Zgornje nadstropje trebušne votline je trebušna votlina. Predavanje na temo: "topografija peritoneja" načrt predavanja Kako se imenuje zgornje nadstropje trebušne votline
Topografska anatomija zgornjega trebušnega dna
Trebušna votlina je prostor, ki je od znotraj obložen z intraabdominalno fascijo.
1.vrh - zaslonka
2.spodaj - mejna črta
3.spredaj - anterolateralna stena
4. zadaj - zadnja stena trebuha.
1.abdominalna (peritonealna) votlina - prostor, ki ga omejuje parietalni list peritoneja;
2.retroperitonealni prostor je prostor med parietalnim peritoneumom in intraabdominalno fascijo, ki obdaja zadnjo steno trebuha od znotraj.
Peritoneum je serozna membrana, ki obdaja trebušne stene od znotraj in pokriva večino njegovih organov.
1. Parietalni (parietalni) peritoneum - obloži stene trebuha.
2. Visceralni peritoneum - Pokriva trebušne organe.
Možnosti za pokrivanje organov s peritoneumom:
1. intraperitonealno - z vseh strani;
2. mezoperitonealni - na treh straneh (ena stran ni pokrita);
3. ekstraperitonealno - na eni strani.
Lastnosti peritoneja so vlažnost, gladkost, sijaj, elastičnost, baktericidno delovanje, oprijem.
Funkcije peritoneja: fiksirajoča, zaščitna, izločevalna, absorbcijska, receptorska, prevodna, deponirana (kri).
Peritonealna možganska kap
Od sprednje trebušne stene peritonej prehaja na spodnjo konkavno površino diafragme, nato na zgornjo površino jeter in tvori dva ligamenta: enega v sagitalni ravnini - srp, drugega v čelni ravnini - koronarni ligament jetra. Od zgornje površine jeter peritonej prehaja na njegovo spodnjo površino in se, ko se približuje vratom jeter, sreča z listom peritoneja, ki gre v jetra iz zadnje trebušne stene. Oba lista gredo v manjšo ukrivljenost želodca in natančneje v del dvanajstnika in tvorita manjši omentum. Listi peritoneja, ki pokrivajo želodec z vseh strani, se iz njegove velike ukrivljenosti spustijo navzdol in se obrnejo, vrnejo in pridejo pred prečnim debelim črevesjem v telo trebušne slinavke in tvorijo večji omentum. V predelu telesa trebušne slinavke se en list dvigne navzgor in tvori zadnjo steno trebušne votline. Drugi list gre v prečno debelo črevo, ga pokrije z vseh strani, se vrne in tvori mezenterijo črevesja. Nato se list spusti, pokrije tanko črevo z vseh strani, oblikuje njegovo mezenterijo in mezenterijo sigmoidnega kolona ter se spusti v medenično votlino.
Trebušna tla
Peritonealna votlina s prečnim debelim črevesjem in njegovim mezenterijem je razdeljena na dve nadstropji:
1. Zgornje nadstropje - nahaja se nad prečnim debelim črevesjem in njegovim mezenterijem.
Vsebina: jetra, vranica, želodec, delno dvanajstnik; desna in leva jetrna, subhepatična, predželodčna in omentalna bursa.
2. Spodnje nadstropje - nahaja se pod prečnim debelim črevesjem in njegovim mezenterijem.
Vsebina - zanke jejunuma in ileuma, cekuma in slepiča, debelega črevesa, stranskih kanalov in mezenteričnih sinusov.
Koren mezenterije prečnega debelega črevesa poteka od desne proti levi od desne ledvice, nekoliko pod njeno sredino, do sredine leve. Na svoji poti prečka: sredino padajočega dela dvanajstnika, glavo trebušne slinavke in gre vzdolž zgornjega roba telesa žleze.
Zgornje trebušne torbe
Desna jetrna bursa se nahaja med diafragmo in desnim režnjem jeter in je zadaj omejena z desnim koronarnim ligamentom jeter, na levi s falciformnim ligamentom, na desni in spodaj pa se odpira v subhepatično burzo in desni stranski kanal.
Leva jetrna vreča leži med diafragmo in levim režnjem jeter in je zadaj omejena z levim koronarnim ligamentom jeter, na desni s falciformnim ligamentom, na levi z levim trikotnim ligamentom jeter in komunicira spredaj s predželodčno vrečko.
Predželodčna vreča se nahaja med želodcem in levim režnjem jeter in je spredaj omejena s spodnjo površino levega režnja jeter, zadaj z malim omentumom in sprednjo steno želodca, od zgoraj pa z vrati jeter in se prenaša s subhepatično burzo in spodnjim dnom trebušne votline skozi predomentalno razpoko.
Subhepatična bursa je spredaj in zgoraj omejena s spodnjo površino desnega režnja jeter, od spodaj s prečnim debelim črevesjem in njegovim mezenterijem, na levi strani z vrati jeter, na desni pa se odpira v desno. stranski kanal.
Omentalna bursa tvori zaprt žep za želodcem in je sestavljena iz preddverja in gastro-pankreasne vrečke.
1. Predvorje omentalne burze od zgoraj omejuje repni reženj jeter, od spredaj mali omentum, od spodaj dvanajstnik, od zadaj pa parietalni del peritoneja, ki leži na aorti. in spodnja votla vena.
2. Omentalna odprtina je spredaj omejena s hepato-duodenalnim ligamentom, v katerem so položeni jetrna arterija, skupni žolčni kanal in portalna vena, od spodaj z dvanajsterno-ledvičnim ligamentom, zadaj s hepato-ledvičnim ligamentom, zgoraj z repni reženj jeter.
3. Gastro-pankreasna vrečka je spredaj omejena z zadnjo površino malega omentuma, zadnjo površino želodca in zadnjo površino želodčnega ligamenta, zadaj pa parietalni peritoneum, ki obdaja trebušno slinavko, aorto in spodnjo votlo veno. , od zgoraj s repnim režnjem jeter, spodaj z mezenterijo prečno debelo črevo, na levi - gastro-vranični in ledvično-vranični ligamenti.
Topografska anatomija želodca
Holotopija: levi hipohondrij, epigastrična regija.
skeletopija:
1.srčni foramen - levo od Th XI (za hrustancem 7. rebra);
2. dno - Th10 (5. rebro na levi srednji klavikularni liniji);
3. vratar - L1 (8 desnih reber vzdolž srednje črte).
sintopija:
1.vrh - diafragma in levi reženj jeter
2.zadaj in levo - trebušna slinavka, leva ledvica, nadledvična žleza in vranica, spredaj - trebušna stena
3. spodaj - prečno debelo črevo in njegova mezenterija.
želodčne vezi:
1. Hepato-gastrični ligament - med vrati jeter in manjšo ukrivljenostjo želodca; vsebuje leve in desne želodčne arterije, vene, veje vagusnih debel, limfne žile in vozlišča.
2. Diafragmatično-ezofagealni ligament - med diafragmo, požiralnikom in srčnim delom želodca; vsebuje vejo leve želodčne arterije.
3. Gastrofrenični ligament nastane kot posledica prehoda parietalne peritoneuma iz diafragme na sprednjo steno fundusa in delno v srčni del želodca.
4. Gastro-vranični ligament - med vranico in večjo ukrivljenostjo želodca; vsebuje kratke arterije in žile želodca.
5. Gastro-kolon ligament - med večjo ukrivljenostjo želodca in prečnim debelim črevesjem; vsebuje desno in levo gastroepiploično arterijo.
6. Gastro-pankreasni ligament nastane, ko peritoneum prehaja od zgornjega roba trebušne slinavke do zadnje stene telesa, kardije in fundusa želodca; vsebuje levo želodčno arterijo.
Oskrbo s krvjo v želodcu zagotavlja sistem celiakije.
1. Leva želodčna arterija je razdeljena na naraščajočo ezofagealno in padajočo vejo, ki ob manjši ukrivljenosti želodca od leve proti desni odstopata od sprednje in zadnje veje.
2. Desna želodčna arterija se začne iz lastne jetrne arterije. Kot del hepato-duodenalnega ligamenta arterija doseže pilorični del želodca in se med listi malega omentuma vzdolž manjše ukrivljenosti usmeri v levo proti levi želodčni arteriji in tvori arterijski lok manjše ukrivljenosti. želodec.
3. Leva gastroepiploična arterija je veja vranične arterije in se nahaja med listi gastro-vraničnega in gastro-koloničnega ligamenta vzdolž večje ukrivljenosti želodca.
4. Desna gastroepiploična arterija se začne od gastro-duodenalne arterije in gre od desne proti levi po večji ukrivljenosti želodca proti levi gastroepiploični arteriji ter tvori drugi arterijski lok vzdolž večje ukrivljenosti želodca.
5. Kratke želodčne arterije v količini 2-7 vej odhajajo od vranične arterije in, prehajajo v gastro-vranični ligament, dosežejo dno vzdolž večje ukrivljenosti želodca.
Želodčne žile spremljajo istoimenske arterije in se izlivajo v portalno veno ali v eno od njenih korenin.
Limfna drenaža. Odvodne bezgavke želodca tečejo v bezgavke prvega reda, ki se nahajajo v malem omentumu, ki se nahajajo vzdolž večje ukrivljenosti, na vratih vranice, vzdolž repa in telesa trebušne slinavke, v piloričnem in zgornje mezenterične bezgavke. Preusmerjevalne žile iz vseh naštetih bezgavk prvega reda so usmerjene v bezgavke drugega reda, ki se nahajajo v bližini celiakijskega debla. Iz njih se limfa pretaka v ledvene bezgavke.
Inervacijo želodca zagotavljajo simpatični in parasimpatični deli avtonomnega živčnega sistema. Glavna simpatična živčna vlakna so usmerjena v želodec iz celiakijskega pleksusa, vstopajo in se širijo v organu vzdolž ekstra- in znotrajorganskih žil. Parasimpatična živčna vlakna v želodcu prihajajo iz desnega in levega vagusnega živca, ki pod diafragmo tvorita srednje in zadnje vagusno deblo.
Topografska anatomija dvanajstnika
V dvanajstniku so štirje deli:
1.zgornji
2.navzdol
3.horizontalno
4. naraščajoče.
1. Zgornji del (bulb) dvanajstnika se nahaja med pilorusom in zgornjim upogibom dvanajstnika.
Odnos do peritoneja: v začetnih delih prekrit intraperitonealno, v srednjih delih mezoperitonealno.
Skeletopia - L1-L3
Sintopija: nad žolčnikom, pod glavo trebušne slinavke, pred antrumom želodca.
2. Descendentni del dvanajstnika tvori bolj ali manj izrazit ovinek v desno in gre od zgornjih do spodnjih ovinkov. V tem delu se na duodenalni papili odpirata skupni žolčevod in kanal trebušne slinavke. Nekoliko višje od nje je lahko nestabilna majhna duodenalna papila, na kateri se odpre pomožni kanal trebušne slinavke.
Odnos do peritoneja: nahaja se retroperitonealno.
Skeletopia - L1-L3.
Sintopija: na levi je glava trebušne slinavke, zadaj in na desni, desna ledvica, desna ledvična vena, spodnja votla vena in sečevod, pred mezenterijo prečnega debelega črevesa in zanke tankega črevesa.
3. Vodoravni del dvanajstnika gre od spodnjega ovinka do križišča z zgornjimi mezenteričnimi žilami.
Odnos do peritoneja: nahaja se retroperitonealno. Skeletopija - L3.
Sintopija: nad glavo trebušne slinavke, za spodnjo votlo veno in trebušno aorto, spredaj in pod zanko tankega črevesa.
4. Ascendentni del dvanajstnika poteka od križišča z zgornjimi mezenteričnimi žilami na levo in navzgor do dvanajsterno-jejunalnega upogiba in je fiksiran z dvanajsterniškim visečim ligamentom.
Odnos do peritoneja: nahaja se mezoperitonealno.
Skeletotopija - L3-L2.
Sintopija: od zgoraj spodnje površine telesa trebušne slinavke, za spodnjo votlo veno in trebušno aorto, spredaj in pod zanko tankega črevesa.
Duodenalni ligamenti
Hepato-duodenalni ligament - med portalom jeter in začetnim delom dvanajstnika in vsebuje lastno jetrno arterijo, ki se nahaja v ligamentu na levi strani, skupni žolčni kanal, ki se nahaja na desni, ter med njimi in zadaj - portalna vena.
Duodenalno-ledvični ligament v obliki gube peritoneja je raztegnjen med zunanjim robom padajočega dela črevesja in desno ledvico.
Preskrba s krvjo
Oskrba s krvjo se zagotavlja iz sistema celiakije in zgornje mezenterične arterije.
Od gastro-duodenalne arterije se odcepi zadnja in sprednja zgornja pankreasno-duodenalna arterija.
Od zgornje mezenterične arterije se odcepi zadnja in sprednja spodnja pankreasno-duodenalna arterija, gredo proti zgornjima dvema in se z njima povežeta.
Vene dvanajstnika ponavljajo potek istoimenskih arterij in odvajajo kri v sistem portalne vene.
Limfna drenaža
Odtočne limfne žile se izlivajo v bezgavke prvega reda, ki so zgornji in spodnji dvanajstnik trebušne slinavke.
Inervacija
Inervacija dvanajstnika se izvaja iz celiakije, zgornje mezenterične, jetrne in trebušne slinavke živčnih pleksusov ter vej obeh vagusnih živcev.
Črevesni šiv
Črevesni šiv je zbirni pojem, ki združuje vse vrste šivov, ki se nanašajo na votle organe (požiralnik, želodec, tanko in debelo črevo).
Osnovne zahteve za črevesni šiv:
1. Tesnost se doseže s stikom seroznih membran šivanih površin. Hemostatičnost - dosežemo z zajetjem sublipperja, zimske baze votlega organa v šiv (šiv naj zagotavlja hemostazo, vendar brez bistvene motnje oskrbe s krvjo v steni organa vzdolž linije šiva).
2. Prilagoditev - šiv je treba izvesti ob upoštevanju strukture ovoja sten prebavnega trakta za optimalno ujemanje med seboj istoimenskih lupin črevesne cevi.
3. Trdnost - dosežena z oprijemom v spodnji šiv. sluznica, kjer se nahaja veliko število elastičnih vlaken.
4. Aseptičnost (čistoča, neokuženost) - ta zahteva je izpolnjena, če sluznica organa ni zajeta v šiv (uporaba "čistih" enovrstnih šivov ali potopitev skozi (okuženih) šivov s "čistim" " serozno-mišični šiv).
V steni votlih organov trebušne votline se razlikujejo štiri glavne plasti: sluznica; submukozni sloj; mišična plast; serozna plast.
Serozna membrana ima izrazite plastične lastnosti (v stiku s pomočjo šivov, se površine serozne membrane po 12-14 urah trdno zlepijo, po 24-48 urah pa so povezane površine serozne plasti trdno pritrjeni drug na drugega). Tako nalaganje šivov, ki povezujejo serozno membrano, zagotavlja tesnost črevesnega šiva. Pogostost takšnih šivov mora biti najmanj 4 šivi na 1 cm dolžine odseka, ki ga je treba šivati. Mišična plast daje elastičnost liniji šiva, zato je njeno ukleščenje nepogrešljiv atribut skoraj vseh vrst črevesnega šiva. Submukozna plast zagotavlja mehansko trdnost črevesnega šiva, pa tudi dobro vaskularizacijo šivne cone. Zato se povezava robov črevesja vedno izvaja z zajemom submukoze. Sluznica nima mehanske trdnosti. Povezava robov sluznice zagotavlja dobro prilagoditev robov rane in ščiti linijo šiva pred prodiranjem okužbe iz lumena organa.
