Etajul superior al cavității abdominale este cavitatea abdominală. Prelegere pe tema: „topografia peritoneului” plan de curs Cum se numește etajul superior al cavității abdominale
Anatomia topografică a etajului abdominal superior
Cavitatea abdominală este un spațiu căptușit din interior cu o fascie intraabdominală.
1.top - deschidere
2.jos - linie de hotar
3.front - perete anterolateral
4. în spate – peretele din spate al abdomenului.
1.cavitatea abdominală (peritoneală) - spațiul delimitat de frunza parietală a peritoneului;
2.spațiul retroperitoneal este spațiul dintre peritoneul parietal și fascia intraabdominală care căptușește din interior peretele posterior al abdomenului.
Peritoneul este membrana seroasă care căptușește pereții abdomenului din interior și acoperă majoritatea organelor sale.
1. Peritoneul parietal (parietal) - căptușește pereții abdomenului.
2. Peritoneul visceral - Acoperă organele abdominale.
Opțiuni pentru acoperirea organelor cu peritoneul:
1. intraperitoneal - din toate părțile;
2. mezoperitoneal - pe trei părți (o parte nu este acoperită);
3. extraperitoneal – pe de o parte.
Proprietățile peritoneului sunt umiditate, netezime, strălucire, elasticitate, bactericid, aderență.
Funcții ale peritoneului: fixator, protector, excretor, absorbant, receptor, conducător, depunător (sânge).
Accident vascular cerebral peritoneal
Din peretele abdominal anterior, peritoneul trece la suprafața concavă inferioară a diafragmei, apoi la suprafața superioară a ficatului și formează două ligamente: unul în plan sagital - secera, al doilea în plan frontal - ligamentul coronar al ficatul. De la suprafața superioară a ficatului, peritoneul trece pe suprafața sa inferioară și, apropiindu-se de poarta ficatului, se întâlnește cu frunza peritoneului, care merge spre ficat din peretele abdominal posterior. Ambele frunze merg la curbura mai mică a stomacului și, mai precis, la o parte a duodenului, formând un epiploon mai mic. Acoperind stomacul din toate părțile, foile peritoneului de la curbura sa mare coboară și, întorcându-se, revin și vin în fața colonului transvers către corpul pancreasului, formând un epiploon mai mare. În zona corpului pancreasului, o frunză se ridică în sus, formând peretele din spate al cavității abdominale. A doua frunză merge la colonul transvers, o acoperă din toate părțile, revine, formând mezenterul intestinului. Apoi, frunza coboară, acoperă intestinul subțire din toate părțile, își formează mezenterul și mezenterul colonului sigmoid și coboară în cavitatea pelviană.
Pardoseli abdominale
Cavitatea peritoneală de către colonul transvers și mezenterul acestuia este împărțită în două etaje:
1. Etajul superior - situat deasupra colonului transvers și mezenterului acestuia.
Conținut: ficat, splină, stomac, parțial duoden; burse hepatice drepte și stângi, subhepatice, pregastrice și omentale.
2. Etajul inferior – situat sub colonul transvers și mezenterul acestuia.
Cuprins - ansele jejunului și ileonului, cecului și apendicele, colonului, canalelor laterale și sinusurilor mezenterice.
Rădăcina mezenterică a colonului transvers merge de la dreapta la stânga rinichiului drept, puțin sub mijlocul acestuia, până la mijlocul stâng. Pe drum, traversează: mijlocul părții descendente a duodenului, capul pancreasului și merge de-a lungul marginii superioare a corpului glandei.
Saci Abdominali Superioare
Bursa hepatică dreaptă este situată între diafragmă și lobul drept al ficatului și este delimitată în spate de ligamentul coronar drept al ficatului, în stânga de ligamentul falciform, iar în dreapta și dedesubt se deschide în bursa subhepatică și canalul lateral drept.
Punga hepatică stângă se află între diafragmă și lobul stâng al ficatului și este delimitată în spate de ligamentul coronar stâng al ficatului, în dreapta de ligamentul falciform, în stânga de ligamentul triunghiular stâng al ficatului și comunică in fata cu punga pregastrica.
Punga pregastrică este situată între stomac și lobul stâng al ficatului și este delimitată în față de suprafața inferioară a lobului stâng al ficatului, în spate de epiploonul mic și peretele anterior al stomacului, de sus de porți. a ficatului şi comunicată prin bursa subhepatică şi etajul inferior al cavităţii abdominale prin fisura preomentală.
Bursa subhepatică este delimitată în față și sus de suprafața inferioară a lobului drept al ficatului, de jos de colonul transvers și mezenterul acestuia, în stânga de porțile ficatului, iar în dreapta se deschide în dreapta. canal lateral.
Bursa omentală formează un buzunar închis în spatele stomacului și constă din vestibul și sacul gastro-pancreatic.
1. Vestibulul bursei omentale este delimitat de sus de lobul caudat al ficatului, din față de epiploonul mic, de jos de duoden și din spate de partea parietală a peritoneului situată pe aortă. iar vena cavă inferioară.
2. Deschiderea omentală este delimitată în față de ligamentul hepato-duodenal, în care artera hepatică, canalul biliar comun și vena portă sunt așezate, de jos de ligamentul duodenal-renal, în spate de ligamentul hepato-renal, deasupra de lobul caudat al ficatului.
3. Sacul gastro-pancreasului este delimitat în față de suprafața posterioară a epiploonului mic, suprafața posterioară a stomacului și suprafața posterioară a ligamentului gastrocolic, în spate de peritoneul parietal care căptușește pancreasul, aorta și vena cavă inferioară. , de sus de lobul caudat al ficatului, dedesubt de mezenter transversal.colonul, in stanga - ligamentele gastro-splenic si renal-splenic.
Anatomia topografică a stomacului
Holotopie: hipocondrul stâng, regiunea epigastrică propriu-zisă.
Scheletotopia:
1.foramenul cardiac - la stânga Th XI (în spatele cartilajului coastei a 7-a);
2. jos - Th10 (a 5-a coastă pe linia media-claviculară stângă);
3. portar - L1 (8 nervură dreapta de-a lungul liniei mediane).
Sintopie:
1.sus - diafragma și lobul stâng al ficatului
2.spate și stânga - pancreas, rinichi stâng, glanda suprarenală și splină, în față - peretele abdominal
3. dedesubt - colonul transvers si mezenterul acestuia.
Ligamentele stomacului:
1. Ligamentul hepato-gastric - între poarta ficatului și curbura mai mică a stomacului; contine arterele gastrice stanga si dreapta, vene, ramuri ale trunchiurilor vagi, vase limfatice si ganglioni.
2. Ligamentul diafragmatic-esofagian - între diafragmă, esofag și partea cardiacă a stomacului; conţine o ramură a arterei gastrice stângi.
3. Ligamentul gastrofrenic se formează ca urmare a trecerii peritoneului parietal de la diafragmă la peretele anterior al fundului de ochi și parțial la partea cardiacă a stomacului.
4. Ligamentul gastro-splenic – între splină și curbura mare a stomacului; conține artere și vene scurte ale stomacului.
5. Ligamentul gastro-colon - între curbura mare a stomacului și colonul transvers; conţine arterele gastroepiploice drepte şi stângi.
6. Ligamentul gastro-pancreatic se formează atunci când peritoneul trece de la marginea superioară a pancreasului către peretele posterior al corpului, cardia și fundul stomacului; conţine artera gastrică stângă.
Alimentarea cu sânge a stomacului este asigurată de sistemul trunchiului celiac.
1. Artera gastrică stângă este împărțită în ramurile esofagiene ascendente și descendente, care, trecând de-a lungul curburii mici a stomacului de la stânga la dreapta, renunță la ramurile anterioare și posterioare.
2. Artera gastrică dreaptă pleacă de la propria arteră hepatică. Ca parte a ligamentului hepato-duodenal, artera ajunge în partea pilorică a stomacului și între frunzele epiploului mic de-a lungul curburii mici este îndreptată spre stânga spre artera gastrică stângă, formând un arc arterial de curbură mică a stomacul.
3. Artera gastroepiploică stângă este o ramură a arterei splenice și este situată între foițele ligamentelor gastro-splenic și gastro-colonic de-a lungul curburii mari a stomacului.
4. Artera gastroepiploică dreaptă începe din artera gastro-duodenală și merge de la dreapta la stânga de-a lungul curburii mari a stomacului spre artera gastroepiploică stângă, formând un al doilea arc arterial de-a lungul curburii mari a stomacului.
5. Arterele gastrice scurte în cantitate de 2-7 ramuri pleacă din artera splenică și, trecând în ligamentul gastro-splenic, ajung în fund de-a lungul curburii mari a stomacului.
Venele stomacului însoțesc arterele cu același nume și curg în vena portă sau într-una dintre rădăcinile acesteia.
Drenaj limfatic. Vasele limfatice de deviere ale stomacului se varsă în ganglionii limfatici de ordinul întâi, localizați în epiploonul mic, situat de-a lungul curburii mari, la poarta splinei, de-a lungul cozii și a corpului pancreasului, în pilor și ganglionii limfatici mezenterici superiori. Vasele de deviere de la toți ganglionii limfatici de ordinul întâi enumerați sunt direcționate către ganglionii limfatici de ordinul doi, care sunt localizați în apropierea trunchiului celiac. Din ele, limfa curge în ganglionii limfatici lombari.
Inervația stomacului este asigurată de părțile simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos autonom. Principalele fibre nervoase simpatice sunt direcționate către stomac din plexul celiac, intră și se răspândesc în organ de-a lungul vaselor extra- și intra-organe. Fibrele nervoase parasimpatice din stomac provin din nervii vagi din dreapta și din stânga, care sub diafragmă formează trunchiul vag mijlociu și posterior.
Anatomia topografică a duodenului
Există patru diviziuni în duoden:
1.sus
2.în jos
3.orizontală
4. ascendent.
1. Partea superioară (bulbul) a duodenului este situată între pilor și cotul superior al duodenului.
Relația cu peritoneul: acoperit intraperitoneal în partea inițială, mezoperitoneal în părțile medii.
Skeletopia - L1-L3
Sintopie: deasupra vezicii biliare, sub capul pancreasului, în fața antrului stomacului.
2. Porțiunea descendentă a duodenului formează o îndoire mai mult sau mai puțin pronunțată spre dreapta și merge de la coturile superioare spre cele inferioare. În această porțiune, canalul biliar comun și canalul pancreatic se deschid pe papila duodenală. Puțin mai sus decât acesta, poate exista o papilă duodenală mică instabilă, pe care se deschide canalul pancreatic accesoriu.
Relația cu peritoneul: situat retroperitoneal.
Skeletopia - L1-L3.
Sintopie: în stânga este capul pancreasului, în spatele și în dreapta, rinichiul drept, vena renală dreaptă, vena cavă inferioară și ureterul, în fața mezenterului colonului transvers și a anselor intestinului subțire.
3. Porţiunea orizontală a duodenului merge de la cotul inferior până la intersecţia cu vasele mezenterice superioare.
Relația cu peritoneul: situat retroperitoneal. Skeletopia - L3.
Sintopie: deasupra capului pancreasului, în spatele venei cave inferioare și aortei abdominale, în fața și sub ansa intestinului subțire.
4. Porţiunea ascendentă a duodenului merge de la intersecţia cu vasele mezenterice superioare spre stânga şi până în flexura duodenal-jejunală şi este fixată de ligamentul de suspensie duodenal.
Relația cu peritoneul: situat mezoperitoneal.
Scheletotopia - L3-L2.
Sintopie: de deasupra suprafeței inferioare a corpului pancreasului, în spatele venei cave inferioare și aortei abdominale, în fața și sub ansa intestinului subțire.
Ligamentele duodenale
Ligamentul hepato-duodenal - între portalul ficatului și secțiunea inițială a duodenului și conține propria arteră hepatică, situată în ligamentul din stânga, canalul biliar comun, situat în dreapta, iar între ele și în spate - vena portă.
Ligamentul duodenal-renal sub forma unui pliu al peritoneului este întins între marginea exterioară a părții descendente a intestinului și rinichiul drept.
Rezerva de sânge
Alimentarea cu sânge este asigurată din sistemul trunchiului celiac și artera mezenterică superioară.
Arterele pancreatico-duodenale posterioară și anterioară superioară se ramifică din artera gastro-duodenală.
Arterele pancreatico-duodenale inferioare posterioară și anterioară se ramifică din artera mezenterică superioară, se îndreaptă spre cele două superioare și se conectează cu acestea.
Venele duodenului repetă cursul arterelor cu același nume și drenează sângele în sistemul venei porte.
Drenaj limfatic
Vasele limfatice care se scurg în ganglionii limfatici de ordinul întâi, care sunt ganglionii duodenali superiori și inferiori ai pancreasului.
Inervație
Inervația duodenului se realizează din plexurile nervoase celiac, mezenteric superior, hepatic și pancreatic, precum și din ramurile ambilor nervi vagi.
Sutura intestinală
Sutura intestinală este un concept colectiv care reunește toate tipurile de suturi care sunt aplicate pe organe goale (esofag, stomac, intestine subțiri și gros).
Cerințe de bază pentru sutura intestinală:
1. Etanşeitatea se realizează prin contactul cu membranele seroase ale suprafeţelor cusute. Hemostaticitatea - se realizează prin capturarea sublipperului, baza zyme a organului gol în sutură (sutura ar trebui să asigure hemostaza, dar fără întrerupere semnificativă a aportului de sânge la peretele organului de-a lungul liniei de sutură).
2. Adaptare - sutura trebuie efectuată ținând cont de structura învelișului pereților tubului digestiv pentru potrivirea optimă între ele a cochiliilor cu același nume ale tubului intestinal.
3. Rezistență - obținută prin prinderea în cusătura de dedesubt. stratul mucos, unde se află un număr mare de fibre elastice.
4. Asepticitate (curație, non-infecție) - această cerință este îndeplinită dacă membrana mucoasă a organului nu este capturată în cusătură (folosirea de suturi „curate” pe un singur rând sau imersarea suturilor prin (infectate) cu o sutură „curată”. "sutura seros-musculara).
În peretele organelor goale din cavitatea abdominală se disting patru straturi principale: membrana mucoasă; stratul submucos; stratul muscular; strat seros.
Membrana seroasă are proprietăți plastice pronunțate (pusă în contact cu ajutorul cusăturilor, suprafețele membranei seroase sunt ferm lipite între ele după 12-14 ore, iar după 24-48 ore suprafețele conectate ale stratului seros sunt ferm lipite între ele. lipite unul de celălalt). Astfel, impunerea suturilor care reunesc membrana seroasă asigură etanșeitatea suturii intestinale. Frecvența unor astfel de cusături ar trebui să fie de cel puțin 4 ochiuri pe 1 cm din lungimea secțiunii de cusut. Stratul muscular conferă elasticitate liniei de sutură și, prin urmare, captarea acestuia este un atribut indispensabil aproape oricărui tip de sutură intestinală. Stratul submucos asigură rezistența mecanică a suturii intestinale, precum și o bună vascularizare a zonei de sutură. Prin urmare, conectarea marginilor intestinului se realizează întotdeauna cu captarea submucoasei. Membrana mucoasă nu are rezistență mecanică. Conexiunea marginilor membranei mucoase asigură o bună adaptare a marginilor plăgii și protejează linia de sutură de pătrunderea infecției din lumenul organului.
