซึ่ง

การกระจายของยีนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ผู้ปกครอง

01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -

รวม 23 (88.5%) รวม 3

0І?B1-POAI-ROVI haplotypes ที่พบในบุคคลที่ตรวจ

oіgvі OOAI ROVI

ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับ DM ชนิดที่ 1 ในการศึกษาประชากร เราไม่ได้ชนิดย่อย O K B1 *04 แม้ว่าความแตกต่างของตำแหน่งนี้อาจส่งผลต่อความเสี่ยงของการพัฒนา DM ชนิดที่ 1

เมื่อทำการสร้างยีนให้กับทายาทสายตรงของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 พบว่าจาก 37 คน 30 (81%) สืบทอดจีโนไทป์ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานประเภท 1 ORV1 * 03, 011B1 * 04 และรวมกัน 3 คนในจีโนไทป์ มีอัลลีลที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานประเภท 1 : ใน 1 - OOA 1*0501 ในผู้ป่วย 2 ราย - OOA 1*0201 มีเพียง 4 ใน 37 คนที่ได้รับการตรวจเท่านั้นที่มียีนที่เป็นกลางซึ่งสัมพันธ์กับโรคเบาหวานประเภท 1

การกระจายของจีโนไทป์ของลูกหลานแสดงในตาราง 3. ผลงานจำนวนหนึ่งระบุว่าผู้ป่วยที่เป็นพ่อที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มักจะถ่ายทอดความบกพร่องทางพันธุกรรม

ความอ่อนแอต่อโรคเบาหวาน (โดยเฉพาะ HLA-01 * 4-geno-types) ต่อลูกมากกว่าแม่ อย่างไรก็ตาม การศึกษาในสหราชอาณาจักรไม่ได้ยืนยันผลกระทบที่มีนัยสำคัญของเพศของผู้ปกครองต่อความโน้มเอียงที่ขึ้นกับ HLA ในเด็ก ในงานของเรา เรายังไม่สามารถสังเกตรูปแบบการถ่ายทอดความบกพร่องทางพันธุกรรมที่คล้ายคลึงกัน: 94% ของเด็กได้รับยีน HLA ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานประเภท 1 จากมารดาที่ป่วย และ 85% จากพ่อที่ป่วย

DM เป็นที่รู้จักกันว่าเป็นโรคที่เกิดจากหลายสาเหตุ เนื่องจากปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่มีบทบาทเป็นตัวกระตุ้น โภชนาการจึงถูกนำมาพิจารณา - การบริโภคโปรตีนนมวัวในวัยทารกและเด็กปฐมวัย เดอ-

ตารางที่ 3

การแพร่กระจายของยีนในเด็กที่พ่อแม่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1

จีโนไทป์ที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวนพาหะ จีโนไทป์ที่ไม่สัมพันธ์กับเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวนพาหะ

0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1

รวม 30 (81%) รวม 7 (19%)

เด็กที่เป็นโรคเบาหวานที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่ามีระดับแอนติบอดีต่อโปรตีนนมวัว p-lactoglobulin และ bovine serum albumin ในระดับสูง เมื่อเทียบกับพี่น้องที่มีสุขภาพดี ซึ่งถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อการพัฒนาโรคเบาหวาน

ในกลุ่มเด็กที่ตรวจ จาก 37 คน มีเพียง 4 คนที่ได้รับนมแม่ถึง 1 ปี 26 คนได้รับนมแม่นานถึง 1.5-3 เดือน 4 - ถึง 6 เดือน 3 คนอยู่ในสูตรนมตั้งแต่สัปดาห์แรกของปี ชีวิต. จากเด็ก 5 คนที่มีแอนติบอดี้บวกต่อ β-cell มี 2 คนที่ได้รับนมแม่นานถึง 6 เดือน 3 - สูงสุด 1.5 - 3 เดือน จากนั้นจึงได้รับส่วนผสมของ kefir และนม ดังนั้น 89% ของเด็กที่ตรวจได้รับโปรตีนจากนมวัวในวัยเด็กและเด็กปฐมวัย ซึ่งถือได้ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนาของ DM ในบุคคลที่มีความโน้มเอียงทางพันธุกรรม

ในครอบครัวที่ตรวจ ในลูกหลานที่มีสุขภาพดีทางคลินิก การตรวจแอนติบอดีต่อไซโตพลาสซึม แอนติบอดีต่ออินซูลิน และ GDK ได้ดำเนินการ จากเด็กที่ตรวจ 37 คน พบว่า 5 คนมีผลบวกต่อการมีอยู่ของแอนติบอดีต่อ β-cell ในขณะที่ทั้ง 5 คนเป็นพาหะของความบกพร่องทางพันธุกรรมต่อ DM (ตารางที่ 4) ใน 3 ตัว (8%) พบแอนติบอดีต่อ HDC ใน 1 - ถึง ACOC ใน 1 - แอนติบอดีต่อ ACOC

ตารางที่ 4

จีโนไทป์ของเด็กมีผลบวกต่อแอนติบอดีต่อ (3 เซลล์

จำนวนจีโนไทป์ของแอนติบอดีเชิงบวก

และอินซูลิน ดังนั้น 5.4% ของเด็กมีแอนติบอดีต่อ ACTC เด็ก 2 คนที่มีแอนติบอดีต่อ HDC ที่เป็นบวกจึงเป็นลูกหลานของตระกูล "นิวเคลียร์" อายุของเด็ก ณ เวลาที่ตรวจพบแอนติบอดีแสดงไว้ในตาราง 5. สำหรับการทำนาย DM ระดับของ ACOC titer มีความสำคัญอย่างยิ่ง: ยิ่งแอนติบอดีสูงเท่าไหร่ก็ยิ่งมีโอกาสพัฒนา DM มากขึ้นเท่านั้น เช่นเดียวกับแอนติบอดีต่ออินซูลิน ตามวรรณกรรม แอนติบอดีต้าน GDA ในระดับสูงสัมพันธ์กับอัตราการพัฒนาของ DM ที่ช้ากว่า (10% ที่ 4 ปี) กว่าระดับต่ำ (50% ที่ 4 ปี) อาจเป็นเพราะระดับแอนติบอดีต้าน GDA สูงบ่งชี้ การกระตุ้น "ที่ต้องการ" ของภูมิคุ้มกันทางร่างกายและการกระตุ้นเซลล์ที่อาศัย . ในระดับที่น้อยกว่า

ตารางที่ 5

อายุของเด็กที่ตรวจในขณะที่ตรวจพบแอนติบอดี

อายุของเด็กที่ตรวจ (ปี) จำนวนเด็กที่ตรวจพบแอนติบอดี

ภูมิคุ้มกันในการอาบน้ำ (DM type 1 ส่วนใหญ่เกิดจากการทำลายเซลล์ P-cells โดย T-lymphocytes ที่เป็นพิษต่อเซลล์) การรวมกันของแอนติบอดีต่างๆ ทำให้เกิดระดับการทำนายที่เหมาะสมที่สุด

ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ (น้อยกว่า 2.5 กก.) จะเป็นเบาหวานได้เร็วกว่าเด็กที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติมาก จากข้อมูลประวัติเป็นที่น่าสังเกตว่าในเด็ก 5 คนที่มีแอนติบอดีในเชิงบวก 2 คนเกิดมาพร้อมกับน้ำหนักตัวมากกว่า 4 กก. 2 - น้อยกว่า 2.9 กก.

ในทายาทสายตรงของผู้ป่วยที่มี DM ชนิดที่ 1 ระดับพื้นฐานของ C-peptide ถูกกำหนดโดยตัวบ่งชี้ทั้งหมดนี้อยู่ในช่วงปกติ (รวมถึงเด็กที่มีแอนติบอดีต่อ P-cells) ระดับของ C-peptide ที่ถูกกระตุ้นคือ ไม่ได้เรียน

1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 1 ใน 88.5% ของผู้ป่วยเป็นพาหะของยีน OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302 หรือรวมกัน

2. ในเด็กจากครอบครัวที่พ่อแม่คนใดคนหนึ่งเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ใน 89% ของกรณีที่มีการตรวจพบความโน้มเอียงทางพันธุกรรมต่อโรคเบาหวาน (ต่อหน้าผู้ปกครองที่ป่วยหนึ่งคน) ในขณะที่ 81% สืบทอดจีโนไทป์ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานประเภท 1 อย่างสมบูรณ์ ซึ่งทำให้สามารถนับกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานได้สูงมาก

3. ในบรรดาทายาทสายตรงของผู้ป่วย DM ชนิดที่ 1 ที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรม ตรวจพบแอนติบอดีที่เป็นบวกต่อ HDC ใน 8% ของกรณี ACTC - ใน 5.4% ของกรณี เด็กเหล่านี้ต้องการศึกษาวินิจฉัยระดับแอนติบอดี ไกลโคเฮโมโกลบิน และการศึกษาการหลั่งอินซูลิน

*1 การวนซ้ำ

1. Atkinson M.A. , McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. ผ.4281436.

2. Aanstoot H.J. , Sigurdsson E. , Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37

3. Baekkeskov S. , Aanstoot H.J. , Christgan S. et al // Nature-1 990-377

4. Bain S.C. , Rowe B.R. , Barnett A.H. , ToddJ.A. // เบาหวาน-1994-43(12). หน้า 1432-1468.

5. B/ng/ey P.J. , Christie M.R. , Bonifacio E. , Bonfanti R. , Shattock Mw Fonte M.T. , Bottazzo C.F. // เบาหวาน-1 994-43. ป. 1304-1310.

6. Boehn B.O. , Manifras B. , SeiblerJ. et al // เบาหวาน-1991-40. หน้า 1435-1439

7. Chern M.M. , Anderson V.E. , Barbosa J. // เบาหวาน-1982-31 ป. 1 151118.

8. Davies J.L. , Kawaguchi Y. , Bennett S.T. และคณะ // ธรรมชาติ-1994-371.

9. Erlich H.A. , Rotter J.I. , Chang J. et al. // ธรรมชาติ พล.อ.-1993-3. หน้า 358-364

10. Hahl J. , Simell T. , Ilonen J. , Knip M. , Simmel O. // Diabetologia-1 99841 P.79-85

11. Harrison L.C. , Honeyman M.C. , DeAizpurua H.J. et al // มีดหมอ-1993341. ป.365-1369.

12. Hashimoto L. , Habita C. , Beresse J.P. และคณะ // ธรรมชาติ-1994-371. หน้า 161-164.

1 3. Karjalainen J. , Martin J.M. , Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327 หน้า.302-303.

14. Khan N. , CouperT.T. , // การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน-1994-17. ป. 653-656.

15. Landin-OIsson M. , Palmer J.P. , Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40 P.l068-1073.

16. Leslie R.D.C. , Atkinson M.A. , Notkins A.L. // เบาหวาน-1999-42. ป.3-14.

17. Levy-Marchal C. , Dubois F. , Neel M. , Tichet J. , Czernichow P. // เบาหวาน 1995-44 หน้า 1029-1032

1 8. Lorenzen T. , Pociot F. , Hougaard P. , Nerup J. // Diabetologia-1994-37 หน้า 321-321

19. Lorenzen T „ Pociot F. , Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. หน้า 666-673

20. Nepom G. , Erlich H.A. // พว.อิมมูนอล.-1 991-9. หน้า 493-525

21. Nerup J. , Mandrup-Poulsen T. , Molvig J. // Metab ของโรคเบาหวาน รายได้-1987-3. หน้า 779-802

22. Owerbach D. , Gabbay K.H. // เบาหวาน-1995-44.p.l 32-136.

23. PociotF. อยู่แดน.เมด.บูล.-l996-43. หน้า216-248.

24. Rewers M. , Bugawan T.L. , Norris J.M. , Blair A. et al. // เบาหวาน-1996-39. หน้า 807-812

25. Rei/onen H. , Ilonen J. , Knip N. , Akerblom H. // Diabetes-1 991-40

26. Saukkonen T. , Virtanen S.M. , Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41 หน้า 72-78

27. Schatz D. , Krischer J. , Horne G. et al // J. Clin ลงทุน. 1994-93. น.2403-2407.

28. Spielman R.S. , Baker L, Zmijewski C.M. //แอน. ฮึ่ม พันธุศาสตร์. 1980-44. ป. 135-150.

29. Thivolet C. , Beaufrere B. , Gebuhrer Y. , Chatelain P. , Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34 ป.ล 86-191.

30. Tillil H. , Kobberling J.// Diabetes-1982-36. หน้า 93-99

31. ทอดด์เจเอ ยูโปร นัท อคาเด วิทย์ สหรัฐอเมริกา-1990-377 หน้า 8560-8565

32. ToddJ.A. , Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. ป.1443-1448.

33. Tuomilehto J. , Zimmet P. , Mackay I.R. et al // มีดหมอ-1994-343.

34. Van der Anvera B. , Van Waeyenberge C. , Schuit F. et al. // เบาหวาน 1995-44. หน้า 527-530

35. วอล์คเกอร์ เอ. กู๊ดเวิร์ธ เอ.จี. // เบาหวาน-1980-29. หน้า 1036-1039

36. Warram J. , Krolewski A.S. , Gottlieb M. , Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. หน้า 149-151.

37. Ziegler A.G. , Herskowitz R.D. , Jackson R.A. et al // การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน-1990-13 หน้า 762-775

7.1. การจำแนกประเภทของเบาหวาน

โรคเบาหวาน(DM) - กลุ่มของโรคเมตาบอลิซึมที่มีลักษณะเป็นน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากการหลั่งบกพร่องและ/หรือประสิทธิภาพของการกระทำของอินซูลิน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังที่พัฒนาในโรคเบาหวานนั้นมาพร้อมกับการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะและระบบต่างๆ ส่วนใหญ่มาจากหัวใจ หลอดเลือด ดวงตา ไต และเส้นประสาท DM ทั้งหมดส่งผลกระทบต่อ 5-6% ของประชากร ในประเทศที่พัฒนาแล้วทางเศรษฐกิจของโลกทุก ๆ 10-15 ปีจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานเพิ่มขึ้น 2 เท่า อายุขัยใน DM ลดลง 10-15%

สาเหตุของ DM แตกต่างกันอย่างมาก ในกรณีส่วนใหญ่ โรคเบาหวานเกิดขึ้นจากการขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิง (เบาหวานชนิดที่ 1) CD-1) หรือเนื่องจากความไวของเนื้อเยื่อส่วนปลายต่ออินซูลินลดลง ร่วมกับการหลั่งผิดปกติของ β-cells ของตับอ่อน (เบาหวานชนิดที่ 2 - SD-2). ในบางกรณี เป็นการยากที่จะกำหนดผู้ป่วยให้กับ DM-1 หรือ DM-2 อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ การชดเชยสำหรับ DM มีความสำคัญมากกว่า มากกว่าการกำหนดประเภทที่ถูกต้องแม่นยำ การจำแนกสาเหตุแยกประเภททางคลินิกหลักของโรคเบาหวานสี่กลุ่ม (ตารางที่ 7.1)

DM-1 ที่พบบ่อยที่สุด (ส่วนที่ 7.5), DM-2 (ส่วนที่ 7.6) และ DM ขณะตั้งครรภ์ (ส่วนที่ 7.9) จะกล่าวถึงในบทที่แยกจากกัน บน เฉพาะประเภทอื่นๆคิดเป็นประมาณ 1% ของกรณีของ DM สาเหตุและพยาธิกำเนิดของ DM ประเภทนี้ดูเหมือนจะได้รับการศึกษามากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ DM-1 และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง DM-2 DM หลายรูปแบบเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม ความบกพร่องทางพันธุกรรมในการทำงานβ -เซลล์.ซึ่งรวมถึงรูปแบบต่างๆ ของกลุ่มอาการ MODY ที่สืบทอดมาจาก autosomal (อังกฤษ เริ่มเป็นเบาหวานของคนหนุ่มสาว- โรคเบาหวานประเภทผู้ใหญ่ในเด็ก) ซึ่งมีลักษณะการละเมิด แต่ไม่ใช่การขาดการหลั่งอินซูลินที่มีความไวตามปกติของเนื้อเยื่อส่วนปลาย

แท็บ 7.1.การจำแนกโรคเบาหวาน

บังเอิญหายาก ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมในการทำงานของอินซูลินเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของตัวรับอินซูลิน (leprechaunism, Rabson-Mandehall syndrome) DM พัฒนาอย่างเป็นธรรมชาติด้วย โรคของตับอ่อน exocrine,นำไปสู่การทำลายเซลล์ β (ตับอ่อนอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ, โรคซิสติกไฟโบรซิส, ฮีโมโครมาโตซิส) รวมถึงโรคต่อมไร้ท่อจำนวนหนึ่งซึ่งมีการผลิตฮอร์โมนที่ตรงกันข้ามกับโดดเดี่ยวมากเกินไป (acromegaly, Cushing's syndrome) ยาและสารเคมี(Vacor, pentamidine, nicotinic acid, diazoxide เป็นต้น) มักไม่ค่อยเป็นสาเหตุของ DM แต่สามารถนำไปสู่การสำแดงและการชดเชยของโรคในผู้ที่มีภาวะดื้ออินซูลิน แถว โรคติดเชื้อ(การติดเชื้อหัดเยอรมัน ไซโตเมกาลี คอกซากี- และอะดีโนไวรัส) อาจมาพร้อมกับการทำลายเซลล์ β-เซลล์ ในขณะที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะกำหนดตัวบ่งชี้ภูมิคุ้มกันของ CD-1 ถึง รูปแบบที่หายากของโรคเบาหวานที่เกิดจากภูมิคุ้มกันรวมถึงโรคเบาหวานที่พัฒนาในผู้ป่วยที่เป็นโรค "stiff-rnan" (โรคทางระบบประสาทภูมิต้านตนเอง) เช่นเดียวกับโรคเบาหวานเนื่องจากการสัมผัสกับ autoantibodies ต่อตัวรับอินซูลิน DM หลากหลายรูปแบบที่มีความถี่เพิ่มขึ้นเกิดขึ้นกับ

กลุ่มอาการทางพันธุกรรมจำนวนมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับดาวน์ซินโดรม, ไคลน์เฟลเตอร์, เทิร์นเนอร์, วุลแฟรม, พราเดอร์-วิลลี่ และอีกหลายคน

7.2. ลักษณะทางคลินิกของสรีรวิทยาของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต

อินซูลินสังเคราะห์และหลั่งโดยเซลล์ β ของเกาะ Langerhans ของตับอ่อน (PZhZh) นอกจากนี้ เกาะเล็กเกาะน้อยของ Langerhans ยังหลั่งกลูคากอน (α-cells), somatostatin (δ-cells) และตับอ่อนโพลีเปปไทด์ (PP-cells) ฮอร์โมนเซลล์เกาะมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างกัน: โดยปกติกลูคากอนจะกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน และโซมาโตสแตตินจะยับยั้งการหลั่งอินซูลินและกลูคากอน โมเลกุลอินซูลินประกอบด้วยสายโซ่โพลีเปปไทด์สองสาย (สายโซ่ A - กรดอะมิโน 21 ตัว สายโซ่ B - กรดอะมิโน 30 ตัว) (รูปที่ 7.1) การสังเคราะห์อินซูลินเริ่มต้นด้วยการก่อตัวของ preproinsulin ซึ่งถูกแยกด้วยโปรตีเอสเพื่อสร้าง อินซูลินในเม็ดคัดหลั่งของอุปกรณ์ Golgi โปรอินซูลินจะแตกตัวเป็นอินซูลินและ ซี-เปปไทด์,ซึ่งถูกปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดในระหว่างกระบวนการเอ็กโซไซโทซิส (รูปที่ 7.2)

ตัวกระตุ้นหลักของการหลั่งอินซูลินคือกลูโคส อินซูลินถูกปล่อยออกมาเพื่อตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือด สองเฟส(รูปที่ 7.3). ระยะแรกหรือระยะเฉียบพลันใช้เวลาสองสามนาที และเกี่ยวข้องกับการปล่อยของสะสม

ข้าว. 7.1.แผนผังโครงสร้างหลักของโมเลกุลอินซูลิน

ข้าว. 7.2.แบบแผนของการสังเคราะห์อินซูลิน

เบต้าเซลล์อินซูลินในช่วงเวลาระหว่างมื้ออาหาร ขั้นตอนที่สองจะดำเนินต่อไปจนกว่าระดับน้ำตาลในเลือดจะถึงระดับการอดอาหารปกติ (3.3-5.5 mmol / l) β-cell ได้รับผลกระทบจากยาซัลโฟนิลยูเรียเช่นเดียวกัน

ผ่านระบบพอร์ทัลอินซูลินไปถึง ตับ- อวัยวะเป้าหมายหลัก ตัวรับตับจับครึ่งหนึ่งของฮอร์โมนที่หลั่งออกมา อีกครึ่งหนึ่งเข้าสู่ระบบไหลเวียนไปถึงกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อไขมัน อินซูลินส่วนใหญ่ (80%) ผ่านการสลายโปรตีนในตับ ส่วนที่เหลือ - ในไต และมีการเผาผลาญเพียงเล็กน้อยโดยเซลล์กล้ามเนื้อและไขมันโดยตรง PZhZh . ปกติ

ข้าว. 7.3.การปล่อยอินซูลินแบบไบเฟสิกภายใต้อิทธิพลของกลูโคส

ผู้ใหญ่จะหลั่งอินซูลิน 35-50 หน่วยต่อวัน ซึ่งเท่ากับ 0.6-1.2 หน่วยต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม สารคัดหลั่งนี้แบ่งออกเป็นอาหารและพื้นฐาน การหลั่งอาหารอินซูลินสอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของระดับกลูโคสภายหลังตอนกลางวัน กล่าวคือ ด้วยเหตุนี้จึงทำให้เกิดการวางตัวเป็นกลางของผลกระทบจากน้ำตาลในเลือดสูงของอาหาร ปริมาณอินซูลินในอาหารโดยประมาณนั้นสอดคล้องกับปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทาน - ประมาณ 1-2.5 หน่วย

ต่อคาร์โบไฮเดรต 10-12 กรัม (1 หน่วยขนมปัง - XE) การหลั่งอินซูลินพื้นฐานให้ระดับน้ำตาลในเลือดและแอแนบอลิซึมในระดับที่เหมาะสมที่สุดในช่วงเวลาระหว่างมื้ออาหารและระหว่างการนอนหลับ อินซูลินพื้นฐานถูกหลั่งออกมาในอัตราประมาณ 1 U / h ด้วยการออกแรงทางกายภาพเป็นเวลานานหรือการอดอาหารเป็นเวลานานจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อินซูลินในอาหารคิดเป็นอย่างน้อย 50-70% ของการผลิตอินซูลินทุกวัน (รูปที่ 7.4)

การหลั่งอินซูลินไม่ได้ขึ้นอยู่กับอาหารเท่านั้น แต่ยังรวมถึง รายวัน-

ข้าว. 7 .4. แผนภาพการผลิตอินซูลินในแต่ละวันเป็นเรื่องปกติ

ความผันผวน:ความต้องการอินซูลินเพิ่มขึ้นในตอนเช้า และค่อยๆ ลดลงในตอนกลางวัน ดังนั้นสำหรับอาหารเช้า 2.0-2.5 U ของอินซูลินจะถูกหลั่งออกมาสำหรับ 1 XE สำหรับมื้อกลางวัน - 1.0-1.5 U และสำหรับมื้อเย็น - 1.0 U สาเหตุหนึ่งที่ทำให้ความไวของอินซูลินเปลี่ยนแปลงไปนี้คือฮอร์โมนคุมกำเนิดจำนวนมาก (ส่วนใหญ่เป็นคอร์ติซอล) ในตอนเช้า ซึ่งค่อยๆ ลดลงจนถึงระดับต่ำสุดในตอนกลางคืน

หลัก ผลทางสรีรวิทยาของอินซูลินคือการกระตุ้นการถ่ายโอนกลูโคสผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ของเนื้อเยื่อที่ขึ้นกับอินซูลิน อวัยวะเป้าหมายหลักของอินซูลินคือตับ เนื้อเยื่อไขมัน และกล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อที่ไม่ขึ้นกับอินซูลิน ปริมาณกลูโคสที่ไม่ขึ้นกับผลของอินซูลิน ส่วนใหญ่รวมถึงระบบประสาทส่วนกลางและอุปกรณ์ต่อพ่วง หลอดเลือด endothelium เซลล์เม็ดเลือด ฯลฯ อินซูลินช่วยกระตุ้นการสังเคราะห์ไกลโคเจนในตับและกล้ามเนื้อ การสังเคราะห์ไขมันในตับและเนื้อเยื่อไขมัน การสังเคราะห์โปรตีนในตับ กล้ามเนื้อ และอวัยวะอื่นๆ การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดนี้มุ่งเป้าไปที่การใช้กลูโคสซึ่งทำให้ระดับในเลือดลดลง ตัวต่อต้านทางสรีรวิทยาของอินซูลินคือ กลูคากอน,ซึ่งกระตุ้นการเคลื่อนตัวของไกลโคเจนและไขมันออกจากคลัง โดยปกติระดับกลูคากอนจะเปลี่ยนแปลงไปตามการผลิตอินซูลิน