Razvrstitev črevesnih šivov
Odvisno od načina mešanja:
1. priročnik;
2. mehanski - nanašajo se s posebnimi napravami;
3.kombinirano.
Odvisno od tega, katere plasti stene so zajete v šiv:
1. sivo-serozni;
2. serozno-mišična;
3. muko-submukozni;
4. serozno-mišično-submukozni;
5. serozno-mišično-submukozno-sluzno (skozi). Skozi šivi so okuženi ("umazani").
Šivi, ki ne prehajajo skozi sluznico, se imenujejo neokuženi ("čisti").
Odvisno od vrste črevesnih šivov
1. enovrstni šivi (Bira-Pirogova, Mateshuk) - nit prehaja skozi robove serozne, mišične membrane in submukoze (brez zajetja sluznice), kar zagotavlja dobro prilagajanje robov in zanesljivo potopitev v lumen. črevesje sluznice brez dodatnih poškodb;
2. dvovrstni šivi (Alberta) - uporabljajo se kot prva vrsta skoznega šiva, na katerega se (v drugi vrsti) nanese serozno-mišični šiv;
3. trivrstni šivi - uporabljajo se kot prva vrsta skoznega šiva, preko katerega se z drugo in tretjo vrsto nanesejo serozno-mišični šivi (običajno se uporabljajo za nalaganje na debelo črevo).
Glede na značilnosti šivanja skozi steno roba rane:
1. robni šivi;
2. vijačni šivi;
3. everzijski šivi;
4.kombinirani vijačni in vrtljivi šivi.
S tehniko prekrivanja
1.nodalna
2. neprekinjeno.
Operacija želodca
Kirurški posegi na želodcu so razdeljeni na paliativne in radikalne. Paliativne operacije vključujejo: šivanje perforirane želodčne razjede, gastrostomo in gastroenteroanastomozo. Med radikalne operacije na želodcu spada odstranitev dela (resekcija) ali celotnega želodca (gastrektomija).
Paliativna operacija želodca
Gastrostomija
Gastrostomija - uvedba umetne fistule želodca.
Indikacije: rane, fistule, opekline in cicatricialna zožitev požiralnika, neoperabilni rak žrela, požiralnika in srčnega želodca.
Razvrstitev:
1.cevne fistule - za ustvarjanje in delovanje se uporablja gumijasta cev (metodi Witzel in Strain-Senna-Kader); so začasni in se praviloma samozaprejo po odstranitvi cevi;
2.lipiformne fistule - iz želodčne stene se oblikuje umetni vhod (metoda Toprover); so trajne, saj je za njihovo zaprtje potrebna operacija.
Witzel gastrostomija
1. transrektalna levostranska plastična laparotomija dolžine 10–12 cm od obalnega loka navzdol;
2. odstranitev sprednje stene želodca v rano, na katero je med manjšo in večjo krivino vzdolž dolge osi nameščena gumijasta cev, tako da se njen konec nahaja v piloričnem predelu;
3. nalaganje 6–8 nodalnih serozno-mišičnih šivov na obeh straneh cevi;
4. zategovanje torbicskega šiva in nalaganje 2-3 serozno-mišičnih šivov čeznj;
5. odstranitev drugega konca cevi skozi ločen rez vzdolž zunanjega roba leve rektusne mišice;
6. fiksacija želodčne stene (gastropeksija) vzdolž oblikovanega roba na parietalni peritonej in na zadnjo steno mišice rektusove ovojnice z več seromišičnimi šivi.
Strain-Senn-Kader gastrostomija
1.transrektalni dostop;
2. odstranitev sprednje stene želodca v rano in nalaganje treh zapornih šivov bližje kardiji (dva pri otrocih) na razdalji 1,5–2 cm drug od drugega;
3. odpiranje želodčne votline na sredini notranjega torbicnega šiva in vstavljanje gumijaste cevi;
4. dosledno zategovanje torbicnih šivov, začenši z notranjim;
5. odstranitev tube z dodatnim rezom mehkih tkiv;
6. gastropeksija.
Pri ustvarjanju cevastih fistul je potrebno skrbno pritrditi sprednjo steno želodca na parietalni peritoneum. Ta stopnja operacije vam omogoča, da izolirate trebušno votlino od zunanjega okolja in preprečite resne zaplete.
Toprover gastrostoma v obliki ustnic
1. hiter dostop;
2. odstranitev sprednje stene želodca v kirurško rano v obliki stožca in nalaganje 3 zapornih šivov nanjo na razdalji 1–2 cm drug od drugega, ne da bi jih zategovali;
3. disekcija želodčne stene na vrhu stožca in vstavitev v debelo cev;
4. izmenično zategovanje torbicskih šivov, začenši od zunanjega (okoli cevi iz želodčne stene se oblikuje valovit cilinder, obložen s sluznico);
5. šivanje želodčne stene na nivoju spodnjega zapornega šiva na parietalni peritonej, na nivoju drugega šiva na ovojnico mišice rectus abdominis, na nivoju tretjega na kožo;
6. Na koncu operacije se cev odstrani in vstavi, samo za čas hranjenja.
Gastroenterostomija
Gastroenterostomija (anastomoza med želodcem in tankim črevesjem) se izvaja, ko je motena prehodnost pilorične želodce (neoperabilni tumorji, cicatricialna stenoza itd.), da se ustvari dodatna pot za odvajanje želodčne vsebine v jejunum. Glede na položaj črevesne zanke glede na želodec in prečno debelo črevo se razlikujejo naslednje vrste gastroenteroanastomoz:
1. sprednja sprednja količna gastroenteroanastomoza;
2. gastroenteroanastomoza zadnje sprednje kolike;
3. gastroenteroanastomoza sprednje posteriorne kolike;
4. zadnja zadnja kolika gastroenteroanastomoza.
Najpogosteje se uporabljata prva in četrta različica operacije.
Pri namestitvi sprednje sprednje proste anastomoze se od flexure duodenojejunalis (anastomoza na dolgi zanki) odmakne 30–45 cm, poleg tega pa se, da se prepreči razvoj "začaranega kroga", oblikuje anastomoza med adduktorsko in eferentno zanko. jejunuma na način "od strani do strani". Pri uporabi posteriorne posteriorne količne anastomoze se od flexura duodenojejunalis (anastomoza na kratki zanki) umakne 7-10 cm. Za pravilno delovanje anastomoz se uporabljajo izoperistalno (vodilna zanka naj bo bližje srčnemu delu želodca, izhodna zanka pa bližje antrumu).
Resen zaplet po operaciji nalaganja gastrointestinalne anastomoze - "začarani krog" - se najpogosteje pojavi s sprednjo anastomozo z relativno dolgo zanko. Vsebina iz želodca vstopi v antiperistaltični smeri v aduktorsko koleno jejunuma (zaradi prevlade motorične sile želodca) in nato nazaj v želodec. Vzroki za ta izjemen zaplet so: nepravilno šivanje črevesne zanke glede na os želodca (v antiperistaltični smeri) in nastanek tako imenovane "špure".
Da bi se izognili razvoju začaranega kroga zaradi tvorbe "izbokline", se vodilni konec jejunuma okrepi na želodec z dodatnimi serozno-mišičnimi šivi 1,5–2 cm nad anastomozo. S tem preprečimo zvijanje črevesja in nastanek "izbokline".
Šivanje perforiranih razjed želodca in dvanajstnika
Pri perforirani razjedi na želodcu je možno izvesti dve vrsti nujnih kirurških posegov: šivanje perforirane razjede ali resekcijo želodca skupaj z razjedo.
Indikacije za šivanje perforirane razjede:
1. bolan v otroštvu in mladosti;
2. pri osebah s kratko anamnezo razjed;
3. pri starejših s sočasno patologijo (srčno-žilna odpoved, sladkorna bolezen itd.);
4. če je od trenutka predrtja minilo več kot 6 ur;
5. z nezadostnimi izkušnjami kirurga.
Pri šivanju perforacije se morate držati naslednjih pravil:
1.defekt v steni želodca ali dvanajstnika običajno zašijemo z dvema vrstama Lambertovih serozno-mišičnih šivov;
2. šivalna linija mora biti usmerjena pravokotno na vzdolžno os organa (da bi se izognili stenozi lumena želodca ali dvanajstnika); priporočljivo je dodatno peritonizirati šivno linijo z loputo večjega omentuma.
Radikalna operacija želodca
Radikalne operacije vključujejo resekcijo želodca in gastrektomijo. Glavne indikacije za te posege so: zapleti razjede na želodcu in dvanajstniku, benigni in maligni tumorji želodca.
Razvrstitev
Glede na lokalizacijo odstranjenega dela organa:
1.proksimalne resekcije (odstranijo se srčni del in del želodčnega telesa);
2. distalne resekcije (odstrani se antrum in del želodca).
Odvisno od volumna odstranjenega dela želodca:
1. ekonomično - resekcija 1 / 3–1 / 2 želodca;
2. obsežna - resekcija 2/3 želodca;
3. Vmesni seštevek - resekcija 4/5 želodca.
Glede na obliko odstranjenega dela želodca:
1. klinasto;
2. stopničasto;
3. krožna.
Faze resekcije želodca
1. Mobilizacija (skeletizacija) odstranjenega dela želodca - presečišče želodčnih žil po manjši in večji krivini med ligaturami po celotnem resekcijskem mestu. Glede na naravo patologije (razjeda ali rak) se določi volumen odstranjenega dela želodca.
2. Resekcija – odstrani se del želodca, ki je namenjen resekciji.
3. Obnovitev kontinuitete prebavne cevi (gastroduodenoanastomoza ali gastroenteroanastomoza).
V zvezi s tem obstajata dve glavni vrsti kirurgije:
1. Operacija po metodi Billroth-1 - ustvarjanje anastomoze od konca do konca med želodčnim štorjem in dvanajsternikom.
2. Operacija po metodi Billroth-2 - tvorba stranske anastomoze med želodčnim štorom in jejunalno zanko, zaprtje dvanajsternika (v klasični različici se ne uporablja).
Operacija po metodi Billroth-1 ima pomembno prednost pred metodo Billroth-2: je fiziološka, ker naravni prehod hrane iz želodca v dvanajstnik ni moten, torej slednji ni izključen iz prebave.
Vendar pa je mogoče operacijo Billroth-1 zaključiti le z "majhnimi" resekcijami želodca: 1/3 ali resekcijo antruma. V vseh drugih primerih je zaradi anatomskih značilnosti (peritonealna lokacija večine dvanajstnika in fiksacija želodca na požiralnik) zelo težko oblikovati plinsko-duodenalno anastomozo (velika verjetnost razhajanja šiva zaradi napetosti ).
Trenutno se za resekcijo vsaj 2/3 želodca pri modifikaciji Hofmeister-finstererja uporablja operacija Billroth-2. Bistvo te spremembe je naslednje:
1. štor želodca je povezan z jejunumom z anastomozo od konca do strani;
2. širina anastomoze je 1/3 lumna želodčnega štora;
3. anastomoza je pritrjena v "oknu" mezenterije prečnega debelega črevesa;
4. Vodilno zanko jejunuma zašijemo z dvema ali tremi prekinjenimi šivi na želodčni štor, da preprečimo vnašanje prehranskih mas vanj.
Glavna pomanjkljivost vseh modifikacij operacije Billroth-2 je izključitev dvanajstnika iz prebave.
Pri 5–20% bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji želodca, se razvijejo bolezni "operiranega želodca": sindrom dampinga, sindrom adduktorske zanke (vrženje hrane v adduktorsko zanko tankega črevesa), peptične razjede, rak želodčne panje , itd Pogosto je treba takšne bolnike večkrat operirati - opraviti rekonstruktivno operacijo, ki ima dva cilja: odstranitev patološkega žarišča (razjeda, tumor) in vključitev dvanajstnika v prebavo.
Pri napredovalem raku želodca se opravi gastrektomija – odstranitev celotnega želodca. Običajno se odstrani skupaj z večjim in malim omentumom, vranico, repom trebušne slinavke in regionalnimi bezgavkami. Po odstranitvi celotnega želodca se s plastično operacijo želodca vzpostavi kontinuiteta prebavnega trakta. Plastična operacija tega organa se izvaja s pomočjo zanke jejunuma, segmenta prečnega roba ali drugih delov debelega črevesa. Vložek tankega ali debelega črevesa je povezan s požiralnikom in dvanajstnikom, s čimer se vzpostavi naravni prehod hrane.
Vagotomija
Vagotomija je disekcija vagusnih živcev.
Indikacije: zapletene oblike razjede na dvanajstniku in piloričnem želodcu, ki jih spremlja penetracija, perforacija.
Razvrstitev
1. Stem vagotomy - presek debla vagusnega živca pred odhodom jetrnega in splanhničnega živca. Povzroča parasimpatično denervacijo jeter, žolčnika, dvanajstnika, tankega črevesa in trebušne slinavke, pa tudi gastrostazo (izvedeno v kombinaciji s piloroplastiko ali drugimi drenažnimi operacijami)
* suprafrenični;
* subfrenični.
2. Selektivna vagotomija - sestoji iz preseka debla vagusnih živcev, ki gredo do celotnega želodca, po ločitvi vej jetrnega in celiakijskega živca.
3. Selektivna proksimalna vagotomija - prečkajo se veje vagusnega živca, ki gredo le do telesa in fundusa želodca. Veje vagusnega živca, ki inervirajo antrum želodca in pilorus (veja Latergerja), se ne križajo. Latergerjeva veja velja za izključno motorično, ki uravnava gibljivost pilorične zapiralke želodca.
Drenažne operacije na želodcu
Indikacije: ulcerozna stenoza pilorusa, bulbusa dvanajstnika in bulbusnega dela.
1. Piloroplastika - operacija razširitve pilorične odprtine želodca z ohranjanjem ali obnovo zapiralne funkcije pilorusa.
* Metoda Heinecke-Mikulich - sestoji iz vzdolžne disekcije pilorične sekcije želodca in začetnega dela dvanajstnika dolžine 4 cm, čemur sledi navzkrižno šivanje nastale rane.
* Finneyjeva metoda - antrumni odsek želodca in začetni del dvanajstnika se razcepi z neprekinjenim ločnim rezom in na rano nanese šivanje po principu zgornje gastroduodenoanastomoze "od strani do strani".
2. Gastroduodenostomija
* Jaboleijeva metoda - uporablja se ob prisotnosti ovire v piloroantralni coni; nadgrajena gastroduodenoanastomoza "od strani do strani", ki zaobide mesto ovire.
3. Gastrojejunostomija - nalaganje klasične gastroenteroanastomoze na "off".
Značilnosti želodca pri novorojenčkih in otrocih
Pri novorojenčkih je želodec zaokrožen, njegov pilorični, srčni deli in dno so šibko izraženi. Rast in tvorba odsekov želodca je neenakomerna. Pilorični del začne izstopati šele pri 2-3 mesecih otrokovega življenja in se razvije do 4-6 mesecev. Območje fundusa želodca je jasno opredeljeno šele pri 10-11 mesecih. Mišični obroč srčne regije je skoraj odsoten, kar je povezano s šibkim zaprtjem vhoda v želodec in možnostjo refluksa želodčne vsebine v požiralnik (regurgitacija). Srčni del želodca se dokončno oblikuje do 7-8 let.