Clasificarea suturilor intestinale
În funcție de metoda de amestecare:
1. manual;
2. mecanice - aplicate prin dispozitive speciale;
3.combinat.
În funcție de ce straturi ale peretelui sunt capturate în cusătură:
1. cenuşiu-seros;
2. seros-muscular;
3. muco-submucoasa;
4. seros-muscular-submucoasa;
5. seros-muscular-submucoasa-mucoasa (prin). Prin cusăturile sunt infectate („murdare”).
Suturile care nu trec prin mucoasa se numesc neinfectate („curate”).
În funcție de rândul de suturi intestinale
1. suturi cu un singur rând (Bira-Pirogova, Mateshuk) - firul trece prin marginile membranelor seroase, musculare și submucoasei (fără a capta membrana mucoasă), ceea ce asigură o bună adaptare a marginilor și imersiunea sigură în lumenul intestinul membranei mucoase fără traumatisme suplimentare;
2. suturi cu două rânduri (Alberta) - folosite ca prim rând al unei suturi traversante, deasupra căreia (în al doilea rând) se aplică o sutură sero-musculară;
3. suturi pe trei rânduri - folosite ca prim rând al unei suturi traversante, peste care se aplică suturi sero-musculare cu al doilea și al treilea rând (utilizate de obicei pentru impunerea pe intestinul gros).
În funcție de caracteristicile cusăturii prin peretele marginii rănii:
1. cusături de margine;
2. cusături înșurubate;
3. cusături de eversiune;
4.cusături combinate înșurubat și turnat.
Prin tehnica suprapunerii
1.nodal
2. continuu.
Chirurgie la stomac
Intervențiile chirurgicale efectuate pe stomac se împart în paliative și radicale. Operațiile paliative includ: sutura unui ulcer gastric perforat, gastrostomia și gastroenteroanastomoza. Operațiile radicale pe stomac includ îndepărtarea unei părți (rezecție) sau a întregului stomac (gastrectomie).
Chirurgie paliativă la stomac
Gastrostomie
Gastrostomie - impunerea unei fistule artificiale a stomacului.
Indicații: răni, fistule, arsuri și îngustare cicatricială a esofagului, cancer inoperabil al faringelui, esofagului și stomacului cardiac.
Clasificare:
1.fistule tubulare - se foloseste un tub de cauciuc pentru crearea si functionarea (metodele Witzel si Strain-Senna-Kader); sunt temporare și, de regulă, se autoînchid după îndepărtarea tubului;
2.fistule lipiforme - din peretele stomacului se formează o intrare artificială (metoda Toprover); sunt permanente, deoarece este necesară o intervenție chirurgicală pentru a le închide.
Gastrostomie Witzel
1. laparotomie stratificată transrectală pe partea stângă cu lungimea de 10–12 cm de la arcul costal în jos;
2. îndepărtarea peretelui anterior al stomacului în plagă, pe care este plasat un tub de cauciuc între curbura mai mică și cea mai mare de-a lungul axei lungi, astfel încât capătul său să fie situat în regiunea pilorică;
3. impunerea a 6–8 suturi nodale sero-musculare pe ambele părți ale tubului;
4. strângerea firului de sutură de poşetă şi suprapunerea a 2-3 suturi sero-musculare peste aceasta;
5. îndepărtarea celuilalt capăt al tubului printr-o incizie separată de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept stâng;
6. fixarea peretelui stomacal (gastropexie) de-a lungul marginii formate până la peritoneul parietal și la peretele posterior al mușchiului tecii drepte cu mai multe suturi seromusculare.
Gastrostomie tulpină-Senn-Kader
1.acces transrectal;
2. îndepărtarea peretelui anterior al stomacului în rană și impunerea a trei suturi cu șnur de poșetă mai aproape de cardia (două la copii) la o distanță de 1,5–2 cm unul de celălalt;
3. deschiderea cavității stomacului în centrul suturii interne de șnur de poșetă și introducerea unui tub de cauciuc;
4. strângerea consecventă a firelor de sutură de poşetă, începând cu cea interioară;
5. îndepărtarea tubului printr-o incizie suplimentară a țesuturilor moi;
6. gastropexie.
Atunci când se creează fistule tubulare, este necesar să se fixeze cu atenție peretele anterior al stomacului de peritoneul parietal. Această etapă a operației vă permite să izolați cavitatea abdominală de mediul extern și să preveniți complicațiile grave.
Gastrostomie Toprover în formă de buză
1. acces prompt;
2. îndepărtarea peretelui anterior al stomacului în plaga chirurgicală sub formă de con și impunerea pe acesta a 3 suturi cu șnur de poșetă la distanță de 1–2 cm unul de celălalt, fără a le strânge;
3. disecția peretelui stomacal la vârful conului și introducerea într-un tub gros;
4. strângerea alternativă a suturilor cu șnur de poșetă, începând de la cea exterioară (în jurul tubului din peretele stomacului se formează un cilindru ondulat, căptușit cu o mucoasă);
5. cusătura peretelui stomacului la nivelul suturii inferioare de șnur la peritoneul parietal, la nivelul celei de-a doua suturi la teaca mușchiului drept al abdomenului, la nivelul celei de-a treia la piele;
6. La sfarsitul operatiei se scoate si se introduce tubul, doar pe durata hranirii.
Gastroenterostomie
Gastroenterostomia (o anastomoză între stomac și intestinul subțire) se efectuează atunci când permeabilitatea stomacului piloric este afectată (tumori inoperabile, stenoză cicatricială etc.) pentru a crea o cale suplimentară pentru drenarea conținutului gastric în jejun. În funcție de poziția ansei intestinale în raport cu stomacul și colonul transvers, se disting următoarele tipuri de gastroenteroanastomoze:
1.gastroenteroanastomoza colica anterioară anterioară;
2. gastroenteroanastomoză colica anterioară posterioară;
3. gastroenteroanastomoza colica anterioara posterioara;
4. gastroenteroanastomoză colica posterioară posterioară.
Prima și a patra variantă ale operației sunt cele mai des folosite.
Când se aplică anastomoza anterioară liberă, 30–45 cm se retrag de flexura duodenojejunalis (anastomoză pe o ansă lungă) și în plus, pentru a preveni dezvoltarea unui „cerc vicios”, se formează o anastomoză între adductor și bucle eferente. a jejunului într-o manieră „parte-în-parte”. La aplicarea unei anastomoze colice posterioare posterioare, 7-10 cm se retrag din flexura duodenojejunalis (anastomoză pe buclă scurtă). Pentru funcționarea corectă a anastomozelor, acestea sunt aplicate izoperistaltic (buxa de conducere ar trebui să fie situată mai aproape de partea cardiacă a stomacului, iar bucla de ieșire ar trebui să fie mai aproape de antr).
O complicație gravă după operația de impunere a anastomozei gastrointestinale - un „cerc vicios” - apare, cel mai adesea, cu o anastomoză anterioară cu o buclă relativ lungă. Conținutul din stomac intră în direcția antiperistaltică în genunchiul adductor al jejunului (datorită predominării forței motorii a stomacului) și apoi înapoi în stomac. Motivele acestei complicații formidabile sunt: cusătura incorectă a ansei intestinale în raport cu axa stomacului (în direcția antiperistaltică) și formarea așa-numitului „pinten”.
Pentru a evita dezvoltarea unui cerc vicios din cauza formării unui „pinten”, capătul principal al jejunului este întărit la stomac prin suturi sero-musculare suplimentare la 1,5–2 cm deasupra anastomozei. Acest lucru previne îndoirea intestinului și formarea unui „pinten”.
Sutura ulcerelor gastrice și duodenale perforate
Cu un ulcer gastric perforat, se pot efectua două tipuri de intervenții chirurgicale urgente: sutura unui ulcer perforat sau rezecția stomacului împreună cu un ulcer.
Indicații pentru sutura unui ulcer perforat:
1. bolnav in copilarie si varsta frageda;
2. la persoanele cu antecedente scurte de ulcere;
3. la persoanele în vârstă cu patologie concomitentă (insuficiență cardiovasculară, diabet zaharat etc.);
4. daca au trecut mai mult de 6 ore de la momentul perforarii;
5. cu experienţă insuficientă a chirurgului.
Când suturați o perforație, trebuie să respectați următoarele reguli:
1.defectul din peretele stomacului sau duodenului este de obicei suturat cu două rânduri de suturi sero-musculare Lambert;
2. linia de sutură trebuie îndreptată perpendicular pe axa longitudinală a organului (pentru a evita stenoza lumenului stomacului sau duodenului); se recomandă peritonizarea suplimentară a liniei de sutură cu un lambou din epiploonul mare.
Chirurgie radicală la stomac
Operațiile radicale includ rezecția gastrică și gastrectomia. Principalele indicații pentru aceste intervenții sunt: complicații ale ulcerului gastric și ulcerului duodenal, tumori benigne și maligne ale stomacului.
Clasificare
În funcție de localizarea părții îndepărtate a organului:
1.rezecții proximale (se îndepărtează secțiunea cardiacă și o parte din corpul stomacului);
2. rezecții distale (se îndepărtează antrul și o parte a stomacului).
În funcție de volumul părții îndepărtate a stomacului:
1. economic - rezecția a 1 / 3–1 / 2 din stomac;
2. extensiv - rezecție a 2/3 din stomac;
3.Subtotal - rezecția a 4/5 din stomac.
În funcție de forma părții îndepărtate a stomacului:
1. în formă de pană;
2. treptat;
3. circulară.
Etapele rezecției gastrice
1. Mobilizarea (scheletonizarea) părții îndepărtate a stomacului - intersecția vaselor stomacului de-a lungul curburii mai mici și mai mari dintre ligaturi de-a lungul locului de rezecție. În funcție de natura patologiei (ulcer sau cancer), se determină volumul părții îndepărtate a stomacului.
2. Rezecție - se îndepărtează partea de stomac destinată rezecției.
3. Restabilirea continuitatii tubului digestiv (gastroduodenoanastomoza sau gastroenteroanastomoza).
Există două tipuri principale de intervenții chirurgicale în acest sens:
1. Operatie dupa metoda Billroth-1 - crearea unei anastomoze cap la cap intre ciotul stomacal si ciotul duodenal.
2. Operație după metoda Billroth-2 - formarea unei anastomoze laterale între ciotul stomacal și ansa jejunală, închiderea ciotului duodenal (neutilizat în varianta clasică).
Operația după metoda Billroth-1 are un avantaj important față de metoda Billroth-2: este fiziologică, deoarece trecerea naturală a alimentelor din stomac în duoden nu este perturbată, adică acesta din urmă nu este exclus de la digestie.
Operația Billroth-1 poate fi însă finalizată doar cu rezecții gastrice „mici”: 1/3 sau rezecție de antru. În toate celelalte cazuri, din cauza caracteristicilor anatomice (locația peritoneală a majorității duodenului și fixarea ciotului stomacal la esofag), este foarte dificil să se formeze o anastomoză gasgroduodenală (există o probabilitate mare de divergență a suturii din cauza tensiunii). ).
În prezent, pentru rezecția a cel puțin 2/3 din stomac, operația Billroth-2 este utilizată în modificarea Hofmeister-finsterer. Esența acestei modificări este următoarea:
1. ciotul stomacului este legat de jejun prin anastomoza cap la cap;
2. latimea anastomozei este de 1/3 din lumenul bontului gastric;
3. anastomoza se fixează în „fereastra” mezenterului colonului transvers;
4. Ansa de conducere a jejunului se suturează cu două sau trei suturi întrerupte la ciotul de stomac pentru a preveni introducerea în acesta a maselor alimentare.
Principalul dezavantaj al tuturor modificărilor operației Billroth-2 este excluderea duodenului din digestie.
La 5-20% dintre pacienții care au suferit rezecție gastrică, se dezvoltă boli ale „stomacului operat”: sindromul de dumping, sindromul ansei adductorului (aruncarea maselor de alimente în ansa adductorului intestinului subțire), ulcere peptice, cancer al ciotului gastric. , etc. Adesea, astfel de pacienți trebuie operați în mod repetat - pentru a efectua o operație reconstructivă, care are două scopuri: îndepărtarea focarului patologic (ulcer, tumoră) și includerea duodenului în digestie.
Cu cancerul de stomac avansat, se efectuează gastrectomia - îndepărtarea întregului stomac. De obicei, este îndepărtat împreună cu epiploonul mai mare și mai mic, splina, coada pancreasului și ganglionii limfatici regionali. După îndepărtarea întregului stomac, continuitatea tubului digestiv este restabilită prin chirurgie plastică gastrică. Chirurgia plastică a acestui organ se realizează prin intermediul unei bucle a jejunului, a unui segment al marginii transversale sau a altor părți ale colonului. Inserția de intestin subțire sau gros este conectată la esofag și duoden, restabilind astfel trecerea naturală a alimentelor.
Vagotomie
Vagotomia este o disecție a nervilor vagi.
Indicații: forme complicate de ulcer duodenal și stomac piloric, însoțite de penetrare, perforație.
Clasificare
1. Vagotomie tulpină - secțiunea trunchiurilor nervului vag înainte de a pleca nervii hepatic și splanhnic. Conduce la denervarea parasimpatică a ficatului, vezicii biliare, duodenului, intestinului subțire și pancreasului, precum și gastrostaza (realizată în combinație cu piloroplastie sau alte operații de drenaj)
* suprafrenic;
* subfrenic.
2. Vagotomia selectivă – constă în intersecția trunchiurilor nervilor vagi, mergând spre tot stomacul, după separarea ramurilor nervului hepatic și celiac.
3. Vagotomie proximală selectivă - se încrucișează ramurile nervilor vagi, mergând doar spre corp și fundul stomacului. Ramurile nervilor vagi care inervează antrul stomacului și pilorul (ramura lui Laterger) nu se încrucișează. Ramura Laterger este considerată pur motorie, care reglează motilitatea sfincterului piloric al stomacului.
Operații de drenaj pe stomac
Indicatii: stenoza ulcerativa a pilorului, bulbului duodenal si sectiunea bulboasa.
1. Piloroplastie - o operație de extindere a deschiderii pilorice a stomacului cu păstrarea sau restabilirea funcției de închidere a pilorului.
* Metoda Heinecke-Mikulich - constă într-o disecție longitudinală a secțiunii pilorice a stomacului și a secțiunii inițiale a duodenului de 4 cm lungime, urmată de cusătura în cruce a plăgii formate.
* Metoda lui Finney - secțiunea de antru a stomacului și secțiunea inițială a duodenului sunt disecate cu o incizie arcuită continuă și se aplică suturi pe rană conform principiului gastroduodenoanastomozei superioare „parte în parte”.
2. Gastroduodenostomie
* Metoda lui Jabolei - folosita in prezenta unui obstacol in zona piloroantral; gastroduodenoanastomoza suprapusă „parte la alta”, ocolind locul obstacolului.