ผลกระทบทางชีวภาพของอินซูลินเป็นสื่อกลางโดย ตัวรับอยู่ในเซลล์เป้าหมาย ตัวรับอินซูลินเป็นไกลโคโปรตีนที่ประกอบด้วยสี่หน่วยย่อย ด้วยระดับอินซูลินในเลือดสูงจำนวนตัวรับจะลดลงตามหลักการของการควบคุมดาวน์ซึ่งมาพร้อมกับความไวของเซลล์ต่ออินซูลินลดลง หลังจากที่อินซูลินจับกับตัวรับเซลล์ คอมเพล็กซ์ที่เป็นผลลัพธ์จะเข้าสู่เซลล์ นอกจากนี้ภายในเซลล์กล้ามเนื้อและไขมัน อินซูลินทำให้เกิดการเคลื่อนตัวของถุงน้ำภายในเซลล์ที่ประกอบด้วย สารขนส่งกลูโคส GLUT-4. ส่งผลให้ถุงน้ำเคลื่อนไปที่ผิวเซลล์ โดยที่ GLUT-4 ทำหน้าที่เป็นช่องทางเข้าสำหรับกลูโคส การออกกำลังกายมีผลคล้ายกับ GLUT-4

7.3. การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและเกณฑ์ค่าตอบแทนสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของโรคเบาหวานขึ้นอยู่กับการกำหนดระดับน้ำตาลในเลือด ในขณะที่เกณฑ์การวินิจฉัยเหมือนกันสำหรับทุกคน

ประเภทและรุ่นของ SD (ตารางที่ 7.2) ข้อมูลจากการศึกษาในห้องปฏิบัติการอื่นๆ (ระดับกลูโคซูเรีย การกำหนดระดับของไกลเคตเฮโมโกลบิน) ไม่ควรใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคเบาหวาน การวินิจฉัย DM สามารถสร้างขึ้นได้จากการตรวจหาสองครั้งของหนึ่งใน สามเกณฑ์:

1. ด้วยอาการที่ชัดเจนของโรคเบาหวาน (polyuria, polydipsia) และระดับกลูโคสในเลือดของเส้นเลือดฝอยมากกว่า 11.1 มิลลิโมล/ลิตร โดยไม่คำนึงถึงช่วงเวลาของวันและมื้อก่อนหน้า

2. เมื่อระดับกลูโคสในเลือดของเส้นเลือดฝอยทั้งหมดในขณะท้องว่างมากกว่า 6.1 มิลลิโมล/ลิตร

3. เมื่อระดับกลูโคสในเลือดครบส่วนเส้นเลือดฝอย 2 ชั่วโมงหลังจากกลืนกินกลูโคส 75 กรัม (การทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก) มากกว่า 11.1 มิลลิโมล/ลิตร

แท็บ 7.2.เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน

การทดสอบที่สำคัญและสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคเบาหวานคือการกำหนดระดับน้ำตาลในเลือด (อย่างน้อย 8 ชั่วโมงของการอดอาหาร) ในสหพันธรัฐรัสเซียระดับน้ำตาลในเลือดจะประมาณในเลือดครบส่วน การทดสอบกลูโคสมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในหลายประเทศ

ในพลาสมาเลือด การทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก(OGTT; การกำหนดระดับกลูโคสใน 2 ชั่วโมงหลังจากกลืนกินกลูโคสที่ละลายในน้ำ 75 กรัม) มีความสำคัญน้อยกว่าในเรื่องนี้ อย่างไรก็ตาม ตาม OGTT จะได้รับการวินิจฉัย ความทนทานต่อกลูโคสบกพร่อง(เอ็นทีจี). NTG จะได้รับการวินิจฉัยว่าระดับน้ำตาลในเลือดครบส่วนจากกระบวนการอดอาหารไม่เกิน 6.1 มิลลิโมล/ลิตร และ 2 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณกลูโคสเกิน 7.8 มิลลิโมล/ลิตร แต่ต่ำกว่า 11.1 มิลลิโมล/ลิตร อีกรูปแบบหนึ่งของความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตคือ รบกวนการอดอาหารระดับน้ำตาลในเลือด(NGNT). ค่าหลังถูกกำหนดไว้หากระดับน้ำตาลในเลือดของเลือดฝอยทั้งหมดในขณะท้องว่างอยู่ในช่วง 5.6-6.0 มิลลิโมล/ลิตร และ 2 ชั่วโมงหลังจากปริมาณกลูโคสในเลือดน้อยกว่า 7.8 มิลลิโมล/ลิตร) ปัจจุบัน NTG และ NGNT รวมกันโดยคำว่า ภาวะก่อนเบาหวาน,เนื่องจากผู้ป่วยทั้งสองประเภทมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคเบาหวานและการเกิดโรคมาโครแองจิโอแพทีจากเบาหวาน

สำหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดควรกำหนดโดยวิธีทางห้องปฏิบัติการมาตรฐาน เมื่อตีความค่าน้ำตาลในเลือด ควรระลึกไว้เสมอว่าในขณะท้องว่าง ระดับของกลูโคสในเลือดดำจะสอดคล้องกับระดับของมันในเลือดฝอยทั้งหมด หลังอาหารหรือ OGTT ระดับในเลือดดำจะต่ำกว่าในเลือดฝอยประมาณ 1.1 มิลลิโมล/ลิตร กลูโคสในพลาสมาสูงกว่าเลือดครบส่วนประมาณ 0.84 มิลลิโมล/ลิตร เพื่อประเมินค่าตอบแทนและความเพียงพอของการรักษาโรคเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดจะถูกประเมินในเลือดฝอยโดยใช้แบบพกพา เครื่องวัดน้ำตาลผู้ป่วยเอง ญาติหรือบุคลากรทางการแพทย์

ด้วย DM ประเภทใด ๆ รวมทั้งน้ำตาลกลูโคสจำนวนมาก กลูโคซูเรีย,ซึ่งเป็นผลมาจากการเกินเกณฑ์ของการดูดซึมกลูโคสกลับจากปัสสาวะปฐมภูมิ เกณฑ์สำหรับการดูดซึมกลับกลูโคสจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล (≈ 9-10 mmol/l) ในฐานะที่เป็นตัวบ่งชี้เดียว ไม่ควรใช้ glycosuria ในการวินิจฉัย DM โดยปกติ กลูโคซูเรียจะไม่เกิดกลูโคซูเรียในอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตขัดสีในปริมาณมาก

สินค้า ร่างกายคีโตน(อะซิโตน, อะซิโตอะซิเตต, β-ไฮดรอกซีบิวทิเรต) รุนแรงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญด้วยการขาดอินซูลินอย่างแท้จริง ด้วย decompensation ของ SD-1 ออกเสียง คีโตนูเรีย(ตรวจโดยใช้แผ่นทดสอบที่ตกลงไปในปัสสาวะ) คีโตนูเรียที่ไม่รุนแรง (ร่องรอย) สามารถตรวจพบได้ในคนที่มีสุขภาพดีในช่วงที่อดอยากและรับประทานอาหารที่ปราศจากคาร์โบไฮเดรต

ระดับของ ซี-เปปไทด์ระดับของ C-peptide ในเลือดสามารถตัดสินโดยอ้อมเกี่ยวกับความสามารถในการหลั่งอินซูลินของตับอ่อน β-cells หลังผลิต proinsulin ซึ่ง C-peptide ถูกตัดออกก่อนที่จะหลั่งซึ่งเข้าสู่กระแสเลือดในปริมาณที่เท่ากันกับอินซูลิน อินซูลินถูกผูกมัดไว้ที่ตับ 50% และมีครึ่งชีวิตในเลือดส่วนปลายประมาณ 4 นาที C-peptide ไม่ได้ถูกขับออกจากกระแสเลือดโดยตับและมีครึ่งชีวิตเลือดประมาณ 30 นาที นอกจากนี้ยังไม่ผูกมัดกับตัวรับเซลล์ในบริเวณรอบนอก ดังนั้นการกำหนดระดับ C-เปปไทด์จึงเป็นการทดสอบที่เชื่อถือได้มากขึ้นสำหรับการประเมินการทำงานของอุปกรณ์ฉนวน ระดับของ C-เปปไทด์มีข้อมูลมากที่สุดในการตรวจสอบกับพื้นหลังของการทดสอบการกระตุ้น (หลังอาหารหรือการบริหารให้กลูคากอน) การทดสอบนี้ไม่มีข้อมูลหากดำเนินการกับภูมิหลังของการเสื่อมค่าอย่างรุนแรงของโรคเบาหวาน เนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรงมีผลเป็นพิษต่อเซลล์ β (ความเป็นพิษของกลูโคส) การรักษาด้วยอินซูลินในช่วงไม่กี่วันก่อนหน้าจะไม่ส่งผลต่อผลการทดสอบแต่อย่างใด

ขั้นพื้นฐาน เป้าหมายการรักษา DM ประเภทใดก็ได้คือการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ล่าช้าซึ่งสามารถทำได้โดยเทียบกับพื้นหลังของการชดเชยที่เสถียรสำหรับพารามิเตอร์จำนวนหนึ่ง (ตารางที่ 7.3) เกณฑ์หลักสำหรับคุณภาพของการชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตใน DM คือระดับ glycated (ไกลโคซิเลต) เฮโมโกลบิน (HbA1c)อย่างหลังคือเฮโมโกลบินที่ไม่มีพันธะโควาเลนต์กับกลูโคส กลูโคสเข้าสู่เม็ดเลือดแดงโดยไม่ขึ้นกับอินซูลิน และฮีโมโกลบินไกลโคซิเลชันเป็นกระบวนการที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ และระดับของกลูโคสนั้นแปรผันตรงกับความเข้มข้นของกลูโคสที่สัมผัสเป็นเวลา 120 วันนับตั้งแต่มีกลูโคส ส่วนเล็ก ๆ ของเฮโมโกลบินถูกไกลโคซิเลตและเป็นเรื่องปกติ ด้วย DM ก็สามารถเพิ่มขึ้นได้อย่างมาก ระดับของ HbA1c ตรงกันข้ามกับระดับของกลูโคสซึ่งเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา สะท้อนถึงระดับน้ำตาลในเลือดอย่างบูรณาการในช่วง 3-4 เดือนที่ผ่านมา ในช่วงเวลานี้ขอแนะนำให้กำหนดระดับ HbA1c เพื่อประเมินค่าชดเชยสำหรับโรคเบาหวาน

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังอยู่ไกลจากปัจจัยเสี่ยงเพียงอย่างเดียวสำหรับการพัฒนาและความก้าวหน้าของภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของ DM ว่าด้วย การประเมินการชดเชย DMขึ้นอยู่กับความซับซ้อน

วิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ (ตารางที่ 7.3) นอกจากตัวบ่งชี้ที่บ่งบอกถึงสถานะของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตแล้ว สิ่งที่สำคัญที่สุดคือระดับความดันโลหิตและสเปกตรัมของไขมันในเลือด

แท็บ 7.3.เกณฑ์การชดเชยเบาหวาน

นอกเหนือจากเกณฑ์การชดเชยข้างต้น เมื่อวางแผนเป้าหมายในการรักษาโรคเบาหวาน จำเป็นต้องมีวิธีการเฉพาะบุคคล โอกาสในการพัฒนาและความก้าวหน้าของภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของ DM (โดยเฉพาะ microangiopathy) จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาของโรค ดังนั้นหากในเด็กและผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคเบาหวานสามารถไปถึงหลายทศวรรษในอนาคตจำเป็นต้องบรรลุดัชนีระดับน้ำตาลในเลือดที่เหมาะสมจากนั้นในผู้ป่วยที่ DM แสดงออกในผู้สูงอายุและวัยชราการชดเชยระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มงวดซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างมาก เสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่เหมาะสมเสมอไป

7.4. อินซูลินและอินซูลินบำบัด

การเตรียมอินซูลินมีความสำคัญต่อผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 นอกจากนี้ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ถึง 40% ได้รับยาเหล่านี้ ทั่วไป ข้อบ่งชี้สำหรับการแต่งตั้งการรักษาด้วยอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานหลายอย่างซ้อนทับกันจริง ๆ รวมถึง:

1. เบาหวานชนิดที่ 1

2. การผ่าตัดตับอ่อน

3. อาการโคม่า Ketoacidotic และ hyperosmolar

4. สำหรับโรคเบาหวานประเภท 2:

สัญญาณที่ชัดเจนของการขาดอินซูลินเช่นการลดน้ำหนักแบบก้าวหน้าและคีโตซีส, น้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง;

การแทรกแซงการผ่าตัดที่สำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดใหญ่เฉียบพลัน (โรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคเนื้อตายเน่า ฯลฯ) และโรคติดเชื้อรุนแรงที่มาพร้อมกับการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่เสื่อมสภาพ

ระดับน้ำตาลในเลือดในขณะท้องว่างมากกว่า 15-18 mmol / l;

การขาดการชดเชยที่มั่นคงแม้จะได้รับการแต่งตั้งในปริมาณสูงสุดต่อวันของยาลดน้ำตาลในเลือดต่างๆ

ระยะหลังของภาวะแทรกซ้อนระยะหลังของโรคเบาหวาน (โรคประจำตัวอย่างรุนแรงและโรคจอประสาทตา, ภาวะไตวายเรื้อรัง)

5. ไม่สามารถบรรลุการชดเชยสำหรับโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ด้วยความช่วยเหลือของการบำบัดด้วยอาหาร

ต้นทางการเตรียมอินซูลินสามารถจำแนกได้เป็นสามกลุ่ม:

อินซูลินสำหรับสัตว์ (หมู);

Insulins ของมนุษย์ (กึ่งสังเคราะห์, ดัดแปลงพันธุกรรม);

อินซูลินอะนาลอก (lispro, aspart, glargine, detemir)

ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีสำหรับการผลิตอินซูลินของมนุษย์ได้นำไปสู่ความจริงที่ว่าการใช้ อินซูลินในสุกร(แตกต่างจากมนุษย์โดยกรดอะมิโนหนึ่งตัว) เพิ่งลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อินซูลินในหมูใช้สร้างอินซูลินของมนุษย์ได้ วิธีกึ่งสังเคราะห์ซึ่งเกี่ยวข้องกับการแทนที่กรดอะมิโนหนึ่งชนิดในโมเลกุลของมัน คุณภาพสูงสุดคือ พันธุวิศวกรรมอินซูลินของมนุษย์ เพื่อให้ได้มาซึ่งพื้นที่ของจีโนมมนุษย์ที่รับผิดชอบในการสังเคราะห์อินซูลินนั้นสัมพันธ์กับจีโนม E.coliหรือเชื้อยีสต์ซึ่งเป็นผลมาจากการที่คนหลังเริ่มผลิตอินซูลินของมนุษย์ การสร้าง อินซูลินที่คล้ายคลึงกันด้วยความช่วยเหลือของการเรียงสับเปลี่ยนของกรดอะมิโนต่างๆ เป้าหมายคือเพื่อให้ได้ยาที่มีเภสัชจลนศาสตร์ที่ให้มาและดีที่สุด ดังนั้นอินซูลินลิสโปร (Humalog) จึงเป็นอะนาล็อก

อินซูลินที่ออกฤทธิ์เกินขีดในขณะที่ฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดจะเกิดขึ้นหลังจากฉีด 15 นาที ในทางตรงกันข้าม อินซูลินแอนะล็อก glargine (Lantus) มีลักษณะพิเศษระยะยาวที่คงอยู่ตลอดทั้งวัน ในขณะที่จลนพลศาสตร์ของยามีลักษณะเฉพาะโดยไม่มียอดเด่นชัดในความเข้มข้นในพลาสมา สารเตรียมอินซูลินที่ใช้อยู่ในปัจจุบันและสารที่คล้ายคลึงกันส่วนใหญ่ผลิตใน ความเข้มข้น 100 หน่วย/มล. โดย ระยะเวลาของการกระทำอินซูลินแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มหลัก (ตารางที่ 7.4):

แท็บ 7.4.เภสัชจลนศาสตร์ของยาและอินซูลินที่คล้ายคลึงกัน

1. การแสดงเกินขีด (lispro, aspart)

2. ออกฤทธิ์สั้น (อินซูลินของมนุษย์อย่างง่าย)

3. ระยะเวลาเฉลี่ยของการกระทำ (อินซูลินต่อโปรตามีนที่เป็นกลาง Hagedorn)

4. ออกฤทธิ์นาน (glargine, detemir)

5. ส่วนผสมของอินซูลินที่มีระยะเวลาออกฤทธิ์ต่างกัน (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25)

การเตรียมการ การกระทำสั้นพิเศษ[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] เป็นอินซูลินแอนะล็อก ข้อดีของยาเหล่านี้คือการพัฒนาอย่างรวดเร็วของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการฉีด (หลังจากผ่านไป 15 นาที) ซึ่งช่วยให้สามารถฉีดได้ทันทีก่อนอาหารหรือแม้แต่หลังอาหารทันที ตลอดจนดำเนินการในระยะเวลาอันสั้น (น้อยกว่า 3 ชั่วโมง) ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ . การเตรียมการ การกระทำสั้นๆ(อินซูลินธรรมดา, อินซูลินปกติ) เป็นสารละลายที่มีอินซูลินที่ความเข้มข้น 100 U/ml. การฉีดอินซูลินอย่างง่าย ๆ จะได้รับ 30 นาทีก่อนมื้ออาหาร ระยะเวลาของการกระทำประมาณ 4-6 ชั่วโมง ยาที่ออกฤทธิ์เร็วเกินขีดและออกฤทธิ์สั้นสามารถฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และฉีดเข้าเส้นเลือดดำ

ท่ามกลางยาเสพติด ระยะเวลาเฉลี่ยของการกระทำสารเตรียมที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับโปรทามีนที่เป็นกลาง Hagedorn (NPH) NPH เป็นโปรตีนที่ไม่ดูดซับอินซูลินแบบโควาเลนต์ ทำให้การดูดซึมจากคลังใต้ผิวหนังช้าลง ระยะเวลาที่มีประสิทธิภาพของการทำงานของ NPH Insulins มักจะประมาณ 12 ชั่วโมง; พวกเขาจะฉีดเข้าใต้ผิวหนังเท่านั้น อินซูลิน NPH เป็นสารแขวนลอย ดังนั้นจึงไม่เหมือนกับอินซูลินทั่วไป แต่มีเมฆมากในขวด และสารแขวนลอยจะเกิดขึ้นในระหว่างการยืนเป็นเวลานาน ซึ่งจะต้องผสมให้ละเอียดก่อนฉีด NPH Insulins ซึ่งแตกต่างจากยาที่ออกฤทธิ์นานอื่น ๆ สามารถผสมในอัตราส่วนใดก็ได้กับอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น (อินซูลินอย่างง่าย) ในขณะที่เภสัชจลนศาสตร์ของส่วนประกอบของส่วนผสมจะไม่เปลี่ยนแปลง เนื่องจาก NPH จะไม่จับปริมาณอินซูลินอย่างง่ายเพิ่มเติม ( มะเดื่อ 7.5) นอกจากนี้ protamine ยังใช้เพื่อเตรียมสารผสมอินซูลินแบบมาตรฐาน (Novomix-30, Humalog-Mix-25)

ในบรรดายาที่ออกฤทธิ์ยาวนานนั้นมีการใช้อินซูลินแอนะล็อกอย่างแข็งขัน glargine(แลนตัส) และ detemir(เลเวเมียร์). คุณลักษณะที่ดีของเภสัชจลนศาสตร์ของยาเหล่านี้คือ ยาเหล่านี้ให้ปริมาณยาที่สม่ำเสมอและยาวนานกว่าจากคลังใต้ผิวหนัง ซึ่งแตกต่างจาก NPH Insulins ในเรื่องนี้ glargine สามารถบริหารได้เพียงวันละครั้งและแทบทุกช่วงเวลาของวัน

ข้าว. 7.5.เภสัชจลนศาสตร์ของการเตรียมอินซูลินต่างๆ:

ก) โมโนองค์ประกอบ; b) สารผสมมาตรฐานของอินซูลิน

นอกจากการเตรียมอินซูลิน monocomponent แล้วในทางคลินิกยังใช้กันอย่างแพร่หลาย สารผสมมาตรฐานตามกฎแล้วเรากำลังพูดถึงส่วนผสมของอินซูลินระยะสั้นหรือสั้นพิเศษกับอินซูลินในระยะเวลาเฉลี่ยของการกระทำ ตัวอย่างเช่นยา "Humulin-MZ" บรรจุในขวดเดียว 30% ของอินซูลินอย่างง่ายและ 70% ของอินซูลิน NPH Novomix-30 ประกอบด้วยอินซูลินแอสปาร์ต 30% และสารแขวนลอยผลึกโปรตามีน 70% ของอินซูลินแอสพาร์ท Humalog-Mix-25 ประกอบด้วยอินซูลินลิสโปร 25% และอินซูลินลิสโปรโปรตามีน 75% ข้อได้เปรียบ

สารผสมมาตรฐานของอินซูลินคือการแทนที่การฉีดสองครั้งด้วยปริมาณที่ถูกต้องของส่วนประกอบของส่วนผสม ข้อเสียคือความเป็นไปไม่ได้ของการจ่ายส่วนประกอบแต่ละส่วนของส่วนผสม สิ่งนี้กำหนดความพึงพอใจในการใช้สารผสมอินซูลินมาตรฐานสำหรับการรักษา DM-2 หรือที่เรียกว่า การบำบัดด้วยอินซูลินแบบดั้งเดิม(กำหนดปริมาณอินซูลินคงที่) ในขณะที่สำหรับ การบำบัดด้วยอินซูลินแบบเข้มข้น(การเลือกขนาดยาที่ยืดหยุ่นได้ขึ้นอยู่กับตัวบ่งชี้ระดับน้ำตาลในเลือดและปริมาณคาร์โบไฮเดรตในอาหาร) แนะนำให้ใช้การเตรียมสารเดี่ยวจะดีกว่า

กุญแจสู่ความสำเร็จในการบำบัดด้วยอินซูลินคือการยึดมั่นใน เทคนิคการฉีดมีหลายวิธีในการบริหารอินซูลิน วิธีที่ง่ายและน่าเชื่อถือที่สุดในเวลาเดียวกันคือการฉีดอินซูลิน เข็มฉีดยา.วิธีที่สะดวกกว่าในการบริหารอินซูลินคือการฉีด ปากกาเข็มฉีดยา,ซึ่งเป็นอุปกรณ์รวมที่มีถังเก็บอินซูลิน (ตลับหมึก) ระบบการจ่ายยา และเข็มที่มีหัวฉีด

สำหรับการบำบัดรักษา (เมื่อเราไม่ได้พูดถึงการเสื่อมสภาพอย่างรุนแรงของโรคเบาหวานหรือภาวะวิกฤต) อินซูลินจะถูกฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ขอแนะนำให้ฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นเข้าไปในเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังของช่องท้อง, อินซูลินที่ออกฤทธิ์นาน - เข้าไปในเนื้อเยื่อของต้นขาหรือไหล่ (รูปที่ 7.6 ก) การฉีดจะทำลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังผ่านผิวหนังที่ถูกบีบอัดอย่างกว้างขวางที่มุม 45 ° (รูปที่ 7.6 b) ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้เปลี่ยนสถานที่ฉีดอินซูลินทุกวันภายในพื้นที่เดียวกันเพื่อป้องกันการพัฒนาของภาวะไขมันในหลอดเลือด

ถึง ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการดูดซึมอินซูลินจากคลังใต้ผิวหนังควรระบุปริมาณของอินซูลิน (การเพิ่มขนาดยาจะเพิ่มระยะเวลาในการดูดซึม) บริเวณที่ฉีด (การดูดซึมเร็วขึ้นจากเนื้อเยื่อในช่องท้อง) อุณหภูมิแวดล้อม (ความร้อนและการนวดบริเวณที่ฉีดช่วยเร่งการดูดซึม)

วิธีการบริหารที่ซับซ้อนมากขึ้น ซึ่งอย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยจำนวนมากช่วยให้ได้ผลลัพธ์การรักษาที่ดี คือการใช้ เครื่องจ่ายอินซูลิน,หรือระบบการบริหารอินซูลินใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่อง เครื่องจ่ายยาเป็นอุปกรณ์พกพาที่ประกอบด้วยคอมพิวเตอร์ที่กำหนดโหมดการนำส่งอินซูลิน เช่นเดียวกับระบบนำส่งอินซูลินผ่านสายสวนและเข็มฉีดยาใต้ผิวหนังขนาดเล็ก

ข้าว. 7.6.การฉีดอินซูลิน: ก) บริเวณที่ฉีดทั่วไป; b) ตำแหน่งของเข็มฉีดยาอินซูลินในระหว่างการฉีด