Želodčna sluznica pri novorojenčkih je tanka, gube niso izrazite. Submukozna plast je bogata s krvnimi žilami in ima malo vezivnega tkiva. Mišična plast v prvih mesecih življenja je slabo razvita. Želodčne arterije in vene pri majhnih otrocih se razlikujejo po tem, da je velikost njihovih glavnih debel in vej prvega in drugega reda skoraj enaka.
Razvojne napake
1. Prirojena hipertrofična pilorična stenoza - izrazita hipertrofija mišične plasti pilorusa z zožitvijo ali popolnim zaprtjem lumena z gubami sluznice. V vzdolžni smeri se serozna membrana in del krožnih mišičnih vlaken pylorusa razcepi po celotni dolžini, sluznica pilorusa se na topo osvobodi globokih mišičnih vlaken, dokler popolnoma ne nabrekne skozi rez, rana se zašije. v plasteh.
2. Konstrikcije (strikture) telesa želodca – organ ima obliko peščene ure.
3. Popolna odsotnost želodca.
4. Podvojitev želodca.
Značilnosti dvanajstnika pri novorojenčkih in otrocih
Dvanajstnik pri novorojenčkih je pogosteje v obliki obroča, manj pogosto v obliki črke U. Pri otrocih prvih let življenja so spodnji in zgornji zavoji dvanajstnika skoraj popolnoma odsotni.
Zgornji vodoravni del črevesja pri novorojenčkih ... ni običajen nivo in se šele pri 7–9 letih spusti do telesa I ledvenega vretenca. Ligamenti med dvanajstnikom in sosednjimi organi pri majhnih otrocih so zelo občutljivi, skoraj popolna odsotnost maščobnega tkiva v retroperitonealnem prostoru pa ustvarja možnost pomembne mobilnosti in tvorbe dodatnih pregibov.
Malformacije dvanajstnika
Atresija je popolna odsotnost lumena (za katero je značilno močno širjenje in redčenje sten tistih odsekov, ki se nahajajo nad atrezijo).
Stenoze - zaradi lokalizirane hipertrofije stene, prisotnost zaklopke v lumnu črevesja, membrane, stiskanje črevesja z embrionalnimi prameni, obročasta trebušna slinavka, zgornja mezenterična arterija, visok cekum.
Pri atreziji in stenozi jejunuma in ileuma reseciramo atrezijo ali zoženo črevo skupaj z raztegnjenim, funkcionalno okvarjenim odsekom za 20-25 cm. V primeru obstrukcije v distalnem delu črevesja se uporablja duodenojejunostomija.
Divertikule
Napačen položaj dvanajstnika - mobilni dvanajstnik.
Predavanje številka 7. Topografska anatomija spodnjega nadstropja trebušne votline. operacije na tankem in debelem črevesu
Topografska anatomija spodnjega nadstropja trebušne votline
Kanali, sinusi in žepi
Desni stranski kanal je na desni omejen s stransko steno trebuha, na levi z ascendentnim kolonom. Zgoraj se sporoča s subhepatično in desno jetrno vrečko, spodaj - z desno iliakalno foso in medenično votlino.
Levi stranski kanal je na levi omejen s stransko steno trebuha, na desni s padajočim kolonom in sigmoidnim kolonom. Spodaj je komuniciran z levo iliakalno jamo in medenično votlino, na vrhu je kanal zaprt z frenično-koloničnim ligamentom.
Desni mezenterični sinus ima trikotno obliko, zaprt, na desni je omejen z naraščajočim debelim črevesjem, od zgoraj s prečnim debelim črevesjem, na levi z mezenterijskim korenom tankega črevesa. Koren mezenterije tankega črevesa poteka od zgoraj navzdol in od leve proti desni od leve strani 2. ledvenega vretenca do desnega sakroiliakalnega sklepa. Na svoji poti korenina prečka vodoravni del dvanajstnika, trebušno aorto, spodnjo votlo veno in desni sečevod.
Levi mezenterični sinus je na levi omejen s padajočim kolonom, na desni z mezenterično korenino tankega črevesa, spodaj s sigmoidnim kolonom. Ker sigmoidno kolono le delno pokriva spodnjo mejo, ta sinus prosto komunicira z medenično votlino.
Zgornji duodenalni žep se nahaja nad zgornjo duodenalno gubo.
Spodnji duodenalni žep leži pod spodnjo duodenalno gubo.
Zgornji ilealni žep cekuma se nahaja na sotočju tankega črevesa v debelo črevo, nad ileumom.
Spodnji ilealni žep cekuma se nahaja na sotočju tankega črevesa v debelo črevo, pod ileumom.
Za cekumom se nahaja žep za cekumom.
Intersigmoidni žep se nahaja na mestu pritrditve mezenterija sigmoidnega kolona vzdolž njegovega levega roba.
Topografska anatomija tankega črevesa
Tanko črevo:
1. dvanajsternik - obravnavano zgoraj;
2. jejunum;
3. ileum.
Holotopija: mezogastrična in hipogastrična regija.
Peritonealna pokritost: z vseh strani. Med listi peritoneja vzdolž mezenteričnega roba je izolirano tako imenovano ekstraperitonealno polje (area nuda), po katerem ravne arterije vstopajo v črevesno steno, iz nje pa izstopajo neposredne vene in zunajorganske limfne žile.
Skeletotopija: koren mezenterije tankega črevesa se začne od vretenca L2 in se spušča od leve proti desni do sakroiliakalnega sklepa, prečka horizontalni del dvanajstnika, aorto, spodnjo votlo veno in desni sečevod.
Sintopija: spredaj - veliki omentum, na desni - naraščajoče debelo črevo, na levi - padajoče in sigmoidno debelo črevo, zadaj - parietalni peritoneum, spodaj - mehur, danka, maternica in njeni dodatki.
Približno v 1,5–2% primerov se na razdalji 1 m od sotočja ileuma v debelo črevo, na robu nasproti mezenterija, nahaja proces - Meckelov divertikul (preostanek embrionalnega rumenjakovega kanala), ki se lahko vname in zahteva kirurški poseg.
Oskrbo s krvjo izvaja zgornja mezenterična arterija, iz katere zaporedoma odhaja 10-16 jejunalnih in ilealno-črevesnih arterij, ki se nahajajo v mezenteriju tankega črevesa.
Značilnosti oskrbe s krvjo:
1.arkadni tip - veje arterij so dihotomno razdeljene in
2. tvorijo arterijske loke (do 5 redov);
3. segmentni tip - to je funkcionalno nezadostne intraorganske anastomoze med ravnimi vejami (odstopajo od robne žile, ki jo tvorijo distalno nameščeni arterijski loki), ki vstopajo v steno tankega črevesa;
4. 2 črevesni arteriji imata 1 veno.
Iz črevesne stene izhajajo ravne vene, ki tvorijo jejunalno in ilealno veno, ki tvorita zgornjo mezenterično veno. Na korenu mezenterija se nahaja desno od istoimenske arterije in gre za glavo trebušne slinavke, kjer sodeluje pri tvorbi portalne vene.
Limfna drenaža se izvaja v bezgavke, ki se nahajajo v mezenteriju v 3-4 vrstah. Osrednje regionalne bezgavke za mezenterični del tankega črevesa so vozlišča, ki ležijo vzdolž zgornjih mezenteričnih žil za glavo trebušne slinavke. Eferentne limfne žile tvorijo črevesna debla, ki se izlivajo v torakalni kanal.
Inervacijo tankega črevesa zagotavljajo živčni prevodniki, ki segajo iz zgornjega mezenteričnega pleksusa.
Topografska anatomija debelega črevesa
Zunanje strukturne značilnosti debelega črevesa, zaradi katerih ga je mogoče razlikovati od tankega črevesa med operacijo:
1.vzdolžna mišična plast v obliki treh vzdolžnih pasov, ki se začnejo na dnu slepiča in segajo do začetka rektuma;
2.haustra - nastanejo zaradi dejstva, da mišice
3. trakovi so krajši od dolžine debelega črevesa;
4. omentalni procesi - slabo izraženi ali popolnoma odsotni na cekumu, vzdolž prečnega debelega črevesa se nahajajo le v eni vrsti, najbolj izraziti pa na sigmoidnem debelem črevesu;
5.barva - ima sivo-modrikast odtenek (za tanko črevo
6. značilna je rožnata barva;
7.večji premer.
Cecum
Holotopija: desna iliakalna jama. Odnos do peritoneja: prekrit s peritonejem z vseh strani, vendar obstaja mezoperitonealni položaj organa.
Sintopija: spredaj - anterolateralna trebušna stena, na desni - desni stranski kanal, na levi - zanke ileuma, zadaj - desni sečevod, iliopsoas mišica.
Ileocekalni oddelek - predstavlja mesto prehoda tankega črevesa v debelo, vključuje cekum s slepičem in ileocekalni stik z zaklopko Bauhinia. Zagotavlja izolacijo za tanko in debelo črevo.
Dodatek
Variante položaja perifernega dela procesa
1. padajoče - vrh slepiča je usmerjen navzdol in v levo ter doseže mejno črto, včasih pa se spusti v medenico (najpogostejša varianta);
2. medialno - vzdolž konca ileuma;
3. stranski - v desnem bočnem kanalu;
4. naraščajoče - vzdolž sprednje stene cekuma;
5. retrocekalno in retroperitonealno - v retroperitonealnem tkivu.
Odvisno od položaja je lahko slepo črevo poleg desne ledvice, desnega sečevoda, mehurja in danke. Pri ženskah lahko doseže desni jajčnik, desno cev in maternico.
Projekcija osnove procesa
1. McBurneyjeva točka - meja med zunanjo in srednjo tretjino linea spinoumbilicalis na desni;
2. Lanza točka - meja med desno zunanjo in srednjo tretjino linea bispinalis.
Ascendentno debelo črevo
Ascendentno debelo črevo sega navzgor od ileocekalnega kota do desne fleksure debelega črevesa.
Holotopija: desna stranska regija.
Odnos do peritoneja: pokrita mezoperitonealno (zadnja stena, brez peritoneja, je prekrita s fascijo za trebuhom). Sintopija: na desni - desni stranski kanal, na levi - desni mezenterični sinus, zadaj - mišica iliopsoas, kvadratna ledvena mišica, perio-kolon in retroperitonealno tkivo, spodnji del desne ledvice, desni sečevod .
Desni ovinek debelega črevesa - nahaja se v desnem hipohondriju, v stiku s spodnjo površino desnega režnja jeter, dnom žolčnika, za peritonejem - s spodnjim polom desne ledvice; ki se nahajajo intraperitonealno ali mezoperitonealno.
Prečno debelo črevo
Prečno debelo črevo se razteza prečno med desno in levo gubo debelega črevesa.
Holotopija: regija popka.
Odnos do peritoneja: nahaja se intraperitonealno.
Sintopija: spredaj - desni reženj jeter, zgoraj - večja ukrivljenost želodca, spodaj - zanke tankega črevesa, zadaj - padajoči del dvanajstnika, glava in telo trebušne slinavke, leva ledvica .
Levi ovinek debelega črevesa se nahaja v levem hipohondriju in prekriva levo ledvico spredaj. Najbolj konstanten upogibni ligament je leva frenično-količna vez, ki je dobro opredeljena in razmejuje levi stranski kanal trebušne votline od burze.
Padajoče debelo črevo
Holotopija: leva stranska regija.
Odnos do peritoneja: pokrita mezoperitonealno (zadnja stena, brez peritoneja, je prekrita s fascijo za trebuhom).
Sintopija: na desni - levi mezenterični sinus, na levi - levi stranski kanal, za črevesjem - periokodularno tkivo, mišice spodnjega dela hrbta, leva ledvica in sečevod.
Sigmoidno debelo črevo
Holotopija: levo dimlje in delno sramna regija. Odnos do peritoneja: pokrit intraperitonealno.
rektum
Danka - zaradi svojega položaja se preučuje skupaj z medeničnimi organi.
Oskrba s krvjo v debelem črevesu
Krvno oskrbo debelega črevesa izvajata zgornja in spodnja mezenterična arterija. Veje zgornje mezenterične arterije:
1. Iliokolična arterija - oddaja veje do terminalnega ileuma, slepiča, sprednje in zadnje cekalne arterije ter ascendentne arterije, ki oskrbuje začetni del ascendentnega debelega črevesa in anastomozira t padajočo vejo desne kolone arterije.
2. Desna količna arterija - deli se na padajoče do ascendentne veje, ki oskrbujejo s krvjo ascendentno debelo črevo in anastomozirajo z ascendentno vejo iliokolične arterije oziroma desno vejo arterije srednjega kolona.
3. Srednja črevesna arterija - je razdeljena na desno in levo vejo, ki oskrbuje prečno debelo črevo s krvjo in anastomozira z desno in levo arterijo debelega črevesa. Anastomoza med levo vejo srednje količne arterije in levo arterijo debelega črevesa povezuje bazene zgornje in spodnje mezenterične arterije in se imenuje Riolan lok.
Veje spodnje mezenterične arterije:
1. Leva arterija debelega črevesa - se deli na ascendentno vejo, ki oskrbuje s krvjo zgornji del padajočega debelega črevesa in anastomozira na nivoju vranične fleksure debelega črevesa z levo vejo srednje debelega črevesa s tvorbo rhyolan lok in padajoča veja, ki oskrbuje s krvjo spodnji del črevesja padajočega debelega črevesa in prvo anodno sigmoidno arterijo.
2. Sigmoidne arterije (2-4) anastomozirajo med seboj (praviloma ni anastomoze med zadnjo sigmoidno in zgornjo rektalno arterijo).
3. Zgornja rektalna arterija oskrbuje spodnji sigmoid in zgornji rektum. Razvejanost zgornje rektalne in zadnje sigmoidne arterije se imenuje Zudeckova kritična točka, saj lahko ligacija zgornje rektalne arterije pod to vejo med resekcijo rektuma povzroči ishemijo in nekrozo spodnjega sigmoidnega kolona zaradi odsotnosti anastomoze med zadnjima sigmoidne in zgornje rektalne arterije.
Vensko ležišče debelega črevesa se tvori iz žil, ki spremljajo istoimenske arterije in njihove veje.
Venske žile se združijo in tvorijo izvor zgornje in spodnje mezenterične vene. V območju tvorbe zgornje rektalne vene so njeni pritoki povezani s pritoki srednjih rektalnih ven in tvorijo intramuralne portokavalne anastomoze.
Limfna drenaža
Limfna drenaža se izvaja v bezgavke, ki se nahajajo vzdolž žil: apendikularna, predčrevesna, očesna, ilio-kolonična, desna, srednja, leva kolona, periokolonična, sigmoidna, zgornja rektalna, pa tudi zgornja in spodnja mezenterična. Poleg tega limfa vstopi v vozlišča, ki se nahajajo v tkivu retroperitonealnega prostora v bližini trebušne slinavke in vzdolž aorte.
Inervacija
Viri simpatične inervacije debelega črevesa so zgornji in spodnji mezenterični pleksus, trebušna aorta, zgornji in spodnji hipogastrični pleksus. Parasimpatično inervacijo zagotavljajo vagusni in medenični visceralni živci.