3. Gastrojejunostomie - impunerea unei gastroenteroanastomoze clasice pe „off”.
Caracteristicile stomacului la nou-născuți și copii
La nou-născuți, stomacul este rotunjit, părțile sale pilorice, cardiace și fundul sunt slab exprimate. Creșterea și formarea secțiunilor stomacului este neuniformă. Partea pilorică începe să iasă în evidență abia la 2-3 luni de viață a unui copil și se dezvoltă la 4-6 luni. Zona fundului stomacului este clar definită doar la 10-11 luni. Inelul muscular al regiunii cardiace este aproape absent, ceea ce este asociat cu o închidere slabă a intrării în stomac și posibilitatea de a reflux conținutul stomacului în esofag (regurgitație). Partea cardiacă a stomacului se formează în sfârșit până la vârsta de 7-8 ani.
Mucoasa gastrică la nou-născuți este subțire, pliurile nu sunt pronunțate. Stratul submucos este bogat în vase de sânge și are puțin țesut conjunctiv. Stratul muscular în primele luni de viață este slab dezvoltat. Arterele și venele stomacului la copiii mici diferă prin aceea că dimensiunea trunchiurilor și ramurilor lor principale din primul și al doilea ordin este aproape aceeași.
Defecte de dezvoltare
1. Stenoza pilorică hipertrofică congenitală - hipertrofie pronunțată a stratului muscular al pilorului cu îngustarea sau închiderea completă a lumenului prin pliuri ale membranei mucoase. Pe direcția longitudinală, membrana seroasă și o parte din fibrele musculare circulare ale pilorului sunt disecate pe toată lungimea sa, membrana mucoasă a pilorului este eliberată fără fir de fibrele musculare profunde până când se umflă complet prin incizie, rana este suturată. în straturi.
2. Constricții (stricturi) ale corpului stomacului – organul ia forma unei clepsidre.
3. Absența completă a stomacului.
4. Dublarea stomacului.
Caracteristicile duodenului la nou-născuți și copii
Duodenul la nou-născuți este mai des în formă de inel, mai rar în formă de U. La copiii primilor ani de viață, curbele inferioare și superioare ale duodenului de viață sunt aproape complet absente.
Partea orizontală superioară a intestinului la nou-născuți nu este ... nivelul obișnuit și abia la vârsta de 7-9 ani coboară în corpul vertebrei lombare I. Ligamentele dintre duoden și organele adiacente la copiii mici sunt foarte delicate, iar absența aproape completă a țesutului gras în spațiul retroperitoneal creează posibilitatea unei mobilități semnificative și a formării unor îndoituri suplimentare.
Malformații duodenale
Atrezia este o absență completă a unui lumen (caracterizată prin extinderea puternică și subțierea pereților acelor secțiuni care sunt situate deasupra atreziei).
Stenoze - din cauza hipertrofiei localizate a peretelui, a prezenței unei valve în lumenul intestinului, a unei membrane, a compresiei intestinului de către firele embrionare, a pancreasului inelar, a arterei mezenterice superioare, a cecului înalt.
Cu atrezie și stenoză a jejunului și ileonului, atrezia sau intestinul îngustat se rezecează împreună cu o secțiune întinsă, defectă funcțional, pe 20-25 cm. În caz de obstrucție în partea distală a intestinului, se utilizează duodenojejunostomia.
Diverticuli
Poziția greșită a duodenului - duodenul mobil.
Cursul numărul 7. Anatomia topografică a etajului inferior al cavității abdominale. operatii asupra intestinului subtire si gros
Anatomia topografică a etajului inferior al cavității abdominale
Canale, sinusuri și buzunare
Canalul lateral drept este delimitat în dreapta de peretele lateral al abdomenului, în stânga de colonul ascendent. Se comunica deasupra cu pungile subhepatice si hepatice drepte, dedesubt - cu fosa iliaca dreapta si cavitatea pelviana.
Canalul lateral stâng este delimitat în stânga de peretele lateral al abdomenului, în dreapta de colonul descendent și colonul sigmoid. Se comunica mai jos cu fosa iliaca stanga si cavitatea pelviana, in varf, canalul este inchis de ligamentul frenico-colonic.
Sinusul mezenteric drept are forma triunghiulara, inchis, delimitat in dreapta de colonul ascendent, de sus de colonul transvers, in stanga de radacina mezenterica a intestinului subtire. Rădăcina mezenterică a intestinului subțire merge de sus în jos și de la stânga la dreapta din partea stângă a celei de-a doua vertebre lombare până la articulația sacroiliaca dreaptă. Pe drum, rădăcina traversează partea orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă inferioară și ureterul drept.
Sinusul mezenteric stang este delimitat in stanga de colonul descendent, in dreapta de radacina mezenterica a intestinului subtire, mai jos de colonul sigmoid. Deoarece colonul sigmoid acoperă doar parțial marginea inferioară, acest sinus comunică liber cu cavitatea pelviană.
Buzunarul duodenal superior este situat deasupra pliului duodenal superior.
Buzunarul duodenal inferior se află sub pliul duodenal inferior.
Buzunarul cecului ileal superior este situat la confluența intestinului subțire în intestinul gros, deasupra ileonului.
Buzunarul cecului ileal inferior este situat la confluența intestinului subțire în intestinul gros, sub ileon.
În spatele buzunarului cecum este situat în spatele cecumului.
Buzunarul intersigmoid este situat la locul de atașare a mezenterului colonului sigmoid de-a lungul marginii sale stângi
Anatomia topografică a intestinului subțire
Intestinul subtire:
1. duoden – discutat mai sus;
2. jejun;
3. ileon.
Holotopie: regiuni mezogastrice și hipogastrice.
Acoperire peritoneală: din toate părțile. Între foile peritoneului de-a lungul marginii mezenterice este izolat așa-numitul câmp extraperitoneal (area nudă), de-a lungul căruia arterele drepte intră în peretele intestinal, iar venele directe și vasele limfatice extraorganice ies din acesta.
Scheletotopia: rădăcina mezenterică a intestinului subțire începe de la vertebra L2 și coboară de la stânga la dreapta până la articulația sacroiliac, traversând porțiunea orizontală a duodenului, aorta, vena cavă inferioară și ureterul drept.
Sintopie: în față - marele epiploon, în dreapta - colonul ascendent, în stânga - colonul descendent și sigmoid, în spate - peritoneul parietal, dedesubt - vezica urinară, rectul, uterul și anexele acestuia.
Aproximativ în 1,5–2% din cazuri, la o distanță de 1 m de confluența ileonului în colon, pe marginea opusă mezenterului, se găsește un proces - diverticul Meckel (restul canalului gălbenuș embrionar), care se pot inflama si necesita interventie chirurgicala.
Alimentarea cu sânge este efectuată de artera mezenterică superioară, din care pleacă secvenţial 10-16 artere jejunale şi ileo-intestinale, situate în mezenterul intestinului subţire.
Caracteristicile aprovizionării cu sânge:
1.tip arcade - ramurile arterelor sunt împărțite dihotomic și
2. formează arcade arteriale (până la 5 ordine);
3. tip segmentar – adică anastomoze intraorganice insuficiente funcțional între ramuri drepte (se depărtează de vasul marginal format din arcade arteriale situate distal) care intră în peretele intestinului subțire;
4. 2 artere intestinale au 1 venă.
Din peretele intestinal ies vene drepte, care formeaza venele jejunale si ileale, care formeaza vena mezenterica superioara. La rădăcina mezenterului, este situat în dreapta arterei cu același nume și merge în spatele capului pancreasului, unde participă la formarea venei porte.
Drenajul limfatic se efectuează în ganglionii limfatici situati în mezenter pe 3-4 rânduri. Ganglionii limfatici regionali centrali pentru partea mezenterică a intestinului subțire sunt ganglionii care se află de-a lungul vaselor mezenterice superioare în spatele capului pancreasului. Vasele limfatice eferente formează trunchiurile intestinale care se scurg în ductul toracic.
Inervația intestinului subțire este asigurată de conductorii nervoși care se extind din plexul mezenteric superior.
Anatomia topografică a colonului
Caracteristicile structurale externe ale intestinului gros, care fac posibilă distingerea acestuia de intestinul subțire în timpul intervenției chirurgicale:
1.stratul muscular longitudinal sub forma a trei benzi longitudinale, care încep de la baza apendicelui și se extind până la începutul rectului;
2.haustra – se formeaza datorita faptului ca muschii
3. panglicile sunt mai scurte decât lungimea colonului;
4. procese omentale - slab exprimate sau complet absente pe cecum, de-a lungul colonului transvers sunt situate doar pe un rând, iar cele mai pronunțate pe colonul sigmoid;
5.culoare – are o nuanță gri-albăstruie (pentru intestinul subțire
6. culoarea roz este caracteristica;
7.diametru mai mare.
Cecum
Holotopie: fosa iliacă dreaptă. Atitudine față de peritoneu: acoperit de peritoneu din toate părțile, cu toate acestea, există o poziție mezoperitoneală a organului.
Sintopie: în față - peretele abdominal anterolateral, în dreapta - canalul lateral drept, în stânga - ansele ileonului, în spate - ureterul drept, mușchiul iliopsoas.
Departamentul ileocecal – reprezinta locul de trecere a intestinului subtire la cel gros, cuprinde cecumul cu apendicele si jonctiunea ileocecala cu valva Bauhinia. Oferă izolație pentru intestinul subțire și gros.
Apendice
Variante ale poziției părții periferice a procesului
1. descendent - vârful apendicelui este îndreptat în jos și spre stânga și ajunge la linia de delimitare, iar uneori coboară în pelvis (varianta cea mai comună);
2. medial - de-a lungul capătului ileonului;
3. lateral - în canalul lateral drept;
4. ascendent - de-a lungul peretelui anterior al cecului;
5. retrocecal și retroperitoneal – în țesutul retroperitoneal.
În funcție de poziție, apendicele poate fi adiacent rinichiului drept, ureterului drept, vezicii urinare și rectului. La femei, poate ajunge la ovarul drept, tubul drept și uterul.
Proiectarea bazei procesului
1. Punctul McBurney - granița dintre linia spinoumbilicalis a treia exterioară și cea medie din dreapta;
2. Punctul Lanza - granița dintre linia bispinalis treimea exterioară dreaptă și cea medie.
Colon ascendent
Colonul ascendent se extinde în sus de la unghiul ileocecal până la flexura dreaptă a colonului.
Holotopie: regiunea laterală dreaptă.
Atitudine față de peritoneu: acoperit mezoperitoneal (peretele posterior, lipsit de peritoneu, este acoperit de fascia din spatele abdomenului). Sintopie: în dreapta - canalul lateral drept, în stânga - sinusul mezenteric drept, în spate - mușchiul iliopsoas, mușchiul lombar pătrat, țesutul perio-colon și retroperitoneal, partea inferioară a rinichiului drept, ureterul drept. .
Cotul drept al colonului - situat în hipocondrul drept, în contact cu suprafața inferioară a lobului drept al ficatului, fundul vezicii biliare, în spatele peritoneului - cu polul inferior al rinichiului drept; localizate intraperitoneal sau mezoperitoneal.
Colon transvers
Colonul transvers se extinde transversal între pliurile drept și stânga ale colonului.
Holotopie: regiune ombilicală.
Atitudine față de peritoneu: localizat intraperitoneal.
Sintopie: în față - lobul drept al ficatului, deasupra - curbura mare a stomacului, dedesubt - ansele intestinului subțire, în spate - partea descendentă a duodenului, capul și corpul pancreasului, rinichiul stâng .
Cotul stâng al colonului este situat în hipocondrul stâng și acoperă rinichiul stâng în față. Cel mai constant ligament de flexie este ligamentul frenico-colic stâng, care este bine delimitat și delimitează canalul lateral stâng al cavității abdominale de bursă.
Colonul descendent
Holotopia: regiunea laterală stângă.
Atitudine față de peritoneu: acoperit mezoperitoneal (peretele posterior, lipsit de peritoneu, este acoperit de fascia din spatele abdomenului).
Sintopie: în dreapta - sinusul mezenteric stâng, în stânga - canalul lateral stâng, în spatele intestinului - țesutul periocodular, mușchii spatelui inferior, rinichiul stâng și ureterul.
Colon sigmoid
Holotopie: zona inghinală stângă și parțial pubiană. Relația cu peritoneul: acoperit intraperitoneal.
Rect
Rectul - datorită poziției sale, se studiază împreună cu organele pelvine.
Alimentarea cu sânge a intestinului gros
Alimentarea cu sânge a colonului este efectuată de arterele mezenterice superioare și inferioare. Ramuri ale arterei mezenterice superioare:
1. Artera iliocolică - dă ramuri către ileonul terminal, apendicele, arterele cecale anterioare și posterioare și artera ascendentă care alimentează partea inițială a colonului ascendent și anastomozează ramura t descendentă a arterei colonului drept.
2. Artera colică dreaptă - se împarte în ramuri descendente spre ascendente, furnizând sânge colonului ascendent și anastomozându-se cu ramura ascendentă a arterei iliocolice și respectiv ramura dreaptă a arterei colonului mijlociu.
3. Artera colonului mijlociu - este împărțită în ramuri drepte și stângi, furnizând sânge la colonul transvers și anastomozându-se cu arterele colonului drept și respectiv stâng. Anastomoza dintre ramura stângă a arterei colice medii și artera colonului stâng leagă bazinele arterelor mezenterice superioare și inferioare și se numește arcul Riolan.
Ramuri ale arterei mezenterice inferioare:
1. Artera colonului stâng - se împarte într-o ramură ascendentă, care furnizează sânge în partea superioară a colonului descendent și se anastomozează la nivelul flexurii splenice a colonului cu ramura stângă a arterei colonului mijlociu cu formarea de un arc rhyolan și o ramură descendentă, care furnizează sânge în partea inferioară a intestinului colonului descendent și prima arteră sigmoidă anodică.
2. Arterele sigmoide (2-4) se anastomozează între ele (de regulă, nu există anastomoză între ultima sigmoidă și arterele rectale superioare).
3. Artera rectală superioară alimentează sigmoidul inferior și rectul superior. Ramificarea arterelor rectale superioare și a ultimei artere sigmoide se numește punctul critic Zudeck, deoarece ligatura arterei rectale superioare sub această ramură în timpul rezecției rectale poate duce la ischemie și necroză a colonului sigmoid inferior din cauza absenței anastomozei între ultimul. arterele sigmoide si rectale superioare.
Patul venos al colonului este format din venele care însoțesc arterele cu același nume și ramurile acestora.
Vasele venoase se contopesc pentru a forma originile venelor mezenterice superioare si inferioare. În zona de formare a venei rectale superioare, afluenții săi sunt legați de afluenții venelor rectale medii, formând anastomoze portocave intramurale.
Drenaj limfatic
Drenajul limfatic se efectuează în ganglionii limfatici localizați de-a lungul vaselor: apendicular, pre-intestinal, ocular, ilio-colonic, drept, mediu, stâng, perio-colonic, sigmoid, rectal superior, precum și mezenteric superior și inferior. În plus, limfa pătrunde în ganglionii localizați în țesutul spațiului retroperitoneal din apropierea pancreasului și de-a lungul aortei.
Inervație
Sursele inervației simpatice ale colonului sunt plexurile mezenterice superior și inferior, plexurile aortice abdominale, plexurile hipogastrice superior și inferior. Inervația parasimpatică este asigurată de nervii vagi și pelvini viscerali.
Chirurgie la intestinul subțire și gros
Caracteristici ale suturii plăgii intestinului subțire
Plaga înțepată se închide cu șnur de poșetă scufundat sau suturi în formă de Z (se folosește material sintetic absorbabil: dexon, vicryl, darwin etc.).