เนื้อเยื่อไขมัน ด้วยความช่วยเหลือของเครื่องจ่ายอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นหรือออกฤทธิ์สั้นพิเศษอย่างต่อเนื่องจะดำเนินการ (ความเร็วของคำสั่ง 0.5-1 U / ชั่วโมง) และก่อนรับประทานอาหารขึ้นอยู่กับเนื้อหาของคาร์โบไฮเดรตในนั้น และระดับน้ำตาลในเลือดผู้ป่วยจะฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นในปริมาณที่จำเป็น ข้อดีของการบำบัดด้วยอินซูลินด้วยเครื่องจ่ายคือการแนะนำอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น (หรือแม้แต่สั้นมาก) ซึ่งในตัวมันเองค่อนข้างมีสรีรวิทยามากกว่าเนื่องจากการดูดซึมของการเตรียมอินซูลินเป็นเวลานานอาจมีความผันผวนมาก ในเรื่องนี้การบริหารอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นอย่างต่อเนื่องนั้นสามารถจัดการได้มากกว่า ข้อเสียของการบำบัดด้วยอินซูลินโดยใช้เครื่องจ่ายคือความจำเป็นในการสวมใส่อุปกรณ์อย่างต่อเนื่องตลอดจนเข็มฉีดยาในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเป็นเวลานานซึ่งต้องมีการตรวจสอบกระบวนการจัดหาอินซูลินเป็นระยะ การบำบัดด้วยอินซูลินโดยใช้เครื่องจ่ายยามีการระบุเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 1 ซึ่งพร้อมที่จะเชี่ยวชาญเทคนิคการบริหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องนี้ควรให้ความสนใจกับผู้ป่วยที่มีปรากฏการณ์ "รุ่งอรุณ" เด่นชัดเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และวางแผนตั้งครรภ์ด้วย DM-1 และผู้ป่วย

มีวิถีชีวิตที่ไม่เป็นระเบียบ (ความเป็นไปได้ของอาหารที่ยืดหยุ่นมากขึ้น)

7.5. เบาหวานชนิดที่ 1

CD-1 - เฉพาะอวัยวะ แพ้ภูมิตัวเองโรคที่นำไปสู่การทำลายเซลล์ที่ผลิตอินซูลินของตับอ่อนเกาะเล็กเกาะน้อยซึ่งแสดงออกโดยการขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์ ในบางกรณี ผู้ป่วยที่มี DM-1 ที่เปิดเผยจะไม่มีเครื่องหมายของความเสียหายของภูมิต้านทานผิดปกติต่อเซลล์β (CD-1 ไม่ทราบสาเหตุ)

สาเหตุ

CD-1 เป็นโรคที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรม แต่การมีส่วนร่วมในการพัฒนาของโรคมีน้อย (กำหนดการพัฒนาประมาณ 1/3) ความสอดคล้องในฝาแฝดที่เหมือนกันสำหรับ CD-1 มีเพียง 36% ความน่าจะเป็นในการพัฒนา DM-1 ในเด็กที่มีแม่ป่วยคือ 1-2% พ่อ - 3-6% พี่ชายหรือน้องสาว - 6% ตัวบ่งชี้ทางอารมณ์ขันของความเสียหายของ β-cell ทำลายตัวเอง ซึ่งรวมถึงแอนติบอดีต่อเกาะเล็กเกาะน้อยของตับอ่อน แอนติบอดีต่อกลูตาเมตดีคาร์บอกซิเลส (GAD65) และแอนติบอดีต่อไทโรซีนฟอสฟาเตส (IA-2 และ ΙΑ-2β) พบได้ใน 85-90% ของ ผู้ป่วย. อย่างไรก็ตาม ปัจจัยของภูมิคุ้มกันของเซลล์มีความสำคัญเบื้องต้นในการทำลายเซลล์ β CD-1 เกี่ยวข้องกับ HLA haplotypes เช่น DQAและ ดีคิวบีในขณะที่อัลลีลบางตัว HLA-DR/DQอาจจูงใจให้เกิดการพัฒนาของโรคในขณะที่คนอื่นสามารถป้องกันได้ ด้วยความถี่ที่เพิ่มขึ้น CD-1 จะรวมกับต่อมไร้ท่อภูมิต้านตนเองอื่น ๆ (ไทรอยด์ไทรอยด์แพ้ภูมิตัวเอง โรคแอดดิสัน) และโรคที่ไม่เกี่ยวกับต่อมไร้ท่อ เช่น ผมร่วง โรคด่างขาว โรคโครห์น โรคไขข้อ (ตารางที่ 7.5)

การเกิดโรค

CD-1 ปรากฏขึ้นเมื่อ 80-90% ของเซลล์ β ถูกทำลายโดยกระบวนการภูมิต้านตนเอง ความเร็วและความเข้มข้นของกระบวนการนี้สามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างมาก บ่อยที่สุดเมื่อ กระแสทั่วไปโรคในเด็กและคนหนุ่มสาว กระบวนการนี้ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ตามด้วยการแสดงอาการของโรคอย่างรวดเร็ว ซึ่งเพียงไม่กี่สัปดาห์เท่านั้นที่สามารถผ่านจากอาการทางคลินิกครั้งแรกไปสู่การพัฒนาของ ketoacidosis (ถึง ketoacidotic coma)

แท็บ 7.5.เบาหวานชนิดที่ 1

ความต่อเนื่องของตาราง 7.5

ในอีกกรณีที่หายากกว่ามาก โดยปกติในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี โรคนี้อาจแฝงอยู่ (เบาหวานแพ้ภูมิตัวเองแฝงในผู้ใหญ่ - ลดา)ในเวลาเดียวกันเมื่อเริ่มมีอาการของโรคผู้ป่วยดังกล่าวมักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น DM-2 และเป็นเวลาหลายปีที่การชดเชย DM สามารถทำได้โดยการสั่งยา sulfonylurea แต่ในอนาคต โดยปกติหลังจาก 3 ปีจะมีสัญญาณของการขาดอินซูลินแน่นอน (การลดน้ำหนัก คีโตนูเรีย ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง แม้จะทานยาเม็ดลดน้ำตาลในเลือด)

หัวใจสำคัญของการเกิดโรคของ DM-1 ดังที่ได้กล่าวมาแล้วคือการขาดอินซูลินอย่างสัมบูรณ์ ความสามารถในการส่งกลูโคสไปยังเนื้อเยื่อที่ขึ้นกับอินซูลิน (ไขมันและกล้ามเนื้อ) นำไปสู่ภาวะพลังงานไม่เพียงพอ อันเป็นผลมาจากการสลายไขมันและการสลายโปรตีนที่เข้มข้นขึ้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับการลดน้ำหนัก การเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือดทำให้เกิดภาวะ hyperosmolarity ซึ่งมาพร้อมกับออสโมติกไดยูเรซิสและการคายน้ำอย่างรุนแรง ภายใต้เงื่อนไขของการขาดอินซูลินและการขาดพลังงาน การผลิตฮอร์โมนควบคุม (กลูคากอน คอร์ติซอล ฮอร์โมนการเจริญเติบโต) จะถูกยับยั้ง ซึ่งแม้จะเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด ทำให้เกิดการกระตุ้นของกลูโคนีเจเนซิส การเพิ่มขึ้นของไขมันในเนื้อเยื่อไขมันทำให้ความเข้มข้นของกรดไขมันอิสระเพิ่มขึ้นอย่างมาก ด้วยการขาดอินซูลิน ความสามารถในการสังเคราะห์ไขมันของตับจะถูกระงับและเป็นอิสระ

กรดไขมันไนล์เริ่มที่จะรวมอยู่ในการสร้างคีโตเจเนซิส การสะสมของคีโตนนำไปสู่การพัฒนาของคีโตซีสในผู้ป่วยเบาหวานและต่อมา - กรดคีโตน ด้วยการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องของการคายน้ำและภาวะกรดในกระแสเลือด อาการโคม่าจะเกิดขึ้น (ดูย่อหน้าที่ 7.7.1) ซึ่งหากไม่มีการบำบัดด้วยอินซูลินและการให้น้ำซ้ำ จะสิ้นสุดด้วยความตายอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ระบาดวิทยา

DM-1 คิดเป็นประมาณ 1.5-2% ของผู้ป่วยโรคเบาหวานทั้งหมด และตัวเลขที่เกี่ยวข้องนี้จะลดลงอย่างต่อเนื่องเนื่องจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของอุบัติการณ์ของ DM-2 ความเสี่ยงตลอดชีวิตในการพัฒนา CD-1 ในกลุ่มคนผิวขาวอยู่ที่ประมาณ 0.4% อุบัติการณ์ของ DM-1 เพิ่มขึ้น 3% ต่อปี: เพิ่มขึ้น 1.5% เนื่องจากผู้ป่วยรายใหม่และอีก 1.5% เนื่องจากอายุขัยของผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น ความชุกของ CD-1 แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับองค์ประกอบทางชาติพันธุ์ของประชากร ณ ปี 2543 เป็น 0.02% ในแอฟริกา 0.1% ในเอเชียใต้และใต้และอเมริกากลางและ 0.2% ในยุโรปและอเมริกาเหนือ อุบัติการณ์สูงสุดของ DM-1 อยู่ในฟินแลนด์และสวีเดน (30-35 รายต่อ 100,000 ประชากรต่อปี) และต่ำสุดในญี่ปุ่น จีน และเกาหลี (0.5-2.0 รายตามลำดับ) อายุสูงสุดของการสำแดงของ CD-1 สอดคล้องกับประมาณ 10-13 ปี ในกรณีส่วนใหญ่ CD-1 จะปรากฏก่อนอายุ 40 ปี

อาการทางคลินิก

วี กรณีทั่วไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กและคนหนุ่มสาว CD-1 เปิดตัวด้วยภาพทางคลินิกที่ชัดเจนซึ่งพัฒนาในช่วงหลายเดือนหรือหลายสัปดาห์ การปรากฏตัวของ CD-1 สามารถกระตุ้นโดยโรคติดเชื้อและโรคอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ลักษณะ อาการทั่วไปของโรคเบาหวานทุกประเภท,เกี่ยวข้องกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง: polydipsia, polyuria, pruritus แต่สำหรับ SD-1 พวกเขามีความเด่นชัดมาก ดังนั้น ตลอดทั้งวัน ผู้ป่วยสามารถดื่มและขับของเหลวได้มากถึง 5-10 ลิตร เฉพาะเจาะจงสำหรับ DM-1 อาการที่เกิดจากการขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิงคือน้ำหนักลดถึง 10-15 กก. ใน 1-2 เดือน ความอ่อนแอทั่วไปและกล้ามเนื้อลดลงความสามารถในการทำงานลดลงอาการง่วงนอนเป็นลักษณะเฉพาะ เมื่อเริ่มมีอาการของโรค ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกอยากอาหารเพิ่มขึ้น ซึ่งแทนที่ด้วยอาการเบื่ออาหารเมื่อเกิดภาวะกรดซิโตนในเลือดสูง หลังมีลักษณะโดยการปรากฏตัวของกลิ่นของอะซิโตน (หรือกลิ่นผลไม้) จากปาก

หมายเหตุ อาเจียน มักปวดท้อง (pseudoperitonitis) ขาดน้ำอย่างรุนแรง และจบลงด้วยอาการโคม่า (ดูย่อหน้าที่ 7.7.1) ในบางกรณี การแสดงครั้งแรกของ CD-1 ในเด็กคือการที่สติสัมปชัญญะลดลงอย่างต่อเนื่องจนถึงโคม่าเมื่อเทียบกับภูมิหลังของโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ซึ่งมักจะเป็นโรคติดเชื้อหรือการผ่าตัดแบบเฉียบพลัน

ในกรณีที่ค่อนข้างหายากของการพัฒนาของ CD-1 ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 35-40 ปี (เบาหวานแพ้ภูมิตัวเองในผู้ใหญ่)โรคอาจไม่ปรากฏชัดนัก (ภาวะ polydipsia ปานกลางและ polyuria, น้ำหนักไม่ลด) และอาจถูกตรวจพบโดยบังเอิญในระหว่างการกำหนดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ ในกรณีเหล่านี้ ผู้ป่วยมักจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค DM-2 ในช่วงเริ่มต้น และกำหนดให้ยาลดน้ำตาลในเลือดในช่องปาก (TSP) ซึ่งบางครั้งให้การชดเชยที่ยอมรับได้สำหรับ DM อย่างไรก็ตามในช่วงหลายปีที่ผ่านมา (บ่อยครั้งภายในหนึ่งปี) ผู้ป่วยจะมีอาการเนื่องจากการขาดอินซูลินที่เพิ่มขึ้นอย่างแน่นอน: การลดน้ำหนัก, การไม่สามารถรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติกับพื้นหลังของ TSP, คีโตซีส, คีโตอะซิโดซิส

การวินิจฉัย

เมื่อพิจารณาว่า DM-1 มีภาพทางคลินิกที่ชัดเจนและเป็นโรคที่ค่อนข้างหายาก จึงไม่ระบุการตรวจคัดกรองระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อวินิจฉัย DM-1 ความน่าจะเป็นของการพัฒนาโรคในญาติของผู้ป่วยนั้นต่ำซึ่งเมื่อรวมกับการขาดวิธีการป้องกันเบื้องต้นของ DM-1 อย่างมีประสิทธิภาพจะเป็นตัวกำหนดความไม่เหมาะสมของการศึกษาเครื่องหมายภูมิคุ้มกันของโรคในตัวพวกเขา การวินิจฉัย DM-1 ในกรณีส่วนใหญ่อยู่บนพื้นฐานของการตรวจหาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกขั้นรุนแรงของการขาดอินซูลินอย่างสัมบูรณ์ OGTT เพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัย DM-1 จะต้องดำเนินการน้อยมาก

การวินิจฉัยแยกโรค

ในกรณีที่น่าสงสัย (การตรวจพบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในระดับปานกลางในกรณีที่ไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน, อาการในวัยกลางคนที่ค่อนข้างจะ) รวมทั้งเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยแยกโรคกับ DM ประเภทอื่น ๆ การกำหนดระดับ ซี-เปปไทด์(พื้นฐานและ 2 ชั่วโมงหลังอาหาร) ค่าการวินิจฉัยทางอ้อมในกรณีที่มีข้อสงสัยอาจมีคำจำกัดความ เครื่องหมายภูมิคุ้มกัน CD-1 - แอนติบอดีต่อเกาะเล็กเกาะน้อย

PZhZh เพื่อกลูตาเมตดีคาร์บอกซิเลส (GAD65) และไทโรซีนฟอสฟาเตส (IA-2 และ IA-2β) การวินิจฉัยแยกโรคของ CD-1 และ CD-2 แสดงไว้ในตาราง 7.6.

แท็บ 7.6.การวินิจฉัยแยกโรคและความแตกต่างระหว่าง CD-1 และ CD-2

การรักษา

การรักษา DM ประเภทใดก็ได้ขึ้นอยู่กับหลักการหลักสามประการ: การบำบัดด้วยน้ำตาลในเลือดต่ำ (ใน DM-1 - การบำบัดด้วยอินซูลิน) อาหารและการศึกษาผู้ป่วย อินซูลินบำบัดกับ SD-1 สวม การแทนและเป้าหมายของมันคือการจำลองการผลิตฮอร์โมนทางสรีรวิทยาให้ได้มากที่สุดเพื่อให้บรรลุเกณฑ์การชดเชยที่ยอมรับ (ตารางที่ 7.3) ใกล้เคียงกับการหลั่งอินซูลินทางสรีรวิทยามากที่สุด การบำบัดด้วยอินซูลินแบบเข้มข้นความต้องการอินซูลินที่สอดคล้องกับมัน การหลั่งพื้นฐานให้อินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลาง 2 ครั้ง (ตอนเช้าและตอนเย็น) หรือฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์ยาว (glargine) หนึ่งครั้ง ปริมาณอินซูลินพื้นฐานทั้งหมด

บรรทัดไม่ควรเกินครึ่งหนึ่งของความต้องการรายวันทั้งหมดสำหรับยา อาหารหรือยาลูกกลอนหลั่งอินซูลินจะถูกแทนที่ด้วยการฉีดอินซูลินแบบสั้นหรือแบบเร็วพิเศษก่อนอาหารแต่ละมื้อ ในขณะที่ขนาดยาจะคำนวณจากปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่คาดว่าจะได้รับระหว่างมื้ออาหารที่กำลังจะมาถึงและระดับน้ำตาลในเลือดที่มีอยู่ ซึ่งกำหนดโดยผู้ป่วยโดยใช้เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนฉีดอินซูลินแต่ละครั้ง (รูปที่ 7.7 )

โดยประมาณ ระบบการปกครองอินซูลินแบบเข้มข้น,ซึ่งจะเปลี่ยนแปลงเกือบทุกวันสามารถแสดงได้ดังนี้ คาดว่าความต้องการอินซูลินต่อวันจะอยู่ที่ประมาณ 0.5-0.7 U ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม (สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนัก 70 กก. ประมาณ 35-50 U) ประมาณ 1 / s - 1/2 ของขนาดยานี้จะเป็นอินซูลินที่ออกฤทธิ์นาน (20-25 U), 1/2 - 2 / s อินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นหรือสั้นพิเศษ ปริมาณอินซูลิน NPH แบ่งออกเป็น 2 การฉีด: ในตอนเช้า 2 / s ของขนาดยา (12 U) ในตอนเย็น - 1 / s (8-10 U)

จุดมุ่งหมาย ระยะแรกการเลือกการบำบัดด้วยอินซูลินคือการทำให้ระดับกลูโคสในการอดอาหารเป็นปกติ ยาอินซูลิน NPH ในตอนเย็นมักจะให้เวลา 22-23 น. ตามด้วยอินซูลินที่ให้อินซูลินในขนาดสั้นในตอนเช้าก่อนอาหารเช้า เมื่อเลือกอินซูลิน NPH ในตอนเย็น จำเป็นต้องคำนึงถึงความเป็นไปได้ในการพัฒนาจำนวน

ข้าว. 7.7.แผนการบำบัดด้วยอินซูลินแบบเข้มข้น

ปรากฏการณ์ที่ค่อนข้างปกติ สาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในตอนเช้าอาจเป็นปริมาณอินซูลินที่ออกฤทธิ์ยาวนานไม่เพียงพอ เนื่องจากในตอนเช้าความต้องการอินซูลินจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก (ปรากฏการณ์ "รุ่งอรุณ")นอกจากปริมาณที่ไม่เพียงพอแล้วส่วนเกินยังสามารถนำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในตอนเช้า - ปรากฏการณ์โซโมจิ(Somogyi) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังภาวะน้ำตาลในเลือด ปรากฏการณ์นี้อธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าความไวสูงสุดของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินเกิดขึ้นระหว่างเวลา 2 ถึง 4 โมงเช้า ในเวลานี้ระดับของฮอร์โมนต้านอินซูลินหลัก (คอร์ติซอล ฮอร์โมนการเจริญเติบโต ฯลฯ) มักจะต่ำที่สุด หากปริมาณอินซูลินที่ออกฤทธิ์นานในตอนเย็นมากเกินไปในเวลานี้ก็จะพัฒนา ภาวะน้ำตาลในเลือดในทางคลินิก มันสามารถแสดงออกได้ว่าเป็นการนอนหลับไม่ดีด้วยฝันร้าย กิจกรรมการนอนหลับที่ไม่ได้สติ ปวดหัวตอนเช้า และความเหนื่อยล้า การพัฒนาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในเวลานี้ทำให้เกิดการชดเชยที่สำคัญของกลูคากอนและฮอร์โมนควบคุมอื่น ๆ ตามมาด้วย น้ำตาลในเลือดสูงในตอนเช้าหากในสถานการณ์เช่นนี้ ปริมาณอินซูลินที่ให้อินซูลินที่ออกฤทธิ์นานในตอนเย็นไม่ลดลง แต่เพิ่มขึ้น ภาวะน้ำตาลในเลือดออกหากินเวลากลางคืนและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงเช้าจะแย่ลง ซึ่งในที่สุดอาจนำไปสู่กลุ่มอาการอินซูลินเกินขนาดเรื้อรัง (กลุ่มอาการโซโมจี) ซึ่งเป็นการรวมกันของโรคอ้วน ด้วย decompensation เรื้อรังของโรคเบาหวาน, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยครั้งและภาวะแทรกซ้อนปลายที่ก้าวหน้า ในการวินิจฉัยปรากฏการณ์ Somogyi จำเป็นต้องศึกษาระดับน้ำตาลในเลือดประมาณ 3 โมงเช้า ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของการเลือกการรักษาด้วยอินซูลิน หากปริมาณ NPH ในตอนเย็นลดลงจนถึงภาวะน้ำตาลในเลือดออกหากินเวลากลางคืนที่ปลอดภัยพร้อมกับน้ำตาลในเลือดสูงในตอนเช้า (ปรากฏการณ์รุ่งอรุณ) ผู้ป่วยควรได้รับการแนะนำให้ตื่นก่อน (6-7 น.) ในขณะที่อินซูลินที่ได้รับในเวลากลางคืนยังคงดำเนินต่อไป รักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติ

การฉีดอินซูลิน NPH ครั้งที่สองมักจะให้ก่อนอาหารเช้า ควบคู่ไปกับการฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น (สั้นมาก) ในตอนเช้า ในกรณีนี้ ปริมาณจะถูกเลือกโดยพิจารณาจากตัวชี้วัดระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารมื้อหลักในแต่ละวัน (อาหารกลางวัน อาหารเย็น) เป็นหลัก นอกจากนี้ อาจถูกจำกัดด้วยการพัฒนาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระหว่างมื้ออาหาร เช่น ตอนเที่ยง ระหว่างมื้อเช้าและมื้อกลางวัน

อินซูลินทั้งขนาด การกระทำที่ยืดเยื้อ(glargine) รับประทานวันละครั้งไม่ว่าเวลาใด จลนศาสตร์

อินซูลิน glargine และ detemir นั้นดีกว่าในแง่ของความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ปริมาณอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นหรือออกฤทธิ์สั้นมาก แม้ในวันแรกของการให้อินซูลินสำหรับผู้ป่วย จะขึ้นอยู่กับปริมาณคาร์โบไฮเดรต (หน่วยขนมปัง) ที่บริโภคและระดับน้ำตาลในเลือดก่อนฉีด โดยปกติ ขึ้นอยู่กับจังหวะการหลั่งอินซูลินในแต่ละวันตามปกติ ประมาณ 1/4 โดสของอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น (6-8 IU) สำหรับมื้อเย็น ปริมาณที่เหลือจะแบ่งเท่าๆ กันในมื้อเช้าและมื้อกลางวัน (10-12) ไอยู). ยิ่งระดับน้ำตาลในเลือดเริ่มต้นสูงขึ้นเท่าใด อินซูลินที่ให้อินซูลินแต่ละหน่วยจะลดลงน้อยลงเท่านั้น ให้อินซูลินแบบออกฤทธิ์สั้นก่อนอาหาร 30 นาที อินซูลินแบบออกฤทธิ์สั้นจะให้ก่อนอาหาร หรือแม้แต่หลังอาหารทันที ความเพียงพอของปริมาณอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นประเมินโดยตัวบ่งชี้ระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงหลังอาหารและก่อนอาหารมื้อต่อไป

ในการคำนวณปริมาณอินซูลินในระหว่างการบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น ก็เพียงพอที่จะคำนวณจำนวน XE โดยพิจารณาจากส่วนประกอบคาร์โบไฮเดรตเท่านั้น ในเวลาเดียวกัน ไม่ได้คำนึงถึงผลิตภัณฑ์ที่มีคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด แต่เฉพาะสิ่งที่เรียกว่านับได้เท่านั้น อย่างหลัง ได้แก่ มันฝรั่ง ผลิตภัณฑ์จากธัญพืช ผลไม้ ผลิตภัณฑ์นมเหลว และอาหารที่มีน้ำตาล ผลิตภัณฑ์ที่มีคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยไม่ได้ (ผักส่วนใหญ่) จะไม่นำมาพิจารณา ตารางการแลกเปลี่ยนพิเศษได้รับการพัฒนาโดยการแสดงปริมาณคาร์โบไฮเดรตใน XE ทำให้สามารถคำนวณปริมาณอินซูลินที่ต้องการได้ หนึ่ง XE สอดคล้องกับคาร์โบไฮเดรต 10-12 กรัม (ตารางที่ 10.7)

หลังอาหารที่มี 1 XE ระดับน้ำตาลในเลือดจะเพิ่มขึ้น 1.6-2.2 mmol / l เช่น ประมาณเท่าที่ระดับของกลูโคสลดลงด้วยการแนะนำอินซูลิน 1 ยูนิต กล่าวอีกนัยหนึ่ง สำหรับแต่ละ XU ที่มีอยู่ในอาหารที่วางแผนจะรับประทาน จำเป็นต้องให้อินซูลินประมาณ 1 ยูนิตล่วงหน้า (ขึ้นอยู่กับช่วงเวลาของวัน) นอกจากนี้ จำเป็นต้องคำนึงถึงผลการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองซึ่งดำเนินการก่อนการฉีดแต่ละครั้งและช่วงเวลาของวัน (ประมาณ 2 IU ของอินซูลินต่อ 1 XE ในตอนเช้าและมื้อกลางวัน 1 IU ต่อ 1 XE สำหรับอาหารค่ำ) ดังนั้นหากตรวจพบภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ปริมาณของอินซูลินที่คำนวณตามมื้ออาหารที่กำลังจะมาถึง (ตามจำนวน XE) จะต้องเพิ่มขึ้น และในทางกลับกัน หากตรวจพบภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อินซูลินจะได้รับน้อยลง

แท็บ 7.7.การทดแทนผลิตภัณฑ์ที่เทียบเท่ากับ 1 XE

ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่ 7 มิลลิโมล/ลิตร 30 นาทีก่อนอาหารเย็นตามแผนซึ่งมี XE 5 อัน เขาจำเป็นต้องฉีดอินซูลิน 1 ยูนิตเพื่อให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงสู่ระดับปกติ: จาก 7 มิลลิโมล/ลิตร ถึงประมาณ 5 มิลลิโมล/ลิตร ล. นอกจากนี้ต้องให้อินซูลิน 5 ยูนิตเพื่อให้ครอบคลุม 5 XE ดังนั้นผู้ป่วยในกรณีนี้จะฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นหรือเร็วเป็นพิเศษจำนวน 6 ยูนิต