Operacija tankega in debelega črevesa
Značilnosti šivanja rane tankega črevesa
Vbodno rano zapremo s potopljeno torbico ali šivi v obliki črke Z (uporablja se sintetični vpojni material: dekson, vicryl, darwin itd.).
Vrezano rano manjše velikosti (manj kot 1/3 obsega črevesja) zapremo v prečni smeri, da se zagotovi zadosten črevesni lumen z dvovrstnim šivom (prva vrsta je neprekinjen neprekinjen privijačen Schmidenov šiv, drugi so Lambertovi serozno-mišični šivi) ali čisti enovrstni šiv katere koli vrste. 3. Če je poškodovana več kot 1/3 oboda votlega organa, se izvede resekcija tankega črevesa.
Resekcija tankega črevesa
Indikacije: zagozditev ali tromboza mezenteričnih žil, tumorji, perforirane razjede.
Glavne faze operacije
1. Mobilizacija reseciranega območja - ligacija žil in prerez mezenterija segmenta, ki ga je treba odstraniti. Glede na način mobilizacije ločimo direktne in klinaste resekcije tankega črevesa.
2. Resekcija črevesja - nalaganje elastičnih in drobljivih črevesnih sponk vzdolž linije predlaganega reza v poševni smeri (za nastavitev enteroanastomoze od konca do konca) in disekcija organa med njimi, pri čemer se odstrani več tkiva na prosti (antisenterični) rob črevesja. (Trenutno se za zmanjšanje črevesne travme ne uporabljajo sponke, ampak se uporabljajo zadrževalni šivi).
Osnovna pravila za resekcijo:
1. Izvaja se v mejah zdravih tkiv - pri poškodbah, gangreni se od prizadetega segmenta v proksimalni in distalni smeri umakne 7-10 cm, pri raku pa se presečne črte premaknejo na večjo razdaljo;
2. izvaja se ob upoštevanju preskrbljenosti s krvjo - črevesni štor mora biti dobro preskrbljen s krvjo;
3. disekcija se izvaja samo po delih črevesja, ki jih z vseh strani prekriva peritonej (to pravilo velja samo za resekcijo debelega črevesa, saj je tanko črevo na vseh straneh prekrito s peritonejem).
Oblikovanje interintestinalne anastomoze, palpacija anastomoze za prehodnost, šivanje okna v mezenteriju črevesja.
Glede na način povezovanja adduktorskega in izhodnega dela prebavnega aparata ločimo naslednje vrste anastomoz:
1. Anastomoza od konca do konca - konec aduktorskega dela je povezan s koncem izhoda.
Tehnika izvedbe:
* tvorba zadnje stene anastomoze - nalaganje neprekinjenega zvitega šiva na notranje ustnice anastomoze;
* tvorba sprednje stene - nalaganje istega navoja neprekinjenega vijačnega šiva (Schmiden) na zunanje ustnice anastomoze;
* potopitev vijačnih in zvijalnih šivov v lumen anastomoze z Lambertovimi prekinjenimi serozno-mišičnimi šivi.
Značilnosti anastomoze
* fiziološki - naravni prehod hrane ni moten;
* ekonomično - ne nastanejo slepi žepi, kot pri stranski anastomozi;
* povzroči zožitev - za profilakso se resekcija izvede po linijah, usmerjenih pod kotom 45 ° do mezenteričnega roba črevesja;
* tehnično težko - mezenterični rob črevesja, ki ni pokrit s peritonejem (pars nuda), vstopi v anastomozo, kjer je težko zagotoviti tesnost;
* ta metoda lahko poveže samo enake premere (tanko črevo s tankim črevo).
2. Side-to-side anastomoza - povezujejo stranske površine aduktivnega in eferentnega dela črevesja.
Tehnika izvedbe:
* šivanje proksimalnih in distalnih koncev tankega črevesa, ki tvorijo štor; S izoperistaltična jukstapozicija aduktivnega in eferentnega črevesa in njuna povezava preko 6–8 cm s številnimi Lambertovimi prekinjenimi seromišičnimi šivi;
* odpiranje lumena črevesja, ki ne doseže 1 cm do konca serozno-mišične linije šiva;
* konvergenca notranjih robov (ustnic) oblikovanega lumna in nalaganje neprekinjenega zvijajočega šiva na njih;
* šivanje zunanjih robov lukenj z istim navojem z neprekinjenim vijačnim šivom;
* nalaganje številnih serozno-mišičnih šivov na sprednjo steno anastomoze.
Značilnosti anastomoze:
* pomanjkanje zožitve vzdolž linije šiva;
* je tehnično enostavnejša za izvedbo - pars nuda črevesja ne vstopi v anastomozo;
* lahko povežete različne premere črevesja (majhno z velikim);
* nefiziološko in neekonomično - na območju štorov nastanejo slepi žepi, kjer lahko pride do zastojev.
3. Anastomoza od konca do strani - konec aduktivnega odseka je povezan s stransko površino eduktorja (pogosteje se uporablja za povezovanje različnih delov črevesja, to je pri oblikovanju anastomoze med tankim in debelim črevesjem) .
Tehnika izvedbe:
* povezava ločenih serozno-mišičnih Lambertovih šivov stene tankega črevesa s steno debelega črevesa, bližje mezenteričnemu robu;
* vzdolžna odprtina lumena debelega črevesa;
* nalaganje neprekinjenega zvitega šiva na notranje ustnice anastomoze;
* nalaganje istega navoja neprekinjenega vijačnega šiva (Schmiden) na zunanje ustnice anastomoze; S nalaganje serozno-mišičnih Lambertovih šivov na zunanjo steno anastomoze čez vvijač?
Presaditev tankega črevesa
Obstajajo poročila o uspešnih operacijah alotransplantacije tankega črevesa. Čeprav uspehu nasprotuje bolezen presadka proti gostitelju zaradi velike količine limfoidnega tkiva v črevesju, to bistveno ne omejuje možnosti operacije. Najpogosteje so prejemniki otroci, pri katerih je bilo črevo resecirano zaradi volvulusa ali nekrotizirajočega enterokolitisa.
Apendektomija
Indikacije: akutni in kronični apendicitis, tumorji in ciste slepiča.
Metode za odstranitev slepiča:
1.od vrha (antegradna metoda);
2.od osnove (retrogradno).
Tehnika odstranjevanja slepiča z vrha.
1. Poševni variabilni rez Volkovich-Dyakonov dolžine 9-10 cm v predelu desne prepone (možen je Lennanderjev pararektalni pristop).
2. disekcija kože, podkožja, površinske fascije;
3. ločitev in disekcija aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice z uporabo žlebaste sonde;
4. razslojevanje notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic s topo koničastimi škarjami vzdolž mišičnih vlaken;
5. disekcija prečne fascije in premik ohlapnega preperitonealnega tkiva;
6. Prijem roba peritoneja s sponkami, dvig in seciranje po celotni dolžini rane.
7. Odstranitev cekuma skupaj s slepičem v rano.
8. Namestitev objemk na mezenterij in odrezovanje po porcijah od slepiča, čemur sledi ligacija z ligaturo pod vsako objemko.
9. Nalaganje serozno-mišičnega torbicnega šiva na kupolo cekuma okoli dna slepiča.
10. Vpenjanje slepiča s hemostatsko objemko in vezanje s katgutom vzdolž oblikovanega utora. Namestitev objemke, odmik od ligature za 0,5 cm distalno in transekcija slepiča.
11. Obdelava sluznice štorne slepiča s 5% alkoholno raztopino joda in potopitev štorne v slepo kost s predhodno naloženim torbicskim šivom. Nalaganje serozno-mišičnega šiva v obliki črke Z preko torbice.
12. Revizija končnega dela ileuma zaradi prisotnosti Meckelovega divertikula.
13. Potopitev cekuma in poplastno šivanje trebušne stene.
Retrogradna apendektomija
Indikacije: adhezivni proces v predelu slepiča, retrocekalni ali retroperitonealni položaj (nemogoče je vnesti slepič v rano).
Tehnika:
1. Iskanje začetnega dela cekuma in proces.
2. Izdelava okna v mezenteriju slepiča na njegovem dnu, ligacija slepiča.
3. Presek slepiča, potopitev štora v steno cekuma po zgoraj opisani metodi.
4. Zaporedna izolacija slepiča od adhezij in adhezij, začenši od njegove osnove in do vrha.
Operacije Meckelovega divertikula
Meckelov divertikul, odkrit med operacijo, ne glede na to, ali je vzrok bolezni ali naključna najdba, je treba odstraniti.
Možnosti za odstranitev Mecklovega divertikula:
1. kot vermiformni dodatek - z ozko bazo divertikula;
2.odrezovanje s spono, ki mu sledi šivanje ileuma z dvovrstnim šivom v prečni smeri - s širokim dnom ali vnetjem divertikula;
3. klinasto izrezovanje divertikula med dvema sponkama, čemur sledi šivanje ileuma z dvovrstnim šivom - pri široki podlagi ali vnetju divertikula pulpa močno zoži lumen črevesja;
4. resekcija črevesja z divertikulumom, ki ji sledi nalaganje anastomoze od konca do konca - če je črevo vključeno v vnetni proces.
Resekcija debelega črevesa
Splošna pravila za izvedbo resekcije debelega črevesa:
1. Temeljito mehansko čiščenje debelega črevesa pred operacijo;
2. izvedba resekcije na tistih mestih, kjer je debelo črevo z vseh strani prekrito s peritonejem;
3. pri resekciji tumorjev debelega črevesa je treba v enem bloku odstraniti črevo, mezenterijo, bezgavke in žile;
4. kontinuiteto debelega črevesa vzpostavimo s pomočjo anastomoze, ki jo namestimo s trivrstnimi šivi.
Vrste resekcije debelega črevesa, odvisno od lokalizacije patološkega procesa:
1. Desnostranska hemikolektomija - odstranitev celotne desne polovice debelega črevesa, zajetje 10-15 cm končnega segmenta ileuma, slepega, ascendentnega debelega črevesa, desnega upogiba in desne tretjine prečnega debelega črevesa, čemur sledi nalaganje ileotransverzalne anastomoze kolona, od konca do strani ali od strani do strani.
Indikacije: lokalizacija malignega tumorja v desni polovici debelega črevesa (v slepem, ascendentnem debelem črevesu ali v desnem zavoju debelega črevesa), s skoznimi ranami naraščajočega debelega črevesa.
2. Resekcija prečnega debelega črevesa - odstranitev dela prečnega debelega črevesa z naknadno namestitvijo prečne prečne anastomoze od konca do konca.
Indikacije: lokalizacija tumorja ali rane na gibljivem delu prečnega debelega črevesa.
3. Levostranska hemikolektomija - odstranitev leve tretjine prečnega debelega črevesa, levega upogiba, padajočega debelega črevesa in sigmoidnega kolona do srednje tretjine z naknadno namestitvijo transverzosigmoanastomoze od konca do konca.
Indikacije: lokalizacija tumorja ali skozi rane v upogibu vranice in padajočem delu debelega črevesa, zapleten ulcerozni kolitis.
4. Resekcija sigmoidnega debelega črevesa - odstranitev odseka sigmoidnega debelega črevesa, čemur sledi nalaganje descendorektalne anastomoze od konca do konca.
Indikacije: tumorji, obsežne poškodbe sigmoidnega kolona, megasigma s ponavljajočim se volvulusom.
5. Marginalna resekcija naraščajočega (padajočega) debelega črevesa z anastomozo v treh četrtinah - klinasto izrezovanje poškodovanega območja sprednje stene debelega črevesa znotraj zdravih tkiv pod kotom 45 ° (odstranitev V dela), sledi šivanje preostalih 3/4 dela s trivrstnim šivom.
Indikacije: pomembne poškodbe le sprednje, peritonealne stene naraščajočega ali padajočega debelega črevesa.
Operacija nalaganja fistule na tanko in debelo črevo
Indikacije:
1. za prehrano - na jejunumu z obstrukcijo zgornjega prebavnega trakta (tumorji, kemične opekline želodca) in nemožnostjo nalaganja fistule na želodec;
2. za preusmeritev črevesne vsebine - v ileum in debelo črevo v primeru obstrukcije (organske, paralitične) distalnega črevesa.
Razvrstitev:
1.cevne fistule - v steni organa se oblikuje kanal, ki je od znotraj obložen s serozno membrano, v katero se vstavi cev (se po odstranitvi cevke zapre);
2.lipiformne fistule - nastanejo zaradi povezave črevesne sluznice s kožo, to je, da so stene te fistule sluznica (za odpravo fistule je potreben dodaten kirurški poseg - zaprtje fistule).
Kolostomija je nastanek zunanje fistule debelega črevesa. Med to operacijo se vsebina premika tako skozi fistulo kot naravno. Kolostomijo lahko izvedemo na katerem koli gibljivem segmentu debelega črevesa: cekostomija, transversostomija, sigmoideostomija.
Operacija fistule sigmoidnega kolona
2. šivanje stene sigmoidnega kolona s prekinjenimi šivi vzdolž celotnega oboda kirurške rane, ki povezujejo serozno plast s parietalnim peritonejem;
3. odpiranje črevesnega lumena po nastanku adhezij med visceralnim in parietalnim peritonejem (po 3-4 dneh);
4. obrobitev robov sluznice na kožo.
Namestitev nenaravnega anusa
Uvedba nenaravnega anusa je ustvarjanje odprtine v debelem črevesu, skozi katero se vsa črevesna vsebina odvaja navzven, ne da bi padel v spodnje dele črevesja.
Indikacije: tumorji, rane, cicatricial zožitev rektuma, rektalna amputacija.
Razvrstitev: začasna in trajna, enocevna (Hartmannova operacija) in dvocevna (Maydlova operacija).
Tehnika nalaganja enocevnega nenaravnega anusa:
1. poplastna odprtina trebušne votline s poševnim spremenljivim rezom v levem dimeljskem predelu;
2. punktiranje mezenterije črevesja v avaskularni coni in t nošenje gumijaste cevi skozi okno;
3. šivanje pod cevko adukcijske in izvodne zanke med seboj s 3-4 prekinjenimi serozno-mišičnimi šivi (tvorba »špure«);
4. šivanje parietalne peritoneje na robove kožnega reza;
5. šivanje "dvocevnega" odstranjenega iz trebušne votline s serozno-mišičnimi šivi po celotnem obodu na parietalni peritonej;
6. prečna disekcija sprednje stene šivanega debelega črevesa (nastala "špura" štrli navzgor in izključuje možnost, da bi blato zašlo v izpustno zanko.
Značilnosti jejunuma in ileuma pri novorojenčkih in otrocih
Začetni del tankega črevesa, tako kot njegov končni del, se pri otrocih nahaja veliko višje kot pri odraslih: začetni leži na nivoju XII torakalnega vretenca, končni del pa IV ledvenega vretenca. S starostjo se ti deli postopoma spuščajo, do starosti 12-14 let pa se duodenalni ovinek nahaja na ravni II ledvenega vretenca, ileocekalni kot pa v desni iliakalni regiji.
Zanke tankega črevesa pri otrocih prvega leta življenja so v zgornjem delu pokrite z jetri, v preostalo dolžino pa so neposredno ob sprednji trebušni steni. Z razvojem večjega omentuma se površina stika med tankim črevesjem in sprednjo trebušno steno postopoma zmanjšuje. Do starosti 6-7 let omentum popolnoma pokrije črevesne zanke spredaj. Relativna dolžina tankega črevesa pri otrocih, mlajših od 3 let, je večja kot pri odraslih.