O rană incizată de dimensiuni mici (mai puțin de 1/3 din circumferința intestinului) este închisă în direcția transversală pentru a asigura un lumen intestinal suficient cu o sutură pe două rânduri (primul rând este o sutură Schmiden continuă și continuă, al doilea este suturile seros-musculare ale lui Lambert) sau o sutură curată pe un singur rând de orice tip. 3. Dacă este deteriorată mai mult de 1/3 din circumferința organului gol, se efectuează rezecția intestinului subțire.
Rezecția intestinului subțire
Indicatii: blocarea sau tromboza vaselor mezenterice, tumori, ulcere perforate.
Principalele etape ale operațiunii
1. Mobilizarea zonei rezecate - ligatura vaselor si sectiunea mezenterului segmentului de indepartat. În funcție de metoda de mobilizare, se disting rezecțiile directe și în formă de pană ale intestinului subțire.
2. Rezecția intestinală - impunerea de cleme intestinale elastice și strivitoare de-a lungul liniei inciziei propuse în direcție oblică (pentru impunerea unei enteroanastomoze de la capăt la capăt) și disecția organului între ele, îndepărtând mai mult țesut de pe marginea liberă (antimezenterică) a intestinului. (În prezent, pentru a reduce traumatismele intestinale, nu se folosesc cleme, ci se folosesc suturi de reținere).
Reguli de bază pentru rezecție:
1. Se efectueaza in limita tesuturilor sanatoase - in caz de leziuni, cangrena, se retrag 7-10 cm fata de segmentul afectat in directiile proximale si distale, iar in caz de cancer liniile de intersectie se deplaseaza la o distanta mai mare;
2. se realizeaza tinand cont de aportul de sange - ciotul intestinal trebuie sa fie bine alimentat cu sange;
3. disecția se efectuează numai de-a lungul părților intestinului acoperite de peritoneu pe toate părțile (această regulă se aplică numai rezecției intestinului gros, deoarece intestinul subțire este acoperit de peritoneu pe toate părțile).
Formarea anastomozei interintestinale, palparea anastomozei pentru permeabilitate, suturarea ferestrei în mezenterul intestinului.
În funcție de metodele de conectare a secțiunilor adductor și de evacuare ale aparatului digestiv, se disting următoarele tipuri de anastomoze:
1. Anastomoză cap la capăt - capătul secțiunii adductorului este conectat la capătul ieșirii.
Tehnica de executie:
* formarea peretelui posterior al anastomozei - impunerea unei suturi rasucite continue pe buzele interioare ale anastomozei;
* formarea peretelui anterior - impunerea aceluiași fir a unei suturi de înșurubare continuă (Schmiden) pe buzele exterioare ale anastomozei;
* imersarea suturilor de înșurubare și răsucire în lumenul anastomozei cu suturile seros-musculare întrerupte ale lui Lambert.
Caracteristicile anastomozei
* fiziologic - trecerea naturală a alimentelor nu este perturbată;
* economic - nu se formează buzunare oarbe, ca în cazul unei anastomoze laterale;
* provoacă o îngustare - pentru profilaxie, rezecția se efectuează de-a lungul liniilor îndreptate la un unghi de 45 ° față de marginea mezenterică a intestinului;
* dificil din punct de vedere tehnic - marginea mezenterica a intestinului, neacoperita de peritoneu (pars nuda), intra in anastomoza, unde este greu de asigurat etansitatea;
* această metodă poate conecta doar aceleași diametre (intestinul subțire cu intestinul subțire).
2. Anastomoză laterală - conectați suprafețele laterale ale secțiunilor aductoare și eferente ale intestinului.
Tehnica de executie:
* suturarea capetelor proximale si distale ale intestinului subtire, formand un bont; S juxtapunerea izoperistaltică a secțiunilor intestinale aductoare și eferentă și conexiunea lor pe 6–8 cm printr-un număr de suturi seromusculare întrerupte ale lui Lambert;
* deschiderea lumenului intestinelor, neatingând 1 cm până la capătul liniei de sutură seros-musculară;
* convergența marginilor interioare (buzelor) lumenului format și impunerea unei cusături de răsucire continuă asupra acestora;
* coaserea marginilor exterioare ale găurilor cu același fir cu o cusătură continuă prin înșurubare;
* impunerea unui număr de suturi sero-musculare pe peretele frontal al anastomozei.
Caracteristicile anastomozei:
* lipsa îngustarii de-a lungul liniei de cusătură;
* tehnic este mai usor de efectuat - pars nuda a intestinului nu intra in anastomoza;
* se pot conecta diferite diametre ale intestinelor (mic cu mare);
* nefiziologice și neeconomice - se formează buzunare oarbe în zona cioturilor, unde poate apărea congestie.
3. Anastomoză cap la cap - capătul secțiunii de aductie este conectat la suprafața laterală a eductorului (utilizat mai des pentru a conecta diferite secțiuni ale intestinului, adică atunci când se formează o anastomoză între intestinul subțire și gros) .
Tehnica de executie:
* conectarea suturilor seros-musculare separate ale lui Lambert ale peretelui intestinului subțire cu peretele intestinului gros, mai aproape de marginea mezenteric;
* deschiderea longitudinală a lumenului colonului;
* impunerea unei suturi rasucite continue pe buzele interioare ale anastomozei;
* impunerea aceluiași fir de sutură de înșurubare continuă (Schmiden) pe buzele exterioare ale anastomozei; Este impunerea unor suturi Lambert seros-musculare pe peretele exterior al anastomozei peste înșurubare?
Transplant de intestin subțire
Există rapoarte despre operațiuni de alotransplant de intestin subțire de succes. Deși succesul se opune bolii grefă versus gazdă din cauza cantității mari de țesut limfoid din intestin, acest lucru nu limitează semnificativ posibilitatea intervenției chirurgicale. Cel mai adesea, primitorii sunt copiii la care intestinul a fost rezecat din cauza volvulusului sau a enterocolitei necrozante.
Apendicectomie
Indicatii: apendicita acuta si cronica, tumori si chisturi ale apendicelui.
Metode de eliminare a apendicelui:
1.de sus (metoda antegradă);
2.de la bază (retrogradă).
Tehnica de îndepărtare a apendicelui de pe apex.
1. Incizie variabilă oblică a lui Volkovich-Dyakonov de 9-10 cm lungime în zona inghinală dreaptă (este posibil abordul pararectal al lui Lennander).
2. disecția pielii, țesutului subcutanat, fasciei superficiale;
3. detașarea și disecția aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului cu ajutorul unei sonde canelate;
4. stratificarea mușchilor abdominali oblici și transversali interni folosind foarfece cu vârful tocit de-a lungul fibrelor musculare;
5. disecția fasciei transversale și deplasarea țesutului preperitoneal lax;
6. Prinderea marginii peritoneului cu cleme, ridicarea și disecția acesteia pe toată lungimea plăgii.
7. Îndepărtarea cecumului împreună cu apendicele în plagă.
8. Aplicarea clemelor pe mezenter și tăierea lui în porțiuni din apendice, urmată de legarea cu o ligatură sub fiecare clemă.
9. Impunerea unei suturi seros-musculare pungă-snur pe cupola cecumului în jurul bazei apendicelui.
10. Prinderea apendicelui cu o clemă hemostatică și legată cu catgut de-a lungul șanțului format. Aplicarea unei cleme, plecând de la ligatură cu 0,5 cm distal și secțiunea transversală a apendicelui.
11. Tratarea mucoasei bontului apendice cu soluție alcoolică de iod 5% și imersarea bontului în cecum cu ajutorul suturii de șnur aplicată anterior. Impunerea unei suturi seros-musculare în formă de Z peste sfoara poșetei.
12. Revizuirea secțiunii terminale a ileonului pentru prezența diverticulului Meckel.
13. Imersia cecumului și sutura strat cu strat a peretelui abdominal.
Apendicectomia retrogradă
Indicații: proces adeziv în regiunea apendicelui, poziție retrocecală sau retroperitoneală (este imposibil să se introducă apendicele în plagă).
Tehnică:
1. Găsirea secțiunii inițiale a cecumului și procesului.
2. Realizarea unei ferestre în mezenterul apendicelui la baza acestuia, ligatura apendicelui.
3. Intersecția apendicelui, imersarea ciotului în peretele cecumului după metoda descrisă mai sus.
4. Izolarea secvenţială a apendicelui de aderenţe şi aderenţe, începând de la baza acestuia şi până la vârf.
Operații pentru diverticul Meckel
Diverticulul Meckel descoperit în timpul operației, indiferent dacă este cauza bolii sau o descoperire accidentală, trebuie îndepărtat.
Opțiuni pentru îndepărtarea unui diverticul Meckel:
1. ca apendice vermiform - cu baza îngustă a diverticulului;
2.taierea cu ajutorul unei cleme urmata de suturarea ileonului cu o sutura pe doua randuri in directie transversala - cu baza larga sau inflamatie a diverticulului;
3. excizia în formă de pană a diverticulului între două cleme, urmată de suturarea ileonului cu sutură pe două rânduri - cu baza largă sau inflamarea diverticulului, pulpa îngustează brusc lumenul intestinal;
4. rezecţia intestinului cu diverticul urmată de impunerea unei anastomoze cap la cap – dacă intestinul este implicat în procesul inflamator.
Rezecție de colon
Reguli generale pentru efectuarea unei rezecții de colon:
1. Curățarea mecanică temeinică a colonului înainte de operație;
2. efectuarea unei rezecții în acele locuri în care colonul este acoperit din toate părțile de peritoneu;
3. la rezecția pentru tumori ale colonului, intestinul, mezenterul, ganglionii limfatici și vasele trebuie îndepărtate într-un singur bloc;
4. se reface continuitatea colonului cu ajutorul unei anastomoze, care se aplică cu suturi pe trei rânduri.
Tipuri de rezecție de colon, în funcție de localizarea procesului patologic:
1. Hemicolectomie dreapta - extirparea intregii jumatati drepte a intestinului gros, captarea a 10-15 cm din segmentul final al ileonului, colonul orb, ascendent, cotul drept si treimea dreapta a colonului transvers, urmata de impunerea anastomozei colonului ileotransvers, cap la cap sau lateral.
Indicații: localizarea unei tumori maligne în jumătatea dreaptă a intestinului gros (în colonul orb, ascendent sau în cotul drept al colonului), cu răni traversante ale colonului ascendent.
2. Rezecția colonului transvers - îndepărtarea unei secțiuni a colonului transvers cu impunerea ulterioară a anastomozei transverse transversale cap la cap.
Indicații: localizarea tumorii sau a rănilor pe partea mobilă a colonului transvers.
3. Hemicolectomia stângă - îndepărtarea treimii stângi a colonului transvers, a curbei stângi, a colonului descendent și a colonului sigmoid până la treimea mijlocie cu impunerea ulterioară a transversosigmoanastomozei cap la cap.
Indicatii: localizarea tumorii sau prin plagi in flexura splenica si partea descendenta a colonului, colita ulcerativa complicata.
4. Rezecția colonului sigmoid - îndepărtarea unei secțiuni a colonului sigmoid, urmată de impunerea unei anastomoze descendorectale cap la cap.
Indicatii: tumori, leziuni extinse ale colonului sigmoid, megasigma cu volvulus recurent.
5. Rezecția marginală a colonului ascendent (descendent) cu o anastomoză în trei sferturi - excizia în formă de pană a zonei deteriorate a peretelui colonului anterior în țesuturile sănătoase la un unghi de 45 ° (eliminarea părții V), urmată de coaserea celor 3/4 rămase din piesa cu o sutură pe trei rânduri.
Indicatii: afectare semnificativa doar a peretelui anterior, peritoneal al colonului ascendent sau descendent.
Operația de impunere a fistulei pe intestinul subțire și gros
Indicatii:
1. pentru nutriție - pe jejun cu obstrucție a tractului digestiv superior (tumori, arsuri chimice ale stomacului) și imposibilitatea impunerii unei fistule pe stomac;
2. pentru devierea continutului intestinal - spre ileon si intestin gros in caz de obstructie (organica, paralitica) a intestinului distal.
Clasificare:
1.fistule tubulare - în peretele organului se formează un canal, căptușit cu o membrană seroasă din interior, în care se introduce tubul (se închide singur după îndepărtarea tubului);
2.fistule lipiforme - formate ca urmare a legăturii mucoasei intestinale cu pielea, adică pereții acestei fistule este membrana mucoasă (pentru a elimina fistula este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară - închiderea fistulei).
Colostomia este crearea unei fistule externe a colonului. În timpul acestei operații, conținutul se deplasează atât prin fistulă, cât și în mod natural. Colostomia poate fi efectuată pe orice segment mobil al intestinului gros: cecostomie, transversostomie, sigmoideostomie.
Operație de fistulă de colon sigmoid
2. sutura peretelui colonului sigmoid cu suturi întrerupte de-a lungul întregii circumferințe a plăgii chirurgicale, legând stratul seros cu peritoneul parietal;
3. deschiderea lumenului intestinal după formarea de aderențe între peritoneul visceral și parietal (după 3-4 zile);
4. tivirea marginilor mucoasei la piele.
Impunerea unui anus nenatural
Impunerea unui anus nenatural este crearea unei deschideri în intestinul gros prin care tot conținutul intestinal este evacuat în exterior, fără a cădea în părțile inferioare ale intestinului.
Indicatii: tumori, plagi, ingustare cicatriciala a rectului, amputatie rectala.
Clasificare: temporară și permanentă, cu un singur butoi (operația lui Hartmann) și cu două butoaie (operația lui Maydl).
Tehnica impunerii unui anus nenatural cu un singur butoi:
1. deschidere strat cu strat a cavității abdominale cu o incizie variabilă oblică în zona inghinală stângă;
2. perforarea mezenterului intestinului în zona avasculară și t purtarea unui tub de cauciuc prin fereastră;
3. cusătura sub tub a buclelor aductoare și eductoare între ele cu 3-4 suturi sero-musculare întrerupte (formarea unui „pinten”);
4. cusătura peritoneului parietal la marginile inciziei cutanate;
5. cusătura „duble-barreled” îndepărtată din cavitatea abdominală cu suturi sero-musculare de-a lungul întregii circumferințe până la peritoneul parietal;
6. disecția transversală a peretelui anterior al colonului cusut („pintenul” format iese în sus și exclude posibilitatea ca fecalele să intre în bucla de evacuare.
Caracteristicile jejunului și ileonului la nou-născuți și copii
Secțiunea inițială a intestinului subțire, ca și secțiunea sa terminală, este situată mult mai sus la copii decât la adulți: cea inițială se află la nivelul vertebrei toracice XII, iar cea terminală - vertebrea IV lombară. Odată cu vârsta, aceste părți coboară treptat, iar până la vârsta de 12-14 ani, cotul duodenal este situat la nivelul vertebrei II lombare, iar unghiul ileocecal este în regiunea iliacă dreaptă.
Ansele intestinului subțire la copiii din primul an de viață în secțiunea superioară sunt acoperite de ficat, iar pe restul lungimii sunt direct adiacente peretelui abdominal anterior. Odată cu dezvoltarea omentului mare, zona de contact dintre intestinul subțire și peretele abdominal anterior scade treptat. Până la vârsta de 6-7 ani, epiploonul acoperă complet ansele intestinale din față. Lungimea relativă a intestinului subțire la copiii sub 3 ani este mai mare decât la adulți.