หลังจากการปรากฏตัวของ CD-1 และการเริ่มต้นของการบำบัดด้วยอินซูลินเป็นเวลานานเพียงพอความต้องการอินซูลินอาจมีน้อยและน้อยกว่า 0.3-0.4 U / kg ช่วงเวลานี้เรียกว่าระยะการให้อภัยหรือ "ฮันนีมูน".หลังจากช่วงเวลาของน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะกรดคีโตนซึ่งยับยั้งการหลั่งอินซูลินได้ 10-15% ของ β-cells ที่เหลือ การชดเชยความผิดปกติของฮอร์โมนและเมตาบอลิซึมโดยการบริหารอินซูลินจะฟื้นฟูการทำงานของเซลล์เหล่านี้ ร่างกายที่มีอินซูลินในระดับต่ำสุด ช่วงเวลานี้สามารถอยู่ได้ตั้งแต่หลายสัปดาห์จนถึงหลายปี แต่ในที่สุด เนื่องจากการทำลายภูมิต้านทานผิดปกติของเซลล์ β ที่เหลืออยู่ "ฮันนีมูน" จึงสิ้นสุดลง

อาหารด้วย DM-1 ในผู้ป่วยที่ผ่านการฝึกอบรมซึ่งมีทักษะในการควบคุมตนเองและการเลือกขนาดอินซูลิน จึงสามารถเปิดเสรีได้ กล่าวคือ ใกล้ฟรี หากผู้ป่วยไม่มีน้ำหนักเกินหรือน้ำหนักน้อยควรรับประทานอาหารที่

ไอโซคาลอริก ส่วนประกอบหลักของอาหารใน DM-1 คือคาร์โบไฮเดรต ซึ่งควรคิดเป็นประมาณ 65% ของแคลอรีต่อวัน ควรให้ความสำคัญกับอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนที่ดูดซึมช้ารวมทั้งอาหารที่อุดมด้วยเส้นใยอาหาร ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่าย (แป้ง, หวาน) ควรลดสัดส่วนของโปรตีนลงเหลือ 10-35% ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด microangiopathy และสัดส่วนของไขมันอยู่ที่ 25-35% ในขณะที่การจำกัดไขมันควรคิดเป็น 7% ของแคลอรี ซึ่งจะช่วยลด ความเสี่ยงของหลอดเลือด นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์โดยเฉพาะเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

องค์ประกอบสำคัญของการทำงานกับผู้ป่วย DM-1 และกุญแจสำคัญในการชดเชยที่มีประสิทธิภาพคือ การศึกษาผู้ป่วยตลอดชีวิต ผู้ป่วยต้องเปลี่ยนขนาดยาอินซูลินทุกวันโดยอิสระ ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เห็นได้ชัดว่าสิ่งนี้ต้องการการครอบครองทักษะบางอย่างที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการสอน "โรงเรียนของผู้ป่วย SD-1" จัดขึ้นในโรงพยาบาลต่อมไร้ท่อหรือผู้ป่วยนอกและประกอบด้วยการประชุมที่มีโครงสร้าง 5-7 ครั้งซึ่งแพทย์หรือพยาบาลที่ได้รับการฝึกฝนมาเป็นพิเศษในโหมดโต้ตอบโดยใช้เครื่องช่วยการมองเห็นต่างๆสอน หลักการของผู้ป่วย การควบคุมตนเอง

พยากรณ์

ในกรณีที่ไม่มีการรักษาด้วยอินซูลิน ผู้ป่วยที่มี DM-1 จะเสียชีวิตจากอาการโคม่าที่เป็นกรดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ด้วยการบำบัดด้วยอินซูลินที่ไม่เพียงพอ ซึ่งไม่สามารถบรรลุเกณฑ์การชดเชยสำหรับโรคเบาหวานได้ และผู้ป่วยอยู่ในภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง (ตารางที่ 7.3) ภาวะแทรกซ้อนในช่วงท้ายเริ่มมีการพัฒนาและคืบหน้า (ส่วนที่ 7.8) ใน DM-1 อาการของโรคเบาหวาน microangiopathy (โรคไตและจอประสาทตา) และโรคระบบประสาท (โรคเท้าจากเบาหวาน) มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุดในเรื่องนี้ Macroangiopathy ใน DM-1 ค่อนข้างหายาก

7.6. เบาหวานชนิดที่ 2

เบาหวานชนิดที่ 2- โรคเรื้อรังที่แสดงออกโดยการละเมิดการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตด้วยการพัฒนาน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากการดื้อต่ออินซูลินและความผิดปกติของการหลั่งของβ-cells

เช่นเดียวกับการเผาผลาญไขมันกับการพัฒนาของหลอดเลือด เนื่องจากสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและความทุพพลภาพของผู้ป่วยคือภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดในระบบ ดังนั้น CD-2 จึงถูกเรียกว่าโรคหัวใจและหลอดเลือดในบางครั้ง

แท็บ 7.8.เบาหวานชนิดที่ 2

สาเหตุ

CD-2 เป็นโรคที่เกิดจากหลายปัจจัยที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรม ความสอดคล้องสำหรับ CD-2 ในฝาแฝดที่เหมือนกันถึง 80% หรือมากกว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี CD-2 ระบุว่ามี CD-2 ในญาติสนิท ต่อหน้า CD-2 ในผู้ปกครองคนใดคนหนึ่งความน่าจะเป็นของการพัฒนาในลูกหลานตลอดชีวิตคือ 40% ไม่พบยีนตัวใดตัวหนึ่งซึ่งมีความหลากหลายซึ่งกำหนดความโน้มเอียงต่อ CD-2 สิ่งที่สำคัญอย่างยิ่งในการดำเนินการตามความโน้มเอียงทางพันธุกรรมของ CD-2 นั้นมีปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมซึ่งส่วนใหญ่เป็นลักษณะการใช้ชีวิต ปัจจัยเสี่ยงในการพัฒนา CD-2 ได้แก่

โรคอ้วนโดยเฉพาะอวัยวะภายใน (ดูหัวข้อ 11.2);

เชื้อชาติ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเปลี่ยนวิถีชีวิตดั้งเดิมเป็นแบบตะวันตก);

การใช้ชีวิตอยู่ประจำ

คุณสมบัติของอาหาร (การบริโภคคาร์โบไฮเดรตขัดสีสูงและปริมาณเส้นใยต่ำ);

ความดันโลหิตสูง

การเกิดโรค

ในทางพยาธิกำเนิด CD-2 เป็นกลุ่มของความผิดปกติของเมตาบอลิซึมที่แตกต่างกัน และนี่คือสิ่งที่กำหนดความแตกต่างทางคลินิกที่มีนัยสำคัญอย่างแม่นยำ การเกิดโรคนั้นขึ้นอยู่กับการดื้อต่ออินซูลิน (การลดลงของการใช้กลูโคสโดยเนื้อเยื่อที่อาศัยอินซูลินเป็นสื่อกลาง) ซึ่งเกิดขึ้นได้จากภูมิหลังของการหลั่งผิดปกติของ β-cells ดังนั้นจึงมีความไม่สมดุลระหว่างความไวของอินซูลินกับการหลั่งอินซูลิน ความผิดปกติของสารคัดหลั่งβ -เซลล์ประกอบด้วยการชะลอการหลั่งอินซูลิน "เร็ว" เพื่อตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือด ในเวลาเดียวกันระยะที่ 1 (เร็ว) ของการหลั่งซึ่งประกอบด้วยการล้างถุงน้ำที่มีอินซูลินสะสมแทบไม่มีอยู่ ระยะที่ 2 (ช้า) ของการหลั่งจะดำเนินการเพื่อตอบสนองต่อการรักษาระดับน้ำตาลในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องในโหมดโทนิคและถึงแม้จะมีการหลั่งอินซูลินมากเกินไป แต่ระดับน้ำตาลในเลือดเทียบกับพื้นหลังของการดื้อต่ออินซูลินก็ไม่ทำให้ปกติ (รูปที่ 7.8)

ผลที่ตามมาของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงคือการลดความไวและจำนวนตัวรับอินซูลินรวมถึงการปราบปราม

กลไกหลังการรับสารที่เป็นสื่อกลางผลของอินซูลิน (ภาวะดื้อต่ออินซูลิน)เนื้อหาของตัวขนส่งกลูโคสหลักในเซลล์กล้ามเนื้อและไขมัน (GLUT-4) จะลดลง 40% ในบุคคลที่เป็นโรคอ้วนที่อวัยวะภายใน และ 80% ในบุคคลที่มี DM-2 เนื่องจากภาวะดื้อต่ออินซูลินของตับและภาวะน้ำตาลในเลือดสูง การผลิตกลูโคสมากเกินไปโดยตับและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากการอดอาหารซึ่งตรวจพบในผู้ป่วย DM-2 ส่วนใหญ่รวมถึงในระยะแรกของโรค

ด้วยตัวมันเอง ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงส่งผลเสียต่อธรรมชาติและระดับของการหลั่งของ β-cells (ความเป็นพิษของกลูโคส) ในระยะยาว เป็นเวลานานหลายปีและหลายสิบปี ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่มีอยู่ในที่สุดจะนำไปสู่การลดลงของการผลิตอินซูลินโดยเซลล์ β และผู้ป่วยอาจมีอาการบางอย่าง การขาดอินซูลิน- การลดน้ำหนักคีโตซีสกับโรคติดเชื้อร่วมกัน อย่างไรก็ตาม การผลิตอินซูลินที่ตกค้างซึ่งเพียงพอต่อการป้องกันภาวะกรดในเลือดสูง มักจะถูกเก็บรักษาไว้ใน DM-2 เกือบทุกครั้ง

ระบาดวิทยา

CD-2 กำหนดระบาดวิทยาของโรคเบาหวานโดยทั่วไป เนื่องจากมีผู้ป่วยประมาณ 98% ของโรคนี้ ความชุกของ CD-2 นั้นแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและกลุ่มชาติพันธุ์ ในยุโรป

ข้าว. 7.8.ความผิดปกติของสารคัดหลั่งของ β-cells ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 (สูญเสียการหลั่งอินซูลินระยะที่ 1 เร็ว)

ประเทศสหรัฐอเมริกาและสหพันธรัฐรัสเซียมีประชากรประมาณ 5-6% เมื่ออายุมากขึ้น อุบัติการณ์ของ DM-2 จะเพิ่มขึ้น: ในผู้ใหญ่ ความชุกของ DM-2 อยู่ที่ 10% ในกลุ่มผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปถึง 20% อุบัติการณ์ของ CD-2 นั้นสูงกว่า 2.5 เท่าในหมู่ชาวพื้นเมืองของอเมริกาและหมู่เกาะฮาวาย ในหมู่ชาวอินเดียนแดงของเผ่า Pima (แอริโซนา) มันถึง 50% ในบรรดาประชากรในชนบทของอินเดีย จีน ชิลี และประเทศในแอฟริกาที่มีวิถีชีวิตแบบดั้งเดิม ความชุกของ CD-2 นั้นต่ำมาก (น้อยกว่า 1%) ในทางกลับกัน ในบรรดาผู้อพยพไปยังประเทศอุตสาหกรรมตะวันตก ก็มีระดับที่มีนัยสำคัญ ดังนั้น ในบรรดาผู้อพยพจากอินเดียและจีน ที่อาศัยอยู่ในสหรัฐอเมริกาและบริเตนใหญ่ ความชุกของ CD-2 ถึง 12-15%

WHO คาดการณ์ว่าจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานในโลกจะเพิ่มขึ้น 122% ในอีก 20 ปีข้างหน้า (จาก 135 เป็น 300 ล้านคน) ทั้งนี้เนื่องมาจากการที่ประชากรสูงอายุมากขึ้นเรื่อยๆ และจากการแพร่กระจายและทำให้รูปแบบการใช้ชีวิตแบบคนเมืองแย่ลงไปอีก ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามี "การฟื้นฟู" ที่สำคัญของ CD-2 และการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ในเด็ก

อาการทางคลินิก

ในกรณีส่วนใหญ่, ไม่มีอาการทางคลินิกเด่นชัดและการวินิจฉัยนั้นกำหนดโดยการทดสอบระดับน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ โรคนี้มักปรากฏเมื่ออายุเกิน 40 ปี ในขณะที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีโรคอ้วนและส่วนประกอบอื่นๆ ของกลุ่มอาการเมตาบอลิซึม (ดูหัวข้อ 11.2) ผู้ป่วยไม่บ่นเกี่ยวกับประสิทธิภาพที่ลดลงหากไม่มีเหตุผลอื่นสำหรับเรื่องนี้ การร้องเรียนเกี่ยวกับความกระหายน้ำและภาวะปัสสาวะมากมักไม่ค่อยมีความรุนแรงมากนัก ผู้ป่วยมักกังวลเกี่ยวกับผิวหนังและอาการคันในช่องคลอด ดังนั้นพวกเขาจึงหันไปหาแพทย์ผิวหนังและนรีแพทย์ เนื่องจากหลายปีที่ผ่านมามักจะผ่านจากการปรากฏตัวของ CD-2 ไปสู่การวินิจฉัย (โดยเฉลี่ยประมาณ 7 ปี) ในผู้ป่วยจำนวนมากในขณะที่ตรวจพบโรคภาพทางคลินิกจึงถูกครอบงำโดย อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของโรคเบาหวานนอกจากนี้ การมาเยี่ยมผู้ป่วยด้วย CD-2 ครั้งแรกเพื่อรับการรักษาพยาบาลมักเกิดขึ้นบ่อยมากเนื่องจากอาการแทรกซ้อนในช่วงหลัง ดังนั้นผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลศัลยกรรมที่มีแผลที่ขาได้ (กลุ่มอาการเท้าเบาหวาน)ติดต่อจักษุแพทย์เกี่ยวกับการมองเห็นที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง (เบาหวาน),เข้าโรงพยาบาลด้วยอาการหัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง

ด้วยการทำลายรอยโรคของเส้นเลือดที่ขาในสถาบันที่ตรวจพบน้ำตาลในเลือดสูงในครั้งแรก

การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยซึ่งพบได้ทั่วไปสำหรับโรคเบาหวานทุกประเภทได้แสดงไว้ในย่อหน้าที่ 7.3 การวินิจฉัย DM-2 ในกรณีส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการตรวจหาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในบุคคลที่มีอาการทางคลินิกทั่วไปของ DM-2 (โรคอ้วน อายุมากกว่า 40-45 ปี ประวัติครอบครัวในเชิงบวกของ DM-2 ส่วนประกอบอื่นๆ ของ กลุ่มอาการเมตาบอลิซึม) ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณทางคลินิกและห้องปฏิบัติการขาดอินซูลินแน่นอน (การลดน้ำหนักเด่นชัดคีโตซีส) การรวมกันของความชุกของ DM-2 สูง, หลักสูตรที่ไม่มีอาการโดยธรรมชาติและความเป็นไปได้ในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนรุนแรงภายใต้เงื่อนไขของการวินิจฉัยเบื้องต้นกำหนดความต้องการ คัดกรองเหล่านั้น. ดำเนินการสำรวจเพื่อแยก CD-2 ออกจากคนที่ไม่มีอาการของโรค การทดสอบหลักดังที่กล่าวไว้คือความมุ่งมั่น ระดับน้ำตาลในเลือดที่อดอาหารแสดงในสถานการณ์ต่อไปนี้:

1. ในผู้ที่มีอายุเกิน 45 ปีทุกคนโดยเฉพาะผู้ที่มีน้ำหนักเกิน (BMI มากกว่า 25 กก. / ม. 2) โดยมีช่วงเวลาทุกๆ 3 ปี

2. ในวัยที่อายุน้อยกว่าเมื่อมีน้ำหนักตัวเกิน (BMI มากกว่า 25 กก. / ม. 2) และปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมซึ่งรวมถึง:

การใช้ชีวิตอยู่ประจำ

CD-2 ในญาติสนิท;

เป็นของสัญชาติที่มีความเสี่ยงสูงในการพัฒนา CD-2 (แอฟริกันอเมริกัน, ฮิสแปนิก, ชนพื้นเมืองอเมริกัน, ฯลฯ );

ผู้หญิงที่คลอดบุตรที่มีน้ำหนักมากกว่า 4 กก. และ / หรือมีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดง (≥ 140/90 มม. ปรอท);

HDL > 0.9 mmol/l และ/หรือไตรกลีเซอไรด์ > 2.8 mmol/l;

โรครังไข่ polycystic;

NTG และ NGNT;

โรคหัวใจและหลอดเลือด.

อุบัติการณ์ของ DM-2 ที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในเด็กกำหนดความจำเป็นในการตรวจคัดกรองระดับน้ำตาลในเลือด ในหมู่เด็กและวัยรุ่น(เริ่มตั้งแต่อายุ 10 ขวบ โดยมีระยะห่าง 2 ปี หรือเมื่อเริ่มมีอาการ

วัยแรกรุ่นหากเกิดขึ้นก่อนวัยอันควร) อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งรวมถึงเด็กด้วย น้ำหนักเกิน(BMI และ/หรือน้ำหนัก > 85 เปอร์เซ็นต์ไทล์สำหรับอายุ หรือน้ำหนักที่มากกว่า 120% ของน้ำหนักในอุดมคติ) และปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสองประการต่อไปนี้:

CD-2 ในหมู่ญาติของเครือญาติสายที่หนึ่งหรือสอง;

เป็นสัญชาติที่มีความเสี่ยงสูง

อาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการดื้อต่ออินซูลิน (acanthosis nigricans,ความดันโลหิตสูงหลอดเลือด dyslipidemia);

เบาหวานรวมทั้งขณะตั้งครรภ์ในมารดา

การวินิจฉัยแยกโรค

ความสำคัญทางคลินิกที่ใหญ่ที่สุดคือการวินิจฉัยแยกโรคของ CD-2 และ CD-1 ซึ่งหลักการดังกล่าวได้อธิบายไว้ในย่อหน้าที่ 7.5 (ตารางที่ 7.6) ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ในกรณีส่วนใหญ่ มันขึ้นอยู่กับข้อมูลของภาพทางคลินิก ในกรณีที่ยากต่อการสร้างชนิดของโรคเบาหวาน หรือสงสัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดต่างๆ ที่หายาก รวมทั้งภายในกลุ่มอาการทางพันธุกรรม คำถามที่สำคัญที่สุดที่ควรตอบคือ ผู้ป่วยต้องการการบำบัดด้วยอินซูลินหรือไม่

การรักษา

ส่วนประกอบหลักของการรักษา DM-2 ได้แก่: การบำบัดด้วยอาหาร, การออกกำลังกายที่เพิ่มขึ้น, การบำบัดด้วยน้ำตาลในเลือดต่ำ, การป้องกันและการรักษาภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของ DM เนื่องจากผู้ป่วย DM-2 ส่วนใหญ่เป็นโรคอ้วน อาหารควรมุ่งเป้าไปที่การลดน้ำหนัก (ภาวะขาดออกซิเจน) และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระยะสุดท้าย อาหารที่มีแคลอรี่ต่ำจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกิน (BMI 25-29 kg / m 2) หรือโรคอ้วน (BMI> 30 kg / m 2) ในกรณีส่วนใหญ่ ขอแนะนำให้ลดปริมาณแคลอรี่ที่รับประทานอาหารในแต่ละวันให้เหลือ 1,000-1200 กิโลแคลอรีสำหรับผู้หญิงและ 1200-1600 กิโลแคลอรีสำหรับผู้ชาย อัตราส่วนที่แนะนำของส่วนประกอบอาหารหลักใน DM-2 นั้นคล้ายกับใน DM-1 (คาร์โบไฮเดรต - 65% โปรตีน 10-35% ไขมันสูงถึง 25-35%) ใช้ แอลกอฮอล์ควรถูก จำกัด เนื่องจากเป็นแหล่งแคลอรี่เพิ่มเติมที่สำคัญนอกจากนี้การดื่มแอลกอฮอล์กับพื้นหลังของการรักษา

PII กับยาซัลโฟนิลยูเรียและอินซูลินสามารถกระตุ้นการพัฒนาของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ดูหัวข้อ 7.7.3)

คำแนะนำสำหรับ การออกกำลังกายที่เพิ่มขึ้นต้องเป็นรายบุคคล ในช่วงเริ่มต้น แนะนำให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิก (เดิน ว่ายน้ำ) ระดับปานกลางเป็นเวลา 30-45 นาที 3-5 ครั้งต่อวัน (ประมาณ 150 นาทีต่อสัปดาห์) ในอนาคตจำเป็นต้องมีการออกกำลังกายเพิ่มขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปซึ่งมีส่วนอย่างมากในการลดและทำให้น้ำหนักตัวเป็นปกติ นอกจากนี้ การออกกำลังกายยังช่วยลดการดื้อต่ออินซูลินและมีผลลดน้ำตาลในเลือด การรวมกันของการบำบัดด้วยการรับประทานอาหารและการขยายตัวของการออกกำลังกายโดยไม่ต้องแต่งตั้งยาลดน้ำตาลในเลือดช่วยให้คุณสามารถรักษาค่าชดเชยสำหรับโรคเบาหวานตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ (ตารางที่ 7.3) ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ประมาณ 5%

การเตรียมการสำหรับ ยาลดน้ำตาลในเลือดด้วย CD-2 สามารถแบ่งออกเป็นสี่กลุ่มหลัก

I. ยาที่ช่วยลดการดื้อต่ออินซูลิน (sensitizers)กลุ่มนี้รวมถึงเมตฟอร์มินและไทอาโซลิดินีดิโอน เมตฟอร์มินเป็นยาที่ใช้แล้วตัวเดียวในกลุ่ม บิ๊กกัวไนด์องค์ประกอบหลักของกลไกการออกฤทธิ์คือ:

1. การปราบปรามของตับ gluconeogenesis (ลดลงในการผลิตกลูโคสในตับ) ซึ่งนำไปสู่การลดลงของระดับน้ำตาลในเลือดที่อดอาหาร

2. ความต้านทานต่ออินซูลินลดลง (การใช้กลูโคสเพิ่มขึ้นโดยเนื้อเยื่อส่วนปลาย กล้ามเนื้อเป็นหลัก)

3. การกระตุ้นของ glycolysis แบบไม่ใช้ออกซิเจนและการลดการดูดซึมกลูโคสในลำไส้เล็ก

เมตฟอร์มินเป็นยาทางเลือกแรกในการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โรคอ้วน และภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขณะอดอาหาร ปริมาณเริ่มต้นคือ 500 มก. ในเวลากลางคืนหรือระหว่างอาหารเย็น ในอนาคตปริมาณจะค่อยๆเพิ่มขึ้นเป็น 2-3 กรัมสำหรับ 2-3 โดส ในบรรดาผลข้างเคียง อาการป่วย (ท้องร่วง) เป็นเรื่องปกติซึ่งมักจะเกิดขึ้นชั่วคราวและหายไปเองหลังจากรับประทานยา 1-2 สัปดาห์ เนื่องจากเมตฟอร์มินไม่มีผลกระตุ้นการผลิตอินซูลิน ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจึงไม่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาด้วยยาเดี่ยวนี้

พัฒนา (การกระทำจะถูกกำหนดให้เป็น antihyperglycemic ไม่ใช่ hypoglycemic) ข้อห้ามในการแต่งตั้งเมตฟอร์มินคือการตั้งครรภ์, หัวใจวาย, ตับ, ไตและอวัยวะล้มเหลวอื่น ๆ รวมถึงภาวะขาดออกซิเจนจากแหล่งกำเนิดอื่น ภาวะแทรกซ้อนที่หายากอย่างยิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อกำหนดเมตฟอร์มินโดยไม่คำนึงถึงข้อห้ามข้างต้นคือกรดแลคติคซึ่งเป็นผลมาจากการกระตุ้นของไกลโคไลซิสแบบไม่ใช้ออกซิเจน

Thiazolidinediones(พิโอกลิตาโซน, โรซิกลิตาโซน) เป็นตัวเร่งปฏิกิริยารีเซพเตอร์ที่กระตุ้นเปอร์รอกซิโซม (PPAR-γ) Thiazolidinediones กระตุ้นการเผาผลาญของกลูโคสและไขมันในกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อไขมันซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของอินซูลินภายนอกเช่น เพื่อขจัดการดื้อต่ออินซูลิน (อินซูลิน sensitizers) ปริมาณ pioglitazone รายวันคือ 15-30 มก. / วัน rosiglitazone - 4-8 มก. (สำหรับ 1-2 ปริมาณ) การรวมกันของ thiazolidinediones กับเมตฟอร์มินนั้นมีประสิทธิภาพมาก ข้อห้ามในการแต่งตั้ง thiazolidinediones คือการเพิ่มขึ้น (2.5 เท่าหรือมากกว่า) ในระดับของ transaminases ตับ นอกจากความเป็นพิษต่อตับแล้ว ผลข้างเคียงของ thiazolidinediones ยังรวมถึงการกักเก็บของเหลวและอาการบวมน้ำ ซึ่งพบได้บ่อยเมื่อใช้ร่วมกับอินซูลิน