Razvojne napake
Malformacije jejunuma in ileuma
1. Meckelov divertikul.
2. Atresija - lahko je enojna ali večkratna, v kombinaciji z različnimi nepravilnostmi v razvoju mezenterija (mezenterične napake) in posod, imajo različno lokalizacijo.
3. Stenoze - povezane z tvorbo membran iz sluznice, včasih pa tudi iz drugih plasti črevesne stene z več ali manj luknjami.
4. Podvojitev tankega črevesa - v obliki debelostenskih cističnih formacij ali podolgovatih dodatnih segmentov črevesja v obliki roga ali dvocevke (nahaja se na mezenteričnem robu ali stranski steni).
Osnova slepiča pri otrocih je lijakasta, meja med njim in cekumom pa je zglajena. Luknja, ki vodi do slepiča, zeva in šele do konca prvega leta življenja se oblikuje sfinkter.
Prečno debelo črevo pri novorojenčkih ima dodatne upogibe, njegova mezenterija je gibljiva, dolga 1,5–2 cm, nato se mezenterij postopoma zgosti, podaljša in doseže 5–8 cm do 1,5 let.
Malformacije debelega črevesa
1. Megakolon (Hirschsprungova bolezen) - ostro razširitev celotnega debelega črevesa ali njegovih posameznih odsekov. Mišična vlakna, pa tudi sluzna plast povečanega dela črevesja so močno odebeljena. Trenutno velja, da je glavni vzrok megakolona nerazvitost vozlišč Auerbachovega pleksusa. Posledično prevladuje ton simpatičnega živčnega pleksusa, kar vodi v stanje stalnega krča tega dela črevesja. Te spremembe so najbolj izrazite v distalnem sigmoidu in danki. Razširitev proksimalnega črevesa je sekundarna zaradi nenehnega premagovanja upora. Obstajajo štiri vrste megakolonov: gigantizem, megadolihokolon, mehanski megakolon, sama Favali-Hirschsprungova bolezen s prisotnostjo spastične cone in razširitvijo premera proksimalnega odseka.
Operacije pri Hirschsprungovi bolezni se izvajajo pri starosti 2-3 let po abdominalno-perinealni metodi. Intervencija vključuje resekcijo celotne aganglionske cone in sosednjega dela razširjenega črevesa v dolžini 6–12 cm s tvorbo anastomoze med proksimalnim delom reseciranega črevesa in končnim delom rektuma. Debelo črevo se spusti v presredek skozi distalno ravno črto ali skozi tunel, ki je tvorjen v retrorektalnem tkivu.
2. Atresija debelega črevesa - kaže se v dveh oblikah: membranski (obstaja različna debelina membrane, ki pokriva celoten lumen črevesa) in vrečasta (eden od segmentov se konča v slepem žepu, preostali del pa obdrži svojo normalna oblika).
3. Stenoza debelega črevesa - zožitev črevesne prostate, kot posledica prisotnosti tanke membrane ali lokalnega zadebelitve črevesne stene.
4. Podvojitev debelega črevesa - cistične, divertikularne in tubularne (tubularne) oblike.
Predavanje številka 8. Topografska anatomija in operacije na parenhimskih organih
Topografska anatomija jeter
Holotopia: nahaja se večinoma v desnem hipohondriju, zavzema epigastrično regijo in delno levi hipohondrij
Peritoneum (peritoneum) pokriva stene trebušne votline in notranjih organov; njegova skupna površina je približno 2 m 2. Na splošno je peritoneum sestavljen iz parietalne (peritoneum parietale) in visceralne (peritoneum viscerale). Parietalni peritoneum obdaja trebušne stene, visceralni peritoneum obroblja viscero (slika 275). Zdi se, da oba lista, ki se dotikata drug drugega, drsi drug proti drugemu. To olajšajo mišice trebušnih sten in pozitiven tlak v črevesni cevi. Vrzel med listi vsebuje tanek sloj serozne tekočine, ki vlaži površino peritoneja in olajša premik notranjih organov. S prehodom parietalne peritoneuma v visceralno se oblikujejo mezenterij, ligamenti in gube.
Skoraj povsod pod peritoneumom je plast subperitonealnega tkiva (tela subserosa), sestavljena iz ohlapnega in maščobnega tkiva. Debelina subperitonealnega tkiva v različnih delih trebušne votline je izražena v različnih stopnjah. Na sprednji trebušni steni ga je precejšnja plast, vendar je vlakna še posebej dobro razvita okoli mehurja in pod popkovno jamo. To je posledica dejstva, da ko je mehur raztegnjen, njegov vrh in telo izstopata izza simfize in prodreta med f. transversalis in parietalni peritoneum. Subperitonealno tkivo male medenice in zadnje trebušne stene je predstavljeno z debelo plastjo, ta plast pa je odsotna na diafragmi. Subperitonealno tkivo je dobro razvito v mezenteriju in omentumu peritoneja. Visceralni peritonej je najpogosteje zraščen z organi, subperitonealno tkivo pa je popolnoma odsotno (jetra, tanko črevo) ali zmerno razvito (želodec, debelo črevo itd.).
Trebušnica tvori zaprto vrečko, zato se nekateri organi nahajajo zunaj peritoneja in so z njo prekriti le na eni strani.
275. Lokacija visceralne (zelena črta) in parietalne (rdeča črta) listov peritoneja na sagitalnem prerezu ženske.
1 - pulmo: 2 - frenicus; 3 - lig. koronarni hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastrikum; 6 - za. epiploikum; 7 - trebušna slinavka; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - sigmoideum debelega črevesa; 12 - telo maternice; 13 - danko; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - nožnica; 17 - sečnica; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - prečno črevo; 23 - mezokolon; 24 - bursa omentalis; 25 - prekat; 26 - hepar.
Ta položaj organov se imenuje ekstraperitonealni. Ekstraperitonealni položaj zaseda dvanajstnik, z izjemo njegovega začetnega dela, trebušne slinavke, ledvic, sečevodov, prostate, nožnice in spodnjega dela danke. Če je organ pokrit s treh strani, se to imenuje mezoperitonealni položaj. Ti organi vključujejo jetra, naraščajoče in padajoče dele debelega črevesa, srednji del danke in mehur. Nekateri organi so prekriti s peritonejem na vseh straneh, torej ležijo intraperitonealno. Takšen položaj imajo želodec, jejunum in ileum, slepo črevo, slepa, prečno kolon, sigmoid in začetek rektuma, maternica in jajcevodi ter vranica.
Topografija parietalne in visceralne peritoneje je jasno vidna na sagitalnem delu trupa. Običajno je posamezna peritonealna votlina razdeljena na tri ravni: zgornjo, srednjo in spodnjo (slika 276).
276. Topografija peritoneja zgornjega, srednjega in spodnjega nivoja peritonealne votline.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - prekat; 3 - trebušna slinavka; 4 - zastavna pravica; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - prečno črevo; 9 - ren zlovešč; 10 - radix mezenterični 11 - aorta; 12 - descendens debelega črevesa; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - sigmoideum debelega črevesa; 15 - vesica urinaria; 16 - danko; 17 - slepiček vermiformis; 18 - cecum; 19 - debelo črevo ascendens; 20 - dvanajsternik; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilorus; 23 - za. epiploikum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.
Zgornje nadstropje je od zgoraj omejeno z diafragmo, od spodaj pa z mezenterijo prečnega debelega črevesa. Vsebuje jetra, želodec, vranico, dvanajstnik, trebušno slinavko. Parietalni peritoneum iz sprednje in zadnje stene se nadaljuje do diafragme, od koder prehaja v jetra v obliki vezi - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (glejte Ligamenti jeter). Jetra, z izjemo zadnjega roba, so prekrita z visceralnim peritonejem; njen zadnji in sprednji list se nahaja na vratih jeter, kjer med njimi prehaja ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvojni list peritoneja povezuje jetra z ledvicami, želodcem in dvanajstnikom v obliki ligamentov - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Prvi trije ligamenti tvorijo majhen omentum (omentum minus). Listi peritoneja malega omentuma v manjši ukrivljenosti želodca se razhajajo in pokrivajo njegovo sprednjo in zadnjo steno. Na večji ukrivljenosti želodca se ponovno združijo v dvoslojno ploščo, ki prosto visi v trebušni votlini v obliki gube na razdalji 20-25 cm od večje ukrivljenosti pri odraslem. Ta dvoslojna plošča peritoneja se obrne navzgor in doseže zadnjo trebušno steno, kjer raste na nivoju II ledvenega vretenca.
Štiriplastna guba peritoneja, ki visi pred tankim črevesjem, se imenuje omentum majus. Pri otrocih so listi peritoneja večjega omentuma dobro izraženi.
Dvoslojni peritonej na nivoju II ledvenega vretenca se razhaja v dveh smereh: en list obroblja zadnjo trebušno steno nad II ledvenim vretencem, pokriva trebušno slinavko in del dvanajstnika ter predstavlja parietalni list omentalne burze. Drugi list peritoneja iz zadnje trebušne stene se spusti do prečnega debelega črevesa, ki ga obdaja z vseh strani, in se spet vrne v zadnjo trebušno steno na ravni II ledvenega vretenca. Kot rezultat fuzije 4 listov peritoneja (dva - večji omentum in dva - prečno debelo črevo) nastane mezenterij prečnega debelega črevesa (mezokolon), ki tvori spodnjo mejo zgornjega nadstropja peritoneja. votlina.
V zgornjem nadstropju trebušne votline so med organi omejeni prostori in burze. Desni subfrenični prostor se imenuje bursa hepatica dextra in predstavlja ozko vrzel med desnim režnjem jeter in diafragmo. Spodaj komunicira z desnim stranskim kanalom, ki ga tvorita vzpenjajoče se črevo in trebušna stena. Na vrhu je bursa omejena s koronalnimi in srpastimi ligamenti.
Leva subfrenična vrečka (bursa hepatica sinistra) je manjša od desne.
Omentalna bursa (bursa omentalis) je volumetrična votlina, ki lahko sprejme 3-4 litre in je v veliki meri izolirana od peritonealne votline. Vrečko spredaj omejujeta mali omentum in želodec, gastro-kolon ligament, od spodaj mezenterij prečnega debelega črevesa, zadaj parietalni peritoneum, zgoraj pa frenično-želodčni ligament. Omentalna bursa komunicira s peritonealno votlino z omentalno odprtino (for. Epiploicum), omejeno pred lig. hepatoduodenale, od zgoraj - pri jetrih, od zadaj - lig. hepatorenale, spodaj - lig. duodenorenale.
Srednje nadstropje peritonealne votline se nahaja med mezenterijo prečnega debelega črevesa in vhodom v majhno medenico. V njem je tanko črevo in del debelega črevesa.
Pod mezenterijo prečnega debelega črevesa prehaja peritonealni list iz tankega črevesa do zadnje trebušne stene in obeša zanke jejunuma in ileuma ter tvori mezenterij. Mezenterični koren je dolg 18-22 cm, pritrjen na zadnjo trebušno steno v višini II ledvenega vretenca na levi. Sledi od leve proti desni in od zgoraj navzdol, zaporedno prečka aorto, spodnjo votlo veno, desni sečevod, se konča na desni na ravni ilio-sakralnega stičišča. Krvne žile in živci prodrejo v mezenterij. Mezenterična korenina deli srednje nadstropje trebušne votline na desni in levi mezenterični sinus.
Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) se nahaja desno od mezenterične korenine; medialno in od spodaj je omejena z mezenterijo tankega črevesa, od zgoraj - z mezenterijo prečnega debelega črevesa, na desni - z ascendentnim kolonom. Parietalni peritoneum, ki obdaja ta sinus, raste do zadnje trebušne stene; za njo ležijo desna ledvica, sečevod, krvne žile za slepo in naraščajoče debelo črevo.
Levi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je nekoliko daljši od desnega. Njegove meje: od zgoraj - mezenterij prečnega debelega črevesa (II. stopnja ledvenega vretenca), bočno - padajoči del debelega črevesa in mezenterij sigmoidnega debelega črevesa, medialno - mezenterij tankega črevesa. Levi sinus nima spodnje meje in se nadaljuje v medenično votlino. Aorta, vene in arterije prehajajo pod parietalni peritoneum do rektuma, sigmoidnega in padajočega debelega črevesa; tam se nahajata tudi levi sečevod in spodnji pol ledvice.
V srednjem nadstropju peritonealne votline ločimo desni in levi stranski kanal.
Desni stranski kanal (canalis lateralis dexter) je ozka vrzel, ki jo omejujeta stranska stena trebuha in ascendentni del debelega črevesa. Od zgoraj se kanal nadaljuje v jetrno burzo (bursa hepatica), od spodaj pa skozi iliakalno jamo komunicira s spodnjim dnom peritonealne votline (medenična votlina).
Levi stranski kanal (canalis lateralis sinister) se nahaja med stransko steno in padajočim debelim črevesjem. Nad njim je omejen z frenično-kolon-črevesnim ligamentom (lig.phrenicocolicum dextrum), od spodaj se kanal odpre v iliakalno foso.
V srednjem nadstropju peritonealne votline so številne vdolbine, ki jih tvorijo gube peritoneja in organov. Najgloblje od njih se nahajajo blizu začetka jejunuma, konca ileuma, cekuma in v mezenteriju sigmoidnega debelega črevesa. Tukaj opisujemo le tiste žepe, ki so dosledno in jasno opredeljeni.
Kožna votlina dvanajstnika (recessus duodenojejunalis) je omejena s peritonealno gubo korenine mezenterije in flexuro duodenojejunalis. Globina vdolbine se giblje od 1 do 4 cm Značilno je, da guba peritoneja, ki omejuje to depresijo, vsebuje gladke mišične snope.
Zgornja ileocekalna votlina (recessus ileocecalis superior) se nahaja v zgornjem kotu, ki ga tvorita cekum in konec jejunuma. To poglabljanje je izrazito izraženo v 75% primerov.
Spodnja ileocekalna votlina (recessus ileocecalis inferior) se nahaja v spodnjem kotu med jejunumom in cekumom. Na stranski strani jo omejuje tudi slepič skupaj z mezenterijo. Globina poglobitve je 3-8 cm.
Zadnja prebavna votlina (recessus retrocecalis) je nestabilna, nastala je zaradi gub med prehodom parietalne peritoneuma v visceralno in se nahaja za cekumom. Globina vdolbine se giblje od 1 do 11 cm, odvisno od dolžine cekuma.
Intersigmoidna votlina (recessus intersigmoideus) se nahaja v mezenteriji sigmoidnega debelega črevesa na levi (sl. 277, 278).
277. Žepi peritoneja (po EI Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Žepi mezenterije sigmoidnega debelega črevesa (po EI Zaitsev).
Spodnje nadstropje peritonealne votline je lokalizirano v majhni medenici, kjer se oblikujejo gube in vdolbine peritoneja. Visceralni peritonej, ki pokriva sigmoidno kolono, se nadaljuje do rektuma in pokriva njegov zgornji del intraperitonealno, srednji del - mezoperitonealno, nato pa se pri ženskah razširi na zadnji vaginalni forniks in zadnjo steno maternice. Pri moških peritoneum iz rektuma prehaja v semenske vezikle in zadnjo steno mehurja. Tako se spodnji del rektuma dolžine 6-8 cm nahaja zunaj peritonealne vrečke.