Defecte de dezvoltare
Malformații ale jejunului și ileonului
1. Diverticul Meckel.
2. Atrezia - poate fi unică sau multiplă, combinată cu diverse anomalii în dezvoltarea mezenterului (defecte mezenterice) și a vaselor, au localizare diferită.
3. Stenoze – asociate cu formarea de membrane din mucoasa, iar uneori din alte straturi ale peretelui intestinal cu mai multe sau mai putine gauri.
4. Dublarea intestinului subțire - sub formă de formațiuni chistice cu pereți groși sau segmente suplimentare alungite ale intestinului sub formă de corn sau dublu (situat pe marginea mezenterica sau peretele lateral).
Baza apendicelui la copii este în formă de pâlnie, iar granița dintre acesta și cecum este netezită. Orificiul care duce la apendice se deschide și abia la sfârșitul primului an de viață se formează sfincterul său.
Colonul transvers la nou-născuți are îndoituri suplimentare, mezenterul său este mobil, de 1,5–2 cm lungime, apoi mezenterul se îngroașă treptat, se alungește și ajunge la 5–8 cm cu 1,5 ani.
Malformații de colon
1. Megakolon (boala Hirschsprung) - o expansiune bruscă a întregului colon sau a secțiunilor sale individuale. Fibrele musculare, precum și stratul mucos al părții lărgite a intestinului, sunt puternic îngroșate. În prezent, se crede că principala cauză a megacolonului este subdezvoltarea nodurilor plexului Auerbach. Ca urmare, predomină tonusul plexului nervos simpatic, ceea ce duce la o stare de spasm constant al acestei părți a intestinului. Aceste modificări sunt cele mai pronunțate în sigmoid distal și rect. Expansiunea intestinului proximal este secundară datorită depășirii constante a rezistenței. Există patru tipuri de megacolon: gigantism, megadolichocolon, megacolon mecanic, boala Favali-Hirschsprung propriu-zisă cu prezența unei zone spastice și o extindere a diametrului secțiunii proximale.
Operatiile pentru boala Hirschsprung se fac la varsta de 2-3 ani prin metoda abdominal-perineala. Intervenția include rezecția întregii zone aganglionare și a părții adiacente a intestinului mărit pe o lungime de 6-12 cm cu formarea unei anastomoze între secțiunea proximală a intestinului rezecat și secțiunea terminală a rectului. Intestinul gros coboară spre perineu prin linia dreaptă distală sau printr-un tunel format în țesutul retrorectal.
2. Atrezia intestinului gros - se manifestă sub două forme: membranoasă (există o grosime diferită a membranei care acoperă întreg lumenul intestinului) și sacculară (unul dintre segmente se termină într-un buzunar oarbă, iar restul își păstrează formă normală).
3. Stenoza intestinului gros - îngustarea prostatei intestinale, ca urmare a prezenței unei membrane subțiri sau a îngroșării locale a peretelui intestinal.
4. Dublarea colonului - forme chistice, diverticulare si tubulare (tubulare).
Cursul numărul 8. Anatomie topografică și operații pe organe parenchimatoase
Anatomia topografică a ficatului
Holotopia: localizată mai ales în hipocondrul drept, ocupă regiunea epigastrică și parțial hipocondrul stâng
Peritoneul (peritoneul) acoperă pereții cavității abdominale și organele interne; suprafața sa totală este de aproximativ 2 m 2. În general, peritoneul este format din parietal (peritoneum parietale) și visceral (peritoneum visceral). Peritoneul parietal căptușește pereții abdominali, peritoneul visceral căptușește viscerele (Fig. 275). Ambele cearșafuri, atingându-se, par să alunece una pe cealaltă. Acest lucru este facilitat de mușchii pereților abdominali și de presiunea pozitivă în tubul intestinal. Intervalul dintre frunze conține un strat subțire de lichid seros, care hidratează suprafața peritoneului, facilitând deplasarea organelor interne. Odată cu trecerea peritoneului parietal la cel visceral, se formează mezenter, ligamente și pliuri.
Aproape peste tot sub peritoneu se află un strat de țesut subperitoneal (tela subserosa), format din țesut lax și adipos. Grosimea țesutului subperitoneal în diferite părți ale cavității abdominale este exprimată în grade diferite. Există un strat semnificativ al acestuia pe peretele abdominal anterior, dar fibra este deosebit de bine dezvoltată în jurul vezicii urinare și sub fosa ombilicală. Acest lucru se datorează faptului că atunci când vezica urinară este întinsă, vârful și corpul ei ies din spatele simfizei, pătrunzând între f. transversalis și peritoneul parietal. Țesutul subperitoneal al pelvisului mic și al peretelui abdominal posterior este reprezentat de un strat gros, iar acest strat este absent pe diafragmă. Țesutul subperitoneal este bine dezvoltat în mezenterul și epiploonul peritoneului. Peritoneul visceral este cel mai adesea fuzionat cu organe, iar țesutul subperitoneal este complet absent (ficat, intestin subțire) sau moderat dezvoltat (stomac, intestin gros etc.).
Peritoneul formează un sac închis, astfel încât unele organe sunt situate în afara peritoneului și sunt acoperite de acesta doar pe o parte.
275. Localizarea foilor viscerale (linia verde) si parietala (linia rosie) ale peritoneului pe sectiunea sagitala a unei femei.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - pentru. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mezenterii; 9-duadenum; 10 - jejun; 11 - sigmoideul colonului; 12 - corpus uterin; 13 - rect; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagin; 17 - uretra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneul parietal; 21 - omentum majus; 22 - colon transvers; 23 - mezocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventricul; 26 - hepar.
Această poziție a organelor se numește extraperitoneală. Poziția extraperitoneală este ocupată de duoden, cu excepția părții sale inițiale, pancreas, rinichi, uretere, prostată, vagin și rectul inferior. Dacă organul este acoperit pe trei părți, aceasta se numește poziție mezoperitoneală. Aceste organe includ ficatul, părțile ascendente și descendente ale colonului, partea de mijloc a rectului și vezica urinară. Unele organe sunt acoperite de peritoneu pe toate părțile, adică se află intraperitoneal. O astfel de poziție au stomacul, jejunul și ileonul, apendicele, orbul, colonul transvers, sigmoidul și începutul rectului, uterul și trompele uterine și splina.
Topografia peritoneului parietal și visceral este clar vizibilă pe secțiunea sagitală a trunchiului. În mod convențional, o singură cavitate peritoneală este împărțită în trei niveluri: superior, mijlociu și inferior (Fig. 276).
276. Topografia peritoneului nivelurilor superioare, medii și inferioare ale cavității peritoneale.
1 - lobus hepatis sinistru; 2 - ventricul; 3 - pancreas; 4 - drept de drept; 5 - bursa omentalis; 6 - mezocolon transvers; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transvers; 9 - ren sinister; 10 - radix mezenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mezocolon sigmoideum; 14 - sigmoideul colonului; 15 - vesica urinaria; 16 - rect; 17 - apendicele vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duoden; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilor; 23 - pentru. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenală; 25 - lig. hepatogastricum.
Etajul superior este delimitat de sus de diafragma și de jos de mezenterul colonului transvers. Conține ficatul, stomacul, splina, duodenul, pancreasul. Peritoneul parietal din pereții anterior și posterior continuă până la diafragmă, de unde trece la ficat sub formă de ligamente - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (vezi Ligamentele ficatului). Ficatul, cu excepția marginii posterioare, este acoperit cu un peritoneu visceral; frunzele sale posterioare și anterioare se găsesc la poarta ficatului, unde trece ductus choledochus între el, v. portae, a. hepatica propria. Foaia dublă a peritoneului conectează ficatul cu rinichiul, stomacul și duodenul sub formă de ligamente - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Primele trei ligamente formează un mic epiploon (omentum minus). Frunzele peritoneului micului epiploon în curbura mai mică a stomacului diverg, acoperindu-i pereții anteriori și posteriori. Pe curbura mare a stomacului, ei se reunesc într-o placă cu două straturi atârnând liber în cavitatea abdominală sub forma unui pliu la o distanță de 20-25 cm de curbura mare la un adult. Această placă cu două straturi a peritoneului se întoarce în sus și ajunge la peretele abdominal posterior, unde crește la nivelul vertebrei II lombare.
Pliul cu patru straturi a peritoneului care atârnă în fața intestinului subțire se numește omentum majus. La copii, frunzele peritoneului omentului mare sunt bine exprimate.
Peritoneul cu două straturi de la nivelul vertebrei II lombare diverge în două direcții: o foaie aliniază peretele abdominal posterior deasupra vertebrei II lombare, acoperind pancreasul și o parte a duodenului și reprezintă frunza parietală a bursei omentale. A doua foaie de peritoneu din peretele abdominal posterior coboară până la colonul transvers, înconjurându-l din toate părțile, și revine din nou în peretele abdominal posterior la nivelul vertebrei II lombare. Ca urmare a fuziunii a 4 foi de peritoneu (două - epiploonul mare și două - colonul transvers), se formează mezenterul colonului transvers (mezocolon), care formează marginea inferioară a etajului superior al peritoneului. cavitate.
La etajul superior al cavității abdominale există spații limitate și burse între organe. Spatiul subfrenic drept se numeste bursa hepatica destra si reprezinta un decalaj ingust intre lobul drept al ficatului si diafragma. In partea de jos, comunica cu canalul lateral drept, care este format din intestinul ascendent si peretele abdominal. În partea de sus, bursa este delimitată de ligamentele coronale și falciforme.
Punga subfrenica stângă (bursa hepatica sinistra) este mai mică decât cea dreaptă.
Bursa omentală (bursa omentalis) este o cavitate volumetrică care poate conține 3-4 litri și este în mare parte izolată de cavitatea peritoneală. Punga este delimitată în față de epiploonul mic și stomacul, de ligamentul gastro-colon, de jos de mezenterul colonului transvers, în spate de peritoneul parietal, iar sus de ligamentul frenico-gastric. Bursa omentală comunică cu cavitatea peritoneală prin deschiderea omentală (pentru. Epiploicum), limitată în fața lig. hepatoduodenale, de sus - de la ficat, din spate - lig. hepatorenale, dedesubt - lig. duodenorenale.
Etajul mijlociu al cavității peritoneale este situat între mezenterul colonului transvers și intrarea în pelvisul mic. Adăpostește intestinul subțire și o parte a intestinului gros.
Sub mezenterul colonului transvers, foaia peritoneală din intestinul subțire trece la peretele abdominal posterior și suspendă ansele jejunului și ileonului, formând mezenteriul. Rădăcina mezenterică are 18-22 cm lungime, atașată de peretele abdominal posterior la nivelul vertebrei II lombare din stânga. Urmărind de la stânga la dreapta şi de sus în jos, traversând secvenţial aorta, vena cavă inferioară, ureterul drept, se termină în dreapta la nivelul joncţiunii ilio-sacrale. Vasele de sânge și nervii pătrund în mezenter. Rădăcina mezenterică împarte etajul mijlociu al cavității abdominale în sinusurile mezenterice drepte și stângi.
Sinusul mezenteric drept (sinus mesentericus dexter) este situat în dreapta rădăcinii mezenterice; medial si de jos este limitat de mezenterul intestinului subtire, de sus - de mezenterul colonului transvers, in dreapta - de colonul ascendent. Peritoneul parietal care căptușește acest sinus crește până la peretele abdominal posterior; în spatele lui se află rinichiul drept, ureterul, vasele de sânge pentru colonul orb și ascendent.
Sinusul mezenteric stâng (sinus mesentericus sinister) este puțin mai lung decât cel drept. Limitele sale: de sus - mezenterul colonului transvers (nivelul II al vertebrei lombare), lateral - partea descendentă a intestinului gros și mezenterul colonului sigmoid, medial - mezenterul intestinului subțire. Sinusul stâng nu are margine inferioară și continuă în cavitatea pelviană. Aorta, venele și arterele trec pe sub peritoneul parietal către rect, sigmoid și colon descendent; ureterul stâng și polul inferior al rinichiului sunt de asemenea situate acolo.
În etajul mijlociu al cavității peritoneale se disting canalele laterale drept și stâng.
Canalul lateral drept (canalis lateralis dexter) este un gol îngust care este delimitat de peretele lateral al abdomenului și porțiunea ascendentă a colonului. De sus, canalul continuă în bursa hepatică (bursa hepatica), iar de jos prin fosa iliacă comunică cu etajul inferior al cavității peritoneale (cavitatea pelviană).
Canalul lateral stâng (canalis lateralis sinister) este situat între peretele lateral și colonul descendent. Deasupra ei este limitat de ligamentul frenico-colon-intestinal (lig.phrenicocolicum dextrum), de sub canalul se deschide in fosa iliaca.
În etajul mijlociu al cavității peritoneale există numeroase depresiuni formate din pliurile peritoneului și ale organelor. Cele mai adânci dintre ele sunt situate lângă începutul jejunului, capătul ileonului, cecumul și în mezenterul colonului sigmoid. Aici descriem doar acele buzunare care sunt definite în mod consecvent și clar.
Cavitatea pielii duodenale (recessus duodenojejunalis) este limitată de pliul peritoneal al rădăcinii mezenterului și flexura duodenojejunalis. Adâncimea depresiei variază de la 1 la 4 cm.Este caracteristic că pliul peritoneului, care limitează această depresiune, conține mănunchiuri de mușchi netezi.
Cavitatea ileocecală superioară (recessus ileocecalis superior) este situată în colțul superior format din cecum și capătul jejunului. Această adâncire este exprimată semnificativ în 75% din cazuri.
Cavitatea ileocecală inferioară (recessus ileocecalis inferior) este situată în colțul inferior între jejun și cecum. Pe partea laterală este de asemenea limitată de apendice împreună cu mezenterul său. Adâncimea adâncirii este de 3-8 cm.
Cavitatea digestivă posterioară (recessus retrocecalis) este instabilă, formată din pliuri în timpul tranziției peritoneului parietal la cel visceral și este situată în spatele cecului. Adâncimea depresiunii variază de la 1 la 11 cm, în funcție de lungimea cecumului.
Cavitatea intersigmoidiană (recessus intersigmoideus) este situată în mezenterul colonului sigmoid din stânga (Fig. 277, 278).
277. Buzunarele peritoneului (după EI Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Buzunare ale mezenterului colonului sigmoid (după EI Zaitsev).
Etajul inferior al cavității peritoneale este localizat în pelvisul mic, unde se formează pliuri și depresiuni ale peritoneului. Peritoneul visceral care acoperă colonul sigmoid continuă până la rect și acoperă partea superioară a acestuia intraperitoneal, partea mijlocie - mezoperitoneală, apoi se extinde la femei la fornixul vaginal posterior și peretele posterior al uterului. La bărbați, peritoneul din rect trece la veziculele seminale și peretele posterior al vezicii urinare. Astfel, partea inferioară a rectului de 6-8 cm lungime este situată în afara sacului peritoneal.