ครั้งที่สอง ยาที่ออกฤทธิ์ต่อβ เซลล์และเพิ่มการหลั่งอินซูลินกลุ่มนี้รวมถึงยาซัลโฟนิลยูเรียและไกลไนด์ (ตัวควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด) ซึ่งใช้เป็นหลักในการปรับระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติหลังอาหาร เป้าหมายหลัก ยาซัลโฟนิลยูเรีย(PSM) คือ β-cells ของตับอ่อนเกาะเล็กเกาะน้อย PSM จับกับตัวรับจำเพาะบนเยื่อหุ้มเซลล์ β สิ่งนี้นำไปสู่การปิดช่องโพแทสเซียมที่ขึ้นกับ ATP และการสลับขั้วของเยื่อหุ้มเซลล์ซึ่งจะส่งเสริมการเปิดช่องแคลเซียม การเข้าสู่แคลเซียมในเซลล์ β นำไปสู่การเสื่อมสภาพและการปล่อยอินซูลินเข้าสู่กระแสเลือด ในการปฏิบัติทางคลินิกมีการใช้ PSM จำนวนมากซึ่งแตกต่างกันในระยะเวลาและความรุนแรงของภาวะน้ำตาลในเลือด (ตารางที่ 7.9)

แท็บ 7.9.ซัลโฟนิลยูเรีย

ผลข้างเคียงหลักและค่อนข้างธรรมดาของ PSM คือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ดูหัวข้อ 7.7.3) มันสามารถเกิดขึ้นได้กับยาเกินขนาด, การสะสม (ภาวะไตวาย),

การไม่ปฏิบัติตามอาหาร (ข้ามมื้ออาหาร ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์) หรือระบบการปกครอง (กิจกรรมทางกายที่สำคัญ ก่อนที่ปริมาณ PSM จะไม่ลดลงหรือไม่ได้รับประทานคาร์โบไฮเดรต)

เข้ากลุ่ม glinides(prdial glycemic regulators) คือ รีพากลิไนด์(อนุพันธ์ของกรดเบนโซอิก ปริมาณรายวัน 0.5-16 มก./วัน) และ เนทลิไนด์(อนุพันธ์ D-ฟีนิลอะลานีน ปริมาณรายวัน 180-540 มก./วัน) หลังการให้ยา ยาจะโต้ตอบอย่างรวดเร็วและย้อนกลับได้กับตัวรับซัลโฟนิลยูเรียบนเซลล์ β ส่งผลให้ระดับอินซูลินเพิ่มขึ้นในระยะสั้น ซึ่งเลียนแบบการหลั่งในระยะแรกของการหลั่งตามปกติ ยาจะใช้เวลา 10-20 นาทีก่อนอาหารมื้อหลัก ปกติวันละ 3 ครั้ง

สาม. ยาที่ลดการดูดซึมกลูโคสในลำไส้

กลุ่มนี้รวมถึงอะคาโบสและหมากฝรั่งกระทิง กลไกการออกฤทธิ์ของ acarbose เป็นการปิดกั้นย้อนกลับของ α-glycosidases ของลำไส้เล็ก ซึ่งจะทำให้กระบวนการหมักและดูดซึมคาร์โบไฮเดรตช้าลง ลดอัตราการสลายและการเข้าสู่ตับของกลูโคส และลดระดับของ ระดับน้ำตาลในเลือดภายหลังตอนกลางวัน ปริมาณเริ่มต้นของ acarbose คือ 50 มก. วันละ 3 ครั้งในอนาคตสามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 100 มก. 3 ครั้งต่อวัน ยาจะถูกนำมาใช้ทันทีก่อนอาหารหรือระหว่างมื้ออาหาร ผลข้างเคียงหลักของ acarbose คืออาการอาหารไม่ย่อยในลำไส้ (ท้องเสีย ท้องอืด) ซึ่งสัมพันธ์กับการเข้าสู่ลำไส้ของคาร์โบไฮเดรตที่ไม่ถูกดูดซึม ฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดของอะคาโบสอยู่ในระดับปานกลางมาก (ตารางที่ 7.10)

ในการปฏิบัติทางคลินิก ยาลดน้ำตาลในเลือดแบบแท็บเล็ตจะรวมกันอย่างมีประสิทธิภาพและกับการเตรียมอินซูลิน เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงทั้งการอดอาหารและภายหลังตอนกลางวันในเวลาเดียวกัน มีมากมาย ชุดค่าผสมคงที่ยาในเม็ดเดียว ส่วนใหญ่มักใช้เมตฟอร์มินร่วมกับ PSM หลายตัวในเม็ดเดียว เช่นเดียวกับเมตฟอร์มินที่มีไทอาโซลิดิเนไดโอนีส

แท็บ 7.10.กลไกการออกฤทธิ์และประสิทธิภาพที่เป็นไปได้ของยาต้านเบาหวานชนิดเม็ด

IV. อินซูลินและอินซูลินอะนาลอก

ในระยะหนึ่ง ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ถึง 30-40% เริ่มได้รับการเตรียมอินซูลิน ข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัดด้วยอินซูลินใน DM-2 มีให้ในตอนต้นของย่อหน้าที่ 7.4 ตัวเลือกที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการเปลี่ยนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ไปใช้การรักษาด้วยอินซูลินคือการกำหนดอินซูลินที่ออกฤทธิ์นาน (อินซูลิน NPH, glargine หรือ detemir) ร่วมกับยาเม็ดลดน้ำตาลในเลือด ในสถานการณ์ที่ระดับน้ำตาลในเลือดอดอาหารไม่สามารถควบคุมได้โดยการแต่งตั้งเมตฟอร์มินหรือห้ามใช้อย่างหลัง ผู้ป่วยจะได้รับการฉีดอินซูลินในตอนเย็น (ตอนกลางคืน) หากเป็นไปไม่ได้ที่จะควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทั้งการอดอาหารและภายหลังตอนกลางวันด้วยความช่วยเหลือของการเตรียมยาเม็ด ผู้ป่วยจะถูกโอนไปยังการบำบัดด้วยโมโนอินซูลิน โดยปกติด้วย DM-2 การบำบัดด้วยอินซูลินจะดำเนินการตามสิ่งที่เรียกว่า โครงการ "ดั้งเดิม"ซึ่งเกี่ยวข้องกับการแต่งตั้งอินซูลินที่ออกฤทธิ์นานและออกฤทธิ์สั้นในปริมาณคงที่ ในแผนนี้

สารผสมอินซูลินมาตรฐานที่สะดวกซึ่งประกอบด้วยอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น (สั้นพิเศษ) และอินซูลินออกฤทธิ์นานในขวดเดียว ทางเลือกของการบำบัดด้วยอินซูลินแบบดั้งเดิมนั้นพิจารณาจากข้อเท็จจริงที่ว่า DM-2 มักถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยสูงอายุซึ่งการฝึกให้เปลี่ยนขนาดอินซูลินอย่างอิสระเป็นเรื่องยาก นอกจากนี้ การบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อรักษาการชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตให้อยู่ในระดับที่ใกล้เคียงกับภาวะน้ำตาลในเลือดปกติ มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แม้ว่าภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่ไม่รุนแรงจะไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงร้ายแรงต่อผู้ป่วยเด็ก แต่อาจส่งผลเสียต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยสูงอายุที่มีเกณฑ์ภาวะน้ำตาลในเลือดลดลง ผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 รวมทั้งผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่าจะเรียนรู้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถกำหนดการบำบัดด้วยอินซูลินแบบเข้มข้นได้

พยากรณ์

สาเหตุหลักของความทุพพลภาพและการเสียชีวิตในผู้ป่วย DM-2 คือภาวะแทรกซ้อนในช่วงระยะหลัง (ดูหัวข้อ 7.8) ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นภาวะมาโครแองจิโอพาทีจากเบาหวาน ความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซ้อนในช่วงหลังๆ นั้นพิจารณาจากปัจจัยที่ซับซ้อนซึ่งกล่าวถึงในบทที่เกี่ยวข้อง ปัจจัยเสี่ยงสากลสำหรับการพัฒนาคือภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง ดังนั้น ระดับ HbA1c ที่ลดลง 1% ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทำให้อัตราการเสียชีวิตโดยรวมลดลงประมาณ 20% โดย 2% และ 3% - ประมาณ 40% ตามลำดับ

7.7. ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันของเบาหวาน

7.7.1. เบาหวาน ketoacidosis

เบาหวาน ketoacidosis (DKA)- decompensation ของ DM-1 ที่เกิดจากการขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิงในกรณีที่ไม่มีการรักษาอย่างทันท่วงทีจบลงด้วยอาการโคม่า ketoacidotic (CK) และความตาย

สาเหตุ

สาเหตุของ DKA คือการขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิง ความรุนแรงของ DKA นั้นหรือนั้นถูกกำหนดในผู้ป่วยส่วนใหญ่ในขณะที่มีการแสดง DM-1 (10-20% ของทุกกรณีของ DKA)

ในผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยโรคเบาหวานประเภท 1 ที่แน่ชัด DKA สามารถพัฒนาได้เมื่อหยุดการบริหารอินซูลิน โดยมักเกิดจากตัวผู้ป่วยเอง (13% ของกรณี DKA) กับภูมิหลังของโรคร่วม เพิ่มปริมาณอินซูลิน

แท็บ 7.11.เบาหวาน ketoacidosis

มากถึง 20% ของกรณีของ DKA ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 เกี่ยวข้องกับปัญหาทางจิตและ / หรือความผิดปกติของการกิน (กลัวน้ำหนักขึ้น, กลัวภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ปัญหาวัยรุ่น) สาเหตุที่ค่อนข้างธรรมดาของ DKA ในหลายประเทศคือ

การยกเลิกอินซูลินโดยตัวผู้ป่วยเองเนื่องจากต้นทุนยาสูงสำหรับประชากรบางกลุ่ม (ตารางที่ 7.11)

การเกิดโรค

การเกิดโรคของ DKA ขึ้นอยู่กับการขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิงร่วมกับการเพิ่มการผลิตฮอร์โมนคุมกำเนิด เช่น กลูคากอน คาเทโคลามีน และคอร์ติซอล เป็นผลให้มีการผลิตกลูโคสในตับเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและการละเมิดการใช้งานโดยเนื้อเยื่อส่วนปลายการเพิ่มขึ้นของน้ำตาลในเลือดสูงและการละเมิด osmolarity ของพื้นที่นอกเซลล์ การขาดอินซูลินร่วมกับฮอร์โมนคุมกำเนิดที่มากเกินไปใน DKA นำไปสู่การปลดปล่อยกรดไขมันอิสระเข้าสู่ระบบการไหลเวียน (สลายไขมัน) และการออกซิเดชันที่ไม่ถูกจำกัดของพวกมันในตับไปยังร่างกายของคีโตน (β-hydroxybutyrate, acetoacetate, acetone) ส่งผลให้เกิดภาวะไขมันในเลือดสูง และกรดเมตาบอลิซึมเพิ่มเติม อันเป็นผลมาจากกลูโคซูเรียอย่างรุนแรง, ออสโมติกขับปัสสาวะ, การคายน้ำ, การสูญเสียโซเดียม, โพแทสเซียมและอิเล็กโทรไลต์อื่น ๆ พัฒนา (รูปที่ 7.9)

ระบาดวิทยา

ความถี่ของกรณีใหม่ของ DKA คือ 5-8 ต่อผู้ป่วย 1,000 รายที่มี DM-1 ต่อปีและขึ้นอยู่กับระดับของการดูแลทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วย DM-1 โดยตรง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลประมาณ 100,000 ครั้งสำหรับ DKA เกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกาในแต่ละปี และด้วยค่าใช้จ่าย 13,000 ดอลลาร์ต่อผู้ป่วยต่อการรักษาในโรงพยาบาล มีการใช้เงินมากกว่า 1 พันล้านดอลลาร์ต่อปีในการรักษา DKA แบบผู้ป่วยใน ในสหพันธรัฐรัสเซียในปี 2548 DKA ได้รับการบันทึกในเด็ก 4.31%, วัยรุ่น 4.75% และผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี DM-1 0.33%

อาการทางคลินิก

การพัฒนา DKA ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้เกิด อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์เป็นหลายวัน ในกรณีส่วนใหญ่ DKA มักมีอาการของโรคเบาหวานที่ไม่มีการชดเชย แต่บางครั้งอาการเหล่านี้อาจไม่มีเวลาพัฒนา อาการทางคลินิกของ DKA ได้แก่ polyuria, polydipsia, น้ำหนักลด, ปวดท้องทั่วไป ("diabetic pseudoperitonitis"), ภาวะขาดน้ำ, อ่อนแรงอย่างรุนแรง, ลมหายใจอะซิโตน (หรือกลิ่นผลไม้) และความรู้สึกตัวค่อยๆ ขุ่นมัว อาการโคม่าที่แท้จริงใน DKA เพิ่งพัฒนาขึ้นค่อนข้างน้อยเนื่องจากการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ การตรวจร่างกายเผยอาการขาดน้ำ: ลดลง

ข้าว. 7.9. พยาธิกำเนิดของอาการโคม่า ketoacidotic

ผิวเต่งตึงและความหนาแน่นของลูกตา, อิศวร, ความดันเลือดต่ำ. ในกรณีขั้นสูงการหายใจ Kussmaul จะพัฒนาขึ้น ผู้ป่วยมากกว่า 25% ที่เป็นโรค DKA มีอาการอาเจียน ซึ่งอาจมีสีคล้ายกากกาแฟ

การวินิจฉัย

ขึ้นอยู่กับข้อมูลของภาพทางคลินิก การบ่งชี้ว่ามี CD-1 ในผู้ป่วย รวมทั้งข้อมูลในห้องปฏิบัติการ DKA มีลักษณะเป็นภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (ในบางกรณีไม่มีนัยสำคัญ), คีโตนูเรีย, ภาวะความเป็นกรดจากการเผาผลาญ, hyperosmolarity (ตารางที่ 7.12)

แท็บ 7.12.การตรวจทางห้องปฏิบัติการภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันของโรคเบาหวาน

เมื่อตรวจผู้ป่วยโรคเบาหวานเฉียบพลันจำเป็นต้องกำหนดระดับน้ำตาลในเลือด creatinine และยูเรียอิเล็กโทรไลต์บนพื้นฐานของการคำนวณ osmolarity ที่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ จำเป็นต้องมีการประเมินสถานะกรด-เบส ออสโมลาริตีที่มีประสิทธิภาพ(EO) คำนวณโดยใช้สูตรต่อไปนี้: 2 * EO ปกติคือ 285 - 295 mOsm / l

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี DKA มี เม็ดเลือดขาว,ความรุนแรงซึ่งเป็นสัดส่วนกับระดับของคีโตนในร่างกายในเลือด ระดับ โซเดียม,ตามกฎแล้วมันจะลดลงเนื่องจากการไหลของของเหลวออสโมติกจากช่องว่างภายในเซลล์ไปยังเซลล์นอกเซลล์เพื่อตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ระดับโซเดียมอาจเป็นผลบวกที่ผิดพลาดอันเนื่องมาจากภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินระดับรุนแรง ซึ่งพบไม่บ่อยนัก

ไตรกลีเซอไรด์เมีย ระดับ โพแทสเซียมเซรั่มอาจถูกยกขึ้นในช่วงแรกเนื่องจากการเคลื่อนไหวจากช่องว่างนอกเซลล์

การวินิจฉัยแยกโรค

สาเหตุอื่นของการสูญเสียสติในผู้ป่วยเบาหวาน การวินิจฉัยแยกโรคด้วยอาการโคม่า hyperosmolar ไม่ก่อให้เกิดปัญหา (พัฒนาในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2) และไม่มีความสำคัญทางคลินิกมากนักเพราะ หลักการรักษาทั้งสองอาการมีความคล้ายคลึงกัน หากไม่สามารถหาสาเหตุของการสูญเสียสติในผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างรวดเร็วเขาจะแสดงการแนะนำของกลูโคสเพราะ ภาวะน้ำตาลในเลือดลดลงเป็นเรื่องปกติมากขึ้นและการเปลี่ยนแปลงเชิงบวกอย่างรวดเร็วกับพื้นหลังของการบริหารกลูโคสในตัวเองทำให้สามารถค้นหาสาเหตุของการสูญเสียสติได้

การรักษา

การรักษา DKA รวมถึงการให้น้ำซ้ำ การแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ และการรักษาโรคที่ทำให้เบาหวานเสื่อมค่า การรักษาจะดำเนินการอย่างเหมาะสมที่สุดในหอผู้ป่วยหนักของสถาบันการแพทย์เฉพาะทาง ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ไม่มีพยาธิสภาพของหัวใจร่วมอย่างรุนแรงอยู่แล้วในขั้นก่อนโรงพยาบาลเป็นมาตรการหลักในการ การคืนน้ำขอแนะนำให้ใช้สารละลายไอโซโทนิก (0.9% NaCl) ที่ประมาณ 1 ลิตรต่อชั่วโมง (ประมาณ 15-20 มล. ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อชั่วโมง) ควรเปลี่ยนการขาดของเหลวอย่างสมบูรณ์ซึ่งใน DKA คือ 100-200 มล. ต่อกิโลกรัมของน้ำหนักตัว ควรทำได้ภายในวันแรกของการรักษา ด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือไตวายร่วมด้วย ควรเพิ่มช่วงเวลานี้ สำหรับเด็ก ปริมาตรที่แนะนำของสารละลายไอโซโทนิกสำหรับการบำบัดด้วยการให้น้ำคืนคือ 10-20 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อชั่วโมง ในขณะที่ 4 ชั่วโมงแรกไม่ควรเกิน 50 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แนะนำให้เติมน้ำให้เต็มที่ภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากที่ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเหลือประมาณ 14 mmol / l เมื่อเทียบกับพื้นหลังของการรักษาด้วยอินซูลินแบบคู่ขนาน พวกเขาเปลี่ยนไปใช้การถ่ายสารละลายน้ำตาลกลูโคส 10% ซึ่งยังคงให้น้ำคืนต่อไป

แนวคิดของ "ปริมาณน้อย" ได้รับการยอมรับแล้ว อินซูลินในการรักษา DKA ใช้อินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นเท่านั้น การใช้อินซูลินทางหลอดเลือดดำที่เหมาะสมที่สุด

ไลน์. การบริหารอินซูลินในกล้ามเนื้อซึ่งมีประสิทธิภาพน้อยกว่า เป็นไปได้เฉพาะกับ DKA ที่มีความรุนแรงปานกลาง การไหลเวียนโลหิตที่คงที่ และเมื่อไม่สามารถให้ยาทางหลอดเลือดดำได้ ในกรณีหลังนี้ การฉีดจะทำในกล้ามเนื้อ rectus abdominis ในขณะที่เข็มฉีดยาอินซูลินจะฉีดเข้ากล้าม (สำหรับการฉีดเข้ากล้ามที่เชื่อถือได้) และอินซูลินจะถูกดึงจากขวดเข้าไปในหลอดฉีดยาโดยใช้เข็มนี้

มีหลายทางเลือกสำหรับการบริหารอินซูลินทางหลอดเลือดดำ ประการแรกอินซูลินสามารถฉีด "เข้าไปในเหงือก" ของระบบการแช่ในขณะที่ปริมาณอินซูลินที่ต้องการจะถูกดึงเข้าไปในเข็มฉีดยาอินซูลินหลังจากนั้นจะดึงสารละลายไอโซโทนิก 1 มล. เข้าไป จนกว่าระดับน้ำตาลในเลือดจะสูงถึง 14 mmol / l ผู้ป่วยจะถูกฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น 6-10 ทุกชั่วโมงทุกชั่วโมง ไกลออกไป (ควบคู่ไปกับการเปลี่ยนสารละลายคืนสภาพจากไอโซโทนิกเป็นกลูโคส 10%)ปริมาณอินซูลินลดลงเหลือ 4-8 หน่วยต่อชั่วโมงทั้งนี้ขึ้นอยู่กับตัวบ่งชี้ที่กำหนดรายชั่วโมงของระดับน้ำตาลในเลือด อัตราที่แนะนำของการลดระดับน้ำตาลในเลือดไม่ควรเกิน 5 มิลลิโมล/ลิตรต่อชั่วโมง อีกทางเลือกหนึ่งสำหรับการบำบัดด้วยอินซูลินทางหลอดเลือดดำคือการใช้เครื่องพ่นยา ในการเตรียมสารละลายสำหรับเครื่องพ่นน้ำหอม ให้ใช้อัตราส่วนต่อไปนี้: เติมสารละลายอัลบูมินของมนุษย์ 20% 2 มล. ลงในอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น 50 หน่วย หลังจากนั้นจึงเติมสารละลายไอโซโทนิก 0.9% 50 มก. หากเลือกเส้นทางการฉีดอินซูลินเข้ากล้าม ให้เริ่มฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น 20 หน่วย จากนั้น 6 หน่วยทุกชั่วโมง และหลังจากถึงระดับน้ำตาลในเลือด 14 มิลลิโมล/ลิตร ปริมาณจะลดลงเหลือ 4 หน่วยต่อชั่วโมง หลังจากรักษาเสถียรภาพของการไหลเวียนโลหิตและการชดเชยความผิดปกติของกรดเบส ผู้ป่วยจะถูกโอนไปยังการฉีดอินซูลินใต้ผิวหนัง

ตามที่ระบุไว้แม้จะมีนัยสำคัญ การขาดโพแทสเซียมในร่างกาย (การสูญเสียทั้งหมด 3-6 mmol / kg) ด้วย DKA ระดับก่อนเริ่มการรักษาด้วยอินซูลินอาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม แนะนำให้เริ่มถ่ายสารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์พร้อมกับเริ่มการรักษาด้วยอินซูลิน หากระดับโพแทสเซียมในพลาสมาน้อยกว่า 5.5 มิลลิโมล/ลิตร การแก้ไขภาวะขาดโพแทสเซียมที่ประสบความสำเร็จจะเกิดขึ้นกับพื้นหลังของการปรับค่า pH ให้เป็นมาตรฐานเท่านั้น ที่ pH ต่ำ ปริมาณโพแทสเซียมในเซลล์จะลดลงอย่างมาก ในกรณีนี้ ถ้าเป็นไปได้ ขอแนะนำให้ปรับขนาดโพแทสเซียมคลอไรด์ที่ถ่ายให้เข้ากับตัวบ่งชี้ pH เฉพาะ (ตารางที่ 7.13)

แท็บ 7.13.โครงการแก้ไขภาวะขาดโพแทสเซียม

* ข้อมูลต่อไปนี้ใช้สำหรับการคำนวณ:

1 กรัม KCl = 13.4 มิลลิโมล; 1 mmol KCl \u003d 0.075 g. ในสารละลาย 4% ของ KC1: ใน 100 ml - 4 g ของ KC1, ใน 25 ml - 1 g ของ KC1, ใน 10 ml 0.4 g ของ KC1

สาเหตุของการเสื่อมของโรคเบาหวานมักเกิดขึ้น โรคติดเชื้อ(pyelonephritis, แผลติดเชื้อในโรคเท้าเบาหวาน, โรคปอดบวม, ไซนัสอักเสบ, ฯลฯ ) มีกฎตามที่กำหนดใน DKA การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยเกือบทุกรายที่มีไข้ต่ำหรือมีไข้แม้ในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อที่มองเห็นได้เนื่องจากอุณหภูมิร่างกายที่เพิ่มขึ้นไม่ใช่เรื่องปกติสำหรับ DKA .