Pri moških se med danko in mehurjem oblikuje globoka votlina (excavatio rectovesicalis) (slika 279). Pri ženskah zaradi dejstva, da se maternica s cevkami zagozdi med temi organi, nastaneta dve vdolbini: rektalno-maternična (excavatio rectouterina) - globlja, bočno omejena z rektalno-maternično gubo (plica rectouterina) in mehurčno-maternična ( excavatio vesicouterina), ki se nahaja med mehurjem in maternico (slika 280). Peritonej sprednje in zadnje površine sten maternice je na svojih straneh povezan v široke maternične vezi (ligg. Lata uteri), ki se na stranski površini male medenice nadaljujejo v parietalni peritoneum. Na zgornjem robu vsakega širokega materničnega ligamenta leži jajcevod; nanj je pritrjen jajčnik in med njegovimi listi prehaja okrogla vez maternice.
279. Razmerje medeničnega peritoneja na sagitalnem rezu pri moškem (diagram).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - danko; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. zunanji sfinkter ani; 6 - sečnica.
280. Razmerje medeničnega peritoneja na sagitalnem rezu pri ženski (diagram).
1 - peritoneum parietale; 2 - danko; 3 - maternica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - nožnica; 7 - sečnica; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba maternica; 10 - jajčnik; 11 - lig. suspenzorium ovarii.
Peritoneum stranskih sten medenice je neposredno povezan s peritoneumom zadnje in sprednje stene. V dimljah peritoneum pokriva vrsto formacij, ki tvorijo gube in jame. V srednji črti, na sprednji steni peritoneja, je srednja popkovna guba (plica umbilicalis mediana), ki prekriva istoimenski ligament mehurja. Na straneh mehurja so popkovine (aa. Umbilicales), ki jih pokrivajo medialne popkovne gube (plicae umbilicales mediales). Med mediano in medialno gubo se nahajajo supravezikalne jame (fossae supravesicales), ki so bolje izražene, ko je mehur prazen. Bočno, 1 cm od plica umbilicalis medialis, je stranska popkovna guba (plica umbilicalis lateralis), ki je nastala kot posledica prehoda a. in. v. epigastricae inferiores. Lateralno od plica umbilicalis lateralis se oblikuje stranska dimeljska jama (fossa inguinalis lateralis), ki ustreza notranji odprtini dimeljskega kanala. Peritoneum med plica umbilicalis medialis in plica umbilicalis lateralis pokriva medialno dimeljsko jamo (fossa inguinalis medialis).
trebuh ( cavitas abdominis) - prostor, ki ga na vrhu omejuje diafragma, na dnu - medenična votlina, zadaj - ledvena hrbtenica s sosednjimi kvadratnimi mišicami spodnjega dela hrbta, iliopsoas mišice, spredaj in s strani - trebušne mišice .
V trebušni votlini se nahajajo prebavni organi (želodec, tanko in debelo črevo, jetra, trebušna slinavka), vranica, ledvice, nadledvične žleze in sečnice, žile in živci.
Notranja površina trebušne votline je obložena znotraj trebušne fascije ( fascia endoabdominalis), navznoter od katerega se nahaja peritoneum.
Diagram odnosa organov do peritoneja (prečni prerez)
peritonej ( peritonej) - serozna membrana, ki obdaja stene trebušne votline (parietalni list peritoneja) in notranjih organov (visceralni list peritoneja). Med visceralnim in parietalnim listom peritoneja je peritonealna votlina ( cavitas peritonei). Peritoneum izloča serozno tekočino, ki jo vlaži in omogoča, da organi, ki jih pokriva peritoneum, prosto drsijo:
1- peritoneum parietale- parietalni peritonej - pokriva stene trebušne votline;
2 - peritoneum viscerale- visceralni peritonej, ki na različne načine pokriva organ;
3 - mezoperitonealni položaj. Organ je s treh strani prekrit s peritonejem (npr. naraščajoče in padajoče debelo črevo, jetra);
4 - ekstraperitonealni položaj. Organ je na eni strani (na primer trebušna slinavka in delno dvanajsternik) prekrit s peritonejem ali ga sploh ne (na primer ledvica), kar imenujemo retroperitonealni položaj;
5 - intraperitonealni položaj. Organ je na vseh straneh prekrit s peritonejem (na primer želodec, mezenterični del tankega črevesa);
6 - mezenterij- mezenterij tankega črevesa;
7 - cavitas peritonei- peritonealna votlina.
Diagram poteka peritoneja na sagitalnem odseku (pri moških)
Peritoneum, ki prehaja od sten trebušne votline do organov in pri prehodu iz organa v organ, tvori vezi, ki so dvojnik peritoneja (dva lista):
1 -lig. koronarni hepatis- koronarni ligament jeter, ki nastane, ko peritoneum prehaja iz diafragme v jetra;
2 - hepar- jetra - mezoperitonealno prekrita s peritonejem. Peritoneum iz visceralne površine jeter prehaja v dvanajstnik ( lig. hepatoduodenale) in manjšo ukrivljenost želodca ( lig. hepatogastricum);
3 - lig. hepatogastricum- hepato-želodčni ligament, ki skupaj z lig. hepatoduodenale tvori majhno oljno tesnilo ( omentum minus). Omentalna bursa se nahaja za malim omentumom in želodcem;
4 - bursa omentalis - omentalna bursa - omejena: na vrhu z repnim režnjem jeter, spodaj z zadnjo ploščo večjega omentuma ali, če vzamemo kot celoto, z mezenterijo prečnega debelega črevesa, spredaj z želodec in majhen omentum, zadaj s parietalnim peritonejem in organi, ki jih pokriva ( v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);
5 - gaster- želodec - prekrit s peritonejem intraperitonealno. Na prehodni točki lig. hepatoduodenale na želodcu med obema plastema peritoneja in manjšo ukrivljenostjo želodca je predel, ki ga peritonej ne pokriva, ali golo mesto;
6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - golo mesto (majhna ukrivljenost želodca);
7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - golo mesto (večja ukrivljenost želodca). Ob večji ukrivljenosti želodca se dva lista peritoneja združita in spustita pred prečnim debelim črevesjem in zankami tankega črevesa (prednja plošča večjega omentuma). Nato se ta dva lista peritoneja zatakneta zadaj in se dvigneta navzgor (zadnja plošča večjega omentuma). Tako se iz štirih listov peritoneja oblikuje velik omentum.
8 - omentum majus- veliko oljno tesnilo. Zadnja plošča večjega omentuma (dva zadnja lista peritoneja) je usmerjena na zadnjo trebušno steno in se razcepi. En list prehaja na zadnjo steno trebušne votline, drugi - v prečno kolono, ki se povezuje z drugim listom peritoneja, - nastane mezenterij prečnega debelega črevesa, ki bo zato sestavljen iz štirih listov peritoneja ;
9- mezocolon transversum- mezenterij prečnega debelega črevesa;
10 - prečno črevo- prečno debelo črevo - intraperitonealno prekrito s peritonejem. Spodnji list mezenterije prečnega debelega črevesa prehaja na zadnjo steno peritonealne votline. Trebušna slinavka in večina dvanajstnika se nahajata retroperitonealno (ekstraperitonealno);
11 - trebušne slinavke- trebušna slinavka;
12 - dvanajstniku- dvanajsternik - parietalni peritoneum, ki pokriva sprednji del dvanajstnika; gre v tanko črevo. Njegova dva lista tvorita mezenterij tankega črevesa;
13 - mezenterij- mezenterij tankega črevesa;
14 - jejunum- jejunum - nahaja se glede na peritoneum intraperitonealno; ima eno golo mesto ( pars nuda) v območju pritrditve mezenterije;
15 - danko- danko;
16 - vesica urinaria- mehur;
17- spatium retroperitoneale- retroperitonealni prostor - napolnjen z maščobnim tkivom. Vsebuje ledvice in sečevode;
18 - excavatio rectovesicale- rektalno-vezikularna depresija;
19 - os pubis- sramna kost.
Zgornje nadstropje trebušne votline. Organi
Razdelitev trebušne votline na tla
Prečno debelo črevo in njegova mezenterija tvorita septum, ki deli trebušno votlino na dve nadstropji - zgornje in spodnje. Ta delitev je pogojna, ker v resnici ni popolne razmejitve med etažami, vendar je za praktične namene takšna delitev priročna (slika 1).
Črta, po kateri je koren mezenterija prečnega debelega črevesa povezan z zadnjo trebušno steno, poteka takole: na desni se začne nekoliko pod nivojem sredine desne ledvice, nato prečka sredino padajočega dela. dvanajstnika, glavo trebušne slinavke in nato poteka vzdolž sprednjega roba telesa žleze in doseže levo ledvico približno na ravni njene sredine. Ta črta približno ustreza prečni črti, ki povezuje spodnje točke desetih reber na sprednji trebušni steni.
V zgornjem nadstropju trebušne votline so: jetra, želodec, vranica, trebušna slinavka, zgornja polovica dvanajstnika. Trebušna slinavka se nahaja za peritoneumom; kljub temu se šteje za trebušni organ, saj hiter dostop do nje se običajno izvede z operacijo prebavil.
V spodnjem nadstropju trebušne votline so: zanke tankega črevesa (s spodnjo polovico dvanajstnika) in debelega črevesa.
Derivati peritoneja v zgornjem trebušnem dnu
V zgornjem nadstropju trebušne votline lahko ločimo tri med seboj povezane vrečke oziroma vrečke: jetrno (bursa hepatica), predželodčno (bursa pregastrica) in omentalno (bursa omentalis). Prva dva ležita bližje površini trebuha, tretji - globoko. Jetrna in predželodčna vrečka sta med seboj ločena s podpornimi in koronarnimi ligamenti jeter.
Jetrna bursa obdaja desni reženj jeter, medtem ko se predželodčna bursa nahaja pred želodcem in obdaja levi reženj jeter in vranice. Stene jetrne burze so diafragma (njeni obalni in ledveni del) in sprednja trebušna stena; stene trebušne slinavke tvorijo diafragma, prednja trebušna stena in želodec s svojimi ligamenti.
Navzdol vsaka od teh vrečk prehaja pred prečnim debelim črevesjem v predomentalni prostor. Poleg tega desna bursa (jetrna) komunicira z desnim stranskim kanalom trebušne votline, leva (predželodčna) - z levim stranskim kanalom. Komunikacija med obema vrečkama poteka skozi ozko vrzel, ki se nahaja med jetri in piloričnim delom želodca, pred manjšim omentumom.
Vrečka za polnjenje
Omentalna bursa, sicer imenovana mala peritonealna vrečka, omejuje režasti prostor, ki se nahaja predvsem za želodcem in jetrno-želodčnim ligamentom (sl. 2, 3).
Vrečka komunicira z veliko peritonealno vrečko skozi omentalno odprtino - foramen epiploicum (Winslowi). Ta luknja se nahaja v bližini vrat jeter in je spredaj omejena s hepatoduodenalnim ligamentom, zadaj - s spodnjo veno cavo s peritonejem, ki jo pokriva, od zgoraj - s repnim režnjem jeter, od spodaj - z začetni del dvanajstnika.
riž. 1. Potek peritoneja na sagitalnem rezu
1 - mehur, 2 - maternica, 3 - prečno debelo črevo, 4 - omentalna bursa, 5 - preventrikularna bursa, 6 - leva jetrna bursa, 7 - levi koronarni ligament, 8 - zgornji žep omentalne burze, 9 - mali omentum , 10 - omentalna odprtina, 11 - želodec, 12 - dvanajsternik, 13 - veliki omentum, 14 - tanko črevo, 15 - rektalno-maternična votlina, 16 - danka.
riž. 2. Pakirna vrečka
1 - mali omentum (omentum minus), 2 - lastna arterija jeter (a.hepatica propria), 3 - žolčni kanal (ductus choledochus), 4 - kortikalna vena (v.portae), 5 - hepato-duodenalni ligament (lig.hepatoduodenal ), 6 - spodnja votla vena (v.cava inferior), 7 - aorta (aorta), 8 - ledvica (ren), 9 - vranica-ledvična vez (lig.splenorenal), 10 - vranica (lien), 11 - želodec -vranični ligament (lig.gastrolienal), 12-želodec (gaster), 13-vranični žep (recessus lienalis). (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas človeške anatomije. - M., 1972. - T. II.)
V odsotnosti adhezij (kot posledica vnetnega procesa v obodu žolčevodov, dvanajstnika in trebušne slinavke) omentalna odprtina pogosto prehaja en, manj pogosto - dva prsta; če obstajajo adhezije, lahko luknjo zaprete. Med operacijami na jetrih in žolčevodih, ko je treba hitro ustaviti krvavitev, lahko hepatoduodenalni ligament s žilami, ki potekajo skoznjo, stisnemo z dvema prstoma leve roke na ta način: palec položimo na ligament, kazalec pa vstavimo v omentalno odprtino za ligamentom.
riž. 3. Subhepatična in omentalna bursa
1 - desni upogib debelega črevesa, 2 - zgornji del dvanajstnika, 3 - subhepatična vrečka, 4 - sonda v omentalni odprtini, 5 - žolčnik, 6 - jetra, 7 - hepato-duodenalni ligament, 8 - požiralnik, 9 - gastrointestinalni ligament vranice, 10 - vranica, 11 - trebušna slinavka, 12 - mezenterij prečnega debelega črevesa, 13 - levi upogib debelega črevesa. (Iz: Netter F.H. Atlas človeške anatomije. - Basle, 1989.)
Razmerje med omentalno burzo in sosednjimi organi
Omentalna bursa je neposredno spredaj in zadaj omejena z dvema listoma peritoneja - sprednjim in zadnjim, ki sodelujeta pri tvorbi sprednje in zadnje stene burse omentalis. Sprednji list omentalne burze pokriva repni reženj jeter od zadnjega roba organa do jetrnega hiluma. Od tu naprej gre sprednji list do manjše ukrivljenosti želodca, vzdolž poti tvori zadnjo ploščo malega omentuma, nato prekrije zadnjo steno želodca do njene večje ukrivljenosti in se spusti navzdol ter tvori zadnjo ploščo lig. .gastrocolicum. Nadalje se ta sprednji list, ki je druga (notranja) plošča večjega omentuma, obrne navzgor in tvori tretjo (notranjo) ploščo večjega omentuma, nato pa preide v zadnji list vrečke omentuma. Ta list pokriva sprednji del trebušne slinavke in doseže zadnji rob jeter, kjer se združi s sprednjim listom omentalne burze.
Stene škatle za polnjenje so; spredaj - želodec in manjši omentum; zadaj - list parietalne peritoneuma, ki pokriva trebušno slinavko, levo ledvico, levo nadledvično žlezo, aorto, spodnjo votlo veno; od spodaj - leva stran mezenterije prečnega debelega črevesa; na levi - vranica s svojimi ligamenti; zgornja in desna stena nista samostojno izraženi. Na vrhu votlina doseže diafragmo, na desni - dvanajsternik.