La bărbați, între rect și vezică urinară se formează o cavitate profundă (excavatio rectovesicalis) (Fig. 279). La femei, datorită faptului că uterul cu tuburi se înclină între aceste organe, se formează două depresiuni: rectal-uterină (excavatio rectouterina) - mai adâncă, delimitată lateral de pliul recto-uterin (plica rectouterina), și vezicouterina ( excavatio vesicouterina), situat între vezică și uter (Fig. 280). Peritoneul suprafețelor anterioare și posterioare ale pereților uterului pe părțile laterale ale acestuia este conectat în ligamente uterine largi (ligg. Lata uteri), care pe suprafața laterală a pelvisului mic continuă în peritoneul parietal. La marginea superioară a fiecărui ligament uterin lat se află trompa; ovarul este atașat de el și ligamentul rotund al uterului trece printre frunzele sale.
279. Raportul peritoneului pelvin pe o tăietură sagitală la un bărbat (diagrama).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rect; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sfincterul anului extern; 6 - uretra.
280. Raportul peritoneului pelvin pe o tăietură sagitală la o femeie (diagrama).
1 - peritoneul parietal; 2 - rect; 3 - uter; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagin; 7 - uretra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovar; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Peritoneul pereților laterali ai pelvisului este direct legat de peritoneul pereților posteriori și anteriori. În zona inghinală, peritoneul acoperă o serie de formațiuni, formând pliuri și gropi. În linia mediană, pe peretele anterior al peritoneului, există un pliu ombilical median (plica umbilicalis mediana) care acoperă ligamentul vezical cu același nume. Pe lateralele vezicii urinare sunt arterele ombilicale (aa. Umbilicales), acoperite de pliurile ombilicale mediale (plicae umbilicales mediales). Între pliurile mediane și mediale există fose supravezicale (fossae supravezicales), care se exprimă mai bine atunci când vezica urinară este goală. Lateral, la 1 cm de plica umbilicalis medialis, se află pliul ombilical lateral (plica umbilicalis lateralis), care a apărut ca urmare a trecerii a. și. v. epigastricae inferiores. Lateral de plica umbilicalis lateralis se formează o fosă inghinală laterală (fossa inguinalis lateralis), care corespunde deschiderii interioare a canalului inghinal. Peritoneul dintre plica umbilicalis medialis și plica umbilicalis lateralis acoperă fosa inghinală medială (fossa inguinalis medialis).
Abdomen ( cavitas abdominale) - spațiul delimitat în partea de sus de diafragmă, în partea de jos - de cavitatea pelviană, în spate - de coloana lombară cu mușchii pătrați adiacenți ai spatelui inferior, mușchii iliopsoas, în față și din lateral - de mușchii abdominali .
Organele digestive (stomac, intestinul subțire și gros, ficatul, pancreasul), splina, rinichii, glandele suprarenale și ureterele, vasele și nervii sunt localizate în cavitatea abdominală.
Suprafața interioară a cavității abdominale este căptușită în interiorul fasciei abdominale ( fascia endoabdominala), spre interior din care este situat peritoneul.
Diagrama relației organelor cu peritoneul (secțiune transversală)
peritoneu ( peritoneu) - membrana seroasă care căptușește pereții cavității abdominale (foaia parietală a peritoneului) și organele interne (foaia viscerală a peritoneului). Între foile viscerale și parietale ale peritoneului se află cavitatea peritoneală ( cavitas peritonei). Peritoneul secretă lichid seros, care îl hidratează și permite organelor acoperite de peritoneu să alunece liber:
1- peritoneul parietal- peritoneul parietal - acopera peretii cavitatii abdominale;
2 - peritoneul visceral- peritoneul visceral, care acoperă organul în diferite moduri;
3 - pozitia mezoperitoneala. Organul este acoperit de peritoneu pe trei părți (de exemplu, colonul ascendent și descendent, ficat);
4 - pozitia extraperitoneala. Organul este acoperit de peritoneu pe o parte (de exemplu, pancreasul și parțial duodenul) sau deloc (de exemplu, rinichiul), ceea ce se numește poziție retroperitoneală;
5 - pozitia intraperitoneala. Organul este acoperit de peritoneu pe toate părțile (de exemplu, stomacul, partea mezenterică a intestinului subțire);
6 - mezenteriu- mezenterul intestinului subtire;
7 -cavitas peritonei- cavitatea peritoneală.
Diagrama cursului peritoneului pe o secțiune sagitală (la bărbați)
Peritoneul, care trece de la pereții cavității abdominale la organe și când trece de la organ la organ, formează ligamente, care sunt un duplicat al peritoneului (două foi):
1 -lig. coronarium hepatis- ligamentul coronar al ficatului, care se formează când peritoneul trece de la diafragmă la ficat;
2 - hepar- ficat - acoperit cu peritoneu mezoperitoneal. Peritoneul de la suprafața viscerală a ficatului trece la duoden ( lig. hepatoduodenală) și curbura mai mică a stomacului ( lig. hepatogastricum);
3 - lig. hepatogastricum- ligamentul hepato-gastric, care, împreună cu lig. hepatoduodenală formează un mic sigiliu de ulei ( omentum minus). O bursă omentală este situată în spatele epiploului mic și a stomacului;
4 - bursa omentalis - bursa omentală - limitată: în partea superioară de lobul caudat al ficatului, în partea inferioară de placa posterioară a epiploonului mare sau, dacă este luată în ansamblu, de mezenterul colonului transvers, în față de stomac și epiploon mic, în spate de peritoneul parietal și organele pe care le acoperă ( v. cava inferioară, aortă, corpus pancreatis);
5 - gaster- stomac - acoperit de peritoneu intraperitoneal. În punctul de tranziție lig. hepatoduodenală pe stomacul dintre cele două foi ale peritoneului și curbura mai mică a stomacului există o zonă neacoperită de peritoneu, sau un loc gol;
6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - un loc gol (mică curbură a stomacului);
7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - un loc gol (curbura mai mare a stomacului). De-a lungul curburii mari a stomacului, două foi de peritoneu se unesc și coboară în fața colonului transvers și a anselor intestinului subțire (placa anterioară a omentului mare). Apoi aceste două foi de peritoneu sunt ascunse posterior și se ridică în sus (placa posterioară a omentului mare). Astfel, din cele patru foi ale peritoneului se formează un epiploon mare.
8 - omentum majus- un sigiliu mare. Placa posterioară a omentului mare (două foițe posterioare ale peritoneului) este îndreptată spre peretele abdominal posterior și se desparte. O foaie trece la peretele posterior al cavității peritoneale, cealaltă - la colonul transvers, conectându-se cu o altă foaie a peritoneului, - se formează mezenterul colonului transvers, care, prin urmare, va fi format din patru foi de peritoneu ;
9- mezocolon transvers- mezenterul colonului transvers;
10 - transversul colonului- colonul transvers - acoperit de peritoneu intraperitoneal. Frunza inferioară a mezenterului colonului transvers trece pe peretele posterior al cavităţii peritoneale. Pancreasul și cea mai mare parte a duodenului sunt localizate retroperitoneal (extraperitoneal);
11 - pancreas- pancreas;
12 - duoden- duoden - peritoneul parietal, care acoperă partea frontală a duodenului; merge la intestinul subțire. Cele două frunze ale sale formează mezenterul intestinului subțire;
13 - mezenteriu- mezenterul intestinului subtire;
14 - jejun- jejunul - situat in raport cu peritoneul intraperitoneal; are un loc gol ( pars nuda) în zona atașării mezenterului;
15 - rect- rect;
16 - vesica urinaria- vezica urinara;
17- spatium retroperitoneale- spatiul retroperitoneal - umplut cu tesut gras. Conține rinichii și ureterele;
18 - excavatio rectovesicale- depresie rectal-veziculoasa;
19 - os pubis- osul pubian.
Etajul superior al cavității abdominale. Organe
Împărțirea cavității abdominale în etaje
Colonul transvers și mezenterul său formează un sept care împarte cavitatea abdominală în două etaje - superior și inferior. Această împărțire este condiționată, deoarece în realitate, nu există o delimitare completă între etaje, dar în scopuri practice o astfel de împărțire este convenabilă (Fig. 1).
Linia de-a lungul căreia rădăcina mezenterului colonului transvers este legată de peretele abdominal posterior se desfășoară după cum urmează: în dreapta, începe ușor sub nivelul mijlocului rinichiului drept, apoi traversează mijlocul părții descendente. a duodenului, capul pancreasului și apoi trece de-a lungul marginii anterioare a corpului glandei, ajungând la rinichiul stâng aproximativ la nivelul mijlocului acestuia. Această linie corespunde aproximativ cu linia transversală care leagă punctele inferioare ale coastei a zecea de pe peretele abdominal anterior.
În etajul superior al cavității abdominale se află: ficatul, stomacul, splina, pancreasul, jumătatea superioară a duodenului. Pancreasul este situat în spatele peritoneului; cu toate acestea, este privit ca un organ abdominal, deoarece accesul prompt la acesta se realizează de obicei prin chirurgie gastrointestinală.
În etajul inferior al cavității abdominale se află: ansele intestinului subțire (cu jumătatea inferioară a duodenului) și intestinul gros.
Derivați ai peritoneului în etajul abdominal superior
La etajul superior al cavității abdominale se pot distinge trei saci interconectați, sau pungi: hepatic (bursa hepatica), pregastric (bursa pregastrica) și omental (bursa omentalis). Primele două se află mai aproape de suprafața abdomenului, al treilea - adânc. Sacii hepatic și pregastric sunt separați unul de celălalt prin ligamentele de susținere și coronare ale ficatului.
Bursa hepatică înconjoară lobul drept al ficatului, în timp ce bursa pregastrică este situată în fața stomacului și înconjoară lobul stâng al ficatului și splinei. Pereții bursei hepatice sunt diafragma (părțile sale costale și lombare) și peretele abdominal anterior; pereții pancreasului sunt formați din diafragmă, peretele abdominal anterior și stomacul cu ligamentele sale.
În jos, fiecare dintre aceste pungi trece prin fața colonului transvers în spațiul pre-omental. În plus, bursa dreaptă (hepatică) comunică cu canalul lateral drept al cavității abdominale, cel stâng (pregastric) - cu canalul lateral stâng. Comunicarea între ambele pungi se realizează printr-un decalaj îngust situat între ficat și partea pilorică a stomacului, în fața epiploului mic.
Geantă cutie de umplutură
Bursa omentală, denumită altfel mic sacul peritoneal, limitează spațiul sub formă de fante, situat în principal în spatele stomacului și al ligamentului hepato-gastric (Fig. 2, 3).
Punga comunica cu sacul peritoneal mare prin orificiul omental - foramen epiploicum (Winslowi). Acest orificiu este situat lângă poarta ficatului și este delimitat în față de ligamentul hepatoduodenal, în spate - de vena cavă inferioară cu peritoneul acoperind-o, de sus - de lobul caudat al ficatului, de jos - de secțiunea inițială a duodenului.
Orez. 1. Cursul peritoneului pe o tăietură sagitală
1 - vezica urinara, 2 - uter, 3 - colon transvers, 4 - bursa omentala, 5 - bursa preventriculara, 6 - bursa hepatica stanga, 7 - ligamentul coronar stang, 8 - buzunar superior al bursei omentale, 9 - epiploon mic, 10 - deschidere omentală, 11 - stomac, 12 - duoden, 13 - epiploon mare, 14 - intestin subțire, 15 - cavitate rectal-uterină, 16 - rect.
Orez. 2. Geanta de ambalare
1 - epiploon mic (omentum minus), 2 - artera proprie a ficatului (a.hepatica propria), 3 - canal biliar (ductus choledochus), 4 - vena corticala (v.portae), 5 - ligament hepato-duodenal (lig.hepatoduodenal) ), 6 - vena cavă inferioară (v.cava inferioară), 7 - aorta (aorta), 8 - rinichi (ren), 9 - ligamentul splenico-renal (lig.splenorenal), 10 - splina (lien), 11 - gastric -ligamentul splenic (lig.gastrolienal), 12-stomac (gaster), 13-buzunarul splinei (recessus lienalis). (Din: Sinelnikov R.D. Atlas de anatomie umană. - M., 1972. - T. II.)
În absența aderențelor (ca urmare a unui proces inflamator în circumferința căilor biliare, duodenului și pancreasului), deschiderea omentală trece adesea de unul, mai rar - două degete; dacă există aderențe, orificiul poate fi închis. În timpul operațiilor pe ficat și tractul biliar, atunci când este nevoie de a opri rapid sângerarea, ligamentul hepatoduodenal cu vasele care trec prin acesta poate fi strâns cu două degete ale mâinii stângi în acest fel: degetul mare este plasat pe ligament, iar degetul arătător este introdus în orificiul omental din spatele ligamentului.
Orez. 3. Burse subhepatice și omentale
1 - cotul drept al colonului, 2 - partea superioară a duodenului, 3 - pungă subhepatică, 4 - sonda în orificiul omental, 5 - vezica biliară, 6 - ficat, 7 - ligament hepato-duodenal, 8 - esofag, 9 - ligamentul splenic gastrointestinal, 10 - splină, 11 - pancreas, 12 - mezenterul colonului transvers, 13 - cotul stâng al colonului. (Din: Netter F.H. Atlas de anatomie umană. - Basel, 1989.)
Raportul dintre bursa epiploană și organele adiacente
Bursa omentală este limitată direct în față și în spate de două foi de peritoneu - anterior și posterior, participând la formarea pereților anterior și posterior ai bursei omentale. Folioța anterioară a bursei omentale acoperă lobul caudat al ficatului de la marginea posterioară a organului până la hilul hepatic. De aici, frunza anterioară merge spre curbura mai mică a stomacului, pe parcurs formând placa posterioară a epiploonului mic, apoi acoperă peretele posterior al stomacului până la curbura sa mai mare și coboară în jos, formând placa posterioară a ligului. .gastrocolicum. În plus, această frunză din față, care este a doua placă (interioară) a epiploului mare, se întoarce în sus și formează a treia placă (interioară) a epiploului mare, trecând apoi în frunza posterioară a pungii de epiploon. Această frunză acoperă partea din față a pancreasului și ajunge la marginea posterioară a ficatului, unde se contopește cu frunza anterioară a bursei omentale.
Pereții cutiei de presa sunt; în față - stomacul și epiploonul mic; în spate - o foaie de peritoneu parietal, care acoperă pancreasul, rinichiul stâng, glanda suprarenală stângă, aorta, vena cavă inferioară; de jos - partea stângă a mezenterului colonului transvers; în stânga - splina cu ligamentele ei; pereții de sus și din dreapta nu sunt exprimați independent. În partea de sus, cavitatea ajunge la diafragmă, în dreapta - duodenul.