พยากรณ์

การเสียชีวิตใน DKA อยู่ที่ 0.5-5% โดยส่วนใหญ่เกิดจากการรักษาพยาบาลที่ล่าช้าและขาดทักษะ อัตราการเสียชีวิตสูงที่สุด (มากถึง 50%) ในผู้ป่วยสูงอายุ

7.7.2. อาการโคม่า Hyperosmolar

อาการโคม่า Hyperosmolar(GOK) เป็นภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันที่หาได้ยากของ DM-2 ซึ่งเกิดขึ้นจากภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรงและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในกรณีที่ไม่มีภาวะขาดอินซูลินอย่างสัมบูรณ์ พร้อมด้วยอัตราการเสียชีวิตสูง (ตารางที่ 7.14)

สาเหตุ

ตามกฎแล้ว GOK พัฒนาในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ผู้ป่วยดังกล่าวส่วนใหญ่มักโดดเดี่ยว อยู่โดยปราศจากการดูแล ละเลยสภาพและการควบคุมตนเอง และดื่มน้ำไม่เพียงพอ การติดเชื้อมักจะนำไปสู่การชดเชย (กลุ่มอาการเท้าเบาหวาน, โรคปอดบวม, pyelonephritis เฉียบพลัน), ความผิดปกติของสมอง

ระบบไหลเวียนโลหิตและเงื่อนไขอื่น ๆ อันเป็นผลมาจากการที่ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้ไม่ดีอย่ากินยาลดน้ำตาลในเลือดและของเหลว

แท็บ 7.14.อาการโคม่า Hyperosmolar (GOC)

การเกิดโรค

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เพิ่มขึ้นและขับปัสสาวะแบบออสโมติกทำให้เกิดภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง ซึ่งด้วยเหตุผลข้างต้น จะไม่สามารถเติมจากภายนอกได้ ผลของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการคายน้ำคือภาวะ hyperosmolarity ในพลาสมา องค์ประกอบที่สำคัญของการเกิดโรคของ GCA คือการขาดอินซูลินสัมพัทธ์และฮอร์โมนที่ตรงกันข้ามกับอินซูลินมากเกินไปอย่างไรก็ตามการหลั่งอินซูลินที่เหลืออยู่ใน DM-2 นั้นเพียงพอที่จะยับยั้งการสลายไขมันและการสร้างคีโตเจเนซิสอันเป็นผลมาจากการพัฒนาของ ketoacidosis ไม่เกิดขึ้น

ในบางกรณี ภาวะความเป็นกรดในระดับปานกลางสามารถระบุได้เนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเมื่อเทียบกับพื้นหลังของเนื้อเยื่อขาดเลือด ในภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง เพื่อรักษาสมดุลออสโมติกในน้ำไขสันหลัง เนื้อหาของโซเดียมจากเซลล์สมองที่โพแทสเซียมเข้าสู่การแลกเปลี่ยน เพิ่มขึ้น ศักยภาพของเมมเบรนของเซลล์ประสาทถูกรบกวน จิตสำนึกขุ่นมัวแบบก้าวหน้าพัฒนาร่วมกับอาการชัก (รูปที่ 7.10)

ระบาดวิทยา

GOC คิดเป็น 10-30% ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเฉียบพลันในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ประมาณ 2/3 ของกรณีของ GOK เกิดขึ้นในบุคคลที่เป็นเบาหวานที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยก่อนหน้านี้

อาการทางคลินิก

คุณสมบัติของภาพทางคลินิกของอาการโคม่า hyperosmolar คือ:

อาการที่ซับซ้อนและภาวะแทรกซ้อนของการคายน้ำและภาวะขาดน้ำ: กระหายน้ำ, เยื่อเมือกแห้ง, อิศวร, ความดันเลือดต่ำในหลอดเลือด, คลื่นไส้, อ่อนแอ, ช็อก;

อาการชักแบบโฟกัสและทั่วไป

มีไข้ คลื่นไส้และอาเจียน (40-65% ของผู้ป่วย);

โรคและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นพร้อมกันนั้นพบได้บ่อยในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก โรคปอดบวม อุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง และโรคกระเพาะ

การวินิจฉัย

ขึ้นอยู่กับข้อมูลของภาพทางคลินิก อายุของผู้ป่วยและประวัติของ CD-2 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรงในกรณีที่ไม่มีคีโตนูเรียและคีโตกรดซิโดซิส สัญญาณห้องปฏิบัติการทั่วไปของ GOK แสดงไว้ในตาราง 7.12.

ข้าว. 7 .10. พยาธิกำเนิดของอาการโคม่า hyperosmolar

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะเฉียบพลันอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มี DM ซึ่งส่วนใหญ่มักมีพยาธิสภาพร่วมกันซึ่งทำให้เกิดการ decompensation ของ DM อย่างรุนแรง

การรักษา

การรักษาและการเฝ้าติดตาม GOC ยกเว้นคุณลักษณะบางอย่าง ไม่แตกต่างจากที่อธิบายไว้สำหรับอาการโคม่าที่เป็นกรดจากคีโตอะซิโดติก (ส่วนที่ 7.7.1):

ปริมาณการคืนน้ำเริ่มต้นที่มากขึ้น 1.5-2 ลิตรต่อ 1 ชั่วโมง 1 ลิตร - สำหรับชั่วโมงที่ 2 และ 3 จากนั้น 500 มล. / ชม. ของสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก

ความจำเป็นในการแนะนำสารละลายที่มีโพแทสเซียมตามกฎนั้นมากกว่าอาการโคม่า ketoacidotic

การบำบัดด้วยอินซูลินคล้ายกับการรักษา QC แต่ความต้องการอินซูลินน้อยลงและระดับน้ำตาลในเลือดต้องลดลงไม่เร็วกว่า 5 mmol / l ต่อชั่วโมงเพื่อหลีกเลี่ยงการพัฒนาของสมองบวมน้ำ

หลีกเลี่ยงการแนะนำสารละลายไฮโปโทนิก (NaCl 0.45%) ได้ดีที่สุด (เฉพาะกับภาวะโซเดียมในเลือดสูงอย่างรุนแรง: > 155 mmol / l และ / หรือ osmolarity ที่มีประสิทธิผล > 320 mOsm / l);

ไม่จำเป็นต้องใช้ไบคาร์บอเนต (เฉพาะในหอผู้ป่วยหนักเฉพาะทางสำหรับภาวะกรดที่มี pH< 7,1).

พยากรณ์

อัตราการตายใน GOK สูงและมีจำนวน 15-60% การพยากรณ์โรคที่เลวร้ายที่สุดคือในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการป่วยร่วมรุนแรง ซึ่งมักเป็นสาเหตุของการเสื่อมสภาพของ DM และการพัฒนาของ GOC

7.7.3. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ- ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

สาเหตุ

ยาเกินขนาดสำหรับการเตรียมอินซูลินและสารที่คล้ายคลึงกันรวมทั้งการเตรียมซัลโฟนิลยูเรีย

การรับประทานอาหารที่ไม่เพียงพอกับภูมิหลังของการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดที่ไม่เปลี่ยนแปลง

การรับเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

การออกกำลังกายกับพื้นหลังของการบำบัดด้วยน้ำตาลในเลือดที่ไม่เปลี่ยนแปลงและ / หรือไม่มีการบริโภคคาร์โบไฮเดรตเพิ่มเติม

การพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของโรคเบาหวาน (โรคระบบประสาทอัตโนมัติที่มี gastroparesis, ภาวะไตวาย) และโรคอื่น ๆ อีกจำนวนหนึ่ง (ภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ, พร่อง, ตับวาย, เนื้องอกมะเร็ง) กับการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ความต่อเนื่องและการสะสมของ TSP กับพื้นหลังของภาวะไตวาย) , รักษาปริมาณอินซูลินเท่าเดิม);

การละเมิดเทคนิคการบริหารอินซูลิน (การฉีดเข้ากล้ามแทนการฉีดใต้ผิวหนัง);

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเทียม (ผู้ป่วยให้ยาเกินขนาดอย่างมีสติ);

hyperinsulinism อินทรีย์ - อินซูลิน (ดูหัวข้อ 10.3)

การเกิดโรค

การเกิดโรคของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำประกอบด้วยความไม่สมดุลระหว่างการเข้าสู่กลูโคสในเลือด การใช้ประโยชน์ ระดับอินซูลิน และฮอร์โมนคุมกำเนิด โดยปกติ ที่ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในช่วง 4.2-4.7 มิลลิโมล/ลิตร การผลิตและการปล่อยอินซูลินจากเซลล์ β จะถูกระงับ ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงน้อยกว่า 3.9 mmol / l มาพร้อมกับการกระตุ้นการผลิตฮอร์โมนคุมกำเนิด (กลูคากอน, คอร์ติซอล, ฮอร์โมนการเจริญเติบโต, อะดรีนาลีน) อาการทางระบบประสาทในระดับน้ำตาลในเลือดลดลงน้อยกว่า 2.5-2.8 mmol / l ยาเกินขนาด อินซูลินและ/หรือยาเสพติด ซัลโฟนิลยูเรียภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำพัฒนาเนื่องจากการกระทำภาวะน้ำตาลในเลือดโดยตรงของฮอร์โมนภายนอกหรือภายนอก ในกรณีที่ใช้ยาเกินขนาด sulfonylurea อาการ hypoglycemic สามารถเกิดขึ้นได้หลายครั้งหลังจากที่การโจมตีได้รับการบรรเทาเนื่องจากความจริงที่ว่าระยะเวลาของการกระทำของยาหลายชนิดสามารถถึงวันหรือมากกว่า TSP ที่ไม่มีผลกระตุ้นต่อการผลิตอินซูลิน (เมตฟอร์มิน, ไทอาโซลิดิเนไดโอนีส) ด้วยตัวเองไม่สามารถทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ แต่เมื่อเติมเข้าไปในยาซัลโฟนิลยูเรียหรืออินซูลินแล้ว การรับประทานยาในขนาดเดียวกันอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้เนื่องจากการสะสมของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผลของการรักษาแบบผสมผสาน (ตารางที่ .7.15)

แท็บ 7.15.ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ท้ายตาราง. 7.15

เมื่อคุณได้รับ แอลกอฮอล์มีการปราบปรามของ gluconeogenesis ในตับซึ่งเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการต่อต้านภาวะน้ำตาลในเลือด การออกกำลังกายมีส่วนช่วยในการใช้กลูโคสที่ไม่ขึ้นกับอินซูลิน เนื่องจากการที่การบำบัดด้วยน้ำตาลในเลือดไม่เปลี่ยนแปลงและ / หรือหากไม่มีการบริโภคคาร์โบไฮเดรตเพิ่มเติม อาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้

ระบาดวิทยา

ภาวะน้ำตาลในเลือดกลับอย่างรวดเร็วและรุนแรงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้นอาจพัฒนาได้หลายครั้งต่อสัปดาห์และค่อนข้างไม่เป็นอันตราย สำหรับผู้ป่วยรายหนึ่งที่ได้รับการบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง 1 รายต่อปี ในกรณีส่วนใหญ่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะเกิดขึ้นในเวลากลางคืน ใน T2DM 20% ของผู้ป่วยที่ได้รับอินซูลินและ 6% ของผู้ป่วยที่ได้รับยา sulfonylurea จะพัฒนาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วง 10 ปี

อาการทางคลินิก

อาการมีสองกลุ่มหลัก: adrenergic ที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นระบบประสาทขี้สงสารและการปล่อยอะดรีนาลีนโดยต่อมหมวกไตและ neuroglycopenic ที่เกี่ยวข้องกับการทำงานบกพร่องของระบบประสาทส่วนกลางกับพื้นหลังของการขาดหลัก สารตั้งต้นพลังงาน ถึง อะดรีเนอร์จิกอาการรวมถึง: อิศวร, mydriasis; ความวิตกกังวลความก้าวร้าว ตัวสั่น, เหงื่อเย็น, อาชา; คลื่นไส้, หิวมาก, น้ำลายไหล; ท้องร่วงปัสสาวะมากเกินไป ถึง ไกลโคพีนิกอาการต่างๆ ได้แก่ อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง

ลดความเข้มข้น, ปวดหัว, กลัว, สับสน, อาการเวียนศีรษะ, ภาพหลอน; คำพูด, ภาพ, พฤติกรรมผิดปกติ, ความจำเสื่อม, สติบกพร่อง, อาการชัก, อัมพาตชั่วคราว, กับใคร อาจไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างความรุนแรงและลำดับของอาการเนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดลดลง อาจมีอาการ adrenergic หรือ neuroglycopenic เท่านั้น ในบางกรณี แม้ว่าจะมีการฟื้นฟูภาวะน้ำตาลในเลือดปกติและการรักษาอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยอาจยังคงอยู่ในสภาวะมึนงงหรือถึงขั้นหมดสติเป็นเวลาหลายชั่วโมงหรือหลายวัน ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานานหรืออาการที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งสามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทส่วนกลางที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ (ส่วนใหญ่อยู่ในเปลือกสมอง) อาการที่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญจากอาการเพ้อและหลอน - หวาดระแวงไปจนถึงอาการชักจากโรคลมชักทั่วไป ผลลัพธ์ที่หลีกเลี่ยงไม่ได้คือภาวะสมองเสื่อมแบบถาวร .

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วยได้ง่ายกว่าตอนของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแม้เพียงเล็กน้อย ดังนั้น ผู้ป่วยจำนวนมากเนื่องจากกลัวภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ จึงพิจารณาว่าจำเป็นต้องรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับที่ค่อนข้างสูง ซึ่งจริง ๆ แล้วสอดคล้องกับการเสื่อมสภาพของโรค การเอาชนะทัศนคติแบบเหมารวมนี้บางครั้งต้องใช้ความพยายามอย่างมากของแพทย์และอาจารย์ผู้สอน

การวินิจฉัย

ภาพทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยเบาหวานร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (โดยปกติโดยใช้เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือด) การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ

การวินิจฉัยแยกโรค

สาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้หมดสติได้ หากไม่ทราบสาเหตุของการสูญเสียสติของผู้ป่วยโรคเบาหวานและเป็นไปไม่ได้ที่จะทำการวิเคราะห์ระดับน้ำตาลในเลือดอย่างชัดแจ้งเขาจะแสดงการแนะนำของกลูโคส มักมีความจำเป็นต้องค้นหาสาเหตุของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยเบาหวาน ส่วนใหญ่มักเป็นผลมาจากการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดไม่เพียงพอและความรู้ของผู้ป่วยในระดับต่ำเกี่ยวกับโรคของเขา ควรจำไว้ว่าโรคจำนวนหนึ่ง (ภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ, พร่อง, ไตและตับไม่เพียงพอ) รวมถึงเนื้องอกร้ายสามารถนำไปสู่การลดความจำเป็นในการบำบัดด้วยน้ำตาลในเลือดได้จนกว่าจะมีการยกเลิกอย่างสมบูรณ์ (“ เบาหวานที่หายไป”)

การรักษา

สำหรับการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซึ่งผู้ป่วยมีสติและสามารถช่วยตัวเองได้มักจะเพียงพอที่จะรับประทานอาหารหรือของเหลวที่มีคาร์โบไฮเดรตในปริมาณ 1-2 หน่วยขนมปัง (10-20 กรัมของกลูโคส) ปริมาณนี้บรรจุอยู่ในน้ำผลไม้หวาน 200 มล. เครื่องดื่มมีประสิทธิภาพในการหยุดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากกลูโคสถูกดูดซึมได้เร็วกว่าในรูปของเหลว หากอาการยังคงแย่ลงแม้จะรับประทานคาร์โบไฮเดรตอย่างต่อเนื่อง ก็จำเป็นต้องให้กลูโคสเข้าเส้นเลือดหรือกลูคากอนเข้ากล้ามเนื้อ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงและหมดสติได้รับการปฏิบัติในทำนองเดียวกัน ในกรณีนี้ผู้ป่วยจะถูกฉีดประมาณ 50 มล สารละลายน้ำตาลกลูโคส 40% ทางหลอดเลือดดำการแนะนำของกลูโคสจะต้องดำเนินต่อไปจนกว่าการโจมตีจะบรรเทาลงและระดับน้ำตาลในเลือดปกติแม้ว่าจะไม่จำเป็นต้องใช้ปริมาณที่มากขึ้น - มากถึง 100 มล. หรือมากกว่านั้นตามกฎแล้ว กลูคากอนฉีดเข้ากล้ามหรือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หลังจากนั้นไม่กี่นาที ระดับน้ำตาลในเลือดเนื่องจากการเหนี่ยวนำของไกลโคเจโนไลซิสโดยกลูคากอนจะกลับมาเป็นปกติ อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้ไม่ได้เกิดขึ้นเสมอไป: ด้วยระดับอินซูลินในเลือดสูง กลูคากอนจึงไม่ได้ผล ครึ่งชีวิตของกลูคากอนสั้นกว่าอินซูลิน ด้วยโรคพิษสุราเรื้อรังและโรคตับ การสังเคราะห์ไกลโคเจนจะลดลง และการบริหารของกลูคากอนอาจไม่ได้ผล ผลข้างเคียงของการใช้ยากลูคากอนอาจทำให้อาเจียน ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายจากการสำลัก เป็นที่พึงปรารถนาสำหรับญาติของผู้ป่วยที่จะเชี่ยวชาญเทคนิคการฉีดกลูคากอน

พยากรณ์

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกฝนและได้รับการชดเชยโรคที่ดีนั้นปลอดภัย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยครั้งเป็นสัญญาณของการชดเชย DM ที่ไม่ดี ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้ป่วยดังกล่าวมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและระดับน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงเวลาที่เหลือของวัน ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังของโรคเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำสามารถกระตุ้นภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดเช่นกล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง, เลือดออกในจอประสาทตา อาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดลดลงนานถึง 30 นาทีด้วยการรักษาที่เพียงพอและการคืนสติอย่างรวดเร็วตามกฎแล้วไม่มีภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

7.8. ภาวะแทรกซ้อนปลายของผู้ป่วยเบาหวาน

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายพัฒนาใน DM ทั้งสองประเภท ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในระยะหลังของ DM นั้นมีความโดดเด่นทางคลินิก 5 ประการ ได้แก่ macroangiopathy, nephropathy, retinopathy, neuropathy และ diabetic foot syndrome ความไม่จำเพาะของภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของ DM บางประเภทนั้นพิจารณาจากข้อเท็จจริงที่ว่าการเชื่อมโยงทางจุลชีพหลักที่ทำให้เกิดโรคคือภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง ในเรื่องนี้ ในช่วงเวลาของการรวมตัวของ DM-1 ภาวะแทรกซ้อนที่ล่าช้าในผู้ป่วยแทบไม่เคยเกิดขึ้นเลย พัฒนาตลอดหลายปีและหลายทศวรรษ ขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของการรักษา ความสำคัญทางคลินิกที่ยิ่งใหญ่ที่สุดใน DM-1 นั้นได้มา microangiopathy เบาหวาน(โรคไต, จอประสาทตา) และโรคระบบประสาท (โรคเท้าเบาหวาน) ในทางตรงกันข้าม DM-2 มักตรวจพบภาวะแทรกซ้อนในช่วงที่วินิจฉัย ประการแรก นี่เป็นเพราะความจริงที่ว่า CD-2 ปรากฏตัวนานก่อนที่จะทำการวินิจฉัย ประการที่สอง หลอดเลือดซึ่งแสดงโดย macroangiopathy มีความเชื่อมโยงหลายอย่างของการเกิดโรคที่เหมือนกันกับ DM ใน DM-2 ความสำคัญทางคลินิกที่ยิ่งใหญ่ที่สุดมักเป็นเบาหวาน มาโครแองจิโอพาที,ซึ่งในขณะวินิจฉัยพบผู้ป่วยส่วนใหญ่ ในแต่ละกรณี ชุดและความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายแต่ละช่วงแตกต่างกันไปจากการขาดหายไปอย่างสมบูรณ์ที่ขัดแย้งกัน แม้ว่าจะมีระยะเวลาที่สำคัญของโรค ไปจนถึงตัวเลือกที่เป็นไปได้ทั้งหมดในรูปแบบที่รุนแรง

ภาวะแทรกซ้อนระยะหลังคือ สาเหตุหลักของการเสียชีวิตผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยคำนึงถึงความชุกของโรค ซึ่งเป็นปัญหาด้านสุขภาพทางการแพทย์และสังคมที่สำคัญที่สุดในประเทศส่วนใหญ่ ว่าด้วย เป้าหมายหลักของการรักษาและการเฝ้าติดตามผู้ป่วยโรคเบาหวานเป็นการป้องกัน (ระดับประถมศึกษา มัธยมศึกษา ระดับอุดมศึกษา) ของภาวะแทรกซ้อนระยะสุดท้าย

7.8.1. macroangiopathy เบาหวาน

macroangiopathy เบาหวาน- แนวคิดรวมที่รวมรอยโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ในโรคเบาหวาน

อาการทางคลินิกโดยโรคหลอดเลือดหัวใจ (CHD), การทำลายหลอดเลือดของหลอดเลือดของสมอง, แขนขาที่ต่ำกว่า, อวัยวะภายในและความดันโลหิตสูง (ตารางที่ 7.16)

แท็บ 7.16. macroangiopathy เบาหวาน

สาเหตุและการเกิดโรค

อาจคล้ายกับสาเหตุและการเกิดโรคของหลอดเลือดในบุคคลที่ไม่มี DM โล่หลอดเลือดไม่แตกต่างกันในโครงสร้างจุลทรรศน์ในบุคคลที่มีและไม่มี DM อย่างไรก็ตาม ใน DM อาจมีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมอยู่ข้างหน้า หรือ DM ทำให้ปัจจัยที่ไม่เฉพาะเจาะจงที่ทราบแย่ลงไปอีก ผู้ที่มี SD ควรรวมถึง:

1. ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงในการพัฒนาหลอดเลือด ระดับ HbA1c เพิ่มขึ้น 1% ในผู้ป่วยที่มี DM-2 เพิ่มขึ้น

มีความเสี่ยง 15% ในการพัฒนากล้ามเนื้อหัวใจตาย กลไกการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงนั้นยังไม่ชัดเจนนัก อาจเกี่ยวข้องกับไกลโคซิเลชันของผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายของการเผาผลาญ LDL และคอลลาเจนจากผนังหลอดเลือด

2. ความดันโลหิตสูง(เอจี). ในการเกิดโรคนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อส่วนประกอบของไต (โรคไตจากเบาหวาน).ความดันโลหิตสูงใน DM-2 ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับอาการหัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

3. ภาวะไขมันในเลือดสูง Hyperinsulinemia ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของการดื้อต่ออินซูลินใน T2DM ทำให้ระดับ HDL ลดลง ไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้น และความหนาแน่นลดลง กล่าวคือ เพิ่ม atherogenicity ของ LDL

4. โรคอ้วนซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรค CD-2 เป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อหลอดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย และโรคหลอดเลือดสมอง (ดูหัวข้อ 11.2)

5. ความต้านทานต่ออินซูลิน hyperinsulinemia และระดับอินซูลิน-proinsulin-like ระดับสูงเพิ่มความเสี่ยงของหลอดเลือดซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด

6. การละเมิดการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน ระดับไฟบริโนเจนที่เพิ่มขึ้น ตัวกระตุ้นการยับยั้งเกล็ดเลือดและปัจจัยฟอนวิลเลแบรนด์จะถูกกำหนด ส่งผลให้เกิดภาวะ prothrombotic ของระบบการแข็งตัวของเลือด

7. ความผิดปกติของบุผนังหลอดเลือด,โดดเด่นด้วยการแสดงออกที่เพิ่มขึ้นของตัวกระตุ้นการยับยั้ง plasminogen และโมเลกุลการยึดเกาะของเซลล์

8. ความเครียดออกซิเดชัน,ทำให้ความเข้มข้นของ LDL และ F2-isoprostanes ที่ถูกออกซิไดซ์เพิ่มขึ้น

9. การอักเสบของระบบ,ซึ่งมีการแสดงออกของโปรตีนไฟบริโนเจนและ C-reactive เพิ่มขึ้น

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดสำหรับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน DM-2 คือ LDL สูง, HDL ต่ำ, ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด, น้ำตาลในเลือดสูงและการสูบบุหรี่ ความแตกต่างระหว่างกระบวนการ atherosclerotic ใน DM คือความธรรมดาและ ลักษณะส่วนปลายของรอยโรคบดเคี้ยวเหล่านั้น. หลอดเลือดแดงที่ค่อนข้างเล็กมักเกี่ยวข้องกับกระบวนการนี้ ซึ่งทำให้การรักษาโดยการผ่าตัดยุ่งยากและทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง

ระบาดวิทยา

ความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นสูงกว่าคนที่ไม่มีโรคเบาหวานถึง 6 เท่า ในขณะที่ผู้ชายและผู้หญิงก็เช่นเดียวกัน ตรวจพบความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงใน 20% ของผู้ป่วย DM-1 และ 75% ที่เป็น DM-2 โดยทั่วไป มักเกิดในผู้ป่วยที่มี DM มากกว่าคนที่ไม่มี DM ถึง 2 เท่า การทำลายหลอดเลือดของหลอดเลือดส่วนปลายจะเกิดขึ้นใน 10% ของผู้ป่วยที่มี DM การอุดตันของหลอดเลือดในสมองเกิดขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน 8% (บ่อยกว่าคนที่ไม่มีโรคเบาหวานถึง 2-4 เท่า)

อาการทางคลินิก

โดยพื้นฐานแล้วไม่แตกต่างจากบุคคลที่ไม่มี DM ในภาพทางคลินิกของ DM-2 ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง, รอยโรคหลอดเลือดที่ขา) มักจะมาที่ด้านหน้าและในระหว่างการพัฒนานั้นภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมักพบในผู้ป่วย อาจเนื่องมาจากโรคระบบประสาทอัตโนมัติร่วมด้วย ผู้ป่วยโรคเบาหวานถึง 30% ของกล้ามเนื้อหัวใจตายจะเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกตามแบบฉบับ (infarction)

การวินิจฉัย

หลักการวินิจฉัยโรคแทรกซ้อนของหลอดเลือด (CHD, โรคหลอดเลือดสมอง, รอยโรคหลอดเลือดแดงที่ขา) ไม่ต่างจากสำหรับผู้ที่ไม่มี DM การวัด ความดันโลหิต(BP) ควรไปพบแพทย์ทุกครั้งที่ไปพบแพทย์และการกำหนดตัวชี้วัด สเปกตรัมของไขมันเลือด (คอเลสเตอรอลรวม ไตรกลีเซอไรด์ LDL HDL) ในผู้ป่วยเบาหวาน ควรดำเนินการอย่างน้อยปีละครั้ง

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ อาการความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดง dyslipidemia ทุติยภูมิ