Če ločite lig.gastrocolicum po večji ukrivljenosti želodca in želodec potegnete navzgor, lahko opazite dve gubi peritoneja, raztegnjeni med manjšo ukrivljenostjo želodca in sprednjo površino trebušne slinavke - plicae gastropancreaticae. Ena od njih, leva, gre v trebušno slinavko iz manjše ukrivljenosti vhodnega dela želodca; a.gastrica sinistra in v.coronaria ventriculi prehajata v prostem robu, nodi lymphatici gastropancreatici pa se nahajajo v debelini ligamenta. Drugi ligament gre v trebušno slinavko iz piloričnega dela želodca in začetnega dela dvanajstnika in vsebuje bezgavke; v njej lahko poteka tudi a.hepatica communis. Med obema gubama je luknja - foramen gastropancreaticum. Votlina omentalne burze je z navedenimi gubami razdeljena na dva dela - zgornji (desni) in spodnji (levi), komunikacija med katerima poteka s pomočjo foramena gastropancreaticum. Zgornji del spada v preddverje omentalne burze (vestibulum bursae omentalis) - začetni del votline, ki se nahaja za manjšim omentumom. Navzgor od njega je zgornji volvulus omentalne burze, ki se nahaja za repnim režnjem jeter in sega do požiralnika in diafragme. Spodnji del votline omentalne burze (sama votlina), ki se nahaja za želodcem in gastro-količnim ligamentom, ima spodnji volvulus, ki se nadaljuje na levo v vranico.
V votlino polnilnice je tudi režasti prostor, zaprt med listi večjega omentuma (votlina večjega omentuma). Obstaja pri novorojenčkih, medtem ko pri odraslih običajno zaradi zlepljenja listov večjega omentuma režasti prostor na večini dolžine izgine, ostane le na njegovem levem delu.
Subfrenični prostor
Upoštevane 3 vrečke (jetrne, predželodčne in omentalne) sestavljajo intraperitonealni subfrenični prostor, v nasprotju z ekstraperitonealnim subfreničnim prostorom, ki se nahaja za jetri. Oba subfrenična prostora igrata pomembno vlogo pri kirurški patologiji: tukaj se lahko pojavijo abscesi, imenovani subfrenični abscesi. Intraperitonealni subfrenični abscesi se razvijejo na podlagi poškodb in bolezni intraperitonealnih organov (apendicitis, perforirana želodčna razjeda, abscesi jeter in vranice itd.), ekstraperitonealni abscesi pa so najpogosteje zapleti parakolitisa in paranefritisa.
Jetra
Jetra (hepar) večinoma ležijo v desnem hipohondriju, manjše - v epigastričnem predelu in levem hipohondriju.
S svojo zgornjo površino se jetra prilegajo diafragmi, sprednja površina pa meji na diafragmo in sprednjo trebušno steno. Zadnja površina jeter meji na X in XI torakalna vretenca, noge diafragme, trebušni požiralnik, aorto in desno nadledvično žlezo. V jami na zadnji površini jeter leži v. Cava inferior. Del zadnje površine jeter je brez peritonealnega pokrova in je povezan z vlaknastim tkivom z zadnjo trebušno steno. To področje se imenuje ekstraperitonealno polje jeter, ki je lahko široko ali ozko. Spodnja površina jeter pokriva želodec (kardija, manjša ukrivljenost, del telesa, antrum, pilorus), zgornji vodoravni del dvanajstnika, njegov prvi ovinek in 1/4 padajočega dela; pod jetri sta tudi vrh jetrne ukrivljenosti debelega črevesa in zgornji pol desne ledvice. Žolčnik leži na spodnji površini jeter.
Ligamentni aparat jeter so: nahajajo se v sagitalni ravnini med zgornjo površino jeter in diafragmo, srpasti ali podporni ligament (njegov spodnji rob vsebuje okrogel ligament jeter) in koronarni ligament, ki poteka vzdolž zadnjega roba jeter; bočno prehaja v desni in levi trikotni ligament. Te tvorbe, povezane s peritoneumom, povezujejo jetra s stenami trebušne votline. V organe iz jeter gredo lig.hepatogastricum in hepatoduodenale, ki sestavljata mali omentum, lig.hepatorenale, lig.hepatocolicum ni vedno prisoten (slika 4).
Vendar pa našteti ligamenti ne igrajo odločilne vloge pri fiksiranju jeter. Pri tem je velikega pomena, prvič, ekstraperitonealno polje jeter, in drugič, spodnja vena cava, ki leži v posebni jami na zadnji površini jeter in sprejema jetrne vene (nad jetri, spodnja vena). cava je pritrjena v odprtini diafragme); tretjič, jetra so podprta z dna črevesja, ki jih pod jetri drži pritisk trebušnih mišic.
Jetra so pokrita s peritonejem na vseh straneh, z izjemo hiluma in dela zadnje površine (zgoraj omenjeno ekstraperitonealno polje jeter), zaradi česar se organ imenuje mezoperitonealni. Parenhim organa je neposredno prekrit z gosto vlaknasto membrano - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Še posebej je razvit v predelu vrat, kjer tvori ovojnice žil in živcev jeter.
riž. 4. Diafragmatične (a) in visceralne (b) površine jeter
1 - pritrditev koronarne vezi, 2 - desni reženj, 3 - žolčnik, 4 - spodnja vena cava, 5 - levi reženj, 6 - srpasti ligament, 7 - kvadratni reženj, 8 - okrogla vez jeter, 9 - venski ligament vrzel, 10 - lastna jetrna arterija, 11 - repni reženj, 12 - portalna vena, 13 - skupni žolčni kanal. (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas človeške anatomije. - M., 1972. - T. II.)
Segmentna struktura jeter
V zvezi z razvojem jetrne kirurgije se je izkazalo, da je njena delitev na režnje po zunanjih znakih nezadostna za praktične namene in ni ustrezala notranji strukturi organa. Zato so se pojavile študije, v katerih se upošteva intraorganska struktura jeter glede na razporeditev krvnih žil in žolčevodov v njem (slika 5).
Te študije so pokazale sovpadanje poteka vej portalne vene, jetrne arterije in žolčevoda znotraj organa znotraj določenih delov jeter (segmenta).
A.V. Melnikov (1924) je prvi jasno pokazal prisotnost izoliranih con krvnega obtoka v jetrih, katerih meje niso sovpadale s sprejeto delitvijo organa na režnje po zunanjih znakih.
Z intraorganskim razvejanjem portalne vene, jetrne arterije in žolčevodov lahko jetra razdelimo na 2 režnja, 4 sektorje in 8 segmentov. Segment, sektor in reženj so področja jeter, ki imajo nekoliko ločeno oskrbo s krvjo, žolčevodom, inervacijo in limfno cirkulacijo.
Meje, ki ločujejo režnje, sektorje in segmente drug od drugega, so redki žilni utori.
Segmenti, ki se združujejo v polmere okoli vrat jeter, vstopajo v večja neodvisna področja organa, imenovana sektorje. Torej segmenta III in IV tvorita levi paramedianski sektor, levi stranski sektor (monosegmentalni) vključuje samo segment II, desni paramedianski sektor vključuje segmenta V in VIII, desni stranski sektor vsebuje segmenta VI in VII, segment I je dorzalni sektor (monosegmentalni).
Vsak reženj, sektor ali segment jeter ima v večini primerov za kirurško zdravljenje na voljo tako imenovano nogo, v kateri se tesno drug ob drugem nahajajo veje portalne vene, jetrna arterija in jetrni kanal, oblečeni v ovojnica vezivnega tkiva.
Pristop do "noge" se lahko v številnih primerih izvede s strani jetrnega hiluma, pa tudi skozi nizkožilne žlebove.
riž. 5. Segmenti jeter in venski odtok iz njih
a - venski odtok, b, c - diafragmatske in visceralne površine jeter; 1 - desna jetrna vena, 2 - srednja jetrna vena, 3 - leva jetrna vena, 4 - spodnja votla vena, 5 - skupni jetrni kanal, portalna vena in lastna jetrna arterija. Številke segmentov so označene z rimskimi številkami.
Nova klasifikacija intraorganske strukture jeter je pomembna za izvajanje različnih operacij, lokalno diagnozo meja patološkega žarišča. Resekcija jeter, ob upoštevanju porazdelitve žil in žolčevodov v segmentih, sektorjih in režnjah jeter, se izogne številnim zapletom (krvavitev, uhajanje žolča), motnjam krvnega obtoka in odtoku žolča v levem delu organa.
Značilnosti oskrbe jeter s krvjo sestoji iz dejstva, da kri v organ pripeljeta dve žili: jetrna arterija in portalna vena (slika 6).
Arterijski kolaterali jetrnih žil so razdeljeni na dva sistema: ekstraorganski in intraorganski. Izvenorganski sistem v glavnem tvorijo veje, ki segajo od a.hepatica communis: aa.gastroduodenalis in gastrica dextra. Če jetrno arterijo zavežemo, preden zapustita zadnji dve žili, se lahko obnovi kolateralna cirkulacija v jetrih.
Intraorganski kolateralni sistem nastane zaradi anastomoz med vejami (ramus dexter in sinister) lastne arterije jeter.
riž. 6. Intrahepatična razvejanost portalne vene, lastna jetrna arterija in žolčni kanali
Veje lastne jetrne arterije so svetle, portalna vena je temna, skupni jetrni kanal je zasenčen. Številke segmentov so označene z rimskimi številkami.
Vendar pa te anastomoze pogosto niso dovolj, da se ob vezavi ene od vej popolnoma obnovi kolateralna cirkulacija organa. Ta ligacija, ki povzroča nekrozo jeter, je življenjsko nevarna.
Portalna vena v bližini vrat jeter je razdeljena na dve veji: desno in levo, od katerih desna vstopi v desni reženj jeter, leva pa je razdeljena na dve veji, ki gredo v levi in srednji reženj (kvadrat in repni).
Znotraj jetrnih vej portalne vene, spremljajoče veje jetrne arterije in žolčevodov, se nahajajo v jetrih vzdolž izrastkov glissonove (vlaknene) kapsule in delijo jetra na neodvisne žilne segmente. V jetrih je osem takih segmentov. Vsak segment ima nogo, ki je sestavljena iz vene, arterije in žolčevoda. Eferentne žile jeter (jetrne žile) se nahajajo neodvisno od tvorbenih segmentov dovodnih žil.
Odtok venske krvi izvajajo jetrne vene vv.hepaticae. Pogosteje so trije, manj pogosto - štiri - pet (včasih dva). Zbirajo kri, ki jo v jetra pripeljeta tako jetrna arterija kot portalna vena. Jetrne vene se izlivajo v spodnjo votlo veno tik pod, kjer prehaja skozi odprtino v tetivnem delu diafragme v prsno votlino.
Inervacija jeter izvajajo solarni pleksus, oba vagusna debla in desni frenični živec. Glavni živci jeter izhajajo iz solarnega pleksusa in tvorijo sprednji in zadnji jetrni pleksus, ki se nahajajo med listi hepato-duodenalnega ligamenta.
Odtok limfe... Površinske limfne žile zgornje površine jeter in globoke žile, ki spremljajo jetrne vene, tečejo predvsem v bezgavke prsne votline, druge abdukcijske žile jeter - v vozlišča trebušne votline. Regionalna vozlišča prve stopnje za odtočne limfne žile jeter, ki se izlivajo v vozlišča trebušne votline, so:
1) jetrna vozlišča, ki se nahajajo vzdolž a.hepatica communis in a.hepatica propria;
2) vozlišča, ki ležijo vzdolž leve želodčne arterije;
3) vozlišča, ki se nahajajo na obodu aorte in spodnje votle vene.
Glavna regionalna vozlišča druge stopnje za odtočne limfne žile jeter, želodca in trebušne slinavke so celiakija, ki mejijo na deblo celiakijske arterije.
MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE
ZAVOD ZA IZOBRAŽEVANJE
"DRŽAVNA MEDICINSKA Univerza GOMEL"
Oddelek za človeško anatomijo
S potekom operativne kirurgije in topografske anatomije
E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,
I. I. LEMEŠEVA
IZBRANA VPRAŠANJA
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA
IN OPERATIVNA KIRURGIJA
Študijski vodnik
Na praktično usposabljanje iz topografske anatomije
In operativna kirurgija za študente 4. letnika medicine,
Medicinske in diagnostične fakultete ter fakulteta za usposabljanje
Specialisti za tuje države, ki študirajo po svoji specialnosti
"Splošna medicina" in "Medicinsko diagnostično poslovanje"
Gomel
GomGMU
POGLAVJE 1
KIRURŠKA ANATOMIJA TRBUŠNE VOTLINE
TOPOGRAFIJA TELESA ZGORNJEGA TLA
TRBUŠNA VOTINA
1.1 Trebušna votlina (cavitas abdominis) in njena tla (meje, vsebina)
Meje trebušne votline.
Zgornjo steno trebušne votline tvori diafragma, zadnja je ledvena vretenca in mišice ledvenega predela, anterolateralna so mišice trebušne stiskalnice, spodnja meja je končna linija. Vse te mišice so prekrite s krožno fascijo – fascijo trebuha, ki se imenuje intraabdominalna fascija. (fascia endoabdominalis); neposredno omejuje prostor, ki se imenuje trebušna votlina (ali trebušna votlina).
Trebušna votlina je razdeljena na 2 dela:
peritonealna votlina (cavitas peritonei)- prostor za reže, ki se nahaja med listi parietalne in visceralne peritoneuma in vsebuje intraperitonealne in mezoperitonealne organe;
retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale)- nahaja se med parietalnim listom peritoneja, ki pokriva zadnjo trebušno steno, in intraabdominalno fascijo; vsebuje ekstraperitonealne organe.
Prečno debelo črevo in njegova mezenterija tvorita septum, ki deli trebušno votlino na 2 nadstropji - zgornje in spodnje.
V zgornjem nadstropju trebušne votline so: jetra, želodec, vranica, trebušna slinavka, zgornja polovica dvanajstnika. Subgastrična žleza se nahaja za peritoneumom; kljub temu velja za organ trebušne votline, saj se operativni dostop do nje običajno izvaja s celiakijo. Spodnje nadstropje vsebuje: zanke tankega črevesa (s spodnjo polovico dvanajstnika) in debelega črevesa.
Peritonealna topografija: potek, kanali, sinusi, burze, ligamenti, gube, žepi
Peritoneum (peritoneum)- tanka serozna membrana z gladko, sijočo, enakomerno površino. Sestavljen je iz parietalne peritoneuma (peri-toneum parietale) obloga trebušne stene in visceralni peritonej (peritoneum viscerale) ki pokrivajo trebušne organe. Med listi je režasti prostor, ki se imenuje peritonealna votlina in vsebuje majhno količino serozne tekočine, ki vlaži površino organov in olajša peristaltiko. Parietalni peritoneum pokriva notranjo stran sprednje in stranske stene trebuha, na vrhu prehaja do diafragme, spodaj - v predelu velike in male medenice, od zadaj ne doseže malo hrbtenice, omejevanje retroperitonealnega prostora.
Odnos visceralnega peritoneja do organov ni v vseh primerih enak. Nekateri organi so pokriti z njo z vseh strani in se nahajajo intraperitonealno: želodec, vranica, majhno, slepo, prečno in sigmoidno debelo črevo, včasih žolčnik. Popolnoma so pokrite s peritonejem. Nekateri organi so pokriti z visceralnim peritonejem s 3 strani, torej se nahajajo mezoperitonealno: jetra, žolčnik, naraščajoče in padajoče debelo črevo, začetni in končni del dvanajstnika.
Nekateri organi so pokriti s peritonejem samo na eni strani - ekstraperitonealno: dvanajstnik, trebušna slinavka, ledvice, nadledvične žleze, mehur.