Dacă separați lig.gastrocolicum de-a lungul curburii mari a stomacului și trageți stomacul în sus, puteți vedea două pliuri ale peritoneului întinse între curbura mai mică a stomacului și suprafața anterioară a pancreasului - plicae gastropancreaticae. Una dintre ele, cea stângă, merge spre pancreas din curbura mai mică a părții de intrare a stomacului; a.gastrica sinistra și v.coronaria ventriculi trec în marginea liberă, iar nodi limfatici gastropancreatici sunt localizați în grosimea ligamentului. Un alt ligament merge la pancreas din partea pilorică a stomacului și partea inițială a duodenului și conține ganglioni limfatici; în ea poate avea loc şi a.hepatica communis. Există o gaură între ambele pliuri - foramen gastropancreaticum. Cavitatea bursei omentale este împărțită de pliurile indicate în două secțiuni - sus (dreapta) și inferioară (stânga), comunicarea între care se realizează prin foramen gastropancreaticum. Secțiunea superioară aparține vestibulului bursei omentale (vestibulum bursae omentalis) - secțiunea inițială a cavității, situată în spatele omentului mic. De sus se află un volvul superior al bursei omentale situat în spatele lobului caudat al ficatului și ajungând la esofag și diafragmă. Partea inferioară a cavității bursei omentale (cavitatea însăși), situată în spatele stomacului și a ligamentului gastro-colic, are un volvul inferior, continuând spre stânga în volvulusul splenic.
Cavitatea premisei include, de asemenea, spațiul sub formă de fante, închis între frunzele epiploului mare (cavitatea epiploului mare). Există la nou-născuți, în timp ce la adulți, de obicei datorită lipirii frunzelor epiploului mare, spațiul sub formă de fante pe cea mai mare parte a lungimii sale dispare, rămânând doar în secțiunea stângă.
Spațiul subfrenic
Considerate 3 pungi (hepatică, pregastrica și omentală) alcătuiesc spațiul subfrenic intraperitoneal, spre deosebire de spațiul subfrenic extraperitoneal situat în spatele ficatului. Ambele spații subfrenice joacă un rol important în patologia chirurgicală: aici pot apărea abcese, numite abcese subfrenice. Abcesele subfrenice intraperitoneale se dezvoltă pe baza leziunilor și bolilor organelor intraperitoneale (apendicita, ulcer gastric perforat, abcese hepatice și splinei etc.), iar abcesele extraperitoneale sunt cel mai adesea complicații ale paracolitei și paranefritei.
Ficat
Ficatul (hepar) se află în cea mai mare parte în hipocondrul drept, mai mic - în regiunea epigastrică actuală și hipocondrul stâng.
Cu suprafața sa superioară, ficatul se învecinează cu diafragma, iar suprafața anterioară se învecinează cu diafragma și peretele abdominal anterior. Suprafața posterioară a ficatului este adiacentă vertebrelor toracice X și XI, picioarelor diafragmei, esofagului abdominal, aortei și glandei suprarenale drepte. În fosa de pe suprafața posterioară a ficatului se află v. Cava inferioară. O parte a suprafeței posterioare a ficatului este lipsită de învelișul peritoneal și este conectată prin țesut fibros de peretele abdominal posterior. Această zonă se numește câmp extraperitoneal al ficatului, care poate fi larg sau îngust. Suprafața inferioară a ficatului acoperă stomacul (cardia, curbură mică, o parte a corpului, antrul, pilorul), partea superioară orizontală a duodenului, prima sa îndoire și 1/4 din secțiunea descendentă; sub ficat se află și vârful curburii hepatice a colonului și polul superior al rinichiului drept. Vezica biliară se află pe suprafața inferioară a ficatului.
Aparatele ligamentare ale ficatului sunt: situate în planul sagital între suprafața superioară a ficatului și diafragmă, ligamentul în formă de seceră sau de susținere (marginea sa inferioară conține ligamentul rotund al ficatului) și ligamentul coronar, care trece de-a lungul marginii posterioare a ficatului; trece lateral în ligamentele triunghiulare drept și stâng. Aceste formațiuni, legate de peritoneu, leagă ficatul de pereții cavității abdominale. La organele din ficat merg lig.hepatogastricum și hepatoduodenale, care alcătuiesc epiploonul mic, lig.hepatorenale, lig.hepatocolicum nu este întotdeauna prezent (Fig. 4).
Cu toate acestea, ligamentele enumerate nu joacă un rol decisiv în fixarea ficatului. De mare importanță în acest sens este, în primul rând, câmpul extraperitoneal al ficatului și, în al doilea rând, vena cavă inferioară, care se află într-o fosă specială pe suprafața posterioară a ficatului și acceptă venele hepatice (deasupra ficatului, vena inferioară). cava se fixează în deschiderea diafragmei); în al treilea rând, ficatul este susținut de fundul intestinelor, ținut sub ficat de presiunea mușchilor abdominali.
Ficatul este acoperit de peritoneu pe toate părțile, cu excepția hilului și a unei părți a suprafeței posterioare (câmpul extraperitoneal al ficatului menționat mai sus), drept urmare organul este denumit mezoperitoneal. Parenchimul organului este acoperit direct cu o membrană fibroasă densă - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Este dezvoltat în special în zona porții, unde formează tecile vaselor și nervii ficatului.
Orez. 4. Suprafețele diafragmatice (a) și viscerale (b) ale ficatului
1 - atașarea ligamentului coronar, 2 - lobul drept, 3 - vezica biliară, 4 - vena cavă inferioară, 5 - lobul stâng, 6 - ligament falciform, 7 - lobul pătrat, 8 - ligamentul rotund al ficatului, 9 - ligamentul venos gol, 10 - artera hepatică proprie, 11 - lobul caudat, 12 - vena portă, 13 - canalul biliar comun. (Din: Sinelnikov R.D. Atlas de anatomie umană. - M., 1972. - T. II.)
Structura segmentară a ficatului
În legătură cu dezvoltarea chirurgiei hepatice, împărțirea acesteia în lobi în funcție de semnele externe s-a dovedit a fi insuficientă în scopuri practice și nu corespundea structurii interne a organului. Prin urmare, au apărut studii în care structura intraorganică a ficatului este considerată în funcție de distribuția vaselor de sânge și a căilor biliare din acesta (Fig. 5).
Aceste studii au stabilit coincidența cursului ramurilor venei porte, arterei hepatice și ductului biliar în cadrul organului în anumite părți ale ficatului (segment).
A.V. Melnikov (1924) a fost primul care a arătat în mod clar prezența unor zone izolate de circulație a sângelui în ficat, ale căror limite nu au coincis cu împărțirea acceptată a organului în lobi în funcție de semne externe.
Prin ramificarea intraorgană a venei porte, arterei hepatice și a căilor biliare, ficatul poate fi împărțit în 2 lobi, 4 sectoare și 8 segmente. Segmentul, sectorul și lobul sunt zone ale ficatului care au o aport de sânge oarecum separat, ductul biliar, inervația și circulația limfatică.
Limitele care separă lobii, sectoarele și segmentele unul de celălalt sunt șanțuri slab vasculare.
Segmentele, grupându-se în raze în jurul porții ficatului, intră în zone independente mai mari ale organului, numite sectoare. Deci, segmentele III și IV formează sectorul paramedian stâng, sectorul lateral stâng (monosegmental) include doar segmentul II, sectorul paramedian drept include segmentele V și VIII, sectorul lateral drept conține segmentele VI și VII, segmentul I este sectorul dorsal (monosegmental).
Fiecare lob, sector sau segment al ficatului, în cele mai multe cazuri, are la dispoziție un așa-numit picior disponibil pentru tratament chirurgical, în care, strâns alăturate unul altuia, sunt situate ramuri ale venei porte, arterei hepatice și ductului hepatic, îmbrăcate în o teacă de țesut conjunctiv.
Abordarea „piciorului” poate fi efectuată într-un număr de cazuri din partea hilului hepatic, precum și prin șanțuri vasculare joase.
Orez. 5. Segmente de ficat și ieșire venoasă din ele
a - scurgerea venoasă, b, c - suprafețele diafragmatice și viscerale ale ficatului; 1 - vena hepatica dreapta, 2 - vena hepatica medie, 3 - vena hepatica stanga, 4 - vena cava inferioara, 5 - ductul hepatic comun, vena porte si artera hepatica proprie. Numerele segmentelor sunt indicate cu cifre romane.
Noua clasificare a structurii intraorganice a ficatului este importantă pentru efectuarea diferitelor operații, diagnosticul topic al limitelor focarului patologic. Rezecția hepatică, ținând cont de distribuția vaselor și a căilor biliare în segmentele, sectoarele și lobii ficatului, evită o serie de complicații (sângerare, scurgeri de bilă), circulația sanguină afectată și scurgerea bilei în partea stângă a organului.
Caracteristicile alimentării cu sânge a ficatului constau in faptul ca sangele este adus in organ prin doua vase: artera hepatica si vena porte (Fig. 6).
Colateralele arteriale ale vaselor hepatice sunt împărțite în două sisteme: extraorganice și intraorganice. Sistemul extraorganic este format în principal din ramuri care se extind din a.hepatica communis: aa.gastroduodenalis și gastrica dextra. Dacă artera hepatică este ligată înainte de plecarea ultimelor două vase, atunci circulația colaterală în ficat poate fi restabilită.
Sistemul colateral intraorgan se formează din cauza anastomozelor dintre ramurile (ramus dexter și sinistru) ale arterei proprii ficatului.
Orez. 6. Ramificatie intrahepatica a venei porte, artera hepatica proprie si caile biliare
Ramurile arterei hepatice proprii sunt deschise, vena portă este întunecată, ductul hepatic comun este umbrit. Numerele segmentelor sunt indicate cu cifre romane.
Cu toate acestea, aceste anastomoze sunt adesea insuficiente, astfel încât, atunci când una dintre ramuri este legată, circulația colaterală a organului este complet restabilită. Această ligatură, care provoacă necroză hepatică, pune viața în pericol.
Vena portă de lângă poarta ficatului este împărțită în două ramuri: dreapta și stânga, dintre care cea dreaptă intră în lobul drept al ficatului, iar cea stângă este împărțită în două ramuri care merg în lobii stâng și mijlocii (pătrat). și caudat).
În interiorul ramurilor hepatice ale venei porte, ramurile însoțitoare ale arterei hepatice și ale căilor biliare, sunt situate în ficat de-a lungul pintenilor capsulei glisson (fibroase) și împart ficatul în segmente vasculare independente. Există opt astfel de segmente în ficat. Fiecare segment are un picior, care constă dintr-o venă, o arteră și un canal biliar. Vasele eferente ale ficatului (venele hepatice) sunt situate independent de segmentele formatoare ale vaselor aductoare.
Ieșirea sângelui venos efectuat de venele hepatice vv.hepaticae. Mai des sunt trei, mai rar - patru - cinci (uneori două). Ei colectează sânge care este adus în ficat atât de artera hepatică, cât și de vena portă. Venele hepatice se scurg în vena cavă inferioară chiar mai jos, unde trece printr-o deschidere din porțiunea de tendon a diafragmei în cavitatea toracică.
Inervația hepatică efectuat de plexul solar, atât trunchiurile vag cât și nervul frenic drept. Principalii nervi ai ficatului iau naștere din plexul solar și formează plexurile hepatice anterior și posterior, situate între foițele ligamentului hepato-duodenal.
Ieșire limfatică... Vasele limfatice superficiale ale suprafeței superioare a ficatului și vasele profunde care însoțesc venele hepatice curg în principal în ganglionii limfatici din cavitatea toracică, alte vase de abducție ale ficatului - în ganglionii cavității abdominale. Nodurile regionale din prima etapă pentru vasele limfatice care curg în ficat în nodurile cavității abdominale sunt:
1) ganglioni hepatici localizați de-a lungul a.hepatica communis și a.hepatica propria;
2) ganglioni situati de-a lungul arterei gastrice stângi;
3) ganglioni localizați în circumferința aortei și a venei cave inferioare.
Principalii ganglioni regionali din a doua etapă pentru vasele limfatice care ies din ficat, stomac și pancreas sunt ganglioni celiaci adiacente trunchiului arterei celiace.
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BELARUS
INSTITUȚIA DE EDUCAȚIE
„UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT GOMEL”
Departamentul de Anatomie Umană
Odată cu cursul intervenției chirurgicale și anatomiei topografice
E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,
I. I. LEMESHEVA
ÎNTREBĂRI SELECTATE
ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
SI CHIRURGIE OPERATORIA
Ghid de studiu
La pregătirea practică în anatomie topografică
Și operație chirurgicală pentru studenții în anul 4 la medicină,
Facultăți de medicină și diagnostic și facultate pentru formare
Specialiști pentru țări străine care studiază în specialitatea lor
„Medicina generală” și „Afacerea de diagnosticare medicală”
Gomel
GomGMU
CAPITOLUL 1
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A CAVĂȚII ABDOMINALE
TOPOGRAFIA CORPORILOR ETAJULUI SUPERIOR
CAVITATE ABDOMINALĂ
1.1 Cavitatea abdominală (cavitas abdominal)și etajele sale (limite, conținut)
Limitele cavității abdominale.
Peretele superior al cavitatii abdominale este format din diafragma, cel posterior este vertebrele lombare si muschii regiunii lombare, cel anterolateral este muschii presei abdominale, limita inferioara este linia terminala. Toți acești mușchi sunt acoperiți cu o fascie circulară - fascia abdomenului, care se numește fascia intra-abdominală. (fascia endoabdominala); limitează direct spațiul care se numește cavitatea abdominală (sau cavitatea abdominală).
Cavitatea abdominală este împărțită în 2 secțiuni:
cavitatea peritoneală (cavitas peritonei)- un spațiu de fante situat între foițele peritoneului parietal și visceral și care conține organe intraperitoneale și mezoperitoneale;
spațiu retroperitoneal (spatium retroperitoneale)- situat între frunza parietală a peritoneului, care acoperă peretele abdominal posterior, și fascia intraabdominală; conţine organe extraperitoneale.
Colonul transvers și mezenterul său formează un sept care împarte cavitatea abdominală în 2 etaje - superior și inferior.
În etajul superior al cavității abdominale se află: ficatul, stomacul, splina, pancreasul, jumătatea superioară a duodenului. Glanda subgastrică este situată în spatele peritoneului; cu toate acestea, este considerat un organ al cavității abdominale, deoarece accesul operator la acesta se realizează de obicei prin intermediul bolii celiace. Etajul inferior conține: ansele intestinului subțire (cu jumătatea inferioară a duodenului) și intestinul gros.
Topografie peritoneală: curs, canale, sinusuri, burse, ligamente, pliuri, buzunare
Peritoneu (peritoneu)- o membrană seroasă subțire cu o suprafață netedă, lucioasă, uniformă. Constă din peritoneul parietal (peritoneum parietale) căptuşind peretele abdominal şi peritoneul visceral (peritoneu visceral) acoperind organele abdominale. Între frunze există un spațiu în formă de fante numit cavitate peritoneală și care conține o cantitate mică de lichid seros, care hidratează suprafața organelor și facilitează peristaltismul. Peritoneul parietal căptușește interiorul pereților anteriori și laterali ai abdomenului, în partea de sus trece la diafragmă, în partea de jos - în regiunea pelvisului mare și mic, din spate nu ajunge puțin la coloana vertebrală, limitând spațiul retroperitoneal.
Relația dintre peritoneul visceral și organele nu este aceeași în toate cazurile. Unele organe sunt acoperite cu ea din toate părțile și sunt localizate intraperitoneal: stomac, splină, colon mic, orb, transvers și sigmoid, uneori vezica biliară. Sunt complet acoperite de peritoneu. Unele organe sunt acoperite cu un peritoneu visceral din 3 părți, adică sunt situate mezoperitoneal: ficat, vezica biliară, colon ascendent și descendent, secțiuni inițiale și finale ale duodenului.