การรักษา

♦ การควบคุมความดันโลหิตระดับความดันโลหิตซิสโตลิกที่เหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวานนั้นน้อยกว่า 130 mmHg และ diastolic 80 mmHg (ตารางที่ 7.3) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะต้องใช้ยาลดความดันโลหิตหลายตัวเพื่อให้บรรลุเป้าหมายนี้ ยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ ACE inhibitors และ angiotensin receptor blockers ซึ่งหากจำเป็น ให้เสริมด้วยยาขับปัสสาวะ thiazide ยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายคือ β-blockers

♦ การแก้ไขภาวะไขมันในเลือดสูงระดับเป้าหมายของตัวบ่งชี้สเปกตรัมไขมันแสดงไว้ในตาราง 7.3. ยาที่เลือกใช้สำหรับการบำบัดลดไขมันคือสารยับยั้ง 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase (สแตติน)

♦ การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดการบำบัดด้วยแอสไพริน (75-100 มก./วัน) มีไว้สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น (ประวัติครอบครัวที่มีความซับซ้อน ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด การสูบบุหรี่ ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ภาวะไมโครอัลบูมินูเรีย) เช่นเดียวกับผู้ป่วยทุกราย ด้วยอาการทางคลินิกของหลอดเลือดเป็นการป้องกันรอง

♦ การตรวจและรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ.การทดสอบความเครียดเพื่อไม่รวมโรคหลอดเลือดหัวใจมีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจ เช่นเดียวกับในการตรวจหาพยาธิสภาพในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

พยากรณ์

75% ของผู้ป่วย DM-2 และ 35% ของผู้ป่วย DM-1 เสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ประมาณ 50% เสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจ และ 15% จากการอุดตันในสมอง อัตราการเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจตายในผู้ป่วยเบาหวานเกิน 50%

7.8.2. เบาหวาน

เบาหวาน(DR) - microangiopathy ของหลอดเลือดจอประสาทตาที่โดดเด่นด้วยการพัฒนาของ microaneurysms, การตกเลือด, การเปลี่ยนแปลง exudative และการแพร่กระจายของหลอดเลือดที่สร้างขึ้นใหม่ซึ่งนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นบางส่วนหรือทั้งหมด (ตารางที่ 7.17)

สาเหตุ

ปัจจัยสาเหตุหลักในการพัฒนา DR คือภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง ปัจจัยอื่นๆ (ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง การสูบบุหรี่ การตั้งครรภ์ ฯลฯ) มีความสำคัญน้อยกว่า

การเกิดโรค

ลิงค์หลักในการเกิดโรคของ DR คือ:

Microangiopathy ของหลอดเลือดจอประสาทตาซึ่งนำไปสู่การตีบตันของหลอดเลือดด้วยการพัฒนาของ hypoperfusion;

การเสื่อมสภาพของหลอดเลือดด้วยการก่อตัวของ microaneurysms

ภาวะขาดออกซิเจนแบบก้าวหน้า กระตุ้นการงอกของหลอดเลือดและนำไปสู่การเสื่อมสภาพของไขมันและการสะสมของเกลือแคลเซียมในเรตินา

แท็บ 7.17.เบาหวาน

microinfarcts ที่มี exudation นำไปสู่การก่อตัวของ "จุดฝ้าย" ที่อ่อนนุ่ม;

การสะสมของไขมันด้วยการก่อตัวของสารหลั่งหนาแน่น

การเจริญเติบโตในเรตินาของหลอดเลือดขยายตัวด้วยการก่อตัวของการแบ่งและโป่งพองซึ่งนำไปสู่การขยายตัวของเส้นเลือดและทำให้รุนแรงขึ้นของจอประสาทตา hypoperfusion;

ปรากฏการณ์ของการขโมยพร้อมกับความก้าวหน้าของการขาดเลือดขาดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุของการก่อตัวของแทรกซึมและรอยแผลเป็น;

การหลุดออกของเรตินาอันเป็นผลมาจากการสลายตัวของการขาดเลือดและการก่อตัวของการดึง vitreoretinal;

การตกเลือดในน้ำวุ้นตาอันเป็นผลมาจากภาวะเลือดออกในหลอดเลือด, การบุกรุกของหลอดเลือดขนาดใหญ่และการแตกของหลอดเลือดโป่งพอง;

การขยายตัวของหลอดเลือดของม่านตา (diabetic rubeosis) นำไปสู่การพัฒนาของโรคต้อหินทุติยภูมิ

Maculopathy กับจอประสาทตาบวมน้ำ

ระบาดวิทยา

DR เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตาบอดในหมู่ประชากรวัยทำงานในประเทศที่พัฒนาแล้ว และความเสี่ยงของการตาบอดในผู้ป่วย DM นั้นสูงกว่าประชากรทั่วไป 10-20 เท่า ในช่วงเวลาของการวินิจฉัย DM-1 นั้นไม่พบ DR ในผู้ป่วยเกือบทุกราย หลังจาก 5 ปี ตรวจพบโรคใน 8% ของผู้ป่วย และมีประวัติโรคเบาหวานสามสิบปี - ใน 98% ของผู้ป่วย ในช่วงเวลาของการวินิจฉัย CD-2 นั้น DR ตรวจพบในผู้ป่วย 20-40% และในผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ CD-2 มาสิบห้าปี - ใน 85% สำหรับ SD-1 ภาวะจอตามีการแพร่กระจายจะพบได้บ่อยกว่า และสำหรับ SD-2 จะเกิดภาวะจอตาขาว (75% ของกรณีของจอประสาทตามาคูโลพาที)

อาการทางคลินิก

ตามการจำแนกประเภทที่ยอมรับโดยทั่วไป DR . มี 3 ขั้นตอน

(ตารางที่7.18)

การวินิจฉัย

การตรวจทางจักษุวิทยาแบบสมบูรณ์ รวมถึงการตรวจตาโดยตรงด้วยการถ่ายภาพเรตินานั้นมีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มี DM-1 3-5 ปีหลังจากเริ่มมีอาการของโรค และสำหรับผู้ป่วย DM-2 ทันทีหลังจากการตรวจพบ ในอนาคตควรมีการศึกษาซ้ำทุกปี

แท็บ 7.18.การจำแนกประเภทของเบาหวานขึ้นจอตา

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคตาอื่นๆ ในผู้ป่วยเบาหวาน.

การรักษา

หลักการพื้นฐานของการรักษาภาวะเบาหวานขึ้นจอตา เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ระยะสุดท้าย คือการชดเชยที่เหมาะสมที่สุดสำหรับ DM การรักษาภาวะเบาหวานขึ้นจอตาและการป้องกันการตาบอดที่ได้ผลมากที่สุดคือ photocoagulation เลเซอร์จุดมุ่งหมาย

ข้าว. 7.11.เบาหวาน:

ก) ไม่แพร่ขยาย; b) การขยายพันธุ์ล่วงหน้า; ค) เจริญงอกงาม

photocoagulation เลเซอร์เป็นการหยุดการทำงานของหลอดเลือดที่เพิ่งสร้างใหม่ซึ่งเป็นภัยคุกคามหลักต่อการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่น hemophthalmia การดึงม่านตาออก iris rubeosis และโรคต้อหินทุติยภูมิ

พยากรณ์

การตาบอดถูกบันทึกใน 2% ของผู้ป่วย DM (3-4% ของผู้ป่วย DM-1 และ 1.5-2% ของผู้ป่วย DM-2) อัตราโดยประมาณของผู้ป่วยตาบอดรายใหม่ที่เกี่ยวข้องกับ DR คือ 3.3 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี เมื่อใช้ DM-1 การลดลงของ HbA1c เป็น 7.0% จะทำให้ความเสี่ยงในการเกิด DR ลดลง 75% และความเสี่ยงต่อการลุกลามของ DR ลดลง 60% ด้วย DM-2 การลดลงของ HbA1c 1% ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิด DR ลดลง 20%

7.8.3. โรคไตจากเบาหวาน

โรคไตจากเบาหวาน(DNF) ถูกกำหนดให้เป็นอัลบูมินูเรีย (อัลบูมินมากกว่า 300 มก. ต่อวันหรือมีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 0.5 กรัมของโปรตีนต่อวัน) และ / หรือฟังก์ชั่นการกรองของไตลดลงในผู้ป่วยเบาหวานในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ , ภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคไตอื่นๆ ไมโครอัลบูมินูเรียหมายถึงการขับอัลบูมิน 30–300 มก./วัน หรือ 20–200 ไมโครกรัม/นาที

สาเหตุและการเกิดโรค

ปัจจัยเสี่ยงหลักของ DNF คือระยะเวลาของโรคเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด ภาวะไขมันในเลือดสูงผิดปกติ และโรคไตในผู้ปกครอง ใน DNF จะได้รับผลกระทบเป็นหลัก เครื่องมือไตไต

1. หนึ่งในกลไกที่เป็นไปได้โดยที่ น้ำตาลในเลือดสูงก่อให้เกิดการพัฒนาของรอยโรคไตคือการสะสมของซอร์บิทอลเนื่องจากการกระตุ้นทางเดินโพลีออลของการเผาผลาญกลูโคสรวมถึงผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายไกลเคชั่นขั้นสูง

2. ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ได้แก่ ภาวะหลอดเลือดแดงภายในหลอดเลือดตีบตัน(เพิ่มความดันโลหิตภายใน glomeruli ของไต) เป็นองค์ประกอบสำคัญของการเกิดโรค

สาเหตุของความดันโลหิตสูงภายในหลอดเลือดเป็นการละเมิดน้ำเสียงของหลอดเลือดแดง: การขยายตัวของอวัยวะภายในและการหดตัวของหลอดเลือดแดง

แท็บ 7.19.โรคไตจากเบาหวาน

ในทางกลับกันสิ่งนี้เกิดขึ้นภายใต้อิทธิพลของปัจจัยด้านอารมณ์ขันหลายประการ เช่น angiotensin-2 และ endothelin เช่นเดียวกับการละเมิดคุณสมบัติของอิเล็กโทรไลต์ของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินของไต นอกจากนี้ความดันโลหิตสูงในระบบยังก่อให้เกิดความดันโลหิตสูงภายในซึ่งมีอยู่ในผู้ป่วย DNF ส่วนใหญ่ เนื่องจากภาวะความดันโลหิตสูงในเส้นเลือด เยื่อหุ้มชั้นใต้ดินและรูพรุนของตัวกรองเสียหาย

ที่ร่องรอยเริ่มแทรกซึม (ไมโครอัลบูมินูเรีย)ตามด้วยอัลบูมินจำนวนมาก (โปรตีนในปัสสาวะ).ความหนาของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในคุณสมบัติของอิเล็กโทรไลต์ ซึ่งในตัวมันเองจะนำไปสู่อัลบูมินมากขึ้นเข้าสู่อัลตราฟิลเตรต แม้ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในขนาดของรูพรุนการกรอง

3. ความบกพร่องทางพันธุกรรมในญาติของผู้ป่วยที่มี DNF ความดันโลหิตสูงจะเกิดขึ้นกับความถี่ที่เพิ่มขึ้น มีหลักฐานของความสัมพันธ์ระหว่างความแตกต่างของยีน DNP และ ACE ด้วยกล้องจุลทรรศน์ DNF เผยให้เห็นความหนาของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินของโกลเมอรูลี การขยายตัวของมีแซนเกียม เช่นเดียวกับการเปลี่ยนแปลงของไฟโบรติกในหลอดเลือดแดงส่วนต่ออวัยวะและหลอดเลือดที่ปล่อยออก ในขั้นตอนสุดท้ายซึ่งทางคลินิกสอดคล้องกับภาวะไตวายเรื้อรัง (CRF), โฟกัส (Kimmelstiel-Wilson) และกำหนด glomerulosclerosis แบบกระจาย

ระบาดวิทยา

Microalbuminuria ถูกกำหนดใน 6-60% ของผู้ป่วยที่มี DM-1 5-15 ปีหลังจากการปรากฏตัวของมัน DNF ตรวจพบใน 35% ของผู้ที่มี DM-1 บ่อยกว่าในผู้ชายและในบุคคลที่พัฒนา DM-1 เมื่ออายุน้อยกว่า 15 ปี ด้วย DM-2 DNF พัฒนาใน 25% ของตัวแทนของการแข่งขันในยุโรปและใน 50% ของการแข่งขันในเอเชีย ความชุกโดยรวมของ DNF ใน T2DM คือ 4-30%

อาการทางคลินิก

อาการทางคลินิกที่ค่อนข้างเร็วซึ่งเกี่ยวข้องทางอ้อมกับ DNF คือความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด อาการทางคลินิกอื่น ๆ ที่เห็นได้ชัดนั้นมาช้า ซึ่งรวมถึงอาการของโรคไตและภาวะไตวายเรื้อรัง

การวินิจฉัย

การคัดกรอง DNF ในผู้ที่มี DM เกี่ยวข้องกับการทดสอบประจำปีสำหรับ ไมโครอัลบูมินูเรียด้วย DM-1 5 ปีหลังจากการปรากฏตัวของโรคและกับ DM-2 - ทันทีหลังจากตรวจพบ นอกจากนี้ อย่างน้อยต้องมีการกำหนดระดับของครีเอตินินเป็นอย่างน้อยเป็นประจำทุกปีเพื่อคำนวณ อัตราการกรองไต (GFR) GFR สามารถคำนวณได้โดยใช้สูตรต่างๆ เช่น สูตร Cockcroft-Gault:

สำหรับผู้ชาย: a = 1.23 (มาตรฐาน GFR 100 - 150 มล./นาที) สำหรับผู้หญิง: a = 1.05 (ค่ามาตรฐาน GFR 85 - 130 มล./นาที)

ในระยะเริ่มต้นของ DNF สามารถตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ GFR ซึ่งจะค่อยๆ ลดลงเมื่อ CRF ดำเนินไป Microalbuminuria เริ่มถูกกำหนด 5-15 ปีหลังจากการรวมตัวกันของ CD-1; ใน DM-2 ใน 8-10% ของกรณี ตรวจพบทันทีหลังจากตรวจพบ อาจเป็นเพราะระยะของโรคที่ไม่มีอาการนานก่อนการวินิจฉัย จุดสูงสุดของโปรตีนในปัสสาวะหรืออัลบูมินูเรียที่ชัดเจนใน T1DM เกิดขึ้นระหว่าง 15 ถึง 20 ปีหลังจากเริ่มมีอาการ โปรตีนในปัสสาวะบ่งบอกถึง กลับไม่ได้ DNF ซึ่งไม่ช้าก็เร็วจะนำไปสู่ ​​CRF Uremia พัฒนาโดยเฉลี่ย 7-10 ปีหลังจากเริ่มมีโปรตีนในปัสสาวะที่ชัดเจน ควรสังเกตว่า GFR ไม่สัมพันธ์กับโปรตีนในปัสสาวะ

การวินิจฉัยแยกโรค

สาเหตุอื่นของโปรตีนในปัสสาวะและภาวะไตวายในผู้ป่วยเบาหวาน ในกรณีส่วนใหญ่ DNF เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด เบาหวานขึ้นจอตาหรือเส้นประสาทส่วนปลาย ในกรณีที่ไม่มีการวินิจฉัยแยกโรคควรระมัดระวังเป็นพิเศษ ใน 10% ของกรณีที่มี DM-1 และใน 30% ของกรณีที่มี DM-2 โปรตีนในปัสสาวะไม่เกี่ยวข้องกับ DNP

การรักษา

♦ เงื่อนไขพื้นฐานสำหรับประถมศึกษาและมัธยมศึกษา การป้องกัน

DNFเป็นการชดเชยโรคเบาหวานและการรักษาความดันโลหิตให้เป็นปกติ นอกจากนี้ การป้องกัน DNF เบื้องต้นยังหมายถึงการลดการบริโภคโปรตีน ซึ่งน้อยกว่า 35% ของแคลอรีต่อวัน

♦ ที่สเตจ ไมโครอัลบูมินูเรียและ โปรตีนผู้ป่วยจะแสดงการแต่งตั้ง ACE inhibitors หรือ angiotensin receptor blockers ด้วยความดันโลหิตสูงร่วมด้วยพวกเขาจะกำหนดในปริมาณลดความดันโลหิตหากจำเป็นร่วมกับยาลดความดันโลหิตอื่น ๆ ด้วยความดันโลหิตปกติยาเหล่านี้มีการกำหนดในปริมาณที่ไม่นำไปสู่การพัฒนาความดันเลือดต่ำ ทั้งสารยับยั้ง ACE (ใน DM-1 และ DM-2) และตัวรับแอนจิโอเทนซิน (ใน DM-2) ช่วยป้องกันการเปลี่ยนแปลงของ microalbuminuria เป็นโปรตีนในปัสสาวะ ในบางกรณี ไมโครอัลบูมินูเรียจะถูกกำจัดออกจากพื้นหลังของการรักษานี้ร่วมกับการชดเชยโรคเบาหวานตามพารามิเตอร์อื่นๆ นอกจากนี้จำเป็นต้องเริ่มต้นจากระยะของ microalbuminuria

ลดการบริโภคโปรตีนให้น้อยกว่า 10% ของแคลอรีต่อวัน (หรือน้อยกว่า 0.8 กรัมต่อน้ำหนักหนึ่งกิโลกรัม) และเกลือให้เหลือน้อยกว่า 3 กรัมต่อวัน

♦ บนเวที โรคไตตามกฎแล้วจำเป็นต้องมีการแก้ไขการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนใหญ่จำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้การรักษาด้วยอินซูลิน เนื่องจากการสะสมของ TSP มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ส่วนใหญ่ ความต้องการอินซูลินลดลง เนื่องจากไตเป็นหนึ่งในส่วนหลักของการเผาผลาญ เมื่อค่าครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นเป็น 500 ไมโครโมลต่อลิตรขึ้นไป จำเป็นต้องยกประเด็นในการเตรียมผู้ป่วยสำหรับการรักษาภายนอกร่างกาย (การฟอกไต การล้างไตในช่องท้อง) หรือวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัด (การปลูกถ่ายไต) การปลูกถ่ายไตแสดงให้เห็นที่ระดับครีเอตินีนสูงถึง 600-700 ไมโครโมล/ลิตร และอัตราการกรองไตที่ลดลงน้อยกว่า 25 มล./นาที การฟอกไต - 1,000-1200 ไมโครโมล/ลิตร และน้อยกว่า 10 มล./นาที ตามลำดับ

พยากรณ์

ใน 50% ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 10% ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโปรตีนในปัสสาวะ CKD จะพัฒนาในอีก 10 ปีข้างหน้า 15% ของการเสียชีวิตทั้งหมดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 อายุต่ำกว่า 50 ปีเกี่ยวข้องกับ CRF เนื่องจาก DNF

7.8.4. โรคระบบประสาทเบาหวาน

โรคระบบประสาทเบาหวาน(DNE) คือการรวมกันของกลุ่มอาการของความเสียหายต่อระบบประสาท ซึ่งสามารถจำแนกได้ขึ้นอยู่กับการมีส่วนร่วมที่โดดเด่นในกระบวนการของแผนกต่างๆ (ประสาทสัมผัส-มอเตอร์ อัตโนมัติ) เช่นเดียวกับความชุกและความรุนแรงของรอยโรค ( ตารางที่ 7.20)

ผม. โรคระบบประสาทประสาทสัมผัส:

สมมาตร;

โฟกัส (mononeuropathy) หรือ polyfocal (กะโหลก, มอเตอร์ใกล้เคียง, แขนขาและลำตัว mononeuropathy)

ครั้งที่สอง โรคระบบประสาทอัตโนมัติ (พืช):

หัวใจและหลอดเลือด (ความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพ, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ);

ระบบทางเดินอาหาร (atony ของกระเพาะอาหาร, ดายสกินทางเดินน้ำดี, enteropathy เบาหวาน);

อวัยวะเพศ (มีความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะและการทำงานทางเพศ);

การด้อยค่าของความสามารถในการรับรู้ภาวะน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วย

การทำงานของรูม่านตาบกพร่อง

การละเมิดหน้าที่ของต่อมเหงื่อ (ส่วนปลาย anhidrosis, hyperhidrosis เมื่อรับประทานอาหาร)

แท็บ 7.20.โรคระบบประสาทเบาหวาน

สาเหตุและการเกิดโรค

สาเหตุหลักของ DNE คือภาวะน้ำตาลในเลือดสูง มีการเสนอกลไกหลายประการของการเกิดโรค:

กระตุ้นการทำงานของทางเดินโพลิออลของการเผาผลาญกลูโคส ส่งผลให้เกิดการสะสมของซอร์บิทอลและฟรุกโตสในเซลล์ประสาท และลดปริมาณไมโออิโนซิทอลและกลูตาไธโอน ในทางกลับกันนี้นำไปสู่การกระตุ้นกระบวนการอนุมูลอิสระและระดับไนตริกออกไซด์ลดลง

ไกลโคซิเลชันที่ไม่ใช่เอนไซม์ของเมมเบรนและโปรตีนไซโตพลาสซึมของเซลล์ประสาท

Microangiopathy วาซา เนอร์โวรัม,ซึ่งนำไปสู่การชะลอตัวของการไหลเวียนของเลือดฝอยและเส้นประสาทขาดออกซิเจน

ระบาดวิทยา

ความชุกของ DNE ใน DM ทั้งสองประเภทอยู่ที่ประมาณ 30% ด้วย DM-1 หลังจาก 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการของโรคจะเริ่มตรวจพบในผู้ป่วย 10% ความถี่ของกรณีใหม่ของ DNE ใน DM-2 อยู่ที่ประมาณ 6% ของผู้ป่วยต่อปี ตัวแปรที่พบบ่อยที่สุดคือ NNE เซนเซอร์แบบสมมาตรส่วนปลาย

อาการทางคลินิก

เซ็นเซอร์ DNEแสดงออกโดยความซับซ้อนของความผิดปกติของมอเตอร์และประสาทสัมผัส อาการทั่วไปของรูปแบบส่วนปลายของ DNE คือ อาชาซึ่งแสดงออกด้วยความรู้สึก "คลาน" ชา ผู้ป่วยมักบ่นถึงความหนาวเย็นของขา แม้ว่าพวกเขาจะรู้สึกอบอุ่นเมื่อสัมผัส ซึ่งเป็นสัญญาณที่แยกแยะความแตกต่างระหว่างภาวะเส้นประสาทส่วนปลาย (polyneuropathy) กับการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือดขาดเลือดเมื่อสัมผัสที่ขาเย็น ความไวต่อการสั่นสะเทือนเป็นอาการเริ่มแรกของโรคระบบประสาททางประสาทสัมผัส ลักษณะเฉพาะคือกลุ่มอาการของ "ขาอยู่ไม่สุข" ซึ่งเป็นการรวมกันของอาชากลางคืนและความรู้สึกไว ปวดขามักถูกรบกวนในเวลากลางคืนในขณะที่บางครั้งผู้ป่วยไม่สามารถสัมผัสผ้าห่มได้ ในกรณีทั่วไป ความเจ็บปวด ตรงกันข้ามกับการกำจัดโรคของหลอดเลือด อาจบรรเทาได้ด้วยการเดิน หลายปีต่อมา ความเจ็บปวดอาจหยุดเองตามธรรมชาติเนื่องจากการตายของเส้นใยประสาทขนาดเล็กที่รับผิดชอบต่อความไวต่อความเจ็บปวด Hypoesthesiaแสดงออกโดยการสูญเสียความไวของประเภทของ "ถุงน่อง" และ "ถุงมือ" การละเมิดความไวต่อการรับรู้เชิงลึกและลึกจะนำไปสู่การประสานงานที่บกพร่องและความยากลำบากในการเคลื่อนไหว (ความบกพร่องทางประสาทสัมผัส) ผู้ป่วยบ่นว่า "ขาของคนอื่น" รู้สึกเหมือน "ยืนบนสำลี" การละเมิดการปกคลุมด้วยเส้นโภชนาการนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงความเสื่อมในผิวหนัง กระดูกและเส้นเอ็น การละเมิดความไวต่อความเจ็บปวดทำให้เกิด microtraumas ของผู้ป่วยบ่อยครั้งโดยไม่มีใครสังเกตเห็นซึ่งติดเชื้อได้ง่าย การละเมิดการประสานงานและการเดินนำไปสู่การกระจายน้ำหนักที่ข้อต่อของเท้าโดยไม่ใช้สรีรวิทยา เป็นผลให้ความสัมพันธ์ทางกายวิภาคในระบบกล้ามเนื้อและกระดูกของขาถูกรบกวน

โค้งของเท้าผิดรูป, บวม, กระดูกหัก, พัฒนากระบวนการหนองเรื้อรัง (ดูย่อหน้าที่ 7.8.5)

DNE อิสระมีหลายรูปแบบ สาเหตุ รูปแบบหัวใจและหลอดเลือด- การละเมิดปกคลุมด้วยเส้นของหัวใจและปอดที่ซับซ้อนและหลอดเลือดขนาดใหญ่ เส้นประสาทวากัสเป็นเส้นประสาทที่ยาวที่สุด ดังนั้นจึงได้รับผลกระทบเร็วกว่าเส้นประสาทอื่นๆ เป็นผลมาจากความเด่นของอิทธิพลความเห็นอกเห็นใจพัฒนา อิศวรพักผ่อนการตอบสนองต่อออร์โธสตาซิสไม่เพียงพอ ความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพและเป็นลมหมดสติ การปฏิเสธอัตโนมัติของคอมเพล็กซ์ปอดและหัวใจนำไปสู่การไม่มีความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจ ความชุกของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานมีความเกี่ยวข้องกับโรคระบบประสาทอัตโนมัติ