Peritonealna možganska kap
Visceralni peritoneum, ki pokriva diafragmatično površino jeter, prehaja na njeno spodnjo površino. Listi peritoneja, eden od sprednjega dela spodnje površine jeter, drugi od zadaj, se pri vratih srečata in spuščata proti manjši ukrivljenosti želodca in začetnemu delu dvanajstnika ter sodelujeta pri nastanek ligamentov malega omentuma. Listi malega omentuma pri manjši ukrivljenosti želodca se razhajajo, pokrivajo želodec spredaj in zadaj ter se spet združijo pri večji ukrivljenosti želodca, se spustijo navzdol in tvorijo sprednjo ploščo večjega omentuma. (omentum majus). Ko se spustijo navzdol, včasih do sramne simfize, so listi zaviti in usmerjeni navzgor ter tvorijo zadnjo ploščo večjega omentuma. Ko dosežejo prečno debelo črevo, se listi peritoneja upognejo okoli njegove anteroposteriorne površine in gredo do zadnje stene trebušne votline. Na tej točki se razhajajo in eden od njih se dvigne navzgor, pokriva trebušno slinavko, zadnjo steno trebušne votline, delno diafragmo in, doseže zadnji spodnji rob jeter, preide na njeno spodnjo površino. Drugi list peritoneja se ovije in gre v nasprotni smeri, to je od zadnje stene trebuha do prečnega debelega črevesa, ki ga pokriva, in se spet vrne v zadnjo steno trebuha. Tako nastane mezenterij prečnega debelega črevesa. (mesocolon transversum), sestavljen iz 4 listov peritoneja. Od korenine mezenterija prečnega debelega črevesa se peritonealni list spušča navzdol in že kot parietalni peritonej obloži zadnjo steno trebuha, nato pa s 3 strani pokriva naraščajoče (desno) in padajoče (levo) debelo črevo. Navznoter od naraščajočega in padajočega debelega črevesa parietalni list peritoneja pokriva organe retroperitonealnega prostora in, ko se približa tankemu črevesu, tvori njegov mezenterij, ki obdaja črevo z vseh strani.
Iz zadnje stene trebuha se parietalni list peritoneja spusti v medenično votlino, kjer pokriva začetne dele danke, nato obloži stene male medenice in preide do mehurja (pri ženskah najprej prekriva maternico), ki jo pokriva od zadaj, od strani in od zgoraj. Od vrha mehurja peritoneum prehaja na sprednjo trebušno steno in zapira peritonealno votlino. Za podrobnejši potek peritoneja v medenični votlini glejte temo "Topografska anatomija medenice in presredka".
Kanali
Na straneh naraščajočega in padajočega debelega črevesa sta desni in levi kanal trebušne votline (canalis lateralis dexter et sinis-ter), nastala kot posledica prehoda peritoneja iz stranske stene trebuha v debelo črevo. Desni kanal ima komunikacijo med zgornjim in spodnjim nadstropjem. Na levem kanalu ni povezave med zgornjim in spodnjim nadstropjem zaradi prisotnosti frenično-koloničnega ligamenta (lig. phrenicocolicum).
Trebušni sinusi(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Desni sinus je omejen: na desni - z naraščajočim debelim črevesjem; od zgoraj - prečno debelo črevo, na levi - mezenterij tankega črevesa. Levi sinus: na levi - padajoče debelo črevo, od spodaj - vhod v medenično votlino, na desni - mezenterij tankega črevesa.
Ročne torbice
Vrečka za polnjenje(bursa omentalis) omejeno: spredaj - z manjšim omentumom, zadnjo steno želodca in gastro-koloničnim ligamentom; zadaj - parietalni peritoneum, ki pokriva trebušno slinavko, del trebušne aorte in spodnjo votlo veno; od zgoraj - z jetri in diafragmo; od spodaj - prečno debelo črevo in njegova mezenterija; na levi - gastro-vranični in frenično-vranični ligamenti, vrata vranice-vranice. Skozi komunicira s peritonealno votlino luknja za polnjenje(foramen epiploicum, Winslow luknja), spredaj omejuje hepato-duodenalni ligament, od spodaj dvanajstnik-ledvični ligament in zgornji vodoravni del dvanajstnika, zadaj hepato-ledvična vez in parietalni peritoneum, ki pokrivata spodnjo vensko veno, od zgoraj repni reženj jetra.
Desna jetrna vreča(bursa hepatica dextra) od zgoraj je omejena s središčem tetive diafragme, od spodaj - z diafragmatično površino desnega režnja jeter, od zadaj - z desnim koronarnim ligamentom, na levi - s polmesečastim ligamentom. Je mesto subfreničnih abscesov.
Leva jetrna vreča(bursa hepatica sinistra) od zgoraj je omejen z diafragmo, od zadaj - z levim koronarnim ligamentom jeter, na desni - z falciformnim ligamentom, na levi - z levim trikotnim ligamentom jeter, spodaj - z diafragmatično površino levi reženj jeter.
Predželodčna vrečka(pregastrična bursa) od zgoraj je omejen z levim režnjem jeter, spredaj - s parietalnim peritonejem sprednje trebušne stene, zadaj - z majhnim omentumom in sprednjo površino želodca, na desni - s falciformnim ligamentom.
Pre-omentumska vrzel(spatium preepiploicum)- dolga vrzel med sprednjo površino večjega omentuma in notranjo površino sprednje trebušne stene. Skozi to vrzel, zgornje in spodnje nadstropje komunicirata med seboj.
Peritonealni ligamenti
Ligamenti nastanejo na mestih, kjer peritoneum prehaja od trebušne stene do organa ali od organa do organa. (ligg.peritonei).
Jetrni duodenalni ligament(lig. hepatoduodenale) raztegnjena med vrati jeter in zgornjim delom dvanajstnika. Na levi strani prehaja v hepato-želodčni ligament, na desni pa se konča s prostim robom. Ligamenti potekajo med listi: na desni - skupni žolčni kanal in skupni jetrni in cistični kanali, na levi - lastna jetrna arterija in njene veje, med njimi in zadaj - portalna vena ("TWO"- duktus, vena, arterija od desne proti levi), pa tudi limfne žile in vozlišča, živčni pleksusi.
Jetrno-želodčni ligament(lig. hepatogastricum) predstavlja podvojitev peritoneja, raztegnjenega med vrati jeter in manjšo ukrivljenostjo želodca; na levi prehaja v trebušni požiralnik, na desni se nadaljuje v hepatoduodenalni ligament.
V zgornjem delu ligamenta prehajajo jetrne veje sprednjega vagusnega debla. Na dnu te ligamenta se v nekaterih primerih nahaja leva želodčna arterija, ki jo spremlja istoimenska vena, pogosteje pa te žile ležijo na steni želodca vzdolž manjše ukrivljenosti. Poleg tega je pogosto (v 16,5%) v napetem delu ligamenta dodatna jetrna arterija, ki prihaja iz leve želodčne arterije. V redkih primerih tu prehaja glavno deblo leve želodčne vene ali njenih pritokov.
Pri mobilizaciji želodca vzdolž manjše ukrivljenosti, še posebej, če je ligament razrezan v bližini vrat jeter (pri raku na želodcu), je treba upoštevati možnost prehoda leve pomožne jetrne arterije tukaj, saj je njeno presečišče lahko povzroči nekrozo levega režnja jeter ali njegovega dela.
Na desni, na dnu hepato-želodčnega ligamenta, poteka desna želodčna arterija, ki jo spremlja istoimenska vena.
Jetrno-ledvični ligament(lig. hepatorenale) nastane na mestu prehoda peritoneja iz spodnje površine desnega režnja jeter v desno ledvico. V medialnem delu tega ligamenta prehaja spodnja votla vena.
Gastrofrenični ligament(lig. gastrophrenicum) se nahaja levo od požiralnika, med fundusom želodca in diafragmo. Ligament ima obliko trikotne plošče in je sestavljen iz enega lista peritoneja, na dnu katerega je ohlapno vezivno tkivo. Na levi strani ligament prehaja v površinsko plast gastro-vraničnega ligamenta, na desni pa v sprednji polkrog požiralnika.
Prehod peritoneja iz gastrofreničnega ligamenta na sprednjo steno požiralnika in na hepato-želodčni ligament se imenuje diafragma-ezofagealni ligament(lig. phrenicooesophageum).
Frenično-ezofagealni ligament (lig.phrenicoesophageum) predstavlja prehod parietalne peritoneuma iz diafragme v požiralnik in srčni del želodca. Na dnu je v ohlapnih vlaknih vzdolž sprednje površine požiralnika r. požiralnika od a. gastrica sinistra in deblo levega vagusnega živca.
Gastro-vranični ligament (lig.gastrolienale), raztegnjena med fundusom želodca in zgornjim delom večje ukrivljenosti ter hilumom vranice, se nahaja pod gastrofreničnim ligamentom. Sestavljen je iz 2 listov peritoneja, med katerima potekajo kratke želodčne arterije, ki jih spremljajo istoimenske vene. Nadaljuje se navzdol in prehaja v gastro-kolonski ligament.
Gastrokolični ligament (lig.gastrocolicum) sestoji iz 2 listov peritoneja. Je začetni del večjega omentuma in se nahaja med večjo ukrivljenostjo želodca in prečnim debelim črevesjem. Je najširši ligament, ki poteka od spodnjega pola vranice do pilorusa v črti. Ligament je ohlapno povezan s sprednjim polkrogom prečnega debelega črevesa, pa tudi s tenia omentalis. Skozi njega potekata desna in leva gastroepiploična arterija.
Gastropankreasni ligament (lig.gastropancreaticum) ki se nahaja med zgornjim robom trebušne slinavke in srčnim delom, pa tudi fundusom želodca. Povsem jasno je opredeljeno, če se gastro-kolonski ligament prereže in želodec potegne spredaj in navzgor.
V prostem robu gastro-pankreatičnega ligamenta je začetni odsek leve želodčne arterije in istoimenske vene, pa tudi limfne žile in gastro-pankreasne bezgavke. Poleg tega se bezgavke trebušne slinavke in vranice nahajajo na dnu ligamenta vzdolž zgornjega roba trebušne slinavke.
ligament pilorične trebušne slinavke (lig.pyloropancreaticum) v obliki podvojitve peritoneja, raztegnjenega med pilorusom in desno stranjo telesa trebušne slinavke. Ima obliko trikotnika, katerega ena stran je pritrjena na zadnjo površino pilorusa, druga pa na anteroinferiorno površino telesa žleze; prosti rob ligamenta je usmerjen v levo. Včasih ligament ni izrazit.
V pilorično-pankreasnem ligamentu so koncentrirane majhne bezgavke, ki so lahko prizadete pri raku pilorične želodca. Zato je treba pri resekciji želodca popolnoma odstraniti ta ligament skupaj z bezgavkami.
Med ligamenti želodčne trebušne slinavke in pilorične trebušne slinavke je želodčno-pankreasna odprtina v obliki reže. Oblika in velikost te luknje sta odvisna od stopnje razvitosti omenjenih ligamentov. Včasih so ligamenti tako razviti, da se prekrivajo ali zrastejo skupaj in zaprejo gastro-pankreasno odprtino.
To vodi v dejstvo, da je votlina polnilne škatle razdeljena z ligamenti na 2 ločena prostora. V takih primerih bo ob prisotnosti patološke vsebine v votlini omentalne burze (izliv, kri, želodčna vsebina itd.) v enem ali drugem prostoru.
Frenično-vranični ligament (lig.phrenicolienale) se nahaja globoko v zadnjem delu levega hipohondrija, med obalnim delom diafragme in hilumom vranice.
Raztegnjena med obalnim delom diafragme in levim upogibom debelega črevesa frenično-kolonični ligament (lig.phrenicocolicum)... Ta vez skupaj s prečnim debelim črevesjem tvori globok žep, v katerem se nahaja sprednji pol vranice.
Duodenalno-ledvični ligament (lig.duodenorenale) ki se nahaja med zadnjim zgornjim robom dvanajstnika in desno ledvico, omejuje omentalno odprtino od spodaj.
Podporni ligament dvanajstnika oz Treitzov ligament (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) tvorjen z gubo peritoneja, ki pokriva mišico, ki obeša dvanajstnik (m. suspensorius duo-deni)... Mišični snopi slednjega izhajajo iz krožne mišične plasti črevesja na mestu njegovega prepona. Ozka in močna mišica je usmerjena stran od flexura duodenojejunalis navzgor, za trebušno slinavko, se pahljasto širi in se vpleta v mišične snope nog diafragme.
Ligament trebušne slinavke in vranice (lig.pancreaticolienale) je nadaljevanje frenično-vraničnega ligamenta in je guba peritoneja, ki sega od repa žleze do hiluma vranice.
1. Okoli začetka jejunuma parietalni peritoneum tvori gubo, ki meji na črevo od zgoraj in na levi, to je zgornja dvanajsterna guba (plica duodenalis superior). Na tem področju je lokalizirana zgornja dvanajsterna votlina. (recessus duodenalis superior), na desni, omejena z 12-duodenalnim zavojem, zgoraj in na levi - z zgornjo duodenalno gubo, v kateri prehaja spodnja mezenterična vena.
2. Levo od ascendentnega dela dvanajstnika je paradvanajsterna guba (plica paraduodenalis). Ta guba razmejuje nedosledno paraduodenalno depresijo spredaj. (recessus paraduodenalis), katerega zadnja stena je parietalni peritoneum.
3. Levo in spodaj od naraščajočega dela dvanajstnika 12 poteka spodnja dvanajsterna guba (plica duodenalis inferior), ki omejuje spodnjo duodenalno votlino (recessus duodenalis inferior).
4. Levo od mezenterijske korenine tankega črevesa, za ascendentnim delom dvanajstnika, je retroduodenalna depresija. (recessus retroduodenalis).
5. Ob sotočju ileuma v slepi nastane ileocekalna guba. (plica ileocecalis). Nahaja se med medialno steno cekuma, sprednjo steno ileuma in povezuje tudi medialno steno cekuma s spodnjo steno ileuma zgoraj in z bazo slepiča spodaj. Pod ileocekalno gubo se nahajajo žepi, ki se nahajajo nad in pod ileumom: zgornja in spodnja ileocekalna depresija (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Zgornja ileocekalna depresija je navzgor omejena z ileo-kolon gubo, spodaj - s koncem ileuma in zunaj - z začetnim delom ascendentnega debelega črevesa. Spodnja ileocekalna depresija na vrhu je omejena s terminalnim ileumom, zadaj - z mezenterijo vermiformnega procesa in spredaj - z ileocintestinalno gubo peritoneja.
6. Za črevesno votlino (recessus retrocecalis) spredaj omejena s cekumom, zadaj s parietalnim peritonejem in zunaj s slepo-črevesnimi gubami peritoneja (plicae cecales) raztegnjena med stranskim robom dna slepega črevesa in parietalnim peritoneumom iliakalne jame.
7. Intersigmoidni utor (recessus intersigmoideus) ki se nahaja na levi strani v korenu mezenterije sigmoidnega debelega črevesa.
Priporočamo tudi
Ioni so atomi, ki nosijo naboj. Pozitivno nabiti vodikovi ioni se imenujejo
Kako ugotoviti natančen odmerek zdravila?
Daniel najbolj škoduje otrokom
-
Povzetek lekcije o literarnem branju na temo "Samostojno branje
Vse naloge, naloge za igro, piškoti!
Sinteza glukoze iz aminokislin Glukoneogeneza iz glutaminske kisline
Nalaganje ...