Unele organe sunt acoperite cu peritoneul doar pe o parte - extraperitoneal: duoden, pancreas, rinichi, glandele suprarenale, vezica urinara.
Accident vascular cerebral peritoneal
Peritoneul visceral, care acoperă suprafața diafragmatică a ficatului, trece pe suprafața sa inferioară. Frunzele peritoneului, una mergând din față a suprafeței inferioare a ficatului, cealaltă din spate, la poartă se întâlnesc și coboară spre curbura mai mică a stomacului și partea inițială a duodenului, participând la formarea ligamentelor epiploului mic. Frunzele epiploului mic la curbura mai mică a stomacului diverg, acoperă stomacul în față și în spate și, unindu-se din nou la curbura mare a stomacului, coboară în jos, formând placa anterioară a epiploului mare. (omentum majus). După ce au coborât, uneori până la simfiza pubiană, frunzele sunt înfășurate și îndreptate în sus, formând placa posterioară a omentului mare. Ajuns la colonul transvers, foile peritoneului se îndoaie în jurul suprafeței sale anteroposterioare și merg spre peretele posterior al cavității abdominale. În acest moment, ele diverg, iar una dintre ele se ridică în sus, acoperind pancreasul, peretele posterior al cavității abdominale, parțial diafragma și, ajungând la marginea posterioară inferioară a ficatului, trece pe suprafața sa inferioară. O altă foaie de peritoneu este înfășurată și merge în direcția opusă, adică de la peretele din spate al abdomenului până la colonul transvers, pe care îl acoperă și se întoarce din nou pe peretele din spate al abdomenului. Așa se formează mezenterul colonului transvers. (mezocolon transvers), format din 4 foi de peritoneu. De la rădăcina mezenterului colonului transvers, foaia peritoneală coboară și deja ca un peritoneu parietal căptușește peretele posterior al abdomenului, apoi acoperă colonul ascendent (dreapta) și descendent (stânga) din 3 părți. În interior dinspre colonul ascendent și descendent, foaia parietală a peritoneului acoperă organele spațiului retroperitoneal și, apropiindu-se de intestinul subțire, își formează mezenterul, învăluind intestinul din toate părțile.
Din peretele posterior al abdomenului, frunza parietală a peritoneului coboară în cavitatea pelviană, unde acoperă secțiunile inițiale ale rectului, apoi căptușește pereții pelvisului mic și trece în vezică urinară (la femei, acoperă mai întâi). uterul), acoperindu-l din spate, din lateral si de sus. De la vârful vezicii urinare, peritoneul trece la peretele abdominal anterior, închizând cavitatea peritoneală. Pentru un curs mai detaliat al peritoneului în cavitatea pelviană, consultați subiectul „Anatomia topografică a pelvisului și a perineului”.
Canale
Pe părțile laterale ale colonului ascendent și descendent se află canalele drept și stâng ale cavității abdominale (canalis lateralis dexter et sinis-ter), format ca urmare a trecerii peritoneului de la peretele lateral al abdomenului la colon. Canalul drept are comunicare între etajul superior și cel inferior. Pe canalul stâng nu există nicio legătură între etajul superior și cel inferior din cauza prezenței ligamentului frenico-colonic (lig. phrenicocolicum).
Sinusurile abdominale(sinus mesentericus dexter și sinus mesentericus sinister)
Sinusul drept este limitat: pe dreapta - de colonul ascendent; de sus - colonul transvers, în stânga - mezenterul intestinului subțire. Sinusul stâng: în stânga - colonul descendent, de jos - intrarea în cavitatea pelviană, în dreapta - mezenterul intestinului subțire.
Genți de mână
Geantă cutie de umplutură(bursa omentalis) limitat: în față - de epiploonul mic, peretele posterior al stomacului și ligamentul gastro-colonic; în spate - peritoneul parietal care acoperă pancreasul, o parte a aortei abdominale și vena cavă inferioară; de sus - de către ficat și diafragmă; de jos - colonul transvers și mezenterul acestuia; in stanga - ligamentele gastro-splenic si frenico-splenic, poarta splinei-splina. Comunică cu cavitatea peritoneală prin orificiul cutiei de presa(foramen epiploicum, gaura Winslow), delimitat în față de ligamentul hepato-duodenal, de jos de ligamentul duodenal-renal și partea superioară orizontală a duodenului, în spate de ligamentul hepato-renal și peritoneul parietal care acoperă vena venoasă inferioară, de sus de lobul caudat al ficatul.
Pungă hepatică dreaptă(bursa hepatica dextra) de sus este delimitată de centrul tendonului diafragmei, de jos - de suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului, din spate - de ligamentul coronar drept, în stânga - de ligamentul semilunare. Este locul abceselor subfrenice.
Pungă hepatică stângă(bursa hepatica sinistra) de sus este limitat de diafragmă, din spate - de ligamentul coronar stâng al ficatului, în dreapta - de ligamentul falciform, în stânga - de ligamentul triunghiular stâng al ficatului, dedesubt - de suprafața diafragmatică a lobul stâng al ficatului.
Punga pregastrica(bursa pregastrica) de sus este limitată de lobul stâng al ficatului, în față - de peritoneul parietal al peretelui abdominal anterior, în spate - de micul epiploon și de suprafața anterioară a stomacului, în dreapta - de ligamentul falciform.
Decalaj pre-omentum(spatium preepiploicum)- un decalaj lung situat între suprafața anterioară a epiploonului mare și suprafața interioară a peretelui abdominal anterior. Prin acest gol, etajele superioare și inferioare comunică între ele.
Ligamentele peritoneale
Ligamentele se formează în locurile în care peritoneul trece de la peretele abdominal la organ sau de la organ la organ. (ligg.peritonei).
Ligamentul duodenal hepatic(lig. hepatoduodenal) intins intre poarta ficatului si partea superioara a duodenului. În stânga trece în ligamentul hepato-gastric, iar în dreapta se termină cu marginea liberă. Ligamentele trec între frunze: în dreapta - canalul biliar comun și canalele hepatice și cistice comune, în stânga - artera hepatică proprie și ramurile acesteia, între ele și în spate - vena portă ("DOUĂ"- ductus, venă, arteră de la dreapta la stânga), precum și vasele și ganglionii limfatici, plexurile nervoase.
Ligamentul hepato-gastric(lig. hepatogastricum) reprezinta o duplicare a peritoneului, intinsa intre poarta ficatului si curbura mai mica a stomacului; in stanga trece la esofagul abdominal, in dreapta se continua in ligamentul hepatoduodenal.
În partea superioară a ligamentului trec ramurile hepatice ale trunchiului vag anterior. La baza acestui ligament, în unele cazuri, se află artera gastrică stângă, însoțită de vena cu același nume, dar mai des aceste vase se află pe peretele stomacului de-a lungul curburii mici. În plus, adesea (în 16,5%) în partea tensionată a ligamentului există o arteră hepatică accesorie care provine din artera gastrică stângă. În cazuri rare, aici trece trunchiul principal al venei gastrice stângi sau afluenții acesteia.
La mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mici, mai ales dacă ligamentul este disecat lângă poarta ficatului (în caz de cancer de stomac), este necesar să se țină cont de posibilitatea trecerii arterei hepatice accesorii stângi aici, deoarece intersecția acesteia. poate duce la necroza lobului stâng al ficatului sau a unei părți a acestuia.
In dreapta, la baza ligamentului hepato-gastric, trece artera gastrica dreapta, insotita de vena cu acelasi nume.
Ligamentul hepatico-renal(lig. hepatorenale) se formează la locul de tranziție a peritoneului de la suprafața inferioară a lobului drept al ficatului la rinichiul drept. În partea mediană a acestui ligament trece vena cavă inferioară.
Ligamentul gastrofrenic(lig. gastrophrenicum) este situat în stânga esofagului, între fundul stomacului și diafragmă. Ligamentul are forma unei plăci triunghiulare și este format dintr-o foaie de peritoneu, la baza căreia se află un țesut conjunctiv lax. În stânga, ligamentul trece în stratul superficial al ligamentului gastro-splenic, iar în dreapta, în semicercul anterior al esofagului.
Tranziția peritoneului de la ligamentul gastrofrenic la peretele anterior al esofagului și la ligamentul hepato-gastric se numește ligamentul diafragm-esofagian(lig. frenicoesofagian).
Ligamentul frenico-esofagian (lig.phrenicoesophageum) reprezintă trecerea peritoneului parietal de la diafragmă la esofag și partea cardiacă a stomacului. La baza acesteia se află fibre libere de-a lungul suprafeței frontale a esofagului r. esofagului din A. gastrica sinistra iar trunchiul nervului vag stâng.
Ligamentul gastro-splenic (lig.gastrolienale), întins între fundul stomacului și partea superioară a curburii mari și hilul splinei, este situat sub ligamentul gastrofrenic. Este format din 2 foi de peritoneu, intre care trec arterele gastrice scurte, insotite de venele cu acelasi nume. Continuând în jos, trece în ligamentul gastro-colonic.
Ligamentul gastrocolic (lig.gastrocolicum) este format din 2 foi de peritoneu. Este partea inițială a omentului mare și este situat între curbura mare a stomacului și colonul transvers. Este cel mai larg ligament care merge de la polul inferior al splinei la pilor într-o dungă. Ligamentul este slab conectat la semicercul anterior al colonului transvers, precum și la tenia omentalis. Prin el trec arterele gastroepiploice drepte și stângi.
Ligamentul gastro-pancreasului (lig.gastropancreaticum) situat între marginea superioară a pancreasului și partea cardiacă, precum și fundul stomacului. Este destul de clar definit dacă ligamentul gastro-colonic este tăiat și stomacul este tras anterior și în sus.
În marginea liberă a ligamentului gastro-pancreatic se află secțiunea inițială a arterei gastrice stângi și a venei cu același nume, precum și a vaselor limfatice și a ganglionilor limfatici gastro-pancreatici. În plus, ganglionii limfatici pancreatico-splenici sunt localizați la baza ligamentului de-a lungul marginii superioare a pancreasului.
Ligamentul piloro-pancreas (lig.pyloropancreaticum) sub forma unei duplicări a peritoneului întins între pilor și partea dreaptă a corpului pancreasului. Are forma unui triunghi, a cărui latură este fixată de suprafața posterioară a pilorului, iar cealaltă de suprafața anteroinferioară a corpului glandei; marginea liberă a ligamentului este îndreptată spre stânga. Uneori ligamentul nu este pronunțat.
În ligamentul piloro-pancreatic sunt concentrați ganglioni limfatici mici, care pot fi afectați în cancerul stomacului piloric. Prin urmare, la rezecția stomacului, este necesar să îndepărtați complet acest ligament împreună cu ganglionii limfatici.
Între ligamentele gastro-pancreatic și pilorico-pancreatic există o deschidere gastro-pancreatică asemănătoare unei fante. Forma și dimensiunea acestui orificiu depind de gradul de dezvoltare al ligamentelor menționate. Uneori, ligamentele sunt atât de dezvoltate încât se suprapun sau cresc împreună, închizând deschiderea gastro-pancreasului.
Acest lucru duce la faptul că cavitatea cutiei de umplutură este împărțită de ligamente în 2 spații separate. În astfel de cazuri, în prezența conținutului patologic în cavitatea bursei omentale (efuzie, sânge, conținut gastric etc.), acesta va fi într-unul sau altul spațiu.
Ligamentul frenico-splenic (lig.phrenicolienale) situat adânc în partea posterioară a hipocondrului stâng, între partea costală a diafragmului și hilul splinei.
Întins între partea costală a diafragmei și flexura stângă a colonului ligamentul frenico-colonic (lig.phrenicocolicum)... Acest ligament, împreună cu colonul transvers, formează un buzunar adânc în care se află polul anterior al splinei.
Ligamentul duodenal-renal (lig.duodenorenale) situat între marginea posterosuperioară a duodenului și rinichiul drept, limitează de dedesubt deschiderea omentală.
Ligamentul de susținere al duodenului sau Ligamentul lui Treitz (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) format dintr-un pliu al peritoneului care acoperă muşchiul care suspendă duodenul (m. suspensorius duo-deni)... Mănunchiurile musculare ale acestuia din urmă iau naștere din stratul muscular circular al intestinului la locul flexiunii acestuia. Un mușchi îngust și puternic este îndreptat departe de flexura duodenojejunală sus, în spatele pancreasului, se extinde ca un evantai și este țesut în fasciculele musculare ale picioarelor diafragmei.
Ligamentul pancreatico-splenic (lig.pancreaticolienale) este o continuare a ligamentului frenico-splenic și este un pliu al peritoneului care se întinde de la coada glandei până la hilul splinei.
1. Pe la începutul jejunului, peritoneul parietal formează un pliu care mărginește intestinul de sus și în stânga, acesta este pliul duodenal superior (plica duodenalis superior).În această zonă este localizată cavitatea duodenală superioară. (recessus duodenalis superior),în dreapta, mărginit de o îndoitură cu 12 duodenuri, deasupra și în stânga - de pliul duodenal superior, în care trece vena mezenterica inferioară.
2. În stânga porțiunii ascendente a duodenului se află pliul paraduodenal (plica paraduodenalis). Acest pliu delimitează în față o depresiune paraduodenală inconsistentă. (recessus paraduodenalis), al cărui perete din spate este peritoneul parietal.
3. În stânga și dedesubt din partea ascendentă a duodenului 12 trece pliul duodenal inferior (plica duodenalis inferior), care limitează cavitatea duodenală inferioară (recessus duodenalis inferior).
4. În stânga rădăcinii mezenterului intestinului subțire, în spatele părții ascendente a duodenului, există o depresie retroduodenală (recessus retroduodenalis).
5. La confluența ileonului în orb se formează un pliu ileocecal (plica ileocecalis). Este situat între peretele medial al cecului, peretele anterior al ileonului și, de asemenea, leagă peretele medial al cecumului cu peretele inferior al ileonului de deasupra și cu baza apendicelui de dedesubt. Sub pliul ileocecal, există buzunare situate deasupra și sub ileon: depresiunile ileocecale superioare și inferioare (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Depresiunea ileocecală superioară este limitată în sus de pliul ileo-colon, dedesubt - până la capătul ileonului și în exterior - de partea inițială a colonului ascendent. Depresiunea ileocecală inferioară la vârf este limitată de ileonul terminal, în spate - de mezenterul procesului vermiform și în față - de pliul ileocintestinal al peritoneului.
6. În spatele cavității intestinale (recessus retrocecalis) delimitat în față de cecum, în spate de peritoneul parietal și în exterior de pliurile orb-intestinale ale peritoneului (plicae cecales) intins intre marginea laterala a planseului cecului si peritoneul parietal al fosei iliace.
7. Şanţul intersigmoid (recessus intersigmoideus) situat în stânga la rădăcina mezenterului colonului sigmoid.
Recomandăm și noi
Ionii sunt atomi care poartă o sarcină. Ionii de hidrogen încărcați pozitiv se numesc
Cum să aflați doza exactă a unui medicament?
Daniel dăunează cel mai bine copiilor
-
Rezumatul lecției de lectură literară cu tema „Lectură independentă
Toate misiunile, sarcinile pentru joc, brownies!
Sinteza glucozei din aminoacizi Gluconeogeneza din acidul glutamic
Se încarcă ...