อาการ รูปแบบทางเดินอาหาร DNEs เป็น gastroparesis ที่มีความล่าช้าหรือตรงกันข้ามการล้างข้อมูลในกระเพาะอาหารอย่างรวดเร็วซึ่งสามารถสร้างปัญหาในการเลือกการรักษาด้วยอินซูลินเนื่องจากเวลาและปริมาณของการดูดซึมคาร์โบไฮเดรตแตกต่างกันไปอย่างไม่มีกำหนด atony ของหลอดอาหาร, กรดไหลย้อน esophagitis, กลืนลำบาก; ท้องเสียเป็นน้ำ สำหรับ แบบฟอร์มเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะ DNE มีลักษณะเฉพาะโดย atony ของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งนำไปสู่แนวโน้มที่จะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ประมาณ 50% ของผู้ป่วยเบาหวาน); การหลั่งถอยหลังเข้าคลอง

อาการที่เป็นไปได้อื่น ๆ ของ DNE ทางพืชคือความสามารถในการรับรู้ภาวะน้ำตาลในเลือดลดลง, การทำงานของรูม่านตาบกพร่อง, การทำงานของต่อมเหงื่อบกพร่อง (anhidrosis) และภาวะขาดน้ำของเบาหวาน

การวินิจฉัย

ควรทำการตรวจระบบประสาทของผู้ป่วย DM เป็นประจำทุกปี อย่างน้อยที่สุดก็เกี่ยวข้องกับการทดสอบเพื่อตรวจหาโรคระบบประสาทส่วนปลาย ด้วยเหตุนี้ ความไวต่อการสั่นสะเทือนจึงได้รับการประเมินโดยใช้ส้อมเสียงที่ปรับขั้นแล้ว ความไวต่อการสัมผัสโดยใช้เส้นใยเดี่ยว ตลอดจนความไวต่ออุณหภูมิและความไวต่อความเจ็บปวด ตามข้อบ่งชี้มีการศึกษาสถานะของระบบประสาทอัตโนมัติ: การทดสอบการทำงานจำนวนหนึ่งใช้เพื่อวินิจฉัยความไม่เพียงพอของการปกคลุมด้วยเส้นประสาทกระซิกของหัวใจเช่นการวัดอัตราการเต้นของหัวใจระหว่างการหายใจลึก ๆ ด้วยการประเมินความแปรปรวน

อัตราการเต้นของหัวใจและการทดสอบ Valsalva; การทดสอบ orthostatic ใช้ในการวินิจฉัยความไม่เพียงพอของการปกคลุมด้วยเส้นความเห็นอกเห็นใจของหัวใจ

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคระบบประสาทจากแหล่งกำเนิดอื่น (แอลกอฮอล์, ปัสสาวะ, โรคโลหิตจางจากการขาด B 12 เป็นต้น) การวินิจฉัยความผิดปกติของอวัยวะหนึ่งหรืออีกอวัยวะหนึ่งอันเป็นผลมาจากโรคระบบประสาทอัตโนมัติจะเกิดขึ้นหลังจากการยกเว้นพยาธิวิทยาของอวัยวะเท่านั้น

การรักษา

1. การเพิ่มประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยน้ำตาลในเลือด

2. การดูแลเท้า (ดูข้อ 7.8.5)

3. ประสิทธิผลของยา neurotropic (กรดอัลฟาไลโปอิก) ไม่ได้รับการยืนยันในการศึกษาทั้งหมด

4. การรักษาตามอาการ (บรรเทาอาการปวด, ซิลเดนาฟิลสำหรับการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ, ฟลูโดคอร์ติโซนสำหรับความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพ ฯลฯ )

พยากรณ์

ในระยะเริ่มต้น DNE อาจย้อนกลับได้กับพื้นหลังของการชดเชยที่คงที่สำหรับ DM DNE ตรวจพบในผู้ป่วย 80% ที่เป็นแผลและเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการตัดขา

7.8.5. โรคเท้าเบาหวาน

โรคเท้าเบาหวาน(SDS) - สภาพทางพยาธิสภาพของเท้าใน DM ที่เกิดขึ้นกับพื้นหลังของความเสียหายต่อเส้นประสาทส่วนปลาย ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน กระดูกและข้อต่อ และปรากฏในแผลเฉียบพลันและเรื้อรัง รอยโรคเกี่ยวกับข้อเข่าเสื่อม และกระบวนการเนื้อตายที่เป็นหนอง (ตารางที่ 7.21) .

สาเหตุและการเกิดโรค

การเกิดโรคของ DFS มีหลายองค์ประกอบและแสดงโดยการรวมกันของความผิดปกติของระบบประสาทและการแพร่กระจายที่มีแนวโน้มเด่นชัดในการติดเชื้อ ขึ้นอยู่กับความเด่นของปัจจัยที่ระบุไว้อย่างใดอย่างหนึ่งในการเกิดโรคมี 3 รูปแบบหลัก

แท็บ 7.21.โรคเท้าเบาหวาน

I. รูปแบบโรคประสาท(60-70 %):

ไม่มีโรคข้อเข่าเสื่อม

ด้วยโรคข้อเข่าเสื่อมจากเบาหวาน

ครั้งที่สอง Neuroischemic (ผสม) form(15-20 %).

สาม. แบบฟอร์มขาดเลือด(3-7 %).

รูปแบบ neuropathic ของ SDS ในโรคระบบประสาทจากเบาหวาน เส้นประสาทส่วนปลายที่ยาวที่สุดได้รับผลกระทบเป็นหลัก การขาดสารอาหารเป็นเวลานานทำให้ผิวหนัง กระดูก เอ็น เอ็น และกล้ามเนื้อขาดสารอาหาร ผลที่ตามมาของการขาดสารอาหารของโครงสร้างเกี่ยวพันคือความผิดปกติของเท้าโดยมีการแจกจ่ายภาระรองรับที่ไม่เป็นไปตามสรีรวิทยาและการเพิ่มขึ้นมากเกินไปในบางพื้นที่ ตัวอย่างเช่นในสถานที่เหล่านี้ในการฉายภาพหัวของกระดูกฝ่าเท้าจะสังเกตเห็นความหนาของผิวหนังและการก่อตัวของ hyperkeratosis ความกดดันอย่างต่อเนื่องในพื้นที่เหล่านี้นำไปสู่การอักเสบอัตโนมัติของเนื้อเยื่ออ่อนที่อยู่เบื้องล่าง ซึ่งสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการก่อตัวของแผลในกระเพาะอาหาร อันเป็นผลมาจากการฝ่อและการขับเหงื่อที่บกพร่อง ผิวหนังจะแห้งและแตกง่าย เนื่องจากความไวของความเจ็บปวดลดลง ผู้ป่วยมักไม่สนใจการเปลี่ยนแปลงที่ดำเนินอยู่ เขาไม่สามารถตรวจจับความไม่สะดวกของรองเท้าได้ทันเวลาซึ่งนำไปสู่การก่อตัวของรอยขีดข่วนและแคลลัสไม่สังเกตเห็นการแนะนำสิ่งแปลกปลอมบาดแผลเล็ก ๆ ในบริเวณที่มีการแตกร้าว สถานการณ์รุนแรงขึ้นโดยการละเมิดความไวลึกซึ่งแสดงออกในการละเมิดการเดินการติดตั้งเท้าไม่ถูกต้อง ส่วนใหญ่มักเป็นแผลในกระเพาะอาหารติดเชื้อ Staphylococci, Streptococci, แบคทีเรียในกลุ่มลำไส้ พืชที่ไม่ใช้ออกซิเจนมักจะเข้าร่วม โรคข้อเข่าเสื่อมจากระบบประสาทเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลง dystrophic ที่เด่นชัดในอุปกรณ์เกี่ยวกับข้อเข่าเสื่อมของเท้า (โรคกระดูกพรุน, osteolysis, hyperostosis)

รูปแบบขาดเลือดของ SDS เป็นผลมาจากหลอดเลือดของหลอดเลือดแดงของแขนขาที่ต่ำกว่าซึ่งนำไปสู่การละเมิดการไหลเวียนของเลือดหลักเช่น เป็นหนึ่งในตัวแปรของ macroangiopathy ที่เป็นโรคเบาหวาน

ระบาดวิทยา

SDS พบใน 10-25% และตามข้อมูลบางส่วนในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งในผู้ป่วยเบาหวาน 30-80% ในสหรัฐอเมริกา ค่าใช้จ่ายรายปีในการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานด้วย DFS คือ 1 พันล้านดอลลาร์

อาการทางคลินิก

ที่ แบบฟอร์ม neuropathic SDS แยกแยะความแตกต่างของรอยโรคที่พบบ่อยที่สุดสองประเภท: แผลในระบบประสาทและโรคข้อเข่าเสื่อม (ด้วยการพัฒนา

ข้าว. 7.12.แผลในระบบประสาทในผู้ป่วยเบาหวานที่เท้า

ข้าว. 7.13.ข้อต่อ Charcot ในผู้ป่วยเบาหวานที่เท้า

ข้อต่อ Charcot) แผลในระบบประสาท,ตามกฎแล้วจะมีการแปลในพื้นที่ของช่องว่างเดียวและระหว่างดิจิทัลเช่น ที่บริเวณเท้าที่รับแรงกดสูงสุด (รูปที่ 7.12)

การเปลี่ยนแปลงที่ทำลายล้างในกระดูกและอุปกรณ์เอ็นของเท้าสามารถดำเนินไปได้หลายเดือนและนำไปสู่ความผิดปกติของกระดูกอย่างรุนแรง - โรคข้อเข่าเสื่อมจากเบาหวานและการก่อตัว ข้อต่อชาร์คอต,ในขณะเดียวกัน เท้าเปรียบเปรยกับ “ถุงใส่กระดูก”

ที่ รูปแบบขาดเลือดของ SDS

ผิวหนังที่เท้าเย็นซีดหรือเขียว ไม่ค่อยมีโทนสีชมพูแดงเนื่องจากการขยายตัวของเส้นเลือดฝอยตื้น ๆ เพื่อตอบสนองต่อภาวะขาดเลือด ข้อบกพร่องที่เป็นแผลเป็นเกิดขึ้นเป็นเนื้อร้าย acral - ที่ปลายนิ้ว, พื้นผิวขอบของส้นเท้า (รูปที่ 7.14)

ชีพจรที่หลอดเลือดแดงของเท้า หลอดเลือดแดงป๊อปไลต์และเส้นเลือดตีบจะอ่อนลงหรือมองไม่เห็น

ในกรณีทั่วไป ผู้ป่วยบ่นว่า "ปรบมือไม่ต่อเนื่อง" ความรุนแรงของความเสียหายจากการขาดเลือดของแขนขาถูกกำหนดโดยปัจจัยหลักสามประการ: ความรุนแรงของการตีบ, การพัฒนาของหลักประกันการไหลเวียนของเลือด, สถานะของระบบการแข็งตัวของเลือด

การวินิจฉัย

ควรทำการตรวจขาของผู้ป่วยเบาหวานทุกครั้งที่ไปพบแพทย์ อย่างน้อยทุกๆ หกเดือน การวินิจฉัย SDS รวมถึง:

ข้าว. 7.14.เนื้อร้าย Acral ในรูปแบบขาดเลือดของอาการเท้าเบาหวาน

การตรวจขา;

การประเมินสถานะทางระบบประสาท - ความไวประเภทต่างๆ, ปฏิกิริยาตอบสนองของเส้นเอ็น, อิเล็กโตรไมโอกราฟี;

การประเมินสถานะของการไหลเวียนของเลือดแดง - angiography, dopplerography, dopplerography;

เอ็กซ์เรย์ของเท้าและข้อเท้า;

การตรวจทางแบคทีเรียของบาดแผล

การวินิจฉัยแยกโรค

มันดำเนินการด้วยกระบวนการบาดแผลที่เท้าของแหล่งกำเนิดที่แตกต่างกันเช่นเดียวกับโรคอุดตันอื่น ๆ ของหลอดเลือดของแขนขาที่ต่ำกว่าและพยาธิสภาพของข้อต่อของเท้า นอกจากนี้ จำเป็นต้องแยกความแตกต่างของรูปแบบทางคลินิกของ SDS (ตารางที่ 7.22)

การรักษา

การรักษา ติดเชื้อทางระบบประสาทแบบฟอร์ม VTS ประกอบด้วยชุดของกิจกรรมต่อไปนี้:

การปรับให้เหมาะสมของการชดเชย DM ตามกฎการเพิ่มปริมาณอินซูลินและในกรณีของ DM-2 - ถ่ายโอนไปยังมัน

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างเป็นระบบ

การขนถ่ายเท้าโดยสมบูรณ์ (อาจนำไปสู่การรักษาแผลที่คงอยู่เป็นเวลาหลายปีภายในไม่กี่สัปดาห์)

การรักษาบาดแผลในท้องถิ่นด้วยการกำจัดบริเวณที่มีภาวะ hyperkeratosis

การดูแลเท้า การเลือกที่เหมาะสม และการสวมรองเท้าแบบพิเศษ การบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมทันเวลาช่วยให้

หลีกเลี่ยงการผ่าตัดใน 95% ของกรณี

แท็บ 7.22.การวินิจฉัยแยกโรคของรูปแบบทางคลินิกของ SDS

การรักษา ขาดเลือดแบบฟอร์ม VTS รวมถึง:

การปรับให้เหมาะสมของการชดเชย DM ตามกฎการเพิ่มปริมาณอินซูลินและในกรณีของ DM-2 - ถ่ายโอนไปยังมัน

ในกรณีที่ไม่มีแผลเป็นเนื้อตาย กิจกรรมบำบัด (เดิน 1-2 ชั่วโมงต่อวันซึ่งก่อให้เกิดการพัฒนาของการไหลเวียนของเลือดหลักประกัน);

การผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดใหม่บนเรือที่ได้รับผลกระทบ

การบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม: ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, แอสไพริน (มากถึง 100 มก. / วัน) หากจำเป็น - ยาละลายลิ่มเลือด, การเตรียม prostaglandin E1 และ prostacyclin

ด้วยการพัฒนารอยโรคที่เป็นหนองและเนื้อตายใน SDS ทุกรูปแบบ คำถามเกี่ยวกับการตัดแขนขาจึงถูกหยิบยกขึ้นมา

พยากรณ์

จาก 50 ถึง 70% ของจำนวนการตัดขาทั้งหมดที่ทำในผู้ป่วย DM การตัดขาในผู้ป่วยเบาหวานพบได้บ่อยกว่าผู้ป่วยเบาหวาน 20 ถึง 40 เท่า

7.9. เบาหวานและการตั้งครรภ์

เบาหวานขณะตั้งครรภ์(GDM) เป็นการแพ้กลูโคสครั้งแรกในระหว่างตั้งครรภ์ (ตารางที่ 7.23) คำจำกัดความนี้ไม่ได้ยกเว้นความเป็นไปได้ที่พยาธิสภาพของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตจะเกิดก่อนการตั้งครรภ์ GDM ควรแยกออกจากสถานการณ์ที่สตรีที่วินิจฉัยโรคเบาหวานก่อนหน้านี้ (เนื่องจากอายุ มักเป็นเบาหวานชนิดที่ 1) ตั้งครรภ์

สาเหตุและการเกิดโรค

GDM จะคล้ายกับ SD-2 ระดับสูงของรังไข่และรก steroids เช่นเดียวกับการผลิตคอร์ติซอลที่เพิ่มขึ้นโดยเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตนำไปสู่การพัฒนาของการดื้อต่ออินซูลินทางสรีรวิทยาในระหว่างตั้งครรภ์ การพัฒนาของ GDM นั้นสัมพันธ์กับความจริงที่ว่าการดื้อต่ออินซูลินซึ่งเกิดขึ้นตามธรรมชาติในระหว่างตั้งครรภ์ และด้วยเหตุนี้ ความต้องการอินซูลินที่เพิ่มขึ้นในผู้ที่มีใจโอนเอียงจึงเกินขีดความสามารถในการทำงานของเซลล์ตับอ่อน β-cells หลังคลอดบุตรโดยความสัมพันธ์ระหว่างฮอร์โมนและเมตาบอลิซึมกลับคืนสู่ระดับเริ่มต้นมักจะหายไป

แท็บ 7.23.เบาหวานขณะตั้งครรภ์

GDM มักจะพัฒนาในช่วงกลางของไตรมาสที่ 2 ระหว่าง 4 ถึง 8 เดือนของการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีน้ำหนักตัวเกินและมีประวัติที่เป็นภาระของ CD-2 ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนา GDM เช่นเดียวกับกลุ่มของผู้หญิงที่มีความเสี่ยงต่ำของการพัฒนา GDM แสดงไว้ในตาราง 7.24.

แท็บ 7.24.ปัจจัยเสี่ยงต่อเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงของมารดาทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในระบบไหลเวียนโลหิตของทารก กลูโคสผ่านรกได้ง่ายและส่งต่อไปยังทารกในครรภ์จากเลือดของมารดาอย่างต่อเนื่อง การขนส่งกรดอะมิโนและการถ่ายโอนร่างกายของคีโตนไปยังทารกในครรภ์ก็เกิดขึ้นเช่นกัน ในทางตรงกันข้าม อินซูลิน กลูคากอน และกรดไขมันอิสระจากแม่จะไม่เข้าสู่กระแสเลือดของทารกในครรภ์ ในช่วง 9-12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ตับอ่อนของทารกในครรภ์ยังไม่ผลิตอินซูลินของตัวเอง เวลานี้สอดคล้องกับระยะของการสร้างอวัยวะของทารกในครรภ์เมื่อมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงคงที่ ความผิดปกติต่างๆ (หัวใจ กระดูกสันหลัง ไขสันหลัง ทางเดินอาหาร) สามารถก่อตัวขึ้นในมารดา ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 12 ของการตั้งครรภ์ ตับอ่อนของทารกในครรภ์เริ่มสังเคราะห์อินซูลิน และเพื่อตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, การเจริญเติบโตมากเกินไปในปฏิกิริยาและการเกิด hyperplasia ของเบต้าเซลล์ของตับอ่อนของทารกในครรภ์พัฒนา เนื่องจากภาวะอินซูลินในเลือดสูง ทารกในครรภ์จะพัฒนามาโครโซเมีย รวมถึงการยับยั้งการสังเคราะห์เลซิติน ซึ่งอธิบายถึงอุบัติการณ์สูงของอาการหายใจลำบากในทารกแรกเกิด จากผลของ β-cell hyperplasia และ hyperinsulinemia มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงและเป็นเวลานาน

ระบาดวิทยา

DM ส่งผลต่อ 0.3% ของผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์ทั้งหมด 0.2-0.3% ของหญิงตั้งครรภ์ในตอนแรกมี DM และ 1-14% ของการตั้งครรภ์พัฒนา GDM หรือ DM ที่แท้จริงอย่างชัดแจ้ง ความชุกของ GDM แตกต่างกันไปในประชากรที่แตกต่างกัน เช่น ในสหรัฐอเมริกาตรวจพบในสตรีมีครรภ์ประมาณ 4% (135,000 รายต่อปี)

อาการทางคลินิก

ไม่มีอยู่ใน GSD อาจมีอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงของโรคเบาหวานที่ไม่มีค่าชดเชย

การวินิจฉัย

ระดับน้ำตาลในเลือดที่อดอาหารจะถูกระบุสำหรับหญิงตั้งครรภ์ทุกคนซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจเลือดทางชีวเคมี ผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง (ตารางที่ 7.24) แสดงว่ามี การทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก(อปท.). มีการอธิบายการใช้งานหลายรูปแบบในหญิงตั้งครรภ์ ที่ง่ายที่สุดของพวกเขาแสดงถึงกฎต่อไปนี้:

ก่อนการตรวจร่างกาย 3 วัน ผู้หญิงต้องรับประทานอาหารตามปกติและออกกำลังกายตามปกติ

การทดสอบดำเนินการในตอนเช้าในขณะท้องว่าง หลังจากอดอาหารข้ามคืนอย่างน้อย 8 ชั่วโมง

หลังจากเก็บตัวอย่างเลือดในขณะท้องว่าง ผู้หญิงคนหนึ่งจะดื่มสารละลายเป็นเวลา 5 นาที ซึ่งประกอบด้วยกลูโคสแห้ง 75 กรัม ละลายในน้ำ 250-300 มล. การกำหนดระดับน้ำตาลในเลือดซ้ำ ๆ จะดำเนินการหลังจาก 2 ชั่วโมง

การวินิจฉัยโรค GDM ขึ้นอยู่กับสิ่งต่อไปนี้ เกณฑ์:

กลูโคสของเลือดครบส่วน (หลอดเลือดดำ, เส้นเลือดฝอย) ในขณะท้องว่าง> 6.1 มิลลิโมล/ลิตร หรือ

กลูโคสในพลาสมาในหลอดเลือดดำ ≥ 7 มิลลิโมล/ลิตร หรือ

กลูโคสในเลือดครบส่วนเส้นเลือดฝอยหรือเลือดดำ 2 ชั่วโมงหลังจากโหลดกลูโคส 75 กรัม≥ 7.8 mmol / l

หากผลการศึกษาเป็นปกติในสตรีที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง ให้ทำการทดสอบซ้ำในสัปดาห์ที่ 24-28 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์

การวินิจฉัยแยกโรค

GSD และ SD จริง glycosuria ในการตั้งครรภ์

การรักษา

ความเสี่ยงสำหรับมารดาและทารกในครรภ์ ตลอดจนแนวทางการรักษาโรคเบาหวานและลักษณะเฉพาะของการควบคุมใน GDM และในโรคเบาหวานที่แท้จริงนั้นเหมือนกัน ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานในระยะหลังระหว่างตั้งครรภ์สามารถคืบหน้าได้อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ด้วยการชดเชยคุณภาพสูงสำหรับโรคเบาหวาน ไม่มีข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์ ผู้หญิงที่เป็นเบาหวาน (โดยปกติคือ DM-1) ควรวางแผนการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุยังน้อย เมื่อความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำที่สุด หากมีการวางแผนการตั้งครรภ์ ขอแนะนำให้ยกเลิก

รับไม่กี่เดือนหลังจากได้รับค่าตอบแทนที่เหมาะสม ข้อห้ามในการวางแผนการตั้งครรภ์คือโรคไตอย่างรุนแรงโดยมีภาวะไตวายเรื้อรัง, โรคหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรง, โรคจอประสาทตาลุกลามอย่างรุนแรงที่ไม่สามารถแก้ไขได้, ภาวะกรดในเลือดสูงในการตั้งครรภ์ระยะแรก (ร่างกายของคีโตนเป็นปัจจัยที่ทำให้ทารกอวัยวะพิการ)

เป้าหมายของการรักษา GDM และโรคเบาหวานที่แท้จริงในระหว่างตั้งครรภ์คือความสำเร็จของพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้:

กลูโคสอดอาหาร< 5-5,8 ммоль/л;

ระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร< 7,8 ммоль/л;

ระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร< 6,7 ммоль/л;

หมายถึงโปรไฟล์ระดับน้ำตาลในเลือดทุกวัน< 5,5 ммоль/л;

ระดับ HbA1c ที่การควบคุมรายเดือน เช่นเดียวกับในคนที่มีสุขภาพดี (4-6%)

เมื่อใช้ DM-1 และการตั้งครรภ์นอกร่างกาย ผู้หญิงควรได้รับการบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ประเมินระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างตั้งครรภ์ 7-8 ครั้งต่อวัน หากไม่สามารถบรรลุการชดเชยระดับน้ำตาลในเลือดเทียบกับพื้นหลังของการฉีดแบบเดิม จำเป็นต้องพิจารณาย้ายผู้ป่วยไปยังการบำบัดด้วยอินซูลินโดยใช้เครื่องจ่ายอินซูลิน

ในระยะแรก การรักษา GDMมีการกำหนดการบำบัดด้วยอาหารซึ่งประกอบด้วยการ จำกัด ปริมาณแคลอรี่ต่อวันไว้ที่ประมาณ 25 กิโลแคลอรี / กิโลกรัมของน้ำหนักจริง สาเหตุหลักมาจากคาร์โบไฮเดรตและไขมันที่ย่อยง่ายจากสัตว์ตลอดจนการออกกำลังกายที่เพิ่มขึ้น หากไม่สามารถบรรลุเป้าหมายการรักษาได้บนพื้นหลังของการบำบัดด้วยอาหารผู้ป่วยควรได้รับการบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น ยาต้านเบาหวานชนิดรับประทาน (TSP) แบบรับประทานในระหว่างตั้งครรภ์ มีข้อห้ามผู้หญิงประมาณ 15% จำเป็นต้องได้รับการบำบัดด้วยอินซูลิน

พยากรณ์

ด้วยการชดเชย GDM และ DM ที่ไม่น่าพอใจในระหว่างตั้งครรภ์ ความน่าจะเป็นของการเกิดโรคต่างๆ ในทารกในครรภ์คือ 30% (ความเสี่ยงสูงกว่าในประชากรทั่วไปถึง 12 เท่า) ผู้หญิงมากกว่า 50% ที่เป็นโรค GDM ในระหว่างตั้งครรภ์จะพัฒนา CD-2 ในอีก 15 ปีข้างหน